4 курс / Акушерство и гинекология / Гугушвили_Н_А_Клинико_патогенетическое_обоснование_тактики_ведения
.pdfГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФФЕСИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Гугушвили Нино Александровна
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ
ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ЗАДЕРЖКЕ РОСТА
ПЛОДА
14.01.01 – Акушерство и гинекология
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Сичинава Л. Г.
Москва – 2014
1
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ................................................................................. |
3 |
ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................ |
4 |
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, |
|
ПАТОГЕНЕЗЕ И ДИАГНОСТИКЕ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА (обзор |
|
литературы) ......................................................................................................... |
11 |
1.1. Вопросы терминологии и классификации ............................................... |
13 |
1.2. Этиология и патогенез ............................................................................... |
20 |
1.3. Роль ангиогенных факторов роста в патогенезе плацентарной |
|
недостаточности ................................................................................................ |
27 |
1.4. Диагностика ................................................................................................ |
33 |
1.5. Тактика ведения беременности и родов................................................... |
46 |
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ...................................................... |
51 |
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ............ |
63 |
3.1. Беременные с ЗРП 1 степени (I группа) .................................................. |
64 |
3.2. Беременные с ЗРП 2 степени (II группа).................................................. |
72 |
3.3. Беременные с ЗРП 3 степени (III группа) ................................................ |
84 |
3.4. Ангиогенные факторы роста при задержке роста плода...................... |
105 |
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ............... |
120 |
ВЫВОДЫ ........................................................................................................... |
143 |
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ...................................................... |
145 |
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................... |
146 |
2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВДМ – высота стояния дна матки ЗРП – задержка роста плода
ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИР – индекс резистентности ИФР – инсулиноподобный фактор роста КТГ – кардиотокография
СДО – систоло-диастоличесоке отношение СМА – средняя мозговая артерия
СЭФР – сосудисто-эндотелиаоьный фактор роста УЗИ – ультразвуковое исследование ФПН – фетоплацентарная недостаточность ФРП – фактор роста плаценты
3
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
На сегодняшний день, в связи со стремительным развитием перинатологии, вопрос об антенатальной охране здоровья плода актуален как никогда. Врачи акушеры-гинекологи и неонатологи стремятся дать максимально возможный «здоровый старт» в жизни ребенка, так как доказано, что именно перинатальный период во многом определяет дальнейшее развитие органов и систем, а значит, в конечном итоге, и
здоровье будущего поколения.
В мире ежегодно рождается около 30 миллионов детей с внутриутробной задержкой роста [115]. Частота гипотрофии среди новорожденных по Москве составляет в среднем 6 % и последние годы держится на одном уровне. По данным зарубежных авторов, частота внутриутробной гипотрофии во многом зависит от социально-экономических условий и может варьировать от 4% в развитых странах до 26% в
развивающихся [118]. Перинатальная смертность при задержке роста плода в
3-10 раз выше, чем у детей с нормальными массо-ростовыми показателями при рождении [3,21,78,87].
Большое значение имеет не только перинатальная смертность, но и заболеваемость. У новорожденных с внутриутробной задержкой роста отмечается высокая частота таких осложнений как гипоксия, асфиксия,
гипогликемия, полицитемия, гипербилирубинемия, а также различные неврологические отклонения [50,191].
Следует отметить, что неблагоприятные исходы у детей, рождённых с внутриутробной задержкой роста, не ограничиваются неонатальным периодом, это проявление плацентарной недостаточности служит одной из главных причин повышенной соматической и инфекционной заболеваемости как новорождённых, так и детей на 1-м году жизни [19]. Для них характерны
4
задержка физического и неврологического развития, нарушение мелкой моторики. В дошкольном и школьном возрасте у детей могут возникать такие проблемы как синдром дефицита внимания, плохая успеваемость в школе, низкий коэффициент интеллекта, а пубертатный период может осложниться нарушением полового созревания [157].
На сегодняшний день доказанным является и тот факт, что внутриутробная задержка роста плода может оставить след и на всю оставшуюся жизнь. Многочисленные исследования подтвердили, что в зрелом возрасте у рожденных с массой менее 10-й перцентили повышена частота заболеваний сердечно-сосудистой системы, метаболического синдрома, остеопороза и другой патологии [76,135,155].
К сожалению, в большинстве наблюдений этиология развития задержки роста плода остается неясной, не существует на сегодняшний день и специфической терапии, которая бы позволила увеличить темпы прироста массы плодов, поэтому усилия многих исследователей направлены на разработку методов ранней диагностики фетоплацентарной недостаточности.
До настоящего времени продолжается и поиск оптимальных критериев состояния плода, которые бы влияли на выбор тактики ведения пациенток с уже развившейся задержкой роста плода и определяли бы оптимальные сроки родоразрешения.
5
Цель и задачи исследования
Цель – улучшение перинатальных исходов у беременных с задержкой роста
плода (ЗРП).
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1.Изучить течение беременности и перинатальные исходы у пациенток с ЗРП различной степени тяжести.
2.Уточнить роль ангиогенных факторов роста в патогенезе формирования ЗРП различной степени тяжести.
3.Оценить значимость допплерометрии кровотока в системе «мать– плацента–плод» (маточные артерии, артерия пуповины, средняя мозговая артерия и венозный проток плода) у беременных с ЗРП различной степени тяжести.
4.Сопоставить уровни инсулиноподобного, плацентарного и сосудисто-
эндотелиального факторов роста в периферической крови беременных с ЗРП с данными эхографического и допплерометрического исследований.
5.Разработать дополнительные диагностические критерии оценки состояния плода с задержкой роста, определяющие тактику ведения беременности и показания к досрочному родоразрешению.
6
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
•Определена роль ангиогенных факторов роста в патогенезе формирования ЗРП различной степени тяжести.
•Установлено, что наиболее выраженное снижение ангиогенных факторов роста (инсулиноподобного фактора роста и фактора роста плаценты) характерно для беременных с ЗРП 3 степени, особенно при гестозе средней и тяжелой степени, что свидетельствует о глубоких необратимых изменениях ангиогенеза, ведущих к декомпенсированной плацентарной недостаточности.
•Впервые показана значимость изменений кровотока в средней мозговой артерии плода (централизация кровообращения и повышение максимальной скорости кровотока) на фоне комплексных нарушений в системе «мать–плацента–плод» в прогнозировании перинатальных исходов.
•Разработан комплекс дополнительных диагностических критериев оценки состояния плода при ЗРП 3 степени, определяющих показания к досрочному родоразрешению.
•Создана целенаправленная система ведения беременных с ЗРП,
способствующая снижению частоты неблагоприятных перинатальных исходов.
7
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
Показано, что необоснованное пролонгирование беременности при ЗРП
3 степени способствует увеличению частоты неблагоприятных перинатальных исходов, вплоть до антенатальной гибели плода.
Выявленные у беременных с ЗРП 3 степени выраженные комплексные изменения кровообращения в системе «мать–плацента–плод» сопровождаются значительным снижением ангиогенных факторов роста, что свидетельствует о декомпенсированной плацентарной недостаточности.
Разработанная система ультразвукового и допплерометрического обследования пациенток с ЗРП 3 степени с обязательной оценкой кровотока в средней мозговой артерии (централизация кровообращения и повышение максимальной скорости кровотока) позволяет своевременно определить показания к досрочному родоразрешению.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В.
Ломоносова, ПНИЛ охраны матери и ребенка ГБОУ ВПО РНИМУ,
лаборатории перинатальной медицины НЦССХ им. А.Н. Бакулева, врачей ГУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы 26 сентября
2013, протокол №2.
8
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенной работы внедрены в практику ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» и родильного дома №10 ДЗ г. Москвы,
а также используются в педагогическом процессе на лекциях и занятиях для курсантов, ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В.
Ломоносова.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 6 научных работы, из них 2 –
в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 175 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 257 источников, из них 65 –
отечественных и 192 – зарубежных авторов.
9
Основные положения, выносимые на защиту:
Ø Беременные с задержкой роста плода 2 и 3 степени представляют группу высокого риска неблагоприятных перинатальных исходов,
что требует оптимизации акушерской тактики со своевременным решением вопроса о преждевременном родоразрешении.
Ø Снижение продукции ангиогенных факторов роста отражают морфофункциональные нарушения фетоплацентарной системы.
Уровни ИФР и ФРП являются чувствительным маркером в оценке степени тяжести задержки роста плода при плацентарной недостаточности.
Ø Централизация плодового кровообращения и повышение максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода на фоне комплексных нарушений кровотока в системе «мать– плацента–плода», часто выявляемые при выраженной задержке роста плода, являются значимым критерием, определяющим показания к досрочному родоразрешению.
10