4 курс / Акушерство и гинекология / Гиперпластические_процессы_эндометрия_Русакевич_П_С_

Гиперпластические процессы эндометрия

(любым методом) жидкости (смыв) из полости матки с клеточным субстратом в центрифужную пробирку. После центрифугирования (отстаивания) из полученного осадка готовят мазки для цитологического исследования.

Методика отличается трудоемкостью и высокой (96– 97%) информативностью. Она приемлема, когда при простой аспирации клеточный субстрат для приготовления цитомазка отсутствует либо неинформативен. Данная ситуация наиболее часто встречается у женщин в период глубокой постменопаузы (эндометрий истончен во всех отделах, замедленное течение митотических процессов). Если у женщины в глубокой постменопаузе на эхограммах М-эхо не определяется либо оно линейное, взятие аспирата из матки не имеет смысла.

ВНаучно-исследовательском институте онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова МЗ РБ

убольных группы риска рака тела матки одномоментно осуществляют забор материала для цитогормонального исследования на ряд промаркированных стекол (№1–6). Из верхнебокового свода влагалища стекло маркируют №1, из эктоцервикса шейки матки – №2, цервикального канала – №3 и полости матки – №4–6 [44, 181].

Втехнологии проведения цитологического исследования аспирированный любым методом материал распределяют по возможности тонким слоем на поверхности нескольких (2–4) предметных стекол. После подсыхания для лучшей сохранности клеточных элементов мазки обязательно фиксируют (20–30 мин) в 960 этиловом спирте (или смеси Никифорова), а при обильной примеси крови – в смеси Карнуа (6 частей абсолютного спирта, 3 части хлороформа и 1 часть ледяной уксусной кислоты), что приводит к лизису эритроцитов. Затем заполняют бланкнаправление стандартного образца. В цитологической лаборатории мазки окрашивают тканевыми (гематоксилин и эозин) и/или гематологическими (азур-эозин) красителями по Паппенгейму или Лейшману. Тканевые красители хорошо окрашивают как изолированные клетки и их группы, так и плотные клеточные комплексы, тканевые

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

фрагменты. Гематологические красители позволяют более четко охарактеризовать структуру ядер клеток эндометрия [180].

Основные формы цитологического заключения. Результат исследования мазков аспирата из полости матки оформляется в виде цитологического заключения. Оно может быть описательным, предположительным и утвердительным.

По стандартным технологиям, признанным в современной цитологической практике, общеприняты следующие основные формы цитологического заключения [250]. При исследовании эндометриальных аспиратов цитологическую картину мазков оценивают в виде следующих вариантов цитологических ответов:

•неинформативный материал;

•эндометрит;

•неизмененный эндометрий (пролиферативная, сек-

реторная фазы);

•гиперплазия эндометрия без атипии клеток;

•гиперплазия эндометрия с атипией клеток;

•железистая гиперплазия эндометрия с атипией клеток;

•подозрение на аденокарциному эндометрия;

•аденокарцинома (с указанием степени дифференциоровки: высоко-, умерено- и низкодифференцированная);

•аденокарцинома с плоскоклеточной дифференциорвкой (аденоакантома, железисто-плоскоклеточ- ная карцинома);

•муцинозная карцинома;

•светлоклеточная карцинома;

•плоскоклеточная карцинома;

•недифференцированная карцинома;

•карциносаркома (злокачественная смешанная мезодермальная опухоль);

•хориокарцинома.

Регистрация цитологических заключений и архивирование препаратов. Цитологическое заключение регистрируется в лабораторном журнале, который хранится в течение 3 лет. Бланки с результатами цитологического исследования

Гиперпластические процессы эндометрия

• признаки дистрофии.

Детальное описание цитологического скрининга диспластических состояний и начального рака эндометрия представлено в публикациях ряда отечественных ученых [180, 184, 250, 285].

Материал считают неинформативным, если при цитологическом исследовании в мазках выявляют только элементы крови, почти полностью отсутствуют клетки эндометрия либо в мазке доминируют клетки многослойного плоского эпителия шейки матки и/или эндоцервикального эпителия.

Втаких случаях взятие аспирата из полости матки следует повторить не ранее чем через 1 мес после первого исследования. Забор его в более ранние сроки, из-за происходящих регенеративных изменений эпителия эндометрия, приводит часто к затруднению интерпретации цитограмм.

Картина цитограммы мазка нормального эндометрия

зависит от фазы менструального цикла, в которой осуществлен забор клеточного материала.

Впролиферативной фазе цикла клетки эпителия эндометрия располагаются в мазках в виде групп, пластов, железистых трубочек и тканевых фрагментов (эпителиальные пласты, участки клеточной стромы эндометрия).

Впластах эпителиальные клетки расположены неплотно и в отличие от эпителия индифферентно-маточного типа имеют несколько большие размеры. Ядра клеток однородные, окрашиваются нормохромно (умеренно интенсивно) с мелкозернистой структурой хроматина. Их цитоплазма слабо базофильная, границы ее в клеточных пластах слабо различимы. Стромальные клетки эндометрия располагаются разрозненно или в виде скоплений, более рыхло, чем эпителиальные клетки. В цитогенной строме определяется разветвленная сеть капилляров.

Всекреторной фазе в мазках наряду с эпителиальными пластами, железистыми трубками и тканевыми фрагментами эндометрия пролиферативного типа видны скопления клеток эпителия эндометрия с признаками секреции.

Впластах клеток эпителия эндометрия видны четко определяемые крупные околоядерные вакуоли. Ближе к ме-

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

сячным клетки эпителия в пластах располагаются более рыхло, имеют крупные ядра, окрашивающиеся менее интенсивно. Цитоплазма клеток обильная, мелкозернистая.

Эндометрий интенсивно реагирует на различные травматические воздействия. Если забор эндометриального аспирата производят после накануне проведенного кюретажа матки или обильного длительного ациклического кровотечения, то в цитомазках обнаруживают явления восстановления эпителия, которые имеют регенеративный характер. При этом выявляют пласты клеток эндометрия различной формы с крупными гиперхромными полиморфными ядрами, фигурами митозов и светлой, как бы распластанной, цитоплазмой клеток.

При железистой гиперплазии эндометрия цитологическая картина напомиает аналогичную в конце пролиферативной фазы цикла. Обычно аспират бывает обильным, с большим

количеством клеток и тканевых структур. Количество и их характер зависят от степени гиперплазии и состояния клеток эпителия желез и стромы. Кроме пластов клеток эпителия эндометрия пролиферативного типа видны тканевые фрагменты (эпителиальные, стромальные клетки, железистые трубочки, железисто-альвеолярные, папиллярные структуры). В таких образованиях клетки располагаются тесно, ядра их нагромождены и перекрывают друг друга. Имеется много разрозненных клеток с явлениями дистрофии, дегенерации, которые иногда заканчиваются их разрушением с появлением «голых» ядер. При этом для точного диагноза очень важен учет клинических данных.

Полипы эндометрия не имеют специфической цитологической характеристики, так как полип является понятием анатомо-гистологическим. При железистом полипе в мазках отмечаются те же изменения, что и в обычной слизистой оболочке эндометрия. Следовательно, по цитологической картине диагностировать полип эндометрия невозможно, а цитологическое заключение описательный характер.

При атрофических состояниях эндометрия в мазках чаще всего встречаются небольшие обрывки эпителия, состоящие из мелких клеток со скудной цитоплазмой и

Гиперпластические процессы эндометрия

пикнотическими ядрами. Иногда встречаются крупные пласты эпителиальных эндометриальных клеток (вся истонченная слизистая), но могут обнаруживаться дегенерирующие клетки, «голые» ядра, скопления детрита, пронизанные лейкоцитами.

Аденоматоз эндометрия в цитологических препаратах установить с абсолютной уверенностью трудно. При этом выявленную атипию клеток часто нельзя отличить от идентичной при раке эндометрия. Во всех случаях показано диагностическое выскабливание полости матки. Среди прочих клеточных элементов в эндометриальном аспирате могут быть обрывки эндоцервикса, переходной зоны и даже эктоцервикса. Они могут также сопровождаться атипией клеток и ложными (положительными, отрицательными) результатами цитологических заключений. Поэтому важно следить, чтобы данные клеточные

элементы не отсутствовали в аспирате. Это еще раз подчеркивает необходимость правильного и тщательного забора клеточного материала.

Тактика ведения пациенток. При цитологическом заключении «эндометрий без особенностей» женщина не нуждается в дальнейшем дообследовании. Тем не менее в ряде случаев определить цитологически четко патоморфологическую структуру изменений слизистой оболочки матки не предоставляется возможным. В этом состоит недостаток метода. Отсутствие морфологических данных, указывающих на злокачественные изменения эндометрия у больных с 2–3 факторами риска, полностью не исключает наличие заболевания. Такую больную берут на диспансерный учет. За ней устанавливают динамическое наблюдение, а спустя 2–3 мес осуществляют повторное динамическое (контрольное) исследование. При этом оценивают состояние эндометрия на предмет неопухолевых заболеваний матки, требующих хирургического вмешательства (субмукозная лейомиома, рецидивирующий полипоз, узловая форма аденомиоза и др.), подтверждают или исключают рак эндометрия.

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

При цитологическом диагнозе «железистая гиперплазия» забор аспирата из полости матки необходимо повторить после дополнительного подтверждения диагноза гистологическим исследованием и проведения соответствующего лечения.

К числу достоинств метода относиться простота выполнения, даже в амбулаторных условиях, небольшая длительность, отсутствие противопоказаний, возможность неоднократного применения в случае необходимости, высокая информативность. Метод часто является единственно доступным и незаменимым, когда имеются противопоказания к кюретажу матки, либо после получения скудного материала (соскоба), недостаточного для проведения гистологического исследования.

Цитологическое исследование аспирата из матки не является альтернативой гистероскопии и раздельному

диагностическому выскабливанию полости матки. По данным изучения аспиратов из полости матки, мазков из эндоцервикса и такого же количества раздельных соскобов у больных в Онкологическом научном центре им В.А. Фанарджяна МЗ Армении (2002) осуществлена сравнительная оценка эффективности цитологического и гистологического методов диагностики онкопатологии эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала [9]. Было установлено, что при цитологическом исследовании аспиратов из полости матки и мазков из цервикального канала, наиболее трудной является диагностика малигнизированных полипов эндометрия, эндоцервикса (51,8%) и железистой атипической гиперплазии эндометрия (62,5%). Аналогичная ситуация имеется в случаях (45,2 %) перехода опухолевого процесса с эндометрия на слизистую оболочку цервикального канала (т.е. при II стадии рака эндометрия). Наиболее просто проводить дифференцированнуюцитодиагностикудоброкачественных полипов (84,2%) и рака эндометрия (75,7%), особенно его узловой формы (83,9%).

Точность диагностики рассматриваемой онкопатологии эндометрия при гистологическом исследовании

Гиперпластические процессы эндометрия

соскобов из полости матки и цервикального канала превышает таковую при цитологическом исследовании аспиратов и мазков, взятых из указанных регионов. Особенно это касается малигнизированных полипов эндометрия и эндоцервикса (81,5%) и гиперпластических процессов эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала (85,8%), включая железистую атипическую гиперплазию (82,1%). Рак эндометрия выявляют при гистологическом исследовании соскобов из полости матки в 80,9%, а переход онкопроцесса на слизистую эндоцервикса – в 73,8% случаев.

Выполненные исследования позволили констатировать, что использование обоих методов морфологической диагностики у каждой больной позволяет в среднем на 10% повысить частоту распознаваемости рассматриваемой онкопатологии эндометрия и эндоцервикса по сравнению

с каждым в отдельности.

Основная ценность аспирационной цитодиагностики патологии эндометрия состоит в высокой ее информативности, возможности выявления активной пролиферации и/или атипии железистого эпителия. Это также служит показанием для дообследования пациентки. По данным В.И. Новика [55] чувствительность метода цитологического исследования в диагностике рака тела матки за период 1993–2001 гг. составила (без учета подозрительных мазков и неинформативного материала) в среднем 89,7%, а ложноотрицательных исследований – 10,3% случаев. При этом причинами ложноотрицательных цитологических исследований являются:

•отсутствие выраженных признаков атипии, особенно при высокодифференцированных раках;

•наличие в мазках большого количества воспалительных элементов, выраженных признаков дистрофии клеток и клеточного распада;

•небольшое количество опухолевых элементов;

•трудности проведения дифференциальной диагностики. По данным других авторов, чувствительность метода

аспирационной биопсии слизистой оболочки матки при

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

раке эндометрия колеблется от 75,7 до 91,1%, специфичность составляет 98%, а точность – 95,9% [55, 158].

4.6. Цервикогистеросальпингография

Это контрастное изображение полости матки и маточных труб с помощью рентгенографии. Данный метод исследования не потерял своей актуальности в современных условиях, особенно в лечебных учреждениях, не имеющих возможности выполнения цветового допплеровского картирования и других методов лучевой диагностики. Однако в последние годы, в связи с широким внедрением в клиническую практику гистероскопии, гистерогрфию стали выполнять реже. Тем не менее в отдельных клинических ситуациях, например, полипы, локализующиеся в области устьев маточных труб, дан-

ный метод имеет особую ценность, вследствие того, что полипы данного региона при диагностическом выскабливании полости матки обычно не удаляются либо удаляются неполностью.

Показаниями к гистерографии являются случаи сочетанной патологии эндо- и миометрия у больных с аномальными маточными кровотечениями (диагностическая значимость), а также необходимость контроля эффективности гормонального лечения. Выявляемая рентгенологически отрицательная динамика предопухолевого процесса служит основанием для прекращения гормонального лечения полипов эндометрия либо требует видоизменения намеченной программы лечебных воздействий.

Целью исследования является оценка состояния цервикального канала, положения матки, величины и формы ее полости, рельефа (внутренних контуров) слизистой оболочки, также выявление доброкачественной и злокачественной патологии эндо- и миометрия (гиперплазия, полипы эндометрия, субмукозные узлы миомы матки, аденомиоз, синехии, аномалии развития матки).

Гистерографию выполняют в амбулаторных условиях после предварительного обследования и отсутствии к ней

Гиперпластические процессы эндометрия

противопоказаний: общие и местные инфекционные процессы, воспалительные заболевания верхнего и нижнего отделов полового тракта, подозрение на беременность.

Методика проведения гистерографии общеизвестна [1, 42, 65]. Для контрастирования полости матки чаще всего применяют водорастворимые рентгеноконтрастные вещества – триомбраст (верографин, урографин, уротраст), омнипак, пропилйодон (дионозил, пропиликс). При исследовнии имеет значение степень заполнения полости матки контрастным веществом. Без достаточного заполнения в ряде случаев плохо контурируются очертания внутреннего контура полости и недостаточно определяются дефекты наполнения в местах расположения патологических очагов. Принципиально важным является выполнение серийных снимков (переднезаднего, боковых, косых) и точное определение времени менс-

труального цикла для проведения гистерографии.

Для получения максимальной информации о функции яичников, подозрении на субмукозный узел, лейомиому матки гистерографию желательно проводить во второй фазе менструального цикла. При менометроррагиях, подозрении на гиперпластический процесс, аденомиоз гистерографию проводят на 4–7-й день менструального цикла, пока не произошла пролиферация эндометрия.

При оценке гистеросальпингограммы уточняют:

•состояние цервикального канала (длина, ширина, форма);

•данные о полости матки (форма, размеры, отношение размеров длины канала и тела матки);

•анатомические сведения о маточных трубах (длина, форма, проходимость).

Рентгеноанатомическая норма. Картина женских внутренних половых органов при цервикогистеросальпингографии в норме и при патологии достаточно известна и подробно описана [1, 42].

Цервикальный канал имеет веретенообразную форму и несколько сужен в области наружного и внутреннего зева. Контуры канала могут быть мелкозубчатыми, что

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

обусловлено складчатостью его слизистой. Данная картина наиболее выражена в пролиферативной фазе менструального цикла.

Полость матки напоминает форму треугольника, основание которого соответствует ее дну, а вершина – истмической части. Ширина полости матки в области дна (расстояние между трубно-маточными сфинктерами) колеблется от 3,6 до 4,3 см (в среднем 4 см). Необходимо учесть, что в фазе пролиферации эндометрия боковые линии полости матки бывают втянутыми, а в фазе секреции – выпуклыми. В норме на рентгенограммах тело матки занимает – общей длины (у нерожавших длина равна 7–8 см, у рожавших – 8–9,5 см), а шейка – 1/2.

Маточные трубы в норме имеют вид длинной искривленной трубки. Интерстициальные и истмические части ее узкие, а ампулярные несколько расширенные. При изу-

чении нормальной рентгенологической картины маточных труб незаполнение их контрастным веществом еще не свидетельствует об их непроходимости. Оно может быть обусловлено стойким спазмом трубно-маточных сфинктеров либо усиленной их перистальтикой, наблюдаемой во второй половине менструального цикла. Поэтому относительно часто гистеросальпингографию применяют на 4–7-й день менструального цикла и только с использованием контрастных водорастворимых веществ. Различная патология эндометрия имеет свои особенности рентгенологического изображения.

При явлениях гиперплазии эндометрия на гистерограммах определяют бахромчатость (фестончатость) контуров слизистой оболочки тела матки (небольшие волнистые округлые дефекты наполнения), располагающиеся в различных отделах полости матки, но наиболее выраженные в области ее дна.

Для полипоза эндометрия свойственно образование множества округлых дефектов наполнения с ровными контурами. В других случаях в области полипов на снимке видны овальные прояснения с точечными очертания-

ми, а вокруг них кольцо плотной тени.

Гиперпластические процессы эндометрия

состоянии слизистой оболочки матки, опирающуюся на особенности метаболических процессов в разных ее отделах. Наиболее часто применяют пероральный способ введения изотопа 32Р с раствором 20–30 мл 5% глюкозы. Основное количество введенного изотопа уже через 2 ч после приема всасывается в кровь и окончательно за-

канчивается спустя 8 ч. Далее индикатор быстро поступает в ткани и включается в процесс метаболизма. Саму радиометрию (изменение накопления изотопа в тканях) осуществляют на 2–4-е сутки. Радиоактивный фосфор назначают из расчета 2–3 мкКи/кг массы тела больной. Измерение радиоактивности проводят с помощью счетчика, соединенного с внутриполостным стерильным зондом. Зонд у больной вводят на гинекологическом кресле через влагалищное зеркало. Вначале замеряют показания счетчика в цервикальном канале, затем в различных участках эндометрия и в области влагалищного свода.

Указанный метод диагностики дает только ориентировочное представление о степени пролиферации клеток эндометрия и локализации патологического процесса. Оно под силу только отдельным лечебным учреждениям, располагающим соответствующим оборудованием и имеющим в наличии радиоактивный изотоп. В современных условиях ультразвуковые методы диагностики (сонография) патологии слизистой оболочки послости матки являются в некоторой степени альтернативой для радиоизотопного исследования. Они позволяют точно определить локализацию патологического очага в эндометрии, но не дают возможности судить о его пролиферативной активности. Диагностическая ценность метода составляет 75–80%.

В настоящее время считают, что в трудных диагностических случаях метод радиоизотопного исследования эндометрия может служить ценным дополнением биопсии слизистой оболочки матки. Это позволяет наиболее точно оценить ее состояние и выбрать правиль-

ный метод лечения.

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

4.8. Гистероскопия

Это визуальное исследование полости матки с помощью оптической системы гистероскопа. Ее производят одновременно с лечебно-диагностическим выскабливанием полости матки и последующим гистологическим

исследованием соскоба эндометрия на третьем этапе комплексной диагностики [359]. В современных условиях гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки считают «золотым стандартом» для оценки состояния эндометрия [206, 362]. Гистероскопия (ГС) может быть диагностической и хирургической [49, 73]

Целью гистероскопии является оценка состояния полости матки для идентификации анатомических ее изменений.

Задачи: 1) выявить органную и функциональную патологии матки, 2) провести дифференциальную диагностику различных патологических процессов, 3) выбрать рациональный метод лечения, 4) определить эффективность консервативного и хирургического лечения.

Гистероскопию проводят с помощью дорогостоящего оборудования зарубежных: «Karl Storz», «Wolf» (Германия), «Olympus» (Япония), «Visap» (Франция), «Circon-Acmi» (США) и отечественных (Москва, Санкт-Петербург, Красноярск, Могилев) фирм. В современных условиях наиболее широко применяют операционный гистероскоп Линдеманна и мирокольпогистероскоп Hamou I и Hаmou II.

Модель Линдеманна отличается простотой и надежностью в обращении, не требует обязательного расширения цервикального канала расширителем Гегара до № 11. Модель микрокольпогистероскопа Hamou I обеспечивает возможность осмотра объекта при различном увеличении (однократное, 20-, 60-, 150-кратное). При однократном увеличении выполняют обычную панорамную макрогистероскопию для общего обзора полости матки и уточнения локализации патологических изменений. Для цервико-, кольпоскопии и макроскопической оценки ха-

рактера внутриматочной патологии проводят панорамную

Гиперпластические процессы эндометрия

(обзорную) макрогистероскопию при 20-кратном увеличении. При микрогистероскопии, осуществляемой при 60-кратном увеличении, или контактной гистероскопии имеется возможность исследования строения нормальной слизистой оболочки и атипических участков, а при 150-кратном увеличении – проводить исследования на клеточном уровне.

Растяжение полости матки и выбор сред. Осуществляется газом или жидкой средой. При этом важным является выбор среды для растяжения полости матки. «Идеальная» среда должна обеспечивать хорошую визуализацию (прозрачность), не вызвать гемолиз, являться диэлектриком, не повышать осмотическое давление, иметь низкую вязкость, не искажать изображение в окуляре телескопа, не образовывать плотный налет на поверхности инструментов, создавать внутриматочное давление, достаточное

для растяжения полости матки и предупреждать возникновение инфекционного процесса.

Использование углекислого газа наиболее идеально для диагностической гистероскопии со скоростью подачи газа 50 мл/мин, за исключением случаев с кровотечениями. Во время хирургической гистероскопии и незначительном кровотечении при использовании газа образуются пузыри, затрудняющие удаление крови и фрагментов тканей.

В качестве жидких сред в клинической практике широко применяют высокомолекулярные растворы (32% декстраны, 70% декстроза) и жидкости с низкой вязкостью (0,86% раствор натрия хлорида, 15% глицин, 3% сорбитол, 5% маннитол, 5% глюкоза, гискон). Высокомолекулярные среды наиболее приемлемы для растяжения полости матки при кровотечениях (диагностическая и недлительная хирургическая гистероскопия). Их недостатком является склонность к затвердеванию при высыхании и непригодность для длительных хирургических вмешательств в матке [334].

Жидкости с низкой вязкостью применяют в режиме постоянной перфузии со скоростью ее подачи 200 мл/мин при внутриматочном давлении до 100 мм рт.ст. (аппарат

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

«Эндомат»). Это позволяет постоянно удалять кровь и ткани из поля зрения, а также осуществлять контроль после выполненной внутриматочной операции. Недостатками жидких сред являются:

•уменьшение поля зрения по сравнению с газовой средой на 30%;

•возрастание риска инфекционных осложнений;

•риск анафилактического шока, отека легких, коагулопатии (при выделении высокомолекулярных растворов);

•электролитные нарушения и синдром водной интоксикации (при введении сред с низкой вязкостью).

Стерильную воду для проведения гистероскопии не рекомендуют из-за опасности гемолиза крови и электролитных нарушений. Другие растворы гемолитической активностью не обладают.

Применение постоянной перфузии жидкости всегда сопряжено с риском возникновения синдрома перегрузки жидкостью сосудистого русла (ЕFAS – Endoscopic Fluid Absorbtion Syndrom), или синдрома водной интоксикации. Для снижения риска возникновения указанного осложнения используют:

а) расширение цервикального канала, создающего адекватный отток жидкости из полости матки;

б) аппараты для автоматической регулировки тока жидкости с определенным давлением, с подачей ее в прерывистом и непрерывном режимах.

Следует четко запомнить, что частота возникновения осложнений при жидкостном способе растяжения полости матки зависит от характеристик выбранной среды, а также объема жидкости и применяемого давления.

Лазерное внутриматочное вмешательство после диагностической гистероскопии целесообразно выполнять, используя 0,86% раствор натрия хлорида, а электрохирургические манипуляции требуют исключения электролитных растворов. Правильный выбор среды и соблюдение всех условий адекватного их применения при гистероскопии являются залогом безопасного исследования [109, 295].

Гиперпластические процессы эндометрия

Показания. В настоящее время существуют определенные показания для проведения диагностической и хирургической гистероскопии [109, 295, 305, 335]. Гистероскопия по своему предназначению является:

1)способом точной диагностики внутриматочной патологии;

2)методом контроля эффективности проводимой терапии;

3)вариантом выбора для проведения определенных оперативных вмешательств и манипуляций в полости матки.

Виды гистероскопии.

Этооперативноевмешательствопроводитьсявэкстренном и плановом порядке [104, 362].

Плановая гистероскопия [335]. Ее осуществляют после полного клинического обследования больной, которое включает в себя:

• исследование крови (общий анализ, сахар, натрий, группа и резус-фактор);

• исследование мочи (общий анализ);

• бактериоскопию мазков из влагалища (на степень чистоты);

• флюорографию органов грудной клетки;

• электрокардиографию (ЭКГ).

• консультацию смежного специалиста и проведение патогенетической терапии до полной компенсации выявленных нарушений в случае их обнаружения при наличии у больной экстрагенитальной патологии.

Указанные выше исследования выполняют в амбулаторных условиях в плановом порядке до поступления больной в стационар. Плановая гистероскопия предполагает выполнение следующих обязательных подготовительных процедур:

1)подготовку кишечника (очистительная клизма накануне манипуляции);

2)бритье наружных половых органов;

3)опорожнение мочевого пузыря перед исследованием;

4)санацию влагалища – накануне вечером и утром в день исследования влагалище орошают одним из анти-

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

септических или дезинфицирующих растворов (например, раствором фурацилина в разведении 1:5000, или 2– 3% раствором перманганата калия);

5) операцию гистероскопии проводят натощак. Экстренная гистероскопия [339]. Ее проводят при на-

личии у больной обильного кровотечения, требующего безотлагательного выскабливания эндометрия (маточное кровотечение – относительное противопоказание).

Анестезия. Операцию обычно (но с учетом варианта гистероскопии) выполняют с обезболиванием. Для этого менее пригодна и менее эффективна местная (парацервикальная) анестезия. Более предпочтительно общее обезболивание путем внутривенного наркоза с учетом противопоказаний к нему. Выбор характера обезболивания осуществляет врач-анестезиолог в соответствии с имеющимся ассортиментом фармпрепаратов и их действием.

Допустимоиспользованиемасочногонаркозазакисьюазота или фторотаном. Иногда можно ограничиться внутримышечным введением смеси: 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола и 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. В ряде случаев диагностической гистероскопии без расширения цервикального канала (используют инструменты небольшого калибра), обезболивание можно не применять. Наиболее часто специальное обезболивание используют при расширении цервикального канала шейки матки, раздельном диагностическом выскабливании (РДВ), удалении полипов, диатермоэлектрокоагуляции (ДЭК), бужировании устьев труб.

Правила и принципы проведения гистероскопии. Они сформулированы в достаточно четко в ряде работ отечественных исследователей [8, 36, 39, 227, 252, 362]. С учетом этих публикаций следует выделить следующие моменты.

1.Место проведения. Диагностическую гистероскопию выполняют в амбулаторных условиях, а хирургическую – в стационаре.

2.Время выполнения операции определяют по отношению к дням менструального цикла и характером подозреваемой патологии: