4 курс / Акушерство и гинекология / Гиперпластические_процессы_эндометрия_Русакевич_П_С_

Гиперпластические процессы эндометрия

ультразвуковое исследование органов малого таза; 3) гистероскопию; 4) диагностическое выскабливание эндометрия с гистологическим исследованием соскоба; 5) кольпоскопию; 6) цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности шейки матки.

При ультразвуковом исследовании измеряют общее размеры матки, толщину эндометрия, выявляют эхопризнаки патологии миометрия (лейомиома, аденомиоз) и яичников. Ультразвуковой контроль используют для оценки степени супрессии эндометрия. Оптимальным для выполнения абляции считают наличие линейного тонкого М-эхо и его толщину менее 4 мм [48].

При гистероскопии оценивают состояние эндометрия, размеры и форму полости матки (деформации, эндометриодные ходы). Затем выполняют прицельную биопсию или полное выскабливание эндометрия с последующим гисто-

логическим исследованием. При этом следует исключить атипическую гиперплазию и рак эндометрия [39].

Противопоказания к резекции (аблации) эндометрия [252, 362]:

•острые инфекционные заболевания;

•злокачественные поражения внутренних гениталий;

•острые воспалительные заболевания женских половых органов;

•хронические воспалительные заболевания женских половых органов с образованием гидросальпинкса;

•пролапс матки;

•большие размеры (более 4–5 см в диаметре) узлов лейомиомы матки;

•внутренний эндометриоз матки (большая частота рецидивов маточных кровотеченией);

•нарушения внутрисердечной проводимости (противопоказания к включению пациентки в замкнутую электрическую цепь);

•заболевания мочевыделительной системы (высокий риск гипонатриемии);

•беременность.

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

Тяжелая сопутствующая экстрагенитальная патология (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания в стадии компенсации) не является противопоказаниями к операции.

Вопрос проведения абляции (резекции) эндометрия при атипической гиперплазии и аденоматозных полипах эндометрия окончательно не решен [325, 396].

Ряд авторов [202, 247, 252, 289, 334] считают указанные операции вполне возможным вариантом альтернативного хирургического лечения. Однако другие авторы [104, 111, 370] рассматривают атипическую гиперплазию эндометрия как противопоказание к резекции слизистой оболочки при гистероскопии. Это обусловлено тем, что у 27,9–67% пациенток, имеющих аменорею или менструирующих после операции, при повторной гистероскопии выявляют гистоподтвержденные остатки атипичного

эндометрия. В результате сохраняется высокий риск развития в нем рака тела матки. Поэтому после выявления гистологическим методом патологической трансформации слизистой оболочки тела матки (аденоматоз, рак эндометрия IA стадии) окончательное решение о методе лечения и возможности проведения абляции (резекции) эндометрия должны принимать онкогинекологи. Саму операцию при этом выполняют в условиях онкологического учреждения. Больных обязательно предупреждают о возможности возникновения рецидива болезни.

В Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена резекцию и абляцию при атипической гиперплазии и начальном раке проводят при незаинтересованности больной в сохранении менструальной и репродуктивной функций, резистентности и неэффективности проводимой гормональной терапии, наличии тяжелой экстрагенитальной патологии [174, 175]. Авторы считают, что для пациенток операция благоприятна в психоэмоциональном плане, так как позволяет им избавиться от кровотечений, сохранив при этом матку –как орган, олицетворяющий для многих женское начало. Для врачей основными преимуществами операции являются:

Гиперпластические процессы эндометрия

хорошая переносимость, минимальная травматичность, быстрое восстановление трудоспособности, более высокая экономичность (снижение послеоперационного койкодня). Вместе с тем авторы подчеркивают, что необходимы тщательный учет показаний и противопоказаний к операции, правильный отбор больных и постоянное усовершенствование техники операции. При соблюдении этих условий абляция эндометрия может и должна стать реальной альтернативой гистерэктомии у больных с указанной патологией.

В случаях подозрения при гистероскопии на диффузную форму аденомиоза матки осуществляют биопсию миометрия из задней ее стенки. При этом оценивают распространенность внутреннего эндометриоза матки и прогноз возможной абляции эндометрия.

Предоперационная подготовка, до настоящего времени

не стандартизована. В каждом случае необходим индивидуальный подход, который зависит от ряда факторов (вид физического воздействия на слизистую оболочку, возраст женщины, фаза менструального цикла, толщина слизистой, наличие экстрагенитальной патологии, выполненный кюретаж матки и др.). При этом возможны самые различные варианты клинической ситуации.

1.В ряде случаев (больные в постменопаузе с атрофическим эндометрием, недавно выполненный кюретаж матки) при запланированной резекции эндометрия, предоперационную гормональную супрессию эндометрия не проводят.

2.У пациенток позднего репродуктивного и пременопаузального возраста абляцию эндометрия выполняют в первой фазе менструального цикла либо через 3–5 дней после выскабливания (вакуум-аспирации) слизистой матки. Последний вариант приемлем также для женщин

впостменопаузе. Это принципиально важно у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями, у которых проведение подготовительного гормонального лечения проблематично из-за побочных эффектов. Данный вариант ведения приемлем также в случаях, когда планируется

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

электрохирургическая абляция (резекция) эндометрия петлевыми электродами [362]. Учитывая, что неподготовленный эндометрий имеет неодинаковую толщину, при электрорезекции хирург всегда четко идентифицирует появление миометрия и тем самым произвольно регулирует глубину резекции в зависимости от толщины слизистой оболочки матки.

3.В остальных случаях, особенно у пациенток с рецидивирующей железистой гиперплазией эндометрия, на протяжении 4–6–8 нед перед операцией больным назначают гормональные препараты (медикаментозная супрессия эндометрия). Она направлена на получение атрофических изменений в слизистой оболочке матки.

4.Гормональная подготовка абсолютно необходима перед планируемой лазерной аблацией эндометрия. Установлено, что неодинаковая толщина эндометрия при ла-

зерном хирургическом воздействии затрудняет получение деструкции базального слоя эндометрия на нужную глубину. Это способствует неполному эффекту и возникновению в дальнейшем рецидивов болезни. Кроме того, утолщенный эндометрий имеет обильное кровоснабжение и легко кровоточит во время операции. Лазерная энергия АИГ-Nd (гранатового или алюминиево-иттриевого) лазера с длиной волны 106,4 мкм, обладая большим сродством

кгемоглобину и тканям красного цвета, недостаточно глубоко проникает внутрь эндометрия, что также приводит к неполному эффекту.

Гормональная супрессия эндометрия. В современных условиях для этой цели перед абляцией слизистой матки применяют гестагены, антигонадотропины, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона. Каждый метод имеет свои достоинства и недостатки.

«Чистые» гестагены в больших дозах, как правило, вызывают атрофию эндометрия. Для этого в течение 6–8 нед перед операцией назначают норэтистерона ацетат (норколут, примолют нор) от 10 до 30 мг в сутки или медроксипрогестерона ацетат (провера) по 30–50 мг ежедневно. Возможно также однократное внутримышечное введение

Гиперпластические процессы эндометрия

депо-провера по 200–400 мг или по 150 мг (2–3 инъекции) за 4–8 нед перед абляцией. Основным недостатком применения гестагенов является получение децидуаподобной реакции в эндометрии с выраженным отеком и васкуляризацией стромы вместо атрофии, затрудняющей визуализацию. Из гестагенов нового поколения назначают гестринон (неместран) по 5 мг 2 раза в неделю.

Антигонадотропины (даназол, дановал, данол) более предпочитительны для получения равномерной атрофии слизистой оболочки матки. Даназол назначают внутрь по 400–800 мг в день в течение 4–8 нед до операции [334]. К недостаткам даназола относятся его высокая стоимость и большое количество побочных эффектов.

За рубежом для подготовки эндометрия наиболее популярны аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона. В США применяют «Люпролат депо» по 7,5 мг внутримышечно

однократно за 4–6 нед до операции, а в Европе и странах СНГ – золадекс (диферелин) внутримышечно в дозе 3,6 мг или бусерелин-спрей эндоназально 3 раза в день.

Анестезия. Абляцию (резекцию) эндометрия чаще выполняют под внутривенным наркозом с использованием кеталара, дипривана, реже под общей либо спинальной (эпидуральной) анестезией и только в отдельных случаях под парацервикальной блокадой [334].

Методика. Выполнение резекции (абляции) эндометрия при патологических процессах отличается большим разнообразием и определяется характером воздействующего физического фактора. Независимо от него в клинической практике обычно осуществляют тотальную абляцию слизистой оболчки тела матки либо локальную ее резекцию.

В современных условиях для необратимой деструкции эндометрия применяют лазерную, криогенную, микроволновую, фотодинамическую и электродеструкцию, а также специальные баллоны, заполненные жидкостью и содержащие нагреватель (система «Thennachoice» фирмы «Gynecare»; система «Cavaterm») [201, 247, 336, 395]. К сожалению, на отечественном рынке системы для внутри-

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

маточной аппликации термической энергии, как и микроволновая энергия, не нашли еще широкого применения из-за высокой стоимости [201].

Варианты методики операции резекции (абляции) эндометрия

Электрохирургическая абляция эндометрия

Предполагает использование для деструкции токов высокой частоты. Общеизвестно, что данный вид токов при деструкции эндометрия вызывает 3 основных биологических эффекта: рассечение, обугливание и высушивание. Разделение тканей достигается нагреванием за короткий промежуток времени. При этом непосредственно рассечение тканей осуществляется благодаря сочетанному термоэффекту от прохождения тока по тканям

и искрового разряда. Обугливание тканей производится с гемостатической целью без их разрезания. При плотном контакте электрода с тканью и при достаточной мощности происходит высушивание тканей с образованием в месте непосредственного контакта нежного коричневого струпа. В глублежащих слоях повреждение клеток происходит за счет испарения внутриклеточной жидкости. Этот эффект и используется при электродеструкции эндометрия.

Показания:

1)гиперплаcтические процессы эндометрия, особенно рецидивирующие, в перименопаузальном возрасте, независимо от формы гиперплазии, длительности болезни и чувствительности к гормональной терапии;

2)сочетание гиперплаcтических процессов эндометрия с подслизистой миомой матки;

3)фиброзные (железисто-фиброзные) полипы слизистой оболочки тела матки, особенно в постменопаузе;

4)полипы эндометрия, при незаинтересованности больной в сохранении репродуктивной и/или менструальной функции [202, 227, 247].

Классификация. Общепринято выделять электрохирур-

гию, электрокаутеризацию и эндотермию. При проведении

Гиперпластические процессы эндометрия

электрохирургии высокочастотный ток проходит через тело пациентки. В основе двух последних методов лежит контактный перенос тепловой энергии на ткань с любого нагретого проводника (отсутствует направленное движение электронов через ткани).

Существует два основных вида электрохирургического воздействия на ткани: резание и коагуляция. Это деление основано на использовании различных видов электрического тока, форм электродов для подведения его к пациенту, количестве производимого тепла (табл. 5.25).

Методология. В клинической практике применяют монополярную и биполярную электрохирургию. В первом случае все тело пациентки представляет проводник. Данный метод приемлем не у всех больных. Тем не менее его широко используют как для рассечения (резания), так и для коагуляции тканей. Биполярная электрохирургия при-

годна только для режима коагуляции, воздействует локально на ткани, менее универсальна, но более безопасна.

Техника операции достаточно подробно описана в ряде отечественных [202, 252, 227, 109, 259] и зарубежных [362, 334, 335, 395] источников. Операция состоит из нескольких этапов: 1) расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 9,5; 2) введение гистерорезектоскопа; 3) осмотр полости матки; 4) собственно электродеструкция эндометрия.

При электрохирургическом воздействии гистерорезектоскопию (абляцию) эндометрия выполняют с помощью специальных аппаратов разных фирм («Karl Storz», «Versapoint, «Vesta», «Circon Acmi», «Valleylab»). Для улучшения обзора и возможности выполнения манипуляций растяжение полости матки осуществляют различными растворами (1,5% глицин, 5% глюкоза, полиглюкин,

«Purisol» фирмы «Fresenius» в емкостях по 5–10 л). Операцию выполняют под тщательным контролем за качеством использованной жидкости с помощью специальных препаратов гистероматов (например, фирмы «Wiest»). Давление жидкости при этом поддерживают на уровне от 100 до 150 мм рт.ст. [334]

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

Таблица 5.25.

Сравнительная характеристика использования шарикового и петлевого электродов

при электродеструкции и их возможности

При проведении электрохирургии и гистерорезектоскопии наиболее часто используют три основных методики: абляцию, резекцию эндометрия и комбинированную.

1. Резек ц и я эн домет ри я. Осуществляют с помощью манипулятора –проволочной режущей петли диаметром 8 мм (петлевой электрод с углом наклона 90 ), удаляющей ткань в радиусе 4 мм при одной резке. Это позволяет избежать повторного прохождения одного и того же участка. В режиме «резание» мощность тока должна составлять 80–120 Вт. В опытах in vitro установлено, что при использовании тока мощностью 50 Вт в эндометрии остаются неповрежденными 11,7% желез, а при силе тока 100 Вт только 4,9%,[202]. Поэтому для тотальной деструкции (резекции) эндометрия обычно применяют ток мощ-

ностью не менее 100 Вт.

Гиперпластические процессы эндометрия

В качестве контроля глубины иссечения служат появление циркулярных мышечных волокон и кровоточивость из сосудов миометрия, которые прицельно коагулируют.

При этом контроль гемостаза осуществляют только после уменьшения внутриматочного давления. При необходимости, в случаях затрудненного гемостаза, возможно введение по ходу операции фракционно окситоцина, а также допустимо оставление в полости матки на 12 ч катетера Фолея № 8.

2 . Абл я ц и я эн домет ри я. Проводят шариковым (цилиндрическим) электродом диаметром 2, 3, 4 мм в виде «гладильных» (штриховых), противоположно направленных движений. Используют мощность тока 50–60 Вт в режиме «коагуляция» со скоростью прокатывания 10–15 мм/с. Коагуляцию начинают в области маточных углов и дна матки. В дальнейшем по часовой стрелке обрабатывают

все стенки матки, начиная с одной из боковых [108]. После операции обычно отсутствует субстрат для гистологического исследования. Поэтому накануне проведения абляции слизистой оболочки матки необходимо ознакомиться с протоколом предварительно выполненной гистероскопии и гистологическим заключением о состоянии эндометрия [252, 325, 334].

3. Комби н и рован на я метод и к а. Ее проводят в различных вариантах. Л.М. Каппушева [108] рекомендует начинать операцию с абляции области маточных углов и дна матки шариковым (диаметр 2 мм) электродом в режиме «коагуляция» с мощностью тока 50–60 Вт. Затем производят резекцию эндометрия петлевым электродом (4 мм) в режиме «резание» с мощностью тока 100–110 Вт. Первоначально начинают с задней стенки матки, затем с боковых стенок и в последнюю очередь с передней стенки. Эндометрий вместе с прилежащим миометрием срезают в виде стружки в направлении сверху вниз (до области внутреннего зева). Далее, сменив петлевой электрод на шариковый (4 мм), заканчивают операцию коагуляцией кровоточащих участков в режиме «коагуляция» с мощностью тока 50–60 Вт. С целью профилактики возможной жидкостной

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

перегрузки сосудистого русла в процессе резекции эндометрия в шейку матки вводят небольшие дозы утеротоников (5 ЕД окситоцина). После электрохирургической резекции в чистом виде или после комбинации с абляцией операционный материал (эндометрий+миометрий) обязательно подвергают гистологическому исследованию.

В Российском научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН [259] используют комбинированную резекционно-коагуляционную методику. При этом рекомендуется следующая последовательность обработки полости матки, условно разделяя ее на зоны: первая – трубные углы, вторая – дно матки, третья – передняя, задняя и боковые стенки, заканчивая выше области внутреннего зева. Резекцию эндометрия и прилегающих участков миометрия во второй и третьей зонах производят на нужную глубину небольшими фрагментами. При

этом для третьей зоны используют петлевой электрод с углом наклона 900, для второй зоны – аналогичный электрод, но с углом наклона 450. Для резекции применяют ток мощностью 80–100 Вт, режим «резание», а для последующей коагуляции кровоточащих участков – ток мощностью 30–40 Вт, режим «коагуляция». Первую зону (область трубных углов) подвергают коагуляции шариковым электродом (мощность тока 60–80 Вт, режим «коагуляция»), в связи с высоким риском перфорации матки в данной зоне.

Длительность операции. Обычно продолжительность электрохирургической деструкции эндометрия колеблется от 7 до 45 мин и зависит от объема хирургического вмешательства [108, 247].

Послеоперационный период. Реабилитация. Диспансеризация. В раннем послеоперационном периоде (2–4 ч от момента операции) отмечается боль внизу живота различной интенсивности, купирующаяся назначением ненаркотических анальгетиков. У всех оперированных на протяжении от 14 до 40 дней (в среднем 21,4±4,6 дня) продолжаются сукровичные выделения из влагалища. Иногда (спустя 1 мес после операции) могут наблюдаться кровянистые кратковременные выделения, не требующие лечения.

Гиперпластические процессы эндометрия

Условиями для лазерной абляции явились: отсутствие деформации полости матки, полипов эндометрия, подслизистых узлов лейомиомы, внутриматочных сращений, длина полости матки по зонду от 6 до 10 см.

Процедуру выполняли в запрограммированном варианте в три этапа, с переходом автоматически от одного к другому. Каждый этап отличается длительностью лазерного облучения (90, 90, 240 с) и мощностью (20, 18, 16 Вт).

По времени выполнения контрольной гистероскопии в самой технологии гистерорезектоскопии и абляции эндометрия обычно различают непосредственно осуществляемую после операции и отдаленную, проводимую спустя 1–6 мес.

Технология ELITT не предусматривает выполнения последующей (ранней) гистероскопии с растяжением полости матки. Вместе с тем при визуальном контроле

было установлено, что после лазерного термального воздействия стенки полости матки имеют белесоватый цвет, местами с темно-коричневыми участками [247]. В местах расположения аппликаторов возникают углубленные продольные бороздки с окружающим, термически измененным эндометрием. Цвет его варьирует от бледно-розо- вого до темно-коричневого, имеет белесоватый оттенок.

При проведении отсроченной контрольной гистероскопии стенки полости матки имеют равномерную бледную или бледно-желтую окраску, функциональный слой слизистой отсутствует. Сосудистый рисунок либо не просматривается либо слабо разветвлен. Полость матки, как правило, обычно резко уменьшена, устья маточных труб не визуализируются или резко сужены. Одновременно выявляются внутриматочные сращения (62,5%) и признаки атрофичного эндометрия (37,5%). Гистологически железистые структуры отсутствуют, что указывает на 100% полное излечение.

На основании выполненных исследований авторами были уточнены показания и противопоказания к методике эндотермальной лазерной деструкции эндометрия. Операция неприемлема у больных с фиброзными полипа-

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

ми эндометрия, а также при сочетании гиперпластического процесса эндометрия с подслизистой миомой матки.

В ряде оснащенных клиник для внутритканевой лазерной коагуляции эндометрия с успехом применяют лазерную оптическую систему «Indigo 830 e», созданную компанией «Джонсон и Джонсон» на основе диодного лазера с термочувствительной волоконной оптикой и диффузным распределителем излучения. После локальной подачи лазерной энергии с помощью тонкого волоконного наконечника (диффузный распределитель длиной 1 см) в месте патологического очага возникает некротическое повреждение диаметром 2–2,5 см с минимальной деструкцией окружающих тканей.

Реабилитация. После лазерной абляции пациентку выписывают в день операции, освобождают от работы на 2–3 дня. Больную предупреждают о возможности появле-

ния водянистых выделений из гениталий в течение 6 нед и необходимости соблюдения определенных гигиенических навыков. Кровотечения после операции встречаются весьма редко. Антибиотикопрофилактику инфекционных осложнений проводят только по показаниям.

Криогенная абляция эндометрия

Ее применяют при гиперпластических процессах в ор- гане–мишени (эндометрий) репродуктивной системы у женщин пременопаузалього возраста, у которых атрофические и фиброзные изменения эндометрия можно расценивать как физиологические. Вместе с тем существует мнение о возможности применения указанного метода терапии рассматриваемой патологии у больных любого возраста в качестве альтернативы органоудаляющим и гормональным методам [114].

Методика криохирургии гиперплазированного эндометрия разработана В.Н. Запорожаном (1981–1983) [93]. Данный вид деструкции слизистой оболочки матки и частично миометрия должен быть дифференцированным в зависимости от объема замораживания.

Общепринято выделять тотальную, субтотальную и локальную криобработку эндометрия. Как правило, ее

Гиперпластические процессы эндометрия

проводят с помощью автономного криохирургического аппарата, оснащенного вакуумированной специальной криоканюлей (криозондом) для внутриматочных манипуляций. Диаметр ее равен 6 мм, а температура на конце наконечника составляет –170 и –196 °С. Тотальное холодовое воздействие (в четырех–пяти точках полости матки) осуществляют таким образом, чтобы зона замораживания покрывала всю полость матки. При субтотальном замораживании охватывают три зоны (трубные углы с обеих сторон, супрацервикальную область), при локальном – замораживают прицельно патологический очаг под контролем введенного в матку криоэндоскопа.

В связи с риском рецидивирования гиперпластического процесса эндометрия после операции криоабляции требуется соответствующая профилактика во время про-

ведения реабилитации. В случаях неэффективности процедуру замораживания повторяют.

Установлено, что при криодеструкции эндометрия артерии миометрия диаметром более 2 мм не подвергаются некрозу. Поэтому после операции кровоснабжение матки сохраняется. Оперативное вмешательство в последующем сопровождается болевым синдромом различной интенсивности в течение 3–6 ч и длительными (7–30–45 дней) водянистыми выделениями, иногда с примесью крови. Обычно восстановление менструальной функции при тотальном замораживании эндометрия в детородном и пременопаузальном возрасте наступает в пределах 1–2–3 мес. У женщин позднего пре– , постменопаузального возраста после операции наступает аменорея. Длительность регенерации слизистой оболочки матки и количество жидких выделений из гениталий зависит от обширности «колликвационного» некроза.

При очаговой криодеструкции эндометрия объем отделяемого из матки ежедневно составляет 5–8 мл, а длительность эпителизации – 7–10 дней. При тотальной – аналогичные показатели составляют 15 мл и 30±8 дней соответственно. Относительно часто, спустя

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

2–3 мес, эндометрий, подвергнутый криовоздействию, замещается рубцовой тканью.

Клинический эффект криодеструкции выражается в нормализации морфоструктуры эндометрия, показателей цитоморфологического, радиометрического исследований, состояниярецепторного аппарата слизистой оболочки матки.

Отдельного обсуждения заслуживает влияние криодеструкции на гормональный баланс, рецептивность эндометрия и иммунную систему. Установлено, что внутриматочное криовоздействие оказывает стимулирующее влияние на T-лифоциты (СД2+) и нормализует функцию B-лимфо- цитов (СД19+), что в конечном итоге приводит к усилению иммунобиологических реакций в организме [94].

Установлено, что терапевтический эффект криодеструкции реализуется на тканевом и субклеточном

уровнях. Он зависит от гормонального баланса и от локальной чувствительности рецепторов к лечебному фактору. С одной стороны, после криодеструкции эндометрия в нем нормализуется содержание цитозольных рецепторов эстрадиола, что препятствует пролиферации слизистой оболочки матки и обусловливает терапевтический эффект [224]. С другой – получив положительный эффект от лечения, в связи с вариабельностью гормонального уровня в крови, больная не лишена опасности повторного возникновения рецидива ГПЭ. Это один из недостатков криохирургии эндометрия, который следует учитывать при проведении реабилитации после операции.

Другими недостатками криодеструкции эндометрия являются:

•усредненное время экспозиции;

•постоянная во всех случаях температура криозонда;

•отсутствие (за исключением локального замораживания) визуального контроля за полнотой и точностью выполнения процедуры.

Поэтому для повышения эффективности терапии криовоздействие при гиперпластических процессах эндометрия комбинируют с гормональным лечением [33, 148].

Гиперпластические процессы эндометрия

Показания к гормонотерапии: 1) железистая гиперплазия эндометрия у больных в возрасте старше 45 лет, 2) рецидивирующие формы доброкачественной гиперплазии слизистой оболочки матки, 3) атипическая гиперплазия эндометрия, 4) сочетанная патология эндо- и миометрия.

Осложнения абляции (резекции) эндометрия

Вышеуказанные варианты операции на эндометрии, несмотря на свою высокую эффективность и безопасность, не лишены определенных опасностей возникновения различных осложнений [105, 232]. По мнению большинства эндоскопистов мира они встречаются в 1–12%, составляя в среднем 6–7% случаев [227, 301, 311, 395].

Обстоятельная классификация характера осложнений абляции (резекции) эндометрия представлена Г.М. Савельевой и соавт. [227]. Их разделяют на хирургические, анестезиологические и осложнения, связанные с расши-

рением полости матки. Отдельно выделены воздушная эмболия и осложнения, обусловленные вынужденным положением больной.

C.Э. Саркисов и соавт. [232], D. Hill и соавт. [341], R.Garry и соавт. [334] подразделяют все осложнения гистероскопической аблации эндометрия на следующие 3 группы:

•интраоперационные (перфорация матки, синдром водной перегрузки, кровотечение);

•ранние послеоперационные (инфекционные, отсроченные кровотечения, гематометра с циклическим тазовым болевым синдромом);

•поздние послеоперационные (рецидив симптомов, потенциальный риск наступления беременности, малигнизация).

Перфорация матки. При резектоскопии (абляции) встречается в 0,3–4,8% случаев. Частота данного осложнения зависит от варианта методики проведения операции. При электрорезекции с помощью петлевого электрода данное осложнение наблюдается у 2,4% больных, при комбинированном методе – у 1,29%, при абляции шариковым электродом или лазером – у 0,64% пациенток.

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

Перфорация матки является самым серьезным интраоперационным осложнением, которое сопровождается травмой крупных сосудов, соседних органов (кишечник, мочевой пузырь), увеличивает риск водной перегрузки. Наиболее часто перфорация возникает в области трубных углов, где толщина миометрия минимальна. Обычно перфорацию производят случайно жесткими различными инструментами (маточный зонд, расширители Гегара, кюретка, ствол гистероскопа или резектоскопа) или в результате электрохирургического повреждения стенки матки активированным электродом гистерорезектоскопа (удаление полипа эндометрия, проведение его абляции). Факторами риска механической перфорации матки могут служить ретрофлексия матки, стеноз и облитерация цервикального канала, воспаление, атрофия, рак матки, генитальный инфантилизм. Предрасполагающими факто-

рами являются чрезмерные усилия при дилатации шейки матки и нарушения технологии выполнения внутриматочных вмешательств [232]. Признаки перфорации: инструмент входит на глубину, превышающую ожидаемую длину полости матки или резко изменяется направление его введения, прекращается отток вводимой жидкости, снижается давление в полости матки ниже 20 мм рт. ст., могут быть видны петли кишечника или брюшины органов малого таза. Степень выраженности клинических проявлений зависит от глубины и обширности повреждения.

Тактика ведения больной определяется характером перфорации и зависит от многих факторов (механизм прободения, характер перфорации, величина перфорационного отверстия, его локализация, наличие или отсутствие повреждения органов брюшной полости). Как правило, лапароскопический одновременный контроль является эффективным средством диагностики и соответствующего лечения.

Синдром водной перегрузки, или синдром водной интоксикации сосудистого русла (ЕFAS – Endoscopic Fluid Absorbtion Syndrom). Возникает в связи с тем что во время абляции эндометрия обнажается просвет крупных

Гиперпластические процессы эндометрия

сосудов миометрия, что приводит к попаданию раствора, используемого для расширения полости матки [334]. Он может также развиться в результате абсорбции большого количества раствора брюшиной при его попадании в брюшную полость через маточные трубы или при перфорации матки. При применении растворов неэлектролитов во время резектоскопии возникает опасность гипонатриемии в крови, приводящей к появлению неврологического симптомокомплекса, свойственного отеку мозга. Опасность данного осложнения (но без гипонатриемии) сохраняется также в случаях гистероскопических операций с использованием солевых растворов (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Гартмана).

Тактика. В случаях малейшей симптоматики гипонатриемии внутривенно вводят диуретики (фуросемид), а также гипертонический (10–20%) раствор хлорида нат-

рия. Для профилактики синдрома перегрузки жидкостью сосудистого русла применяют:

дозированное введение растворов с помощью гистероматов; инъекции утеротоников (окситоцин) в шейку матки;

рациональное сочетание абляции и полипэктомии. При возникновении признаков жидкостной перегруз-

ки сосудистого русла сразу же внутривенно вводят диуретики, сердечные глюкозиды, проводят ингаляции кислорода.

Избыточная (более 1,5–2 л) абсорбция жидкости в ряде случаев (0,4–1%) может привести к отеку легких.

Кровотечения. Частота их колеблется от 0,4 до 4,8% случаев [341, 362]. Во время абляции эндометрия массивная геморрагия является весьма редким осложнением. Обычно мелкие сосуды коагулируют, а растяжение полости матки жидкостной средой предотвращает ток крови из сосудов в полость матки [334].

Наиболее выраженным и частым (3,5% случаев) может быть кровотечение во время глубокой электрорезекции эндометрия. Еще реже наблюдается кровотечение после комбинированного метода – 2,6%, лазерной абляции –

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

1,17%, и электрокоагуляции – 0,97% случаев. Другими источниками кровотечения являются травма шейки матки, нанесенная пулевыми щипцами или расширителями Гегара, а также перфорация матки.

Тактика. При глубоком повреждении сосуда миометрия при гистерорезектоскопии хирург обязан поэтапно выполнить следующие мероприятия:

1)коагуляцию сосуда шариковым электродом;

2)лазерную абляцию места кровотечения (если имеется аппарат);

3)тампонаду матки катетером Фолея на 6–8 ч или тугую марлевую тампонаду влагалища (при кровотечении из сосудов в области перешейка);

4)гистерэктомию при неконтролируемом кровотече-

нии.

С целью профилактики и уменьшения риска интра-

операционного кровотечения необходимо осуществлять гормональную супрессию эндометрия перед операцией

ине использовать во время операции петлевой электрод при манипуляциях в области устьев маточных труб и перешейка (места расположения крупных сосудов).

Отсроченное (послеоперационное) кровотечение возникает из матки на 7–10-е сутки после операции. Наиболее часто встречается после удаления большого миоматозного узла с выраженным интерстициальным компонентом [105]. Лечение, как правило, консервативное (дозированный холод на низ живота, гемостатическая терапия).

Воздушная эмболия. Может возникнуть, если во время гистероскопии (гистерорезектоскопии) больная находится в положении Тренделенбурга. Матка в данном случае располагается выше уровня сердца, создается отрицательное давление в нижней полой вене и вследствие разницы давления воздух может засосаться в зияющие крупные сосуды перешейка матки. Другой причиной воздушной эмболии может быть попадание воздуха в систему трубок гистеромата.

Инфекционные осложнения. Развиваются в связи с тем что в полости матки после абляции остаются некротические