4 курс / Акушерство и гинекология / Гиперпластические_процессы_эндометрия_Русакевич_П_С_

Гиперпластические процессы эндометрия

Интерпретацию теста производят следующим образом. Каждый тест оценивают максимально в 3 балла, минимально – 0 баллов. Величина цервикального числа от 0 до 3 баллов свидетельствует о выраженной секреции эстрогенов, – от 4 до 6 баллов – об умеренной недостаточности эстрогенов – от 7 до 9 баллов – о достаточной, а – от 10 до 12 баллов, – об усиленной их секреции яичниками

вкровь. По сопоставлению величины шеечного индекса

вбаллах с днем менструального цикла можно достаточно точно судить о дне овуляции, а по дополнительным тестам – и о циклических изменениях эстрогенного фона в организме.

4.3.3. Кольпоцитодиагностика

Впервые Папаникалу (1933) предложил определять фазы менструального цикла по изучению цитологической картины вагинальных мазков [182]. При этом проводимое цитологическое исследование отделяемо-

го влагалища является тестом для оценки яичниковой

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

гормональной функции. По степени созревания эпителия влагалища можно косвенно судить о гормональной насыщенности организма. Известно, что многослойный плоский эпителий влагалища является органом-мише- нью в репродуктивной системе. Под действием выраба-

тываемых яичниками гормонов он подвергается циклическим изменениям – так называемые «влагалищные циклы». В основу цитологической диагностики положен принцип исследования цитоархитектоники эпителия влагалища. Гистологическая его структура, как и эктоцервикса шейки матки, достаточно типична. Она изменяется под влиянием гормонов яичников и описана подробно в специальных руководствах по цитологической диагностике.

Необходимо отметить, что данные кольпоцитодиагностики не всегда абсолютно точно соответствуют уровню

гормонов в плазме крови. Поэтому показатели кольпоцитологического исследования оценивают весьма осторожно, критически, сопоставляя их с другими тестами функциональной диагностики.

Методология. Перед проведением исследования женщина обязана воздерживаться от половой жизни и любых влагалищных манипуляций, приема гормональных препаратов. Материал для кольпоцитодиагностики забирают на два предметных сухих стекла шпателем, или обратным концом любого медицинского пинцета. Местом для взятия служат боковые части верхней трети свода влагалища. В направлении на кольпоцитологическое исследование обязательно указывают возраст женщины и день менструального цикла.

Мазки для гормональной цитодиагностики берут в течение всего менструального цикла ежедневно (редко), через день (часто) или каждые два дня (всего 10–25 серийных мазков). Такой способ называют «длинной лентой» исследования. Считают допустимым возможность забора у больной четырех мазков (на 7, 14-, 16-, 21-й дни), одновременно охватывающих раннюю пролиферативную

и секреторную фазы 28-дневного менструального цикла.

Гиперпластические процессы эндометрия

Такой способ именуют как «короткая лента» исследования. По количественному соотношению клеток мазков и их морфологической характеристике устанавливают степень эстрогенной насыщенности. При этом определяют тип мазка, или тип гормональной реакции, с обязательным вычислением индексов (созревания, кариопикнотического, эозинофильного). В настоящее время, по-пре- жнему, тип реакции влагалищного мазка оценивают по специальной шкале (А.Schmitt, 1954) в виде четырех степеней эстрогенной насыщенности организма. В ней, в отличие от идентичной (по H.J.Salmon, S.H.Geist, 1939), по десятибалльной системе отражены отдельные переходы и промежуточные состояния эстрогенного воздействия на эпителий влагалища.

Первы й т и п мазка (перва я реак ц и я) – определяют базальные клетки с крупными ядрами. Эпителиальные

клетки других слоев отсутствуют. Могут встречаться лейкоциты. Кольпоцитологическая картина соответствует выраженной эстрогенной недостаточности.

Второй т и п мазка (втора я реак ц и я) – преобладают парабазальные клетки с крупными ядрами. Встречаются единичные клетки промежуточного и базального слоев. Лейкоциты единичны либо отсутствуют. Заключение цитолога: средняя степень эстрогенной насыщенности.

Трет и й т и п мазка (т рет ья реак ц и я) – доминируют клетки промежуточного слоя с ядрами средней величины. Встречаются единичные поверхностные клетки. Такой тип мазка отражает незначительную эстрогенную недостаточность и прогестероновое влияние.

Чет верт ы й т и п мазка (чет вер та я реак ц и я) – выявляют в основном большие и плоские, четко очерченные клетки поверхностного слоя с маленьким (пикнотическим) ядром. Заключение цитолога: достаточная эстрогенная насыщенность.

Для определения на кольпоцитологическом уровне яичниковой гормональной функции и работы эффекторных органов в клинической гинекологии, онкогинекологии наиболее часто вычисляют следующие индексы.

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

Индекс созревания (ИС), или числовой индекс – процентное соотношение поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток: 3/90/7, что означает, что в исследуемом образце 3% парабазальных, 90% промежуточных и 7% поверхностных клеток. ИС отражает степень созревания эпителия (или фолликулогенез и др.).

Кариопикнотический индекс (КПИ) – процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами (менее 6 мкм в диаметре) к клеткам, имеющим непикнотические ядра более 6 мкм в диаметре. КПИ характеризует эстрогенную насыщенность организма.

Эозинофильный индекс (ЭИ) – процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой. Характеризует исключительно эстрогенное влияние яичников на эпителий влагалища.

Основные показатели кольпоцитологической нормы в разные возрастные периоды и фазы менструального цикла представлены в табл. 4.5.

4.3.4. Гормональный скрининг

Применяют при гиперпластических процессах эндометрия для оценки первой ступени гормонального статуса в организме женщины (гормональная активность яичников, подтверждение овуляции).

Исследование гормонов в плазме крови проводят в основном радиоиммунологическим (РИ) и иммуноферментным методами. Время выполнения гормональных исследований и их объем зависят от стабильности менструального цикла (регулярный, олигоменорея, аменорея)

ивозраста женщины.

Врепродуктивном и пременопаузальном возрасте со стабильным (регулярным) циклом гормональный скрининг выполняют в ранней фолликулярной фазе (5–7-й день), а оценку полноценности овуляции и функции желтого тела – на 20–22-й день менструального

цикла.

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

Гиперпластические процессы эндометрия

[14]периоды возрастные разные в женщин у показатели кольпоцитологические Нормальные

5.4Таблица

105

104

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

Гиперпластические процессы эндометрия

Гиперпластические процессы эндометрия

4.4. Ультрасонография

Вторым и обязательным этапом обследования больных с подозрением на гиперпластический процесс эндометрия является проведение ультрасонографии, или ультразвукового исследования (УЗИ). В настоящее время это основной скрининговый, неинвазивный и безвредный метод диагностики, который можно применять в клинической практике многократно.

В процессе эхографического исследования эндометрия измеряют его толщину, оценивают эхогенность и эхоструктуру. При этом выявляется необходимость проведения более углубленного и уточнчющего обследования больных на последующих этапах.

Метод показан во всех случаях появления у больных, независимо от возраста, каких-либо симптомов, предпо-

ложительно указывающих на данную патологию.

Для пациенток в перименопаузе (45–55 лет), особенно при наличии положительных онкоанамнестических данных, традиционное трансабдоминальное сканирование в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) является первым и обязательным методом доклинической диагностики злокачественной трансформации гиперпластических процессов эндометрия. Установлено, что при ультразвуковом исследовании опухолевые и опухолевидные образования матки и яичников выявляют в 2 раза чаще, чем при обычном гинекологическом исследовании [68, 253].

4.4.1. Трансабдоминальная эхография

Традиционное трансабдоминальное ультразвуковое сканирование в диагностике гиперпластически измененного эндометрия, особенно в амбулаторных условиях и в постменопаузе, является скрининговым. Его осуществляют после окончания менструации (5–7-й день полиферативной фазы менструального цикла) через переднюю брюшную стенку по методике наполненного мочевого пу-

зыря (улучшение визуализации матки и ее придатков) с ис-

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

пользованием датчиков 3,5 и 5 МГц. При ультразвуковом исследовании проводят серию продольных, поперечных и косых сканирований. Обнаружение патологического очага требует более тщательного изучения подозрительной зоны: определяют локализацию и размер образования,

его форму, внутреннюю структуру, эхогенность, характер контуров, состояние прилегающих участков миометрия.

Эхографическая норма. По данным В.Н.Демидова и соавт. [68], в результате динамического эхографического наблюдения за размерами матки в течение нормального менструального цикла установлены следующие показатели нормы. Длина тела матки у здоровых женщин репродуктивного возраста в среднем равна 52,0±0,003 мм (индивидуальные колебания 40–59 мм), переднезадний размер, или толщина матки – 42,3±0,002 мм (30–42 мм), а ширина тела матки – 51,0±0,007 мм (46–62 мм). Длина шейки матки колеблется в

пределах 20–35 мм. Доказано, что роды увеличивают все размеры матки, а перенесенный искусственный аборт – только ее толщину. Кроме того, эхографические показатели размеров матки зависят от возраста женщины и фазы менструального цикла. Наименьшие размеры матка имеет в конце пролиферативной – начале секреторной фазы, а наибольшие непосредственно перед менструацией [176].

Вменопаузе с угасанием репродуктивной функции происходит постепенное уменьшение всех размеров матки и яичников. В норме у женщин репродуктивного возраста размеры яичников равны: длина 2,9±0,2 см, ширина 2,7±0,2 см, переднезадний размер 1,9±0,2 см. В постменопаузе матка на эхограммах визуализируется в 100% наблюдений. Чаще она располагается в центре малого таза, но нередко может быть отклонена несколько в сторону по направлению к его стенкам, а при ретрофлексии дно матки смещается кзади.

Вэтот возрастной период матку на эхограммах определяют как четко контурируемое, средней эхогенности, овальной формы, плотное образование, внутренняя структура которого представлена множественными точечными

инебольших размеров линейными эхо-сигналами. С уве-

личением продолжительности постменопаузы происходят

Рис. 4.2. Диагностические маршруты больных

сгиперпластическими процессами эндометрия

вперименопаузе [12]

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

4) появление при цветовом допплеровском картировании зон гиперваскуляции с тенденций к снижению индекса резистентости (ИР) с 0,8 до 0,4–0,5 является неблагоприятным показателем состояния эндометрия.

У женщин в постменопаузе или при длительной аменорее при УЗИ полость матки либо не выявляется (реже), либо

вбольшинстве случаев определяется в виде тонкой (норма не выше 1–1,5 мм) высокой эхогенности эхопозитивной полоски. Б.И. Зыкин [36] считает, что толщина эндометрия у женщин в постменопаузальном возрасте от 52 до 73 лет составляет 3,2±0 мм, а его объем – 0,9±0,6 мм [98]. Выявление точечного или линейного М-эха всегда свидетельствуют об отсутствии пролиферативного процесса в эндометрии в период постменопаузы [60]. Обнаружение при этом расширения полости матки, увеличения переднезаднего размера М-эха с неоднородной структурой расценивают как эхографические признаки наличия патологии матки, требующей проведения гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания полости матки.

Означении эхологического скрининга в выявлении патологии эндометрия описано В.Н. Демидовым и соавт. A.C. Fleisher и соавт. [68, 403].

Для выявления гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия ультрасонографию следует выполнять

впервые несколько дней после окончания менструации!

Железисто-кистозную гиперплазию на сканограммах

определяют как различных размеров повышенной эхогенности образование, находящееся в зоне расположения сре- динногоматочногоэха,удлиненно-овальнойилиовальной формы. Внутренняя структура характеризуется наличием множественных точечных эхонегативных включений. Толщина гиперплазированного эндометрия редко превышает 20 мм, составляя в среднем 15,3±2,9 мм; иногда она может достигать 25–30 мм. Объем составляет12,6±5,3 мм. Позади образования наблюдается акустический эффект усиления. Относительно частным и наиболее типичным признаком гиперплазии эндометрия считают появление

в зоне расположения патологически измененного М-эхо

Гиперпластические процессы эндометрия

тонкой гиперэхогенной полоски, разделяющей ее как бы на две части.

При аденоматозе эндометрия переднезадний размер эхографически выявленного образования колеблется от 20 до 30 мм. Внутренняя структура ее однородная губчатая, с нормальной или повышенной звукопроводностью.

Эхографическое изображение полипов эндометрия имеет много общих черт. Наиболее типичными признаками полипа являются четкие границы между выявляемым образованием и стенками матки, а также появление вокруг полипа тонкого эхонегативного ободка («хало»). Форма полипов на продольных сканограммах обычно овальная, а на поперечных – круглая или овальная. В последнем случае чем более округлым является образование, тем выше вероятность наличия полипа. Из других признаком данной патологии следует иметь в виду небольшое расширение полости матки и ее

заполнение однородным жидким содержимым.

При выявлении в периовуляторной фазе неоднородности структуры эндометрия, напоминающей полипы, существуют рекомендации о проведении повторного УЗИ в начале первой фазы менструального цикла (4–6-й день) либо использование ЦДК и энергетического допплера (ЭД) [270, 291]. При этом гиперплазию эндометрия, субмукозные миомы, полипы и рак эндометрия [177].

В ряде случаев у женщин с клиническими проявлениями нарушения менструального цикла в эндометрии выявляют дисфункциональные изменения в виде так называемых локальных участков гиперплазии (ЛУГ) эндометрия, напоминающих полипы. Во всех случаях обнаружения указанных изменений слизистой оболочки матки у пациенток репродуктивного возраста для уточнения их характера рекомендуется [291]:

1) проведение функциональной фармакологической диагностической пробы (ФФДП) с 5 ЕД окситоцина сублингвально однократно. Проба основана на сокращении гладкомышечных волокон стенок матки, что позволяет сравнивать все ее отделы (эндометрий, миометрий) до и после введения окситоцина. УЗИ выполняют повторно

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

спустя 1–2 мин после пробы. Проба позволяет с большой долей вероятности отдифференцировать функциональные изменения эндометрия от органических поражений. При этом отпадает необходимость проведения УЗИ на 4–6-й день цикла либо использовать ЦДК и ЭД;

2) исследование гормонального баланса половых стероидов с назначением корригирующей гормональной терапии в течение 3–6 месяцев с последующей динамикой определения ЛУГ.

Ультразвуковая дифференциальная диагностика [161, 162, 269, 291]. При проведении УЗИ и подозрении на гиперпластический процесс эндометрия учитывают диффе- ренциально-диагностические критерии, характерны для другой патологии гениталий.

Субмукозная миома матки:

•чаще встречается у женщин в возрасте от 35 до

45 лет;

•доброкачественная опухоль чаще занимает более 1/2 объема полости матки;

•образование правильной округлой формы с ровными контурами на широком основании или узкой ножке;

•изоэхогенность образования к окружающему миометрию в репродуктивном периоде и гиперэхогенность в менопаузе;

•однородная его структура, определяется «псевдокапсула» и питающий сосуд по периферии;

•размеры и форма образования изменяются в разные фазы менструального цикла и в пробе с окситоцином;

•отмечается регресс образования в менопаузе.

Полип эндометрия:

•чаще локализуется в дне полости матки;

•занимает менее 1/2 ее объема;

•образование овоидной формы, четко отграниченное от окружающего эндометрия, располагается на широком основании или узкой «ножке», с деформацией места смыкания передней и задней стенок матки;

Гиперпластические процессы эндометрия

•эхогенность образования повышена, не выявляются «псевдокапсула» и питающий его сосуд по периферии [60];

•имеется сосудистая «ножка» [177];

•наличие васкуляризации ткани полипа с RI 0,5– 0,6 [356];

•отсутствуют изменения размера и формы образования в зависимости от фазы менструального цикла и проведения фармакологической пробы с окситоцином;

•не наблюдается регресс образования в менопаузе.

Полиповидная форма рака эндометрия [69, 324]:

•наблюдается чаще у пациенток в возрасте от 40 до 45 лет;

•наличие жидкости в полости матки;

•образование округлой или неправильной формы

с неровными контурами на широком основании;

•более высокая его эхогенность по сравнению с миометрием с нечеткой границей между образованием и окружающим миометрием;

•структура неоднородная (некрозы), отсутствует «псевдокапсула» и питающий сосуд по периферии;

•в центре образования наблюдается типичная неоваскуляризация с низким уровнем кровотока (при ЦДК RI менее 0,43);

•отсутствует изменение размеров образования в разные фазы менструального цикла и в пробе с окситоцином;

•рост величины патологической ткани при динамическом наблюдении.

Локальные участки гиперплазии эндометрия [291]:

•правильная округлая или овоидная форма образования;

•четкие как бы подчеркнутые его контуры;

•эхогенностьучасткавысокая,отсутствует«псевдокапсула» и питающий сосуд по периферии образования;

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

•отсутствие кровотока внутри образования и широкого основания или узкой «ножки»;

•изменение формы и размеров ЛУГ в разные фазы цикла, при наблюдении в динамике и при проведении фармакологической пробы с окситоцином: в первой фазе цикла в эндометрии имеются признаки влияния второй фазы и наоборот.

Диагностическая значимость УЗИ в репродуктивном периоде при полипах эндометрия составляет 60–80,3%, при железистой гиперплазии – 91% [269, 278, 400].

При проведении ультрасонографии матки высказать предположение о морфологическом типе полипа эндометрия очень сложно.

Железистые полипы эндометрия определяют в виде образования с переднезадним размером до 15 мм, со средней (несколько повышенной) эхогенностью. Структура поли-

пов довольно однородна и представлена множеством точечных эхонегативных включений.

Наиболее часто выявляют железисто-фиброзные полипы. Размеры их вариабельны, иногда занимают по длине всю полость матки. Их эхогенность чаще повышена, внутренняя структура однородная, имеется множество небольших линейных эхопозитивных включений. Звукопроводность обычная, поэтому непосредственно за ними отсутствует акустический эффект усиления или ослабления.

При фиброзных полипах в виду их большой плотности последний признак (акустическая тень, эффект ослабления) весьма типичен.

Аденоматозные полипы часто достигают 4 см в диаметре. Их внутренняя структура кажется исчерченной, но более нежной, чем при железисто-фиброзных полипах. В других случаях она выглядит однородной, с отдельными эхонегативными включениями до 0,2–05 см в диаметре и акустическим эффектом усиления позади полипа.

Рак эндометрия. Эхографическое исследование в целях его выявления обычно используют в практике клинической гинекологии и онкогинекологии [69]. В 10% случаев опухоль при УЗИ не выявляют. Такую опухоль называют

Гиперпластические процессы эндометрия

еще «раком-невидимкой». Во многом это связано с тем, что раковый процесс по своей эхогенности весьма схож с аналогичным процессом в миометрии, и высказать предположение о неоплазии можно только по отсутствию М-эха. Однако одновременно следует опираться на клинические данные изображения (анамнез, симптомы, возраст). Кроме того, большое значение имеет размер опухоли. Рак эндометрия на сканограммах выявляют только при размере опухоли 10–15 мм в диаметре. При опухоли меньшего размера более часто выставляют диагноз предрака эндометрия. Основными эхографическими признаками неоплазии эндометрия являются [66, 98, 403]:

•неоднородность внутреннего строения образования;

•неровность его контуров;

•более высокая эхогенность по сравнению с миомет-

рием;

•большой размер образования, составляющий 1/2 и более переднезаднего размера матки;

•несколько повышенная звукопроводность;

•заметное увеличение размера образования при УЗИмониторинге;

•отсутствие четкого изображения контуров матки (переход опухолевого процесса на смежные органы).

В результате традиционного трансабдоминального УЗИ, выполненного у женщин в перименопаузе, удается выявить подслизистую миому в 27,6% случаев, внутренний эндометриоз – в 9,2%, атрофию эндометрия – в 36,2% [12].

Стойкое увеличение размеров срединных маточных структур (М-эхо) более 7 мм с эхографическими признаками его нечеткости (появление гиперэхогенных структур и утрата визуализируемй границы эндометрий/миометрий) у 19,3% женщин требуют применения дополнительных ультразвуковых методик – трансвагинального УЗИ, цветового допплеровского картирования. При этом уточняют размер и структуру эндометрия, выявляют полипы (14,3%), а также состояние эндометрия нетипичное для данного возрастного периода женщины (аденоматоз – 3%, рак – 2% случаев).

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

Эффективность трансабдоминального УЗИ в перименопаузе по критерию точности составляет 82,5%, чувствительности – 78,4% и специфичности – 87,3%. Именно поэтому примерно у 15% пациенток данного возрастного периода отпадает необходимость применения других ультразвуковых методик [12].

4.4.2. Трансвагинальное ультразвуковое исследование

Применяется для проведения эхографической диагностики патологии внутренних половых органов женщин [107, 113, 400]. Его выполняют с помощью трансвагинальных конвексных датчиков частотой 7–8 МГц. Они обладают высокой разрешающей способностью (глубина разрешения от 25 до 55 мм), с углом обзора от 90 до 270°, электронный режим сканирования.

При трансвагинальном ультразвуковом исследовании датчик покрывают специальным гелем и вводят через презерватив во влагалище до получения непрерывного изображения на экране прибора (серия продольных и поперечных сечений). За счет приближения датчика к изучаемому органу повышается разрешающая способность исследования и соответственно улучшается качество изображения. Исследование проводят в положении больной на спине при опеорожненном мочевом пузыре. Данную методику используют при следующих ситуациях:

•при отсутствии хорошего качества изображения с помощью ультразвуковых датчиков частотой 3–5 МГц при трансабдомиальном сканировании и адекватной информации о структуре глубоко расположенного исследуемого объекта;

•избыточной массе тела больной;

•в случаях рубцовых изменений тканей на передней брюшной стенке;

•при наличии обширного спаечного процесса в малом тазу (искажение изображение матки, яичников

за счет появления ложных эхо-сигналов);