4 курс / Акушерство и гинекология / Гугушвили_Н_А_Клинико_патогенетическое_обоснование_тактики_ведения

специальную балльную систему оценки «биофизического профиля плода», и

в зависимости от суммы баллов авторы предлагали соответствующую акушерскую тактику [180]. Basschat и соавт. (2001) и D. Habek и соавт. (2003)

считают, что сочетание допплерометрического исследования и биофизического профиля позволяет оптимизировать сроки родоразрешения при задержке роста плода [80,141]. Но в то же время, по мнению Z. Alfirevic (2000), определение биофизического профиля плода не улучшает перинатальные исходы в группе пациенток высокого риска (в том числе и с задержкой роста плода) [69].

В2007г. Gonzalez и соавт. было проведено проспективное исследование

сучастием 151 беременной с задержкой роста плода, которое продемонстрировало бо́льшую информативность в отношении оценки состояния плода допплерометрии по сравнению с биофизическим профилем и нестрессовым тестом [136].

Допплерометрия отражает большинство изменений в сердечно-

сосудистой системе, происходящих при задержке роста плода.

Гемодинамические нарушения в функциональной системе «мать–плацента– плод» являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния плода при различных осложнениях беременности.

Первая публикация о применении допплерометрии в акушерстве относится к 1977г., когда D. Fitzgerald и J. Drumm зарегистрировали кривые скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины при помощи датчика непрерывной волны. Впервые в России допплерометрию кровотока в системе

«мать–плацента–плод» для оценки состояния плода применил А. Н.

Стрижаков и соавт. в 1985 г. [28,50].

Наиболее широко распространён качественный анализ КСК, при котором основное значение имеют не абсолютные скорости движения крови,

а соотношение скоростей кровотока в разные фазы сердечного цикла.

41

Полученные показатели сравниваются с нормативными кривыми для данного гестационного срока.

При нормально протекающей беременности СДО и ИР в артерии пуповины постепенно уменьшаются, что может не наблюдаться при фето-

плацентарной недостаточности. Из-за вазоконстрикции третичных ворсин хориона меняется кровоток, повышается резистентность сосудов, что приводит к уменьшению диастолического кровотока [166]. При истощении же компентаторных механизмов системы «мать–плацента–плод» могут регистрироваться отсутствующий диастолический компонент или даже реверсный кровоток, клиническое значение которых было продемонстрировано в исследовании G. P. Mandruzzato и соавт. (1991) [179].

По данным авторов, при вышеуказанных изменениях показателей допплерометрии в артерии пуповины и/или аорте плода вес новорожденного в большинстве наблюдений был ниже 5-й перцентили, а перинатальная смертность в группе с реверсным кровотоком составила 63,6%. В то же время есть данные, что при нормальных показателях допплерометрии у плодов с низкой массой тела для гестационного срока, нет необходимости тщательного антенатального наблюдения [166]. Так, при СДО в артерии пуповины <3,0, задержка роста плода отмечается в 39%, при СДО >3,0 – в 37,4 % наблюдений [5]

При выраженной задержке роста плода часто имеет место дефект инвазии трофобласта, что отражается в изменениях кровотока в маточных артериях. G. Albaiges и соавт. (2000) предположили, что допплерометрия маточных артерий в 23 недели беременности может быть эффективным скрининговым методом, позволяющим выделить группу риска беременных с возможными неблагоприятными перинатальными исходами из-за фето-

плацентарной недостаточности [67]. По данным J. Espinoza (2010),

нарушение кровотока в маточных артериях беременной (дикротическая выемка), зарегистрированное в сроки 23–25 недель, обладает высокой

42

чувствительностью в отношении риска развития гестоза и гестационной гипертензии, но не задержке роста плода [121].

По данным Е. В. Юдиной (2003), при наличии задержи роста плода нарушение кровотока зарегистрировано у 57,6% плодов [65]. Гораздо более выскоеи цифры приводит E. Sivan с соавт. (1995) [232]. Так, частота нарушения кровотока в одном из звеньев системы «мать–плацента–плод» у

плодов с задержкой роста в сроки гестации 26–34 недели составляет 70,6%. В

нашей стране А. Н. Стрижаковым и соавт. (1991) была разработана

классификация нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, основанная на оценке кривых скоростей кровотока в маточных артериях и артерии пуповины. Согласно этой классификации, выделяют три степени тяжести гемодинамических нарушений маточно-плацентарного кровотока [31,55, 56]. В дальнейшем А. Н. Стрижаковым и соавт. (2003) были выделены 3 стадии плацентарной недостаточности, в которой помимо

маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока учитывался и плодовый кровоток (СМА):

Компенсированная – задержка роста плода I степени асимметричная форма; гемодинамические нарушения в системе «мать–плацента–плод» I

степени с изолированным поражением маточно-плацентарного или плодово-

асимметричной и смешанной формы; гемодинамические нарушения в системе «мать–плацента–плод» II степени с поражением как маточно-

плацентарного, так и плодово-плацентарного звеньев, начальные признаки централизации кровообращения плода (изолированное снижение СДО в СМА ниже 2,8); признаки хронической внутриутробной гипоксии по данным КТГ (5–7 баллов); преждевременное созревание плаценты; умеренное маловодие

Декомпенсированная – задержка роста плода III степени; III степень нарушения гемодинамики в системе «мать–плацента–плод»: критическое

43

состояние плодово-плацентарного кровообращения (отсутствие диастолического компонента в артерии пуповины) в сочетании с двухсторонними нарушениями кровотока в маточных артериях и централизацией плодового кровотока (снижение СДО в СМА ниже 2,8,

повышение СДО в аорте выше 8); тяжёлая гипоксия плода по данным КТГ

(ниже 5 баллов), маловодие, преждевременное созревание плаценты.

Наибольший клинический интерес представляет сопоставление кровообращения в плодово-плацентарном звене и мозгового кровообращения плода. Установлена относительная стабильность церебро-плацентарного отношения при неосложнённой беременности, что указывает на сохранение постоянного уровня мозгового кровообращения. Многочисленные исследования, проведённые на животных при моделировании гипоксии различного генеза, обнаружили существование так называемого «brain sparing effect»: компенсаторное перераспределение крови плода к мозгу,

надпочечникам и сердцу [105]. Компенсаторное уменьшение резистентности сосудов мозга плода при возрастании периферической сосудистой резистентности организма плода наблюдается и при задержке роста плода.

При этом патологическими считается значения церебро-плацентарного отношения меньше 1. По данным D. Habek (2003), при антенатально зарегистрированном церебро-плацентарном отношении <1 у новорожденных достоверно чаще отмечаются низкие оценки по шкале Апгар и низкие значения pH крови [141].

Интересные исследования были проведены у беременных при задержке роста плода S. Vyas и соавт. (1990) [250]. Исследования пуповинной крови,

взятой при кордоцентезе, проводились параллельно изучению церебрального кровотока. Авторами выявлена чёткая взаимосвязь между степенью гипоксемии у плода и снижением пульсационного индекса в средней мозговой артерии. Максимум снижения индекса было отмечено авторами,

когда Ро2 у плода было на 2–4 стандартных отклонения ниже нормы для соответствующего гестационного срока. Когда же дефицит кислорода

44

нарастал, вазодилатация блокировалось повышенным внутричерепным давлением, и индекс периферического сопротивления вновь нарастал, т. е.

компенсаторные резервы истощались.

В настоящее время доказано, что измененный кровоток в средней мозговой артерии является фактором риска неблагоприятных перинатальных исходов, особенно в сроке близком к доношенному [166]. В недавно проведенном исследовании S. J. Roza и соавт. (2008), в котором принимали участие 935 детей в возрасте 18 месяцев, доказана связь зарегистрированной антенатально при допплерометрии централизации кровообращения с последующими нарушениями поведения [219]. Именно для того чтобы не пропустить эпизода централизации плодового кровообращения, считается обоснованным исследование кровотока в СМА.

За последние годы G. Mari и соавт. (2007) дополнили описание последовательности изменений допплерометрических показателей при задержке роста плода с момента постановки диагноза до родоразрешения

[185,186]. Авторы, обследовав 74 беременных с задержкой роста плода до 32

недель гестации, показали этапность этих изменений: первыми меняются пульсационные индексы в артерии пуповины или средней мозговой артерии,

затем следуют изменения максимальной скорости кровотока в СМА плода,

пульсация вены пуповины и отсутствие конечного диастолического кровотока в артерии пуповины. В последующем возникает реверсный кровоток в артерии пуповины, венозном протоке, устье аорты, появляется двойная пульсация в вене пуповины. И наконец, реверсный кровоток в дуге аорты и венозном протоке, патологическое соотношение E-волны (раннее наполнение желудочков) и А-волны (позднее наполнение желудочков)

трикуспидального и митрального клапанов и трикуспидальная регургитация.

Соответственно последовательности изменений допплерометрии G. Mari

и соавт. (2007) предложили свою классификацию тяжести задержки роста плода. Наличие одного из отклонений в показателях, характеризующих стадию, служит, по данным G. Mari и соавт., основанием для выставления в

45

диагноз этой стадии. Особого внимания заслуживает то, что каждая стадия делится авторами на А и В в зависимости от амниотического индекса

(больше или меньше 5 см), это еще раз указывает на значение маловодия при задержке роста плода. Классификация G. Mari и соавт. несомненно имеет и прогностическое значение, так как стадия задержки роста плода соотносится авторами с ухудшением перинатальных исходов. По данным авторов,

наибольший вес при рождении был у плодов при 1 стадии, а показатели перинатальной заболеваемости и смертности находились в прямой зависимости от стадии заболевания.

Особенно ценно в работе G. Mari и соавт. (2007) то, что это была первая классификация, которая учитывала при исследовании кровотока в СМА помимо уголнезависимых индексов и оценку таких показателей, как максимальная скорость кровотока в СМА плода.

Некоторые исследователи пытаются расширить способы диагностики задержки роста плода за счёт внедрения высокотехнологичного оборудования. В настоящее время некоторые авторы предлагают оценивать кровообращение в системе «мать–плацента–плод» с использованием магнитно-резонансной томографии, при помощи которой можно с высокой точностью оценить перфузию плаценты, но данный метод требует дальнейших исследований [116].

1.5. Тактика ведения беременности и родов

Несмотря на полиэтиологичность задержки роста плода эффективного метода лечения данной патологии все еще не найдено. Есть только два варианта тактики ведения пациенток с задержкой роста плода:

родоразрешение или пролонгирование беременности и улучшение маточно-

плацентарного кровотока [240]. Единой рекомендацией всех акушеров-

гинекологов остается постельный режим (bed rest), цель которого –

46

улучшение притока крови к матке. Причем доказано, что соблюдение постельного режима в условиях стационара ничем не эффективнее отдыха дома, поэтому в большинстве стран пациентки с задержкой роста плода не госпитализируются до родоразрешения.

По данным ряда авторов, положительный терапевтический эффект могут иметь низкие дозы аспирина, особенно до 20 недель беременности, но,

к сожалению, эффективность его при уже диагностированной задержке роста плода минимальна. Таким образом, это скорее профилактическая терапия для пациенток группы высокого риска [90]. В литературе в разное время было предложено большое количество разнообразных методов лечения: терапия витаминами и микроэлементами (витамины группы В, С, Е, цинк и т.д.),

спазмолитиками, β-адреномиметиками, оксигенотерапия и т.д., но ни одно из них не имеет статистически значимого терапевтического эффекта. У

большинства препаратов, рекомендуемых в отечественной литературе (как правило, это вазоактивные препараты), с точки зрения доказательной медицины отсутствует доказанный положительный эффект.

Медикаментозная терапия, главным образом, оправданна при лечении фоновых заболеваний матери и осложнений беременности, которые могли привести к плацентарной недостаточности.

Отсутствие эффективных методов лечения задержки роста плода оставляет перинатологам только возможность выбора оптимального срока родоразрешения с учетом состояния матери и плода. Это самый сложный вопрос тактики ведения беременности. С одной стороны, с индуцированием родов на ранних сроках повышается риск ятрогенных осложнений,

связанных с недоношенностью (незрелость лёгких и ЦНС, ретинопатии,

перивентрикулярные кровоизлияния), с другой стороны, – при пролонгировании беременности на фоне хронической плацентарной недостаточности существует опасность внутриутробной гибели плода и постгипоксических осложнений у детей. Существует несколько факторов,

влияющих на выбор срока родоразрешения: гестационный возраст, состояние

47

плода по данным функциональной диагностики (нестрессовый тест,

биофизический профиль, шевеление плода), количество амниотических вод,

результаты допплерометрии, динамика прибавки веса, а также сопутствующая патология со стороны матери.

Хорошо известно, что срок гестации и частота неблагоприятных перинатальных исходов находятся в обратной зависимости. Осложнения связанные с внутриутробной задержкой роста играют большую роль в сроки гестации до 34 недель, так как состояние плода при этом ухудшается быстрее, а риск осложнений, связанных с недоношенностью, выше, чем у нормотрофных детей. Baschat и соавт. (2007) доказали, что в сроки до 28

недель пролонгирование внутриутробного «пребывания» плода на 2% в день улучшает выживаемость, за счет снижения респираторных осложнений при недоношенности [79]. По данным 2004 года, полученных в результате Growth Restriction Interventional Trial, нет достоверной разницы в перинатальных исходах при более раннем и более позднем родоразрешением детей с внутриутробной задержкой. По-видимому, это связано с тем, что гестационный срок большинства пациентов в исследовании был больше 32

недель и у 25% плодов были нормальные показатели допплерометрии в артерии пуповины. McIntyre и соавт. (1999) продемонстрировали уменьшение частоты РДС как при увеличении гестационного срока, так и при увеличении веса плода. Но в то же время следует отметить, что механизмы, приводящие к задержке роста плода, одновременно способствуют более раннему появлению признаков морфофункциональной зрелости плода. Например, зрелость легких в некоторых наблюдениях опережает гестационный возраст плода, что несколько уменьшает частоту дыхательных расстройств. Назначение кортикостероидов перед досрочным родоразрешением для профилактики РДС, по данным Американсокго национального института здоровья (1995), уменьшает частоту внутрижелудочковых кровоизлияний и энтероколитов при задержке роста плода. По данным A. H. Scaap и соавт. (2001), назначение кортикостеройдов

48

приводило и к снижению инвалидности в 2 года жизни у детей с ранней внутриутробной задержкой роста [222].

Допплерометрическое исследование, безусловно, является одним из важнейших компонентов комплексной оценки состояния плода с целью определения тактики ведения беременности и родов. При задержке роста плода и нормальном кровотоке неблагоприятные исходы отмечены в 16,8%

[Пренатальная эхография в аушерстве / Под ред. Медведева М. В. – М.: Реальное

время – 2005. – 560с.] При патологическом кровотоке в системе «мать– плацента–плода» частота неблагоприятных перинатальных исходов составляет 41%. Многочисленные исследования доказывают нецелесообразность пролонгирования беременности при отсутствии диастолического компонента или реверсном кровотоке в артерии пуповины

(особенно после 34 недель беременности) [176]. По данным G. Mari (2007),

группу риска по антенатальной гибели плода представляет беременные с реверсным кровотоком в венозном протоке или артерии пуповины,

патологическим соотношением E-волны и А-волны трикуспидального и митрального клапанов и трикуспидальной регургитацией.

Внастоящее время наряду с традиционными исследованиями кровотока

вартерии пуповины и маточных артериях для выбора оптимальной акушерской тактики используют исследование плодового кровотока (аорта,

венозный проток, средняя мозговая артерия плода). Например, Б. И.

Наумчиком (2002) было предложено не пролонгировать беременность при субкомпенсированной плацентарной недостаточности с признаками выраженной централизации плодовой гемодинамики (СДО в СМА менее 2,2,

аорте плода более 8,0). В то же время надо помнить, что показатели кровотока в средней мозговой артерии достаточно лабильны и могут быть использованы для решения тактики ведения беременности только в комплексе с другими показателями допплерометрии в системе «мать– плацента–плод» [206,235]. Некоторые авторы считают, что беременность при ранней задержке роста плода следует пролонгировать даже при наличии

49

декомпенсации плодовой гемодинамики по данным допплерометрии в венозном протоке вплоть до серьезных изменений биофизического профиля плода [144]. Большинство авторов не рекомендуют пролонгировать беременность более 37 недель гестации при предполагаемой массе плода менее 10-й перцентили [166]. При наличии субкомпенсированной плацентарной недостаточности и задержке роста плода беременность считается целесообразно пролонгировать до 34 недель под тщательным

(возможно, ежедневным) мониторированием состояния плода.

Дискутабельным остается вопрос активной тактики ведения (вмешательства)

при выраженной задержке роста до 28 недель. Во многих клинических руководствах подчеркивается, что вопрос о родоразрешении должен решаться совместно с неонатологами и пациентка должна быть информирована о возможных перинатальных осложнениях.

Таким образом, проблема диагностики, оценки степени тяжести, тактики ведения беременности, выбора оптимального срока родоразрешения,

профилактики неблагоприятных перинатальных исходов при задержке роста плода остается до настоящего времени еще не до конца решенной и одной из наиболее актуальных в современной перинатологии.

50