4 курс / Акушерство и гинекология / Гиперпластические_процессы_эндометрия_Русакевич_П_С_

Гиперпластические процессы эндометрия

Мощность излучения (Р) на выходе световода составляет 15 мВт. Площадь светового пятна (S), оцененная по крайним точкам направленности светового пучка, равняется 0,5 см2. При избранном способе подведения лазерного излучения, плотность мощности в 35 мВт/см2 соответствует диапазону интенсивностей для ингибирования клеточного деления. Курс лечения 10–12 ежедневных процедур внутриматочной фототерапии. Экспозиция 10–12 мин (t = 600–720 c). Энергетическая экспозиция излучения

(Н) за одну процедуру соответствует 21 Дж см2, за весь лечебный курс – 210 Дж/см2.

Доказано, что метод лечения гиперпластических процессов эндометрия с использованием вначале кюретажа полости матки, а затем внутриматочной фототерапии в сочетании с гестагенами способствует профилактике рецидивов кровотечений в первый год наблюдения. Внутри-

маточную фототерапию рассматривают как перспективное направление в системе лечебных мероприятий [79, 121].

Магнитолазерная терапия. Применяют как средство повышения эффективности комплексного воздействия с помощью гормонов, метаболических и других средств при гиперпластических процессах эндометрия [138]. Инфракрасный лазер (длина волны 0,89 мкм, режим импульсный, мощность 5 Вт) комбинируют с постоянным магнитным полем (магнитная индукция 45 мТл). Терминал (аппарат «Милта») устанавливают над проекцией матки и придатков либо бедренных сосудов (надвенное облучение крови с частотой 5–50 Гц). Кроме того, используют специальную насадку для подведения излучения с частотой 1 кГц. Экспозиция на одно поле воздействия составляет 3–5 мин. Процедуры выполняют ежедневно или через день (курс 10–14 дней). Спустя 2–3 мес курс лечения повторяют.

5.5.4. Аппаратная физиотерапия

Ее осуществляют путем воздействия на центральные механизмы регуляции менструального цикла, органы ма-

лого таза и влиянием через молочную железу.

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

Воздействие на центральные механизмы регуляции менструального цикла

Из аппаратной физиотерапии (АФТ) наиболее часто используют:

•шейно-лицевую гальванизацию (по Г.А. Келлату) с

1% раствором хлорида цинка, 2–3% раствором бромида натрия или 2–3% раствором сернокислой магнезии; процедуры проводят ежедневно или через день, всего 12–15 сеансов при экспозиции 8–12 мин;

•эндоназальную гальванизацию или эндоназальный электрофорез с:

-10% раствором хлорида кальция применяют при кровотечении на фоне воспалительных процессов женских половых органов;

-витамином В1 при ановуляторных гипоэстрогенных кровотечениях;

-0,25–0,5% раствором новокаина при ановуляторных гиперэстрогенных кровотечениях; всего на курс 12–15 процедур ежедневно или через день;

•непрямую электростимуляцию гипоталамо-гипо- физарной области (по С.Н. Давыдову, 1974) начинают при продолжающимся маточном кровотечении

–первые 3 дня процедуры выполняют ежедневно по 10 мин, затем три сеанса через день. Если после 6 процедур гемостаз не наступает, показаны другие методы терапии [62];

•продольную диатермию головы и электрофорез по А.Е. Щербаку – расположение электродов фронтоокципитальное, экспозиция – 20 мин; гальванизацию проводят с 1% раствором бромида натрия, чередуя с диатермией (индуктотермией); количество процедур – по 6, курс лечения – 2 нед.;

•воздействие на область шейных верхних симпатических ганглиев (новокаиновая блокада – по 10– 15 мл 0,5% раствора новокаина; электрофорез с 1% раствором новокаина проводят на супрацервикальную область, экспозиция – 15 мин, курс лечения –

8–10 сеансов).

Гиперпластические процессы эндометрия

Воздействие на органы малого таза

•электростимуляция матки импульсными (лучше) либо диадинамическими (хуже) токами для гемостаза при рецидивах кровотечения после многократных выскабливаний в анамнезе, после кюретажа матки и недостаточном гемостазе, при обильной кровопотере после гормонального гемостаза, при ЮМК (см. раздел 5.4); общая продолжительность процедуры – 8 мин, курс лечения – 2–5 дня;

•термическое воздействие на шейку матки путем спринцеваний горячей водой (t=350 С и выше) с интервалом 1–2 ч или путем орошений хлорэтилом;

•вакуум-стимуляция шейки матки электронасосом в виде отрицательного давления у шейки матки (экспозиция – 5–10 мин, курс лечения 5–6 сеансов);

•электростимуляция шейки матки (по С.Н. Давыдо-

ву, 1974) импульсными токами (курс 6 процедур); наиболее часто используют при ановуляторных маточных кровотечениях, при рецидивирующих кровотечениях с профилактической целью применяют с 14-го для после выскабливания, а в последующие циклы с 14-го дня очередной менструации в течение 3 дней, экспозиция – 10 мин;

•ультратон с 5-го дня менструального цикла ежедневно или через день (всего 20 сеансов);

•ультразвук (методика абдоминальная типичная);

•электрофорез гальваническим или импульсным током через различные лекарственные средства с учетом имеющейся сопутствующей гинекологической патологии.

Влияние на менструальную функцию через молочную железу

В основе метода аутомамминизации лежит опосредованное (через молочную железу) снижение эстрогенпродуцирующей функции яичников. Выделяют следующие способы аутомамминизации:

а) индуктотермия правой молочной железы (процедуры – через день, продолжительность – 15–20 мин);

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

б) электрофорез на область молочных желез с 5–10% раствором хлорида кальция (экспозиция – 20 мин, сеансы ежедневно или через день, всего 10–12 процедур); возможен вариант с экспозицией от 5 до 20 мин с постепенным увеличением;

в) д’Арсонвализация области правой молочной железы (экспозиция – 5 мин, сеансы – ежедневно, всего 10).

При гистоверифицированных гиперпластических процессах эндометрия и кровянистых выделениях также применяют ряд других нетрадиционных методов терапии:

•рефлексотерапию (акупунктура, лазерпунктура);

•гинекологический массаж при ановуляторных гипоэстрогенных кровотечениях и овуляторных кровотечениях с недостаточностью обеих фаз цикла у пациенток с генитальным инфантилизмом;

•гипербарическую оксигенацию (ГБО) при отсутс-

твии обильного кровотечения;

•электростимуляцию шейки матки с дозированной локальной гипертермией.

5.5.5. Гомеопатия

Является альтернативным методом щадящей профилактики и лечения нарушений менструальной функции. Ее применяют на этапах становления и угасания, а также в репродуктивном периоде при наличии противопоказаний к патогенетически обоснованной гормональной коррекции.

Препарат «Ременс» – комплексное гомеопатическое средство, содержащее Cimicifuga – 15 мл, Sanguinaria – 10 мл, Aristolochia – 10 мл, Sepia – 10 мл, Lachesis – 10 мл на этиловом спирту. Препарат нормализует менструальный цикл, регулирует взаимодействие в системе гипоталамус- гипофиз-яичники, повышает адапционные возможности организма, устраняет психоэмоциональные и вегетативные расстройства вследствие гормонального дисбаланса, оказывает противоспалительное действие, улучшает ка-

чество жизни. Назначают внутрь по 10–15 капель 3 раза

Гиперпластические процессы эндометрия

в день за 30 мин до еды или через 1 ч после приема пищи на протяжении 1–3 мес. При необходимости курс лечения можно повторить через 1 мес [235].

Вотдельных ситуациях (наличие миомы матки, аденомиоза в сочетании с ациклическими ДМК в пременопаузальном возрасте) первоначально применяют транскраниальную электростимуляцию стволовых структур мозга с

5-го по 10-й и с 19-го по 23-й день менструального цикла. На втором этапе лечения используют «Ременс» в течение 3 менструальных циклов и затем (третий этап) дополняют назначением препарата «Хофитол» (растительный экстракт артишока) по 2 таблетки 3 раза в день в течение 2–3 нед для инактивации гиперэстрогении. Такая последовательность терапии способствует нормализации цикла месячных в 89,8% случаев, сокращает объем кровопотери

у69,2% больных, ослабляет сопутствующую нейрогенную

симптоматику климактерического сидрома почти у всех пациенток [140].

Впременопаузальном возрасте при наличии сопутствующего климактерического синдрома для нормализации соматовегетативных и дисгормональных нарушений, регуляции гонадотропных и стероидных гормонов овариального менструального цикла, регуляции циклических изменений в эндометрии длительность приема ременса увеличивают до 6 месяцев.

5.5.6. Внутриматочная гормональная рилизинг-система Мирена

За рубежом известна под названием Левонова [393]. В некоторой степени является альтернативным методом радикальному лечению гиперпластических процессов эндометрия [183]. Система содержит широко известный гестаген – левоноргестрел и имеет Т-образную форму. Она обеспечивает при внутриматочном введении (в области fundus) ежедневное высвобождение 20 мкг препарата в полости матки из полидиметилсилоксанового ре-

зервуара.

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

L-норгестрел (гестаген второго поколения) является одним из активных прогестагенов (группа норстероидов), оказывающих выраженное антиэстрогенное и антигонадотропное действие. В дозах 50 мкг (0,05 мг) в кровотоке препарат ингибирует овуляцию, а при скорости выделе-

ния в 20 мкг/сут (система Мирена) реакция яичников у разных женщин неодинаковая. В ряде случаев сохраняется нормальный овуляторный цикл, или нормальная фолликулярная фаза с овуляцией, но сопровождающаяся в дальнейшем неполноценной лютеиновой фазой (НЛФ). У других пациенток L-норгестрел в таком режиме вызывает ановуляцию с подавлением либо повышением продукции эстрадиола, а у 10–15% – аменорею [361].

После введения системы в полость матки уже к третьему месяцу применения в эндометрии наступает ряд морфологических и биохимических изменений, обеспе-

чивающих антипролиферативный и контрацептивный эффекты [287, 367]. Торможение процессов пролиферации, подавление митотической активности клеток желез, децидуализация стромы вызывают уменьшение частоты менструальных кровопотерь в течение года на 86%. Ангиогенное действие в виде утолщения стенок артерий, стеноза спиральных артериол, тромбоза капилляров являются факторами сокращения кровопотери и уменьшения частоты инфицирования в гениталиях [401]. Этому содействуют и патофизиологические изменения – снижение продукции простагландинов, ингибирование фибринолиза, торможение эстрагензависимой пролиферации эндометрия и развитие в нем атрофических изменений [367].

Перечисленные свойства внутриматочной системы Мирена, Левонова позволяют применять ее для лечения идиопатической меноррагии, гиперполименореи при ДМК и дисменореи. Это особенно актуально в клинических ситуациях, когда выполнение радикальной операции (резекция эндометрия, гистерэктомия) по каким-либо причинам невозможно. Основанием

для проведения данной терапии служит постулат о

Гиперпластические процессы эндометрия

том, что меноррагия является хроническим доброкачественным состоянием, при котором возможно разумное выжидание [343, 386].

Доказано, что при лечении гиперпластических процессов эндометрия левоноргестрелсодержащими внутриматочными средствами (ЛНГ-ВМС) полная регрессия эндометрия по всей толщине слизистой оболочки матки наступает у 85,2% пациенток [392]. Использование данной системы в течение 1 года у больных с ДМК способствует отказу от выполнения гистероскопической резекции эндометрия при одновременном сохранении функции репродукции [393].

Кроме нормализующего влияния на менструальный цикл ЛНГ-ВМС «Мирена» вызывает изменения физи- ко-химических свойств цервикальной слизи (контрацепция, профилактика воспалительных заболеваний в

малом тазу), снижает вероятность развития неопластических процессов, повышает гематологические показатели (гемоглобин, гематокрит, сывороточное железо) и одинаково улучшает качество жизни женщины как и произведенная по различным показаниям гистерэктомия [344].

Высокий контрацептивный и ряд позитивных лечебных эффектов дают возможность более широкого применения данного метода лечения в клинической гинекологии при ряде патологических состояний.

5.6. Хирургическое лечение (И.А. Косенко)

Отличается большим многообразием форм, методов и средств лечебного воздействия. Они направлены на прекращение кровотечения (мено- и менометроррагия в различные возрастные периоды женщины), обусловленного гиперпластическими процессами эндометрия [317]. Все зависит от уровня оказания медицинской гинекологической помощи, технической оснащенности лечебных учреждений диагностической и эндоскопической аппаратурой, опыта квалифицированного его использования.

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

5.6.1. Раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки с последующей гистологической верификацией диагноза

Является методом выбора в лечении кровотечений у больных в репродуктивном периоде и перименопаузе [351]. Его выполняют как самостоятельное вмешательство (в лечебных учреждениях не располагающих эндоскопическим оборудованием) либо в сочетании с гистероскопией на различных этапах, предшествующих органосохранным или радикальным операциям.

Целью выскабливания слизистой оболочки матки является остановка кровотечения, установление диагноза и проведение дифференциального диагноза. Задачи: 1) удаление источника кровотечения (патологически изменен-

ного эндометрия), 2) стимуляция мускулатуры матки за счет механического фактора, 3) вызов в ответ на кюретаж маточно-гипофизарно-яичникового рефлекса с последующей спонтанной овуляцией.

Показания:

•необходимость срочной остановки обильного маточного кровотечения при невозможности лечения консервативными методами или при наличии противопоказаний к ним;

•неясность патогенеза кровотечения и необходимость получения эндометрия для гистологической диагностики;

•необходимость регуляции и восстановления менструального цикла.

Условия для проведения кюретажа матки: нормальная температура, отсутствие выраженных изменений гемограммы крови (нормальный лейкоцитоз, СОЭ), интервал между предыдущим выскабливанием и настоящим не менее 3–6 мес. Значимость: определяется и вытекает из цели и решаемых задач, показаний и учета возраста. Техническое выполнение раздельного

выскабливания матки изложено в учебниках и учебных

Гиперпластические процессы эндометрия

пособиях по оперативной гинекологии. После кюретажа матки больные подлежат диспансерному наблюдению и контролю менструального цикла по тестам функциональной диагностики. Для назначения последующего патогенетического лечения больных лечащему врачу необходимо знать результаты гистологической верификации состояния эндометрия (состояние функции яичников) [359]. Для этого пациенткам повторный визит назначают спустя 10–12 дней после кюретажа. Недостатки: травматический эффект кюретажа полости матки обусловлен непосредственным повреждением нейрорецепторного аппарата матки с последствиями (ближайшими и отдаленными); угроза и высокая частота вторичных воспалительных осложнений, сказывающихся неблагоприятно на генеративной функции женщины.

Раздельное выскабливание эндоцервикса и эндометрия имеет лечебное (быстрый гемостаз) и диагностическое (позволяет выяснить форму патологических изменений эндометрия, провести дифференциальный диагноз, исключить органическую природу заболевания, выбрать правильную тактику ведения) значение.

5.6.2. Вакуум-аспирация эндометрия

Цель, задачи, показания идентичны выскабливанию эндометрия. Преимущества: меньшая травматичность, так как удаляется только функциональный слой эндометрия, базальный же остается ненарушенным; отсутствие необходимости анестезии и дополнительной дилатации шейки матки; менее болезненная процедура; возможность выполнения в амбулаторных условиях; меньшая степень вызываемых нарушений в системе гипоталамус-гипофиз- яичники-матка.

В современных условиях кюретаж или вакуум-ас- пирация эндометрия могут быть одним из вариантов предоперационной подготовки перед проведением аб-

ляции эндометрия.

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

Все другие оперативные методы активной тактики ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия подразделяются на две группы:

1)операции по удалению матки (традиционные радикальные гинекологические операции на матке);

2)органосохраняющие операции по удалению эндометрия: криогенная, лазерная и электродеструкция, известные за рубежом под названием «endometrial ablation», или абляции эндометрия [136, 339].

Основанием для выбора и проведения радикального либо органосохраняющего хирургического являются:

• многократно повторяющиеся маточные кровотечения, анемизирующие больных при наличии изолированных длительно существующих пролиферативных процессов эндометрия;

• рецидивы изолированных гиперпластических про-

цессов эндометрия после гормональной терапии (при ЖГЭ – от 2,5 до 37%, при полипах эндометрия – от 25,9 до 37% случаев);

• наличиесопутствующейэкстрагенитальнойпатологии (заболевания гепатобилиарной и сердечно-со- судистой системы, варикозная болезнь, ожирение), затрудняющей подбор гормональных препаратов и их применение в течение длительного времени;

• онкологическая настороженность и высокая стоимость гормональных препаратов для лечения гиперпластических процессов эндометрия;

• сочетанная внутриматочная патология (рецидивирующая гиперплазия эндометрия с лейомиомой матки и/или внутренним эндометриозом тела матки);

• отсутствие эффекта (32% больных) от консервативного гормонального лечения и выскабливания матки (24% женщин) [8].

5.6.3. Фотодинамическая терапия

Относится к негистероскопическим методикам абля-

ции эндометрия. По своим физическим характеристикам

Гиперпластические процессы эндометрия

разделяют на радиоволновые, микроволновые, тепловые и гидротермальные воздействия. Сущность их заключается

ввоздействии на эндометрий различными высокотемпературными режимами.

Впоследние годы успешно начал разрабатываться метод деструкции эндометрия с помощью фотодинамической терапии [280]. Терапевтический эффект метода основан на селективном разрушении клеток в результате взаимодействия накапливающегося в клетках фотосенсибилизатора и лазерного света с определенной длиной волны. Механизм действия фотодинамической терапии состоит в следующем. Молекула фотосенсибилизатора, поглотив квант света, переходит в возбужденное триплетное состояние и вступает

вфотохиимические реакции двух типов. При первом типе реакции происходит взаимодействие фотосенси-

билизатора непосредственно с молекулами биологического субстрата, что в конечном результате приводит к образованию свободных радикалов. При втором типе реакции взаимодействие возбужденного фотосенсибилизатора происходит с молекулой кислорода с образованием синглетного кислорода. На завершающем этапе фотодинамического воздействия фотохимические реакции обоих типов приводят к деструктивным эффектам, которые заключаются в разрушении жизненно важных структур клетки и ее гибели.

Накануне процедуры проводят обязательную морфологическую верификацию состояния эндометрия и уточняют форму поражения. Предоперационное обследование не отличается от общеизвестных стандартов. В эксперименте методом спектральной флюоресценции изучена динамика накопления фотосенсибилизатора фотодитазин in vitro [280]. Было установлено, что до введения фотосенсибилизатора эндогенная флюоресценция эндометрия ничтожно мала. Во все сроки после его введения экзогенная флюоресценция достоверно выше, а спектр излучения ткани идентичен спектру флюоресценции фотодитазина. Максимальные значения флюо-

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

ресценции регистрируются в ткани эндометрия спустя 1,5–2 ч после введения.

Фотосенсибилизатор фотодитазин (ООО «Ветагранд») вводят внутриматочно и/или внутривенно, затем с помощью оптического внутриматочного баллонного световода без применения анестезии подводят к пациенту лазерное излучение с длиной волны 662 нм. При этом плотность энергии при проведении процедуры должна составлять 300 Дж/см2, а удельная мощность – 0,3 Вт/см2.

Оценку эффективности фотодинамической терапии патологии эндометрия проводят с помощью УЗИ на 7, 30-е сутки и спустя 12 мес после операции. Разрабатываемая в настоящее время методика весьма перспективна и заслуживает дальнейшего изучения. При этом предстоит дать оценку ее эффективности как аль-

тернативного варианта хирургическому и гормональному методам лечения ГПЭ в перименопаузальном возрасте.

5.6.4. Гистерэктомия

Это радикальная операция, выполняемая по поводу меноррагий при рецидивных кровотечениях. Известно, что 20–25% всех гистерэктомий производят из-за обильных и длительных менструаций [136, 344]. Удаление матки (экстирпация, надвлагалищная ампутация) вызывает прекращение кровотечений, длительно беспокоивших женщину. При этом объем оперативного вмешательства всегда зависит от трех факторов: патологии эндометрия, состояния шейки матки и возраста больной. Такая тактика оправдана лишь с позиции «нет органа – нет проблемы», но она не улучшает качество жизни женщины (психическое и сексуальное здоровье) [134, 340]. Тем не менее несмотря на радикальность данный вид вмешательств не является идеальным для па-

циенток [258]. Во-первых, матка является органом-

Гиперпластические процессы эндометрия

мишенью для различных гормонов. Ее удаление может повлечь за собой развитие нейровегетативных расстройств и новообразований. Во-вторых, кроме эндокринных расстройств, хирургической травмы и наркоза женщина подвергается психологической травме (психологический вариант дизадаптации больных). В-третьих, матка у женщины является источником медиаторов, принимающих участие в свертывании крови. В-четвертых, выполнение оперативного вмешательства сопряжено с риском значительного числа осложнений и функциональных расстройств в послеоперационном периоде. Все вместе взятое диктует необходимость поиска новых альтернативных методов органосохраняющего лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия (изолированные или сочетанные фор-

мы с патологией миометрия).

5.6.5. Оперативная гистероскопия. Гистерорезектоскопия. Абляция эндометрия

Относятся к новому важному разделу оперативной гинекологии – внутриматочной хирургии. При диагностической гистероскопии (табл. 5.24) определяют состояние эндометрия и его соответствие дню менструального цикла, выявляют различные патологические процессы слизистой оболочки матки (гиперплазия, полип, рак), их локализацию и распространенность [306, 359].

Известно, что эндоскопическое исследование матки даже на большом увеличении не дает четкого представления о морфологическом характере изменений тканей в ней. Окончательный диагноз можно поставить только при гистологическом исследовании субстрата, взятого при гистероскопии путем раздельного кюретажа эндоцервикса и полости матки. После его проведения выполняют динамическую (контрольную) гистероскопию (уточнение полно-

ты удаления изолированного измененного эндометрия).

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

Таблица 5.24.

Особенности методик гистероскопических операций [48]

Гиперпластические процессы эндометрия

При частично удаленных полипах у больных в постменопаузе [284] производят последовательную резекцию полипа (режим «резание», мощность тока 110–120 Вт) до его полного иссечения и достижения стенки матки. Затем выполняют абляцию эндометрия. При полипах крупных размеров резекцию полипа и абляцию эндометрия производят в два (и более) этапа: на первом по возможности максимально резецируют полип, на втором (завершающем) выполняют окончательную резекцию ножки полипа с последующей абляцией слизистой тела матки. Относительно часто, в целях уменьшения интравазации и снижения риска развития EFAS – синдрома, сначала осуществляют аблацию эндометрия, а затем резекцию полипа.

После удаления полипа эндометрия (любой вариант) макропрепарат (полип вместе со слизистой оболочкой полости матки) подлежит гистологическому исследова-

нию. Проведение контрольной гистероскопии во всех случаях обязательно (полнота удаления ножки полипа эндометрия).

Резекция, абляция эндометрия. Резекция эндометрия — это иссечение всей толщи измененной слизистой оболочки матки режущей электрохирургической петлей для последующего гистологического исследования удаленного субстрата. Абляция эндометрия – разрушение всей толщи эндометрия, выполненной электрохирургическим или лазерным путем [8, 136].

Показания к проведению резекции (абляции) эндометрия [110, 252, 334, 362, 395]:

1)меноррагии у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста, завершивших репродуктивную функцию, при отсутствии эффекта от медикаментозных методов лечения (метод выбора);

2)железистая (железисто-кистозная) гиперплазия эндометрия в позднем репродуктивном периоде и пременопаузе при наличии абсолютных и относительных противопоказаний к гормональной терапии (сахарный диабет, хронические заболевания почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем) либо при отсутствии эффекта от ее проведения;

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

3)рецидивирующие, обильные, длительные и частые маточные кровотечения при неэффективности консервативного лечения и отсутствии данных о злокачественной патологии гениталий у пациенток старше 35 лет, страдающих отягощенным соматическим анамнезом (наличие экстрагенитальной патологии), у которых проведение гистерэктомии сопряжено с высоким риском интра и послеоперационных осложнений;

4)рецидивы гиперпластических процессов эндометрия

упациенток в пре- и постменопаузе при невозможности гормональной терапии (наличие противопоказаний);

5)пролиферативные процессы слизистой матки у женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормональную терапию (профилактика рака эндометрия);

6)мено-, метроррагии у пациенток с патологией гемостаза или на фоне длительной антикоагулянтной терапии.

Считают, что ведущим фактором, определяющим объем эндохирургического вмешательства, является заключение гистологического исследования эндометрия и только затем возраст больной и ее преморбидный статус [247].

Условия выполнения абляции (резекции) эндометрия:

• нежелание женщины сохранить репродуктивную функцию;

• стремление пациентки сохранить матку как орган (отказ от гистерэктомии, или опасность ее выполнения лапаротомным методом);

• исключение гиперпластических и других патологических изменений в яичниках;

• величина матки не должна превышать размеры 10– 12 нед беременности (возрастание частоты осложнений, снижение эффективности);

• толщина эндометрия не должна превышать 1–4 мм;

• I–II степень чистоты влагалища в бактериоскопическом мазке;

• отсутствие пролапса матки;

• опорожненный мочевой пузырь.

Предоперационное обследование пациентки должно включать: 1) общеклиническое исследование; 2) трансвагинальное