4 курс / Акушерство и гинекология / Гиперпластические_процессы_эндометрия_Русакевич_П_С_

Гиперпластические процессы эндометрия

Заслуживают внимания исследования, доказывающие, что пусковым механизмом развития нарушений ритмической активности репродуктивной системы при аномальных маточных кровотечениях и морфофункциональных нарушений в гормоночувствительных тканях являются сдвиги типичные для хронического стресса и дизадаптации организма [213]. Они проявляются состоянием гормонального дисбаланса, дисфункцией яичников и изменениями функциональной активности почти всех звеньев регуляции менструального цикла. В дальнейшем формируется нейрообменно-эндокринный синдром (НОЭС), предрасполагающий к пролиферативным процессам с развитием функциональных и структурных изменений в эндометрии. В свою очередь, возникшие вышеприведенные изменения поддерживают состояние менструальной дисфункции в различных вариантах. Длительность тече-

ния патологического процесса в репродуктивных органах повышает чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к действию неблагоприятных факторов и способствует хронизации стресса и дизадаптации организма [157, 328; 373].

В поддержании тканевого гомеостаза эндометрия и регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие эстрогены, биологически активные амины (всего 10), хориогонин и пептиды, вырабатываемые апудоцитами (клетки диффузной эндокринной, или АПУД-систе- мы) [126].

Апудоциты отвечают за контроль над процессами пролиферации клеток. Клинико-морфологический анализ выявил взаимосвязь эндокринных, обменных нарушений, показателей пролиферативной активности с количеством выявляемых гистологическими методами апудоцитов, а также видом биологически активного вещества, вырабатываемого ними [126]. По мере утяжеления морфологической перестройки отмечается уменьшение количества клеток АПУД-системы с одновременным увеличением показателей пролиферативной активности. Чем меньше степень дифференцировки клеток, тем меньше выявляют

Глава 3. Патофизиологическая и патогенетическая ...

апудоцитов и тем выше показатели пролиферативной активности (высокий митотический индекс, большое число патологических митозов).

Оценку апоптоза в нормальном, гиперплазированном эндометрии и раке тела матки изучают по экспрессии протеина bcl–2 [126, 137, 307]. Установлено, что железистые клетки нормального эндометрия экспрессируют bcl–2 на протяжении только пролиферативной и ранней секреторной фаз. Это совпадает с имеющимися сведениями о циклическом изменении данного протеина на протяжении менструального цикла, с пиком активности в поздней стадии фазы секреции.

Наличие данного факта указывает на то, что гибель клеток путем апоптоза является одним из важных свойств нормального эндометрия. Одновременно выявлена существенная разница в экспрессии bcl–2 при гиперплазиях и

раке эндометрия. Имеется предположение, что на ранних стадиях гиперпластических процессов в слизистой оболочке матки наблюдается повышение экспрессии bcl–2 [126, 214]. Это может служить путем продления выживания клеток эндометрия за счет одновременного ингибирования их апоптотической гибели. Чем тяжелее и атипичнее протекает гиперпластический процесс в эндометрии, тем чаще наблюдается выраженная иммунопозитивность, которая в дальнейшем (утяжеление процесса) сменяется на слабопозитивность и периодическую иммунонегативность. При высокодифференцированных аденокарциномах экспрессия протеина bcl–2 слабая, но по мере приобретения генетических нарушений, могут появляться негативные bcl–2-клоны с более агрессивным фенотипом. Это при предраковых изменениях в эндометрии способствует появлению инвазивных карцином [126].

В последние годы большое внимание придают изучению активности ароматазы в атрофическом, гиперплазированном и малигнизированном эндометрии, и ее взаимосвязи с отдельными клинико-морфологическими параметрами, спектром гормонов, липидов в сыворотке крови. Не выявлено связи ароматазной активности в эндометрии с характером

Гиперпластические процессы эндометрия

сопутствующей экстрагенитальной патологии и, наоборот, доказана их прямая зависимость от уровня рецепторов к эстрогенам. Установлено, что наличие сопутствующей лейомиомы при высокой ароматазной активности в неатипичной гиперплазии слизистой оболочки матки служит усугубляющим фактором прогрессирования обменных, гормональных и прочих нарушений, могущих повлиять на развитие малигнизации [158, 214].

Другие механизмы поддержания гомеостаза и влияющие на метаболизм в эндометрии были представлены выше (см. раздел 2.3).

Существует также предположение, что ведущая роль в возникновении рака эндометрия принадлежит так называемым «агрессивным» метаболитам эстрогенов, при определенной заинтересованности рецепторного статуса.

Вто же время в этиопатогенезе злокачественных новооб-

разований эндометрия вирус папилломы человека не играет существенной роли [40].

Иммуногистохимическое исследование экспрессии рецепторов стероидных гормонов эндометрия, выполненное в ходе его циклической трансформации, позволило сделать следующие заключения [275]. В ходе циклических изменений эндометрия при нормальном менструальном цикле экспрессия биологически активных рецепторов к эстрадиолу является предпосылкой для синтеза рецепторов к прогестерону, а сама система регуляции синтеза стероидных рецепторов находится под влиянием уровня эстрогенов и прогестерона в сыворотке крови. В фазе пролиферации высокий уровень эстрогенов в крови приводит к увеличению экспрессии в эндометрии стероидных рецепторов к эстрадиолу и прогестерону. В лютеиновой фазе персистенция прогестерона вызывает снижение концентрации рецепторов к эстрадиолу и прогестерону в железах и наблюдается секреторная трансформация эндометрия.

Вфазе секреции исчезновение рецепторов к прогестерону в эпителии желез и высокий уровень их экспрессии в клетках стромы может свидетельствовать о снижении функциональной значимости популяции эпителиальных

Глава 3. Патофизиологическая и патогенетическая ...

клеток желез в ранние сроки беременности. При этом в строме, которая становится децидуализированной, для дальнейшего роста и развития необходимы рецепторы к стероидным гормонам.

Выполненное аналогичное исследование в гистологическом материале соскобов из полости матки по оценке экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону при

гиперпластических процессах эндометрия с различными вариантами клинического течения позволило выявить два типа экспрессии. Изучение проводилось у пациенток среднего возраста (46±7 года), страдающих железистой и железисто-кистозной гиперплазией слизистой оболочки матки без атипии [275].

Первый тип распределения рецепторов к эстрадиолу и прогестерону, определенный иммуногистохимическим методом, наблюдался у женщин с указанной

патологией при положительном эффекте от проводимой терапии. При этом в эпителии всех желез и клетках стромы слизистой имелся высокий уровень рецепторов к обоим гормонам (эстрогенам и прогестерону). Реализация биологического эффекта гиперэстрогении при таком относительно высоком уровне экспрессии рецепторов может стать одной из основных или даже единственной причиной избыточной пролиферации железистого эпителия. Такое структурное состояние слизистой оболочки матки чаще всего является результатом хронической ановуляции с гиперэстрогенией у женщин в перименопаузе.

Ценность выявленного высокого уровня рецепции (сохранении полноценного рецепторного аппарата) в тканях с железистой гиперплазией эндометрия состоит в том, что при этом наблюдается адекватный ответ слизистой оболочки на экзогенные лечебные воздействия гестагенами во второй фазе менструального цикла и отсутствии рецидива заболевания. Данный метод терапии гестагенами во второй фазе менструального цикла является патогенетически обоснованным и приводит к ожидаемому клиникоморфологическому ответу уже через 3 мес.

Гиперпластические процессы эндометрия

Второй тип распределения рецепторов встречается наиболее часто при рецидивирующих формах ЖГЭ и ЖКГЭ. Он характеризуется мозаичной картиной за счет обеднения (вплоть до полного опустошения) ядер эпителия отдельных желез и клеток стромы в отношении окрашивания, что свидетельствует о снижении экспрессии рецепторов. Обнаруженные зоны отсутствия рецепторов к указанным гормонам в отдельных участках эндометрия подтверждают локальный характер этих нарушений и склонность к формированию автономии данных участков ткани. Основным клиническим проявлением в данных ситуациях служит явление гормонорезистентности, склонность к рецидивам, возможность неопластической трансформации. Поэтому, если иммуногистохимическим путем в эндометрии выявляют данный тип рапределения стероидных рецепторов, лечение должно быть направлено на максимальное подавление имеющейся пролиферативной активности эндометрия. При этом препаратами выбора являются агонисты рилизинг-гормона (бусерелин, диферелин, золадекс и др.). Обладая антигормональными свойствами, они также ингибируют рецепторы эпидермального фактора роста, участвующего в процессе малигнизации.

Таким образом, определение уровня рецепции в измененном эндометрии может служить в качестве прогностического фактора для оценки эффективности терапии при ее планировании.

Полипы эндометрия. В отличие от железистой (желе- зисто-кистозной) гиперплазии эндометрия, за редким исключением, они не относятся к гормонозависимым состояниям [224]. У 78% женщин в репродуктивном возрасте их развитие происходит на фоне полноценного двухфазного менструального цикла с секреторными либо другими патологическими изменениями эндометрия.

Патогенез заболевания при полипах эндометрия отличается сложностью и многокомпонентностью. Е.М. Вихляева [224] доказала значимость на преморбидном фоне железисто-фиброзных эндометриальных полипов следующих процессов:

Глава 3. Патофизиологическая и патогенетическая ...

•воспалительных заболеваний женских половых органов (59%);

•осложнений репродуктивного анамнеза (45,7%) в виде:

а) преждевременного прерывания беременности (спонтанный, искусственный аборт);

б) оперативных родов (кесарево сечение, другие внутриматочные манипуляции);

в) перенесенных гинекологических заболеваний (хронические воспалительные процессы эндометрия, бесплодие, лейомиома матки);

•хирургических вмешательств на внутренних половых органах (41,7%);

•отягощенного наследственного анамнеза по опухолевым заболеваниям (41%).

При других гистологических формах полипов эндо-

метрия значимость различных факторов преморбида у разных исследователей весьма вариабельна и сугубо индивидуальна.

В случаях нормального двухфазного менструального цикла, отсутствия изменений гормонального статуса развитие эндометриальных полипов происходит на фоне локальных извращений гормональной рецептивности

патологической ткани эндометрия. Они обусловлены изменениями в базальном слое эндометрия после прерывания беременности, лечебно-диагностического высабливания, воспаления слизистой оболочки полости матки (эндометрит).

Эндометриальные полипы как «автономные» гормональные заболевания диагностируют в 25–50% случаев. В остальных наблюдениях их развитию сопутствуют лейомиома матки и/или эндометриоидная болезнь, хронический сальпингоофорит и ряд других заболеваний.

Для наиболее полной характеристики отдельных звеньев патогенеза различных форм полипов эндометрия (кроме гистологического исследования) целесообразно использовать метод компьютерной телевизионной морфологической денситометрии. Он позволяет достоверно

Гиперпластические процессы эндометрия

изучить структурно-функциональное состояние интерфазных ядер, оценить пролиферативные потенции железистого полипа, выбрать адекватную тактику лечения и прогнозировать исход (включение в группу выского риска рака эндометрия).

Установлено, что выраженность пролиферативной активности эпителия эндометриальных полипов зависит от:

1)морфологической структуры самого полипа слизистой оболочки матки;

2)изменений гормонального гомеостаза больных;

3)наличия или отсутствия сопутствующих гинекологических заболеваний (миома матки, внутренний эндометриоз);

4)гистологического фона эндометрия (железистая гиперплазия, атрофия эндометрия, хронический эндомет-

рит), на котором развивается полип.

Доказано, что степень пролиферативной активности железистых и аденоматозных полипов эндометрия у женщин репродуктивного возраста прямо зависит от уровня ФСГ и эстрадиола в плазме крови. Кроме того, сравнительный анализ морфоденситометрических показателей различных гистологических форм полипов свидетельствует о более высокой пролиферативной активности железистых и, особенно, аденоматозных полипов эндометрия, сочетающихся с миомой матки, аденомиозом и железистой гиперплазией эндометрия. В то же время фиброзные полипы у таких пациенток сопровождаются низкой пролиферативной активностью [272].

В генезе отдельных форм гиперпластических процессов эндометрия большую роль играют нейрообменно-эн- докринные нарушения в организме женщин и изменения состояния иммунного статуса. Это подтверждает системный характер указанных изменений [22, 204].

Нейрообменно-эндокринные (метаболические) нарушения всегда связаны с наличием сопутствующих экстрагенитальных заболеваний. Наиболее часто встречаются изменения жирового (32–70%), углеводного (6,4–58,4%)

Глава 3. Патофизиологическая и патогенетическая ...

обмена и артериальная гипертензия (29–62%) [152, 204, 222]. Так, установлено, что гипоталамо-гипофизарная дисфункция имеет место у 56%, гипофункция яичников – у 70,8%, ожирение – у 36,5%, гипотиреоз – у 23,1%, фиброзно-кистозная мастопатия – у 17,2%, транзиторная гипертензия – у 16%, СПКЯ – у 6,6% больных [213]. Кроме того, у пациенток с АМК относительно часто выявляют гирсутизм (10%), гипергликемию (4,2%), галакторею (3,8%) и акне (7,7%)

Изменения в иммунном статусе имеют наибольшее значение в случаях рецидивирования полипов, сочетания гиперпластических процессов эндо- и миометрия, особенно у больных в возрасте пери- и постменопаузы [86, 94, 120].

Не меньшее значение при рассматриваемой патологии имеют нарушения в системе гемостаза, влияющие

на процесс отторжения эндометрия [268]. На сегодняшний день потенциальная роль их в патогенезе ГПЭ представляет определенный интерес и отличается неизученностью. Так, при обследовании 721 пациентки репродуктивного возраста в связи с подозрением по УЗИ на гиперпластический процесс эндометрия у 68,8% женщин были выявлены нарушения в системе гемостаза геморрагической направленности: структурная гипокоагуляция, снижение функции тромбоцитов. Гемостазиологические изменения сочетались с гормональными нарушениями в виде ановуляции (46,5% случаев) и неполноценной лютеиновой фазой (88% случаев). Поэтому всем больным с нарушениями отторжения эндометрия в комплексной диагностике обязательно выполняют гемостазиологическое обследование, результаты которого учитывают при проведении этапной программы лечения гиперпластического процесса.

Таким образом, в современных условиях патологическую трансформацию эндометрия наиболее целесообразно считать сложным биологическим процессом, который затрагивает все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины.

Гиперпластические процессы эндометрия

3.4. Патоморфологические особенности гиперпролиферативных процессов эндометрия

Морфологические изменения слизистой оболочки матки при яичниковых эндокринопатиях принято делить на три группы:

1)связанные с нарушениями баланса эстрогенных гормонов вследствие дефектов фолликулогенеза и патологии овуляции;

2)обусловленные нарушением секреции желтым телом гестагенов;

3)изменения эндометрия, отражающие воздействие на эндометрий эстрогенов и гестагенов яичников [260, 281, 342].

При гиперпластических процессах эндометрия гиперэстрогенного характера (1-я группа) наблюдается увеличение объема эндометрия пролиферативного типа

(железистая, железисто-кистозная гиперплазия или геморрагическая метропатия Шредера). Эндометрий при дисгормональной пролиферации обычно утолщен, имеет высоту 1–2 см и более. Отсутствует разделение на компактный и спонгиозный слои, нарушается правильность распределения желез в строме, имеются кистозно-расши- ренные железы, количество их не увеличено. Усиленная пролиферация в железах обусловлевает изменения их формы (извитой характер). Строма при этом сочная, содержит много молодых клеток с многочисленными митозами и малым количеством волокнистых структур. На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушением кровообращения (престаз, стаз) и образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровотока вместе с измененной порозностью сосудистой стенки влекут гипоксическое состояние с метаболическими нарушениями в ткани эндометрия.

Гиперплазии эндометрия. Между общепринятыми видами железистой и железисто-кистозной гиперплазий эндометрия нет принципиального разлчия [34, 331]. Оба вида отражают гиперэстрогенное состояниие в организме

Глава 3. Патофизиологическая и патогенетическая ...

экзогенного или эндогенного характера. Поэтому в МКБ10 данное деление отсутствует [163].

Железистая гиперплазия эндометрия (ЖГЭ). Ее называют еще «простой железистой гиперплазией», так как не содержит кистовидно расширенных желез. При железис- то-кистозной гиперплазии эндометрия (ЖКГЭ) вследствие пролиферации в железах (на отдельных участках) и разной степени пролиферации стромы с отсутствием в ней клубков спиральных артерий возникает кистовидное расширение желез.

Железистую гиперплазию эндометрия подразделяют в зависимости от формы эстрогении («острой», «хронической») на «активную» и «покоящуюся» [281, 321].

При «активной» форме ЖГЭ вследствие интенсивной эстрогенной стимуляции («острая эстрогения») в клетках эпителия желез и стромы появляются большое количес-

тво митозов, скопления «светлых» клеток с нарастанием активности щелочной фосфостазы. Строма при данной форме сочная, содержит много молодых клеток и мало волокнистых структур, в клетках имеются многочисленные митозы.

«Покоящаяся», или «замершая» железистая гиперплазия

встречается при длительном воздействии на эндометрий низких доз эстрогенов яичников. Такое состояние («хроническая эстрогения») наиболее часто встречается в перименопаузе, когда происходит постепенное угасание овариальной функции. Ткань эндометрия при этом напоминает

нефункционирующий («покоящийся») эндометрий: митозы в клетках эпителия отмечаются редко, ядра клеток интенсивно окрашены, цитоплазма их базофильна. Указанную форму гиперплазии эндометрия многие клиницисты называют железисто-кистозной, но при этом патоморфолог обязан характеризовать степень выраженности пролиферативных изменений эпителия железистых крипт с учетом клинических данных (степень эстрогенной стимуляции).

При обеих формах гиперпластического процесса (ЖГЭ, ЖКГЭ) уменьшается количество ДНК, нейтральных и кислых гликозаминогликанов. В клетках секреторного

Гиперпластические процессы эндометрия

типа гликоген и данные гликозаминогликаны располагаются только в апикальной части, а в клетках пролиферативного типа, в основном, в базальных отделах.

При подозрении на железистую гиперплазию и желе- зисто-кистозную гиперплазию эндометрия гистероскопию и диагностическое выскабливание эндометрия наиболее целесообразно выполнять в начальном периоде аномального маточного кровотечения [127].

Железистая атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз). Встречается у женщин старшего возраста. Среди предраковых процессов эндометрия ей отводится ведущее место [346, 358, 389]. Аденоматоз занимает промежуточное положение между обычной гиперплазией эндометрия и раком. Поэтому данную форму патологии слизистой оболочки тела матки относят к морфологически доказуемой форме предрака или собственно морфологическому предраковому состоянию [281, 358].

Атипическая форма железистой гиперплазии эндометрия есть не что иное, как патологическая его пролиферация, которая сопровождается потерей гормонозависимости с появлением структур, имеющих сходство со злокачественными разрастаниями [35, 281, 358].

В Международной классификации болезней (ВОЗ) десятого пересмотра (МКБ-10) [163] аденоматозная гиперплазия определена под шифром № 85.1 и отделена шифром (D 07.0) от карциномы in situ. В гистологической классификации ВОЗ (2003) [370, 389] выделена атипическая гиперплазия эндометрия в зависимости от степени сложности гистологического строения и наличия (отсутствия) аденоматозной атипии. При этом всегда выделяют две формы атипической гиперплазии эндометрия: с преимущественно структурной (аденоматозная гиперплазия) и с клеточной атипией, которую ряд авторов называют дисплазией эпителия [281, 285]. При второй форме атипической гиперплазии слизистой оболочки матки вероятность малигнизации встречается значительно чаще. При этом аденоматоз с выраженными признаками анаплазии называют еще раком in situ.

Глава 3. Патофизиологическая и патогенетическая ...

G.L.Mutter [185] впервые сформулировал концепцию существования эндометриальной интраэпителиальной неоплазии эндометрия. За основу были взяты данные различных методов диагностики (клинического, морфометрического и молекулярной генетики). Исходя из этого, в обычном пуле исследуемого материала выделены три типа пролиферативных процессов эндометрия:

1)доброкачественные структурные изменения, обусловленные действием эстрогенов, не противопоставляемых прогестинами (типичная эндометриальная гиперплазия);

2)эндометриальная интраэпителиальная неоплазия;

3)высокодифференцированная аденокарцинома. Макроскопическая картина аденоматозной гиперпла-

зии эндометрия и ранних форм рака не имеет специфических признаков. Они могут быть выявлены случайно

либо целенаправленно среди обычного, истонченного, утолщенного или полиповидного эндометрия.

Принято выделять две формы аденоматозной гиперплазии эндометрия – очаговую и диффузную. При очаговой форме («микроаденоматоз») патоморфолог описывает такой патологический процесс, который занимает площадь менее одного поля зрения (4,2 мм в диаметре) при малом увеличении ( 10). При этом патологический очаг выявляют на фоне малоизмененного эндометрия либо гипопластических процессов. Если патологический процесс («аденоматоз») в эндометрии занимает площадь большую, чем при очаговой форме, его называют диффузным аденоматозом [281].

Наряду с очаговым или диффузным характером атипической гиперплазии эндометрия отдельные патоморфологи выделяют три степени тяжести патологического процесса: незначительную (легкую, или I степень), умеренную (II степень), выраженную (тяжелую, или III степень) [281]. Однако такое деление, отличное от Международной гистологической классификации (1994, 2003), вряд ли имеет большую клиническую значимость и многими исследова-

телями оспаривается.

Гиперпластические процессы эндометрия

Степени выраженности аденоматоза эндометрия при этом определяют исходя из тяжести тканевой, особенно клеточной, атипии. Как правило, при этом выявляют светлую прозрачную цитоплазму, атипичные ядра, особенно железистых клеток (неправильная форма, увели-

чение их размеров, полиморфизм, увеличенные ядрышки неправильной формы) [358].

Микроскопическая картина аденоматоза эндометрия детально описана в специальных руководствах по патологоанатомической диагностике [34, 260, 281, 299, 321] и хорошо знакома патологоанатомам. Для практического акушера-гинеколога и интерниста, клинического ординатора важно знать только признаки заболевания, которые определяют при гистологическом исследовании под малым и большим увеличением.

К основным признакам аденоматоза эндометрия, определяемым под малым увеличением, О.К. Хмельницкий

[281]относит:

•увеличенное количество желез;

•нарушение полярности их расположения;

•сближение желез между собой («стенка к стенке»);

•ветвление (почкование) желез с повышенной их извитостью и неправильной формой;

•микрофолликулярный тип строения желез с наличием в них истинных сосочков, структуры типа «железа в железе»;

•внутрижелезистые эпителиальные мостики и криброзные структуры.

При гистологическом исследовании микропрепаратов (соскобов эндометрия) под большим увеличением выявляют следующие типичные признаки атипической железистой гиперплазии эндометрия:

•скопление в железах слущенных клеток;

•многослойность и многорядность эпителия;

•нагромаждение железистого эпителия и образование ложных эпителиальных сосочков («подушек»);

•многорядность эпителия кистозно расширенных

желез;

Глава 3. Патофизиологическая и патогенетическая ...

•нарушение полярности расположения клеток в железах;

•аденоакантоз;

•большое количество светлых клеток и выраженное слизеообразование.

Сопоставляя результаты гистологического исследования микропрепаратов из эндометрия, исследованных под малым и большим увеличением можно заключить, что для аденоматоза эндометрия наиболее типичны следующие морфологические признаки: а) преобладание железистых элементов над стромальными с утратой координации между ними, б) изменение гистотипической дифференцировки – перестройка желез с одновременной пролиферацией эпителия без повышения его «биологической агрессивности», в) преобладание количественных изменений митотического режима над качественными, г) относительно большое содержание в цитогенной строме коллагеновых волокон, д) нарушение механизма действия стероидов на субклеточном уровне с неадекватной реакцией эпителия железистых крипт на эстрогены в условиях гормонального дисбаланса [281, 358, 396].

Всовременных условиях установлено, что переход атипической гиперплазии эндометрия в инвазивную аденокарциному наступает в 6–50% случаев на протяжении от 1 года до 13 лет [27, 78, 373].

ВМКБ-10 (1995) [163] отдельно выделена рубрика карциномы эндометрия in situ (D. 07.0), которая отдельно не представлена в гистологической классификации патологии эндометрия (1994) [389]. В последней классификации предложено выделять только карциному эндометрия, морфологически верифицированную [185]. Обоснованием данного факта является сложность дифференциальной диагностики по материалам биопсий и соскобов эндометрия двух форм патологии: аденоматоза эндометрия с анаплазией эпителия и высокодифференцированной аденокарциномы [358]. Обе формы поражения имеют много сходства, кроме инвазии. При этом точный диагноз карциномы in situ возможен только после гистологического исследования

Гиперпластические процессы эндометрия

операционного материала (всего эндометрия), полученного после гистерэктомии [97, 158].

Полипы эндометрия. Полипы в эндометрии могут возникать и развиваться при различном функциональноморфологическом состоянии слизистой оболочки тела матки. У 6,7% таких больных эндометрий имеет обычное строение, соответствующее фазе менструального цикла,

у3,8% – полипы развиваются на фоне диспластической слизистой, у 9,6%– при воспалительных ее изменениях, а

у59,6%– на фоне железистой гиперплазии [224].

Полип – чисто анатомическое понятие, под которым подразумевают ограниченное разрастание, исходящее из базального слоя эндометрия. При гистологическом исследовании полипа эндометрия патоморфолог обязан отыскать его «ножку», сосудистую «дорожку» и «шапочку» [281]. В начальной стадии развития полип имеет вид эн-

дометриальных «аденом», располагающихся в базальном отделе слизистой оболочки на границе с миометрием.

Исходным участком полипов служат очаговые базальные гиперплазии эндометрия [260]. При этом в нем появляются очаги утолщения за счет гиперплазии желез и стромы. Железы при этом узкие, прямые или извилистые. Выстилающий их эпителий нефункционирующий. Развитая строма, кроме желез, содержит большое количество клеток, сосудов с толстыми стенками. По мере роста очагов базальной гиперплазии в сторону просвета происходит его выпячивание в виде экзофитного образования, покрытого слоем функционального эндометрия.

Этот участок именуют еще «шапочкой» или «одеялом», покрывающим сформировавшийся эндометриальный полип. Он представляет собой истонченный, поверхностный слой слизистой, циклично изменяющийся вместе с окружающим эндометрием и отторгающийся во время месячных. Во время роста полипов первоначально они имеют широкое основание, которое впоследствии вытягивается в тонкую ножку. В итоге «ножка» полипа обычно содержит:

• большое количество толстостенных сосудов;

Глава 3. Патофизиологическая и патогенетическая ...

•железы различной формы с их неравномерным распределением;

•клетки эпителия разнообразной формы, обычно не соответствующие фазам овариально-менструально- го цикла.

В патоморфологии общепризнано подразделение полипов эндометрия на две группы – функционального и базального типов. В основу такого деления положена степень их чувствительности к овариальным гормонам [84, 260, 281, 321].

Полипы базального типа представлены незрелым эндометрием базального слоя. По данным биопсийного материала железистые полипы базального типа встречаются

в38% случаев. Ткань таких полипов абсолютно не чувствительна к гестагенам и прогестинам, резко отличается по своему строению от окружающего эндометрия во 2-ой

фазе менструального цикла («автономность» полипов). Вместе с тем под воздействием эстрогенов в их тканях могут возникать индифферентные, пролиферативные и даже железистые гиперпластические структуры с типичным для них эпителием. Полипы данного типа чаще выявляются у женщин с сохраненной менструальной функцией. Их обнаруживают в соскобах эндометрия, выполненных во 2-ой фазе менструального цикла. В соскобах, взятых

впролиферативной фазе цикла, очаговые гиперплазии базального слоя могут встречаться в нормальной (неизмененной) слизистой оболочке тела матки в 78% случаев. При этом всегда следует искать элементы «ножки» полипа (толстостенные сосуды и др.). Если у пациентки выявляют железистую дисгормональную гиперплазию, то ткань базального полипа подвергается изменениям, идентичным окружающему его эндометрию. Так возникает гиперпластический вариант базального полипа.

Полипы функционального типа вместе с окружающим их нормальным эндометрием имеют зрелый тип строения, участвуют в циклических превращениях. В клинической практике их обнаруживают значительно реже (22,9% случаев). Железистая ткань функциональных

Гиперпластические процессы эндометрия

полипов адекватно реагирует на воздействие гормонов яичников – эстрогенов и прогестерона (отличие от полипов базального типа). Под действием гестагенов, выделяемых желтым телом во 2-й фазе менструального цикла, в железах и строме полипов происходят изменения, идентичные окружающему секреторному эндометрию. Поэтому в них и выявляют изменения, соответствующие определенной фазе цикла, в зависимости от времени выполнениясоскоба – пролиферативный либо секреторный вариант функционального полипа. Если полип располагается на фоне железистой гиперплазии эндометрия, то в нем имеются идентичные изменения (гиперпластический вариант). В таких случаях изза однотипных фазных изменений в окружающем полип эндометрии морфологический диагноз полипа устанавливают по наличию в соскобе его сосудистой ножки!

Существуют также ряд других классификаций полипов эндометрия, учитывающих последовательность развития полипа, особенности строения и степень пролиферации эпителия желез и т.д. При этом различают железистые, железисто-фиброзные, железисто-кистозные, фиброзные и аденоматозные полипы. В качестве критерия деления взято соотношение стромы и желез полипа.

В настоящее время гинекологи-патологи в своей практике наиболее часто используют следующую морфофункциональную классификацию полипов эндометрия, включающую 8 типов [281]:

•железистый полип эндометрия функционального типа (зрелый эндометриальный полип) с вариантами: а) секреторный, б) пролиферативный, в) гиперпластический;

•железистый полип эндометрия базального типа (незрелый эндометриальный полип) с вариантами: а) индифферентный, б) пролиферативный, в) гиперпластический;

•пролиферирующий железистый полип эндометрия;

•аденоматозный полип эндометрия: а) с очаговым

аденоматозом, б) с диффузным аденоматозом, б) со структурами аденоакантоза;

Глава 3. Патофизиологическая и патогенетическая ...

•железисто-фиброзный полип эндометрия: а) индифферентный вариант, б) ретрогрессивный вариант;

•аденомиоматозный полип эндометрия («восходящий аденомиоз»);

•стромальный эндометриальный полип («восходящий стромальный эндометриоз»);

•малигнизированный железистый полип эндометрия.

Пролиферирующие железистые полипы – это железис-

тые образования с явными признаками пролиферации (очаговой, диффузной) эпителия желез с формированием многорядных структур, сосочковых выростов, атипией эпителия, обилием митозов. Подобные картины напоминают железистую атипическую гиперплазию эндометрия (АЖГЭ) и расценивают как морфологический предрак [35, 281, 358].

Полипы эндометрия фиброзного (железисто-фиброзного) типа встречаются в биопсийном материале у 29–36% женщин. Они имеют грубую строму, богатую коллагеновыми волокнами (основная масса образования), слабо выраженный железистый компонент и многочисленные кистозные железы (ретрогрессивные формы полипов).

Аденоматозные полипы эндометрия обнаруживают у 10,2% пациенток на фоне любого варианта вышеописанной патологии. Наиболее часто они развиваются из полипов базального типа с резко выраженной очаговой (диффузной) пролиферацией эпителия и обилием железистой ткани. Иногда в них встречается плоскоклеточная метаплазия и появляется аденоакантоз (аденоакантотический вариант аденоматозного полипа).

Малигнизация полипов, в том числе аденоматозных, наблюдается редко (2–3% случаев), но их предраковое значение несомненно [322, 358].

В МКБ-10 [163] выделена рубрика полипа женских половых органов (№ 84), из которой исключены аденоматозный

(D. 28–) и плацентарный полипы.

Полип тела матки представлен в рубрике № 84.0 (без уточнения его гистологической формы и исключения полиповидной гиперплазии эндометрия), а полип женских

Гиперпластические процессы эндометрия

половых органов неуточненный отнесен в рубрику № 84.9. Детализация морфологической структуры полипов эндометрия не представлена и в гистологической классификации заболеваний эндометрия (1994).

У пациенток в периоде постменопаузы, преобладающим (91%) морфологическим вариантом эндометриальных полипов являются железисто-фиброзные полипы, развивающиеся на фоне атрофичного эндометрия [237, 284]. К числу редко встречающихся форм полипов у женщин относят: железистые (7%), аденоматозные (1%) и же- лезисто-фиброзные полипы с малигнизацией (1%) [284, 326]. Вместе с тем Т.В. Фидарова [272] приводит несколько иные данные по частоте встречаемости указанной патологии. У пациенток с полипами эндометрия в пери- и постменопаузе преобладающими гистологическими формами являются железисто-фиброзные (36%) и железистые по-

липы (28%). С меньшей частотой встречаются фиброзные (24%) и аденоматозные (12%) полипы.

Для уточняющей диагностики патологии эндометрия и объективизации дифференциальной диагностики его предрака и рака, в клинической патоморфологии при обычном гистологическом исследовании применяют стереометрический (морфометрический) анализ и плоидометрические исследования пролиферативной активности ядер клеток желез и стромы эндометрия [170, 220].

Проведенная сравнительная оценка клинико-инс- трументальных методов диагностики гиперплазии и полипов эндометрия, подтвержденных гистологически, позволила выявить последовательное нарастание точности и информативности методов от клинического обследования к трансвагинальной эхографии. Было доказано, что гистологические заключения, дополнительно уточненные данными стереометрических и плоидометрических исследований, объективизируют дифференциальную диагностику предрака и рака эндометрия. Определение плоидности ядер клеток железистой и стромальной ткани при гистологическом исследовании является наиболее точным диагностическим

Глава 3. Патофизиологическая и патогенетическая ...

показателем стадий развития гиперплазии эндометрия и начальных фаз канцерогенеза.

Установлено, что гиперпластические процессы и полипы эндометрия характеризуются появлением клеток эпителия желез и стромы с анеуплоидным набором ДНК, а стойкое рецидивирование и прогрессирование их проявляется в удвоении среднего количества ДНК в ядрах и в нарастании пролиферативной активности железистой ткани. Преобладание клона клеток с плоидностью ядер 4с–4,5с является дифференци- ально-диагностическим критерием предракового состояния гиперплазированного эндометрия, а свыше 4,5с – начальной стадии карциномы. Преобладание клонов клеток с плоидностью 4с–4,5с (предрак) и выше (рак) является основанием для пересмотра клинического диагноза и изменения тактики ведения больных [170].

При проведениии стереометрического исследования реци-

дивирующей железистой (железисто-кистозной) гиперплазии, железистых и железисто-фиброзных полипов эндометрия констатировано достоверное повышение объемной доли железистой ткани, что также объективно характеризует развитие более тяжелых форм заболевания (предрака эндометрия).

Таким образом, патоморфологпри гистологическом исследовании соскобов эндометрия должен не только детализировать форму (морфоструктуру) полипа, но и описать тот фон, на котором он развился. Это важно для выбора тактики ведения больных, а также для назначения правильного лечения.

3.5. Симптоматология

Основными клиническими проявлениями гиперпластических процессов эндометрия являются дисфункциональные расстройства овариально-менструального цикла у женщин разных возрастных периодов, метаболические нарушения, а также ряд признаков другой (сопутствующей) генитальной и экстрагенитальной патологии, на фоне которой они возникают.

Маточные кровотечения («большие», «малые») из половых путей циклические и/или ациклические (рис. 3.1)