4 курс / Акушерство и гинекология / Гугушвили_Н_А_Клинико_патогенетическое_обоснование_тактики_ведения

ишемических поражений головного мозга. При этом практически у всех 14

новорожденных с гипоксически-ишемическими поражениями головного мозга и некротическим энтероколитом наблюдались выраженные нарушения гемодинамики во внутриутробном периоде, нередко сопровождающиеся признаками централизации плодового кровообращения. Таким образом,

пролонгированное антенатальное нарушение гемодинамики у плодов с выраженной задержкой роста может стать одной из причин неблагоприятных перинатальных исходов у новорожденных. Именно пролонгированное внутриутробное воздействие неблагоприятных гемодинамических состояний, по мнению E. M. Murdoch (2003) и Т. С.

Горбань и соавт. (2011), является причиной нарушения моторной и секреторной функции кишечника с повреждением слизистой оболочки,

сохраняющейся у новорожденных с внутриутробной задержкой роста в неонатальном периоде [12,200]. Поэтому некоторые авторы считают нецелесообразным пролонгировать беременность более 36–37 недель при плацентарной недостаточности и ЗРП (предполагаемая масса плода ниже 10-

й перцентили), чтобы избежать внутриутробной гибели и постгипоксических осложнений [153,166].

В то же время, при наличии выраженного маловодия родоразрешение пациенток с выраженной задержкой роста плода рекомендуется начинать с

34 недели [203]. Авторы объясняют это тем, что маловодие является следствием снижения экскреции мочи плодом, обусловленное гипоксией и уменьшением почечного кровотока. На увеличение перинатальной смертности у беременных с внутриутробной задержкой роста по мере нарастания маловодия (уменьшения вертикального кармана) указывал в своих работах и F. A. Manning (1995) [182]. В наших наблюдениях у 15 из 30

беременных с ЗРП 3 степени наблюдалось выраженное маловодие.

Общепринятая в нашей стране тактика подразумевает родоразрешение не ранее 36–37 недель при удовлетворительном состоянии плода, а при неэффективности лечения (отсутствие роста плода в течение 2 недель) или

141

ухудшении его состояния – досрочное родоразрешение независимо от срока гестации [41].

Конечно, наиболее трудным является решение вопроса об индуцировании родов в сроки до 34 недель беременности, так как родоразрешение в 34–37 недель не вызывает особых опасений в плане неонатальных осложнений, связанных с недоношенностью [128,231].

Как свидетельствуют наши исследования, показаниями для досрочного родоразрешения после 28–29 недель у беременных с ЗРП 3 степени должны служить выраженное маловодие, сниженный еженедельный прирост массы плода, нулевые значения или ретроградный кровоток в артерии пуповины,

признаки централизации плодового кровообращения, повышенные показатели максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии.

В связи с этим, допплерометрия кровотока в системе «мать–плацента– плод» с обязательной оценкой кровотока в средней мозговой артерии плода

(включая выявление признаков централизации плодового кровообращения и определение максимальной скорости кровотока), тщательная оценка количества околоплодных вод и размеров плаценты, контроль за еженедельным приростом массы плода должны стать неотъемлемой частью антенатального наблюдения за беременными с выраженной задержкой роста для определения оптимального срока родоразрешения.

142

ВЫВОДЫ:

1. Для беременных с ЗРП 2 и 3 степени характерны неблагоприятные перинатальные исходы: гипоксия плода и асфиксия новорожденного,

постгипоксические поражения у новорожденных. Частота асфиксии новорожденного при 2 и 3 степени ЗРП составила 29,6% и 60%, частота постгипоксических осложнений – 37% и 46% соответственно.

2.Частота нарушений кровотока в системе «мать–плацента–плод»

определяется степенью выраженности ЗРП (при ЗРП 1 степени – 44%, при ЗРП 2 степени – 59,2% и при ЗРП 3 степени – 90%).

Наиболее значимыми допплерометрическими критериями,

определяющими показания к досрочному родоразрешению при выраженной задержке роста плода, являются централизация плодового кровообращения и повышение максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода на фоне комплексных нарушений кровотока в системе «мать– плацента–плод».

3. Выявлена положительная корреляция массы детей с инсулиноподобным фактором роста и фактором роста плаценты – коэффициенты корреляции составили 0,4 и 0,55 соответственно.

Достоверной зависимости между массой детей и уровнем сосудисто– эндотелиального фактора роста в материнской крови не обнаружено

(коэффициент корреляции 0,14).

4.Достоверно более низкие уровни ангиогенных факторов роста

(инсулиноподобного фактора роста 152±41пг/мл и фактора роста плаценты

105±28пг/мл выявляются у беременных с ЗРП 3 степени и сопровождаются выраженными нарушениями кровообращения в системе «мать–плацента– плод».

143

Наиболее выраженное снижение ангиогенных факторов роста наблюдается у беременных с ЗРП на фоне гестоза средней и тяжелой степени.

5. По данным ROC-анализа, показатели содержания ИФР и ФРП в крови беременных с ЗРП обладают высокой диагностической ценностью в отношении плацентарной недостаточности, уровни ИФР≤199 пг/мл, а ФРП ≤196 пг/мл указывают на декомпенсацию функциональной системы «мать– плацента–плод».

6. Выявление ЗРП 3 степени, особенно на фоне гестоза, выраженное маловодие (вертикальный карман ≤ 2 см), прирост предполагаемой массы плода ≤ 100 г/нед, нулевые значения или ретроградный кровоток в артерии пуповины, признаки централизации плодового кровообращения,

повышенные показатели максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии указывают на нецелесообразность пролонгирования беременности после 28–29 недель.

При отсутствии выраженных нарушений кровотока в системе «мать– плацента–плод» и маловодия беременность может быть пролонгирована до

36–37 недель под динамическим контролем состояния кровотока в средней мозговой артерии.

144

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

•У беременных с выраженной задержкой роста плода помимо стандартных ультразвуковых и допплерометрических исследований важна оценка кровотока в СМА плода для выявления централизации плодового кровообращения и повышенных показателей максимальной скорости кровотока, которые являются предикторами неблагоприятных перинатальных исходов.

•В качестве дополнительного диагностического критерия для оценки компенсаторных механизмов при плацентарной недостаточности у беременных с ЗРП 3 степени, особенно у беременных с гестозом, в 3-м

триместре беременности целесообразно исследование уровня ФРП, как наиболее чувствительного маркера для оценки компенсаторных механизмов при плацентарной недостаточности.

•У беременных с ЗРП 3 степени показаниями для досрочного родоразрешения после 28–29 недель должны служить выраженное маловодие, сниженный еженедельный прирост массы плода, нулевые значения или ретроградный кровоток в артерии пуповины, признаки централизации плодового кровообращения, повышенные показатели максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии.

•Отсутствие выраженных нарушений кровотока в системе «мать–

плацента–плод» и маловодия указывает на возможность «бережного» пролонгирования беременности до 36–37 недель под динамическим контролем состояния плода (с обязательной оценкой кровотока в средней мозговой артерии).

145

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Акушерство: национальное руководство / Под ред. Айламазян Э.К.,

Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. – М.: ГЭОТАР-Медиа,

2011. – 1200с.

2.Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г., Ковалева Т.Г., Громыко Г.Л., Ташкевич О.В. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение // Учебное пособие – СПб.: Нордмед-Издат, 2000 – 32с.

3.Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести //

Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. - Т.З. — № 2. - С. 7 - 13.

4.Бапаева Г.Б., Мамедалиева Н.М., Дзоз Л.С. Роль определения факторов роста в прогнозировании преждевременных родов // Проблемы репродукции. – 2005; 6 – С. 79-81.

5.Бунин А. Т. Задержка внутриутробного развития плода (патогенез,

диагностика, акушерская тактика): автореф. дисс. … д-ра мед. наук. –

М., 1993. – 57 с.

6.Бурлев В.А., Зайдиева З.С., Михайлова О.И. Диагностическое значение определения метаболических маркеров у беременных с плацентарной недостаточностью // Материалы IX Всероссийского научного форума

"Мать и дитя". -М., 2007.- С. 31.

7.Бурлев В.А., Зайдиева З.С., Тютюнник В.Л., Кравченко Н.Ф., Павлович С.В., Коноводова Е.Н. Роль факторов роста в развитии плацентарной недостаточности. Пробл репрод 1999; 5: 6: С. 7-12.

8.Ватолин К. В. Ультразвуковая диагностика заболеваний головного мозга у детей. - М.: Видар, 1995.- 120 с.

146

9.Вьяскова М.Г., Сорокина З.Х. Показатели физического развития маловесных новорожденных 22-28 недели гестации. Вестник АМН. – 1990 -№5 – С.36 – 40.

10.Гвинджилия Л.Э. Подготовка беременности и основные пирнципы ее ведения у пациенток с синдромомом задержки внутриутробного роста плода в анамнезе и тромбофилией.// Автореф. дис… канд. мед.наук.-

М.,-2005.

11.Глиняная С.В. Причины и факторы риска перинатальной смертности //

Вестник акушера-гинеколога. 1994. - № 3. - С. 14-23.

12.Горбань Т.С., Володин Н.Н., Дегтярева М.В., Дегтярева М.Г., Романова Е.А., Бабак О.А., Воронцова Ю.Н. Особенности течения неонатального периода у недоношенных новорожденных в зависимости от гемодинамики плода // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатаологии, 2011, т.10, №6, С.38-43.

13.Григорян О.Р., Андреева Е.Н., Дедов И.И. Беременность, роды,

послеродовый период и сахарный диабет – научно-практическое руководство 2013 – 91с.

14.Дементьева Г.М. Оценка физического развития новорожденных:

пособие для врачей. М., 2000; 3 – 25 с.

15.Керимова З.М. Внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП).

Принципы ведения беременности и родов: автореф. Дисс. …канд. мед.

наук. М., 2002. – 25 с.

16.Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. – 3-е изд.,

испр. и доп. / под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова и Г.Т. Сухих. – М.:

Геотар, 2009. – 880 с.

17.Ковалев В. В., Цывьян П. Б. Патофизиологические основы ультразвукового мониторинга состояния плода при синдроме задержки его развития // Акушерство и Гинекология – 2010 – №1 – С. 11–14.

18.Колесникова О.М., Оразмурадов А.А., Князев С.А., Апресян С.В.,

147

Кузнецова О.А., Лебедева М.Г., Смирнова Т.В. Синдром плацентарной недостаточности у первородящих после хирургического и медикаментозного абортов. // Вестник РУДН. Серия «Медицина.

Акушерство и гинекология». – 2012. – № 5. – С. 32-35.

19.Курцер М. А. Перинатальная смертность и пути ее снижения. //

Международный медицинский журнал – 2000 №1. – С. 58-60.

20.Ларина Е.Б., Н.Н.Мамедов, Н.А. Нефедова, Л.В. Москвина,

А.И.Андреев, О.Б. Панина, П.Г. Мальков. Cиндром задержки роста плода: клинико-морфологические аспекты. // Вопросы гинекологии,

акушерства и перинатаологии – 2013 – т.12 – №1 – с 22-27.

21.Макаров И.О., Юдина Е.В., Боровкова Е.И. Задержка роста плода.

Врачебная тактика: Учебн. пособие. МЕДпреcс-информ, 2012. – 56 с.

22.Макаров О.В., Козлов П.В., Насырова Д.В. Синдром задержки развития плода: современные подходы к фармакотерапии. // Российский вестник акушера-гинеколога 2003; 6: – С. 18-22.

23.Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической практике: Рук. для врачей. -М., ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 1064 с.

24.Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Баймурадова С. М., Акиньшина С. В..

Тромбофилии в акушерско-гинекологической практике // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. – 2008. - №1. – С.11-18.

25.Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Гениевская М.Г., Долгушина Н.В.,

Мищенко А.Л. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике //

М. Руссо. 2000. – 343с.

26.Макацария А.Д., Раскуражев А.Б., Мищенко А.Л. Вопросы патогенеза,

диагностики и терапии осложнений беременности, связанных с циркуляцией волчаночного антикоагулянта // Акуш. и гинекол. 1993. –

№3 – С. 6-9.

148

27.Медведев М. В., Юдина Е. В. Задержка внутриутробного развития плода. – М., 1998

28.Медведев М.В., Курьяк А., Юдина Е. В. Допплерография в акушерстве

//- М.: РАВУЗДПГ, Реальное время. 1999.

29.Мерц Э. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2

т. / Т. 2: Гинекология.М. :МЕДпресс-информ, 2011 – С.469-470.

30.Милованов А.П. Патология системы мать–плацента–плод: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1999. – 448 с.

31.Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. – "ВИДАР", 1996 , том 2, С. 257 – 275.

32.Неонатология. Руководство для врачей. Под ред. проф. В.В. Гаврюшова

ипроф. К. А. Сотниковой – Л.: Медицина – 1985 – 336с.

33.Неудахин Е. В. Клинико-метаболические и генетические аспекты гипотрофии у новорожденных и детей раннего возраста // Патология новорожденных и детей раннего возраста. Том 1. 2001 г. С. 104—121.

34.Павлов К.А. Фетоплацентарный ангиогенез при нормальной

беременности: роль сосудистого эндотелиального фактора роста /

К.А. Павлов, Е.А. Дубова, А.И. Щеголев // Акушерство и гинекология.- 2011.- N 3.- С. 11-16

35.Паелое К.А., Дубоеа Е.А., Щеголее А.И. Фетоплацентарный ангиогенез при нормальной беременности: роль плацентарного фактора роста и ангиопоэтинов // Акуш и гин 2010; 6:10—15.

36.Полянчикова, О. Л.. Клинические и метаболические факторы в патогенезе задержки развития плода и выборе акушерской тактики овтореф дисс. … д-ра мед. наук. – М., 2010.- 183 с.

37.Пренатальная эхография в аушерстве / Под ред. Медведева М. В. – М.:

Реальное время – 2005. – 560с

149

38.Радзинский В.Е., Кондратьева В.Н. Олигогидрамнион. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении. АиГ информ. - 1998.- № 4. - С. 3-5.

39.Радзинский B.E., Смалько П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности. М.: Изд. РУДН, 2001. - 273 с.

40.Савельева Г. М., Мясникова И. Г., Малиновская С. Я., Соломатина А.

А. Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода во время беременности и родов: Метод. Рекомендации. – М., 1987.

41.Савельева Г. М., Шалина Р. И., Сичинава Л. Г., Панина О.Б., Курцер М.А., Акушерство, учебник для ВУЗов, ГЕОТАР-медиа, 2009.

42.Савельева Г.М., Мясникова И.Г., Малиновская С.Я., Соломатина А.А.

Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода во время беременности и родов: Метод. Рекомендации. – М., 1987.

43.Савельева Г.М., Фёдорова М.В., Клименко П. A. Плацентарная недостаточность. -М., Медицина, 1991. 272 с

44.Савельева Г.М., Шалина Р.И. Гестоз в современном акушерстве // Рус.

Мед. Журнал. 2000. - № 6. - С. 50-53.

45.Савельева Г.М., Шалина Р.И., Керимова З.М. Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов. /// Акуш. и гин. 1999. -

№3. - С. 10-15.

46.Савельева Г.М., Шалина Р.И., Клименко П.А., Панина О.Б., Курцер М.А., Калашников С.А., Керимова З.М. Ведение беременности и родов при внутриут­ робной задержке развития плода. //Пособие для врачей.

М.,1999 – 20с.

47.Сичинава Л. Г., Панина О.Б. Ультразвуковое исследование объема плаценты у беременных высокго риска // Ультразвук в медицине. –

Лодзь,1988 – с.24–25.

48.Сичинава Л.Г. Многоплодие: диагностика и тактика ведения беременности и родов. / Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, С.А. Калашников

150