4 курс / Акушерство и гинекология / Гугушвили_Н_А_Клинико_патогенетическое_обоснование_тактики_ведения
.pdf
первородящей 46 лет, рубец на матке после миомэктомии, бесплодие и ЭКО в анамнезе). Процент оперативного родоразрешения был выше в I группе наблюдений (72% против 48%). Показания к плановому кесареву сечению практически не отличались от таковых у беременных при ЗРП 1 степени
(возраст первородящей, состояние после ЭКО, рубец на матке после кесарева сечения, предлежание плаценты, тазовое предлежание плода и дистрофия сетчатки у матери). У одной из двух пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в экстренном порядке, показанием к оперативному родоразрешению служило ухудшение шевеления плода, у
другой – повышение артериального давления, не поддающееся медикаментозному лечению.
Таблица 12
Осложнения течения родов в I и II группах наблюдений
Осложнения |
ЗРП 1ст. |
ЗРП 2ст. |
|
(n=25) |
(n=27) |
||
|
|||
Преждевременные роды |
1 |
2 |
|
Кесарево сечение |
18 (72%) |
13 (48%) |
|
Экстренное КС |
3 |
2 |
|
Слабость родовой деятельности |
1 |
0 |
|
Мекониальные воды |
0 |
2 |
Анализ перинатальных исходов во II группе наблюдений показал значительно большее количество детей, родившихся в состоянии легкой асфиксии. Оценку по шкале Апгар 7 баллов при рождении получили 29,8%
детей против 12% в I группе наблюдений (табл. 13). Как и в I группе, ни в одном наблюдении состояние новорожденных не было оценено ниже 7
баллов по шкале Апгар.
81
Таблица 13
Перинатальные исходы у беременных с ЗРП 1 и 2 степени
Осложнения |
Количество детей |
||
I группа (n=25) |
II группа (n=27) |
||
|
|||
Оценка по шкале Апгар на 1 |
3 |
8 |
|
минуте 7 баллов |
|||
|
|
||
Морфо-функциональная |
3 |
5 |
|
незрелость |
|||
|
|
||
Интенсивная терапия |
2 |
1 |
|
Аспирационный синдром |
1 |
1 |
|
Гипоксически-ишемические |
5 |
10 |
|
поражения головного мозга |
|||
|
|
||
Синдром дыхательных |
1 |
1 |
|
расстройств |
|||
|
|
||
Конъюгационная желтуха |
2 |
4 |
|
Масса детей при рождении во II группе наблюдений варьировала от
2040г до 2530г. Как указывалось выше, у одной из пациенток данной группы уже отмечалось в анамнезе рождение ребенка с внутриутробной задержкой роста (масса 1950г, рост 46см). Как и в I группе, у всех новорожденных проводилась верификация диагноза ЗРП и ее степени. Так, массо-ростовой показатель составлял от 50 до 55, что соответствовало гипотрофии 2 степени,
а вес детей при рождении был <5 и >3 перцентили.
Как видно из таблицы 13, гипоксически-ишемическое повреждение головного мозга по данным нейросонографии было выявлено у 10 из 27
новорожденных, что достоверно превышает число детей с данной патологией в I группе наблюдений (37% против 20%). Следует отметить, что у 5 из 10
детей II группы с гипоксически-ишемическими повреждениями головного
82
мозга во внутриутробном периоде отмечались признаки централизации кровообращения.
У одного из новорожденных с церебральной ишемией в родах была аспирация мекониальными водами, но ребенок не потребовал пребывания в стационаре более 7 суток. На 2-й этап был переведен только 1
новорожденный с признаками морфо-функциональной незрелости,
рожденный на 36–37 неделе гестации.
83
3.3. Беременные с ЗРП 3 степени (III группа)
Как уже указывалось ранее, III группу наблюдений составили 30
беременных с задержкой роста плода 3 степени. Средний возраст пациенток в этой группе наблюдений не отличался от средних возрастных показателей у пациенток с ЗРП 1 и 2 степени и составил 31,5±5 лет, колебаясь от 23 до 42
лет. Однако следует отметить, что доля пациенток старше 30 лет была все же больше в III группе наблюдений (63% против 48% и 55% в I и II группах соответственно) (рис. 5)
Рис. 5. Распределение беременных по возрасту в основных группах.
Соматически здоровыми были только 4 из 30 беременных (13%). В
первой и второй группах наблюдений этот показатель составлял 24% и 25,9%
соответственно. Сравнительная частота и характеристика экстрагенитальной патологии у пациенток 3 групп наблюдений представлена в табл. 14.
Таблицы 14
Эстрагенитальные заболевания у пациенток с ЗРП различной степени тяжести
Заболевания |
ЗРП 1 |
ЗРП 2 |
ЗРП 3 |
|
(n=25) |
(n=27) |
(n=30) |
||
|
||||
ВСД по гипертоническому типу |
2 |
3 |
5 |
|
Гипертоническая болезнь |
0 |
2 |
3 |
|
Пиелонефрит |
0 |
2 |
5 |
|
Хронический тонзиллит |
3 |
1 |
2 |
|
Хронический гастрит |
3 |
4 |
5 |
|
ДЖВП, хр. панкреатит |
0 |
0 |
1 |
|
Миопия |
6 |
4 |
4 |
|
Гипотиреоз |
2 |
1 |
2 |
|
Узловой зоб |
1 |
0 |
1 |
|
Инсулинорезистентность |
0 |
1 |
0 |
|
НЖО |
0 |
0 |
3 |
|
Хронический бронхит |
1 |
1 |
0 |
|
Бронхиальная астма |
0 |
1 |
0 |
|
Пролапс митрального клапана |
1 |
0 |
1 |
|
Наследственная тромбофилия |
1 |
0 |
1 |
|
Посттравматическая |
0 |
1 |
0 |
|
энцефалопатия |
|
|
|
|
Гемангиома печени |
0 |
1 |
0 |
|
Гемобластома мозжечка |
0 |
1 (2007г) |
0 |
85
Рак аппендикса |
0 |
1 (1995г) |
0 |
ЧМТ |
1 |
2 |
1 |
Варикозная болезнь НК |
1 |
2 |
3 |
Как видно из табл. 14, в III группе наблюдений было самое большое количество пациенток (16 из 30) с фоновыми заболеваниями,
предрасполагающими к развитию гестоза (гипертоническая болезнь, ВСД по гипертоническому типу, пиелонефрит, нарушение жирового обмена). Для сравнения, в I группе наблюдений перечисленные выше заболевания диагностированы только у 2 из 25 пациенток, а во II группе – у 7 из 27.
Что касается гинекологической патологии, то отмечается несколько большая частота воспалительных заболеваний в анамнезе (хронического и острого сальпингоофорита), в то время как остальные нозологии встречаются примерно с такой же частотой или даже реже (табл. 15).
86
Таблица 15
Гинекологические заболевания у пациенток с ЗРП различной степени тяжести
Заболевания |
ЗРП 1 ст |
ЗРП 2 ст |
ЗРП 3 ст |
|
(n=25) |
(n=27) |
(n=30) |
||
|
||||
Эрозия шейки матки |
15 |
16 |
13 |
|
Дисфункция яичников |
7 |
2 |
4 |
|
Воспалительные заболевания |
5 |
4 |
7 |
|
Миома |
1 |
3 |
2 |
|
Эндометриоз |
3 |
4 |
0 |
|
Полип эндометрия |
1 |
1 |
0 |
|
Поликистоз яичников |
2 |
1 |
0 |
|
Образования яичников |
0 |
2 |
3 |
|
Бесплодие |
7 |
4 |
3 |
|
ЗППП |
6 |
12 |
5 |
|
Лапароскопии в анамнезе |
4 |
3 |
4 |
|
ДМК в анамнезе |
0 |
0 |
1 |
Среди пациенток всех основных трех групп преобладали первородящие: 72%, 59%, 63% соответственно у беременных с ЗРП 1, 2 и 3 ст. (табл. 16). Так же как и во второй группе, у пациенток III группы в анамнезе чаще отмечались искусственное прерывание беременности(7), неразвивающаяся беременность (5) и самопроизвольный выкидыш (5), т. е. они чаще подвергались внутриматочным вмешательствам. У большинства повторнородящих (у 7 из 11) предыдущие беременности завершились своевременно, у трех из них предыдущие роды закончились кесаревым
87
сечением. Частота оперативного родоразрешения в анамнезе была практически одинакова во всех группах наблюдений.
Таблица 16
Акушерский анамнез у пациенток с ЗРП различной степени тяжести
Исходы предыдущих |
ЗРП 1 ст. |
ЗРП 2 ст. |
ЗРП 3 ст. |
беременностей |
(n=25) |
(n=27) |
(n=30) |
|
|||
Первобеременные |
14(56%) |
9(33,3%) |
11(36,6%) |
Первородящие |
18(72%) |
16(59,2%) |
19(63,5%) |
Искусственное прерывание |
5(2%) |
8 (29,6%) |
7(23,3%) |
беременности |
|
|
|
Неразвивающаяся беременность |
2 |
6 |
5 |
Самопроизвольный выкидыш |
2 |
3 |
5 |
Внематочная беременность |
1 |
0 |
1 |
Своевременные роды |
7 |
5 |
7 |
Преждевременные роды |
0 |
4 |
3 |
Запоздалые роды |
0 |
2 |
1 |
Оперативные роды |
4 |
3 |
3 |
ЗРП в анамнезе |
0 |
1 |
3 |
Особого внимания заслуживает тот факт, что в III группе наблюдений из
11 повторнородящих у трех уже рождались дети с гипотрофией. И если у двух пациенток это были своевременные роды гипотрофичными детьми 1 и 2
степени, то в третьем наблюдении были преждевременные роды на 30-й
неделе гестации плодом с ЗРП 3 степени (масса 1100г и длина 35см),
беременность у данной пациентки протекала на фоне выраженной ФПН. Во
II группе была только одна пациентка с ЗРП во время предыдущей беременности.
88
Только у одной пациентки в III группе беременность наступила после ЭКО, в то время как в I и II группах наблюдений беременность наступила на фоне вспомогательных репродуктивных технологий у 5 и 4 пациенток соответственно.
Течение настоящей беременности при ЗРП 3 степени наиболее часто осложнялось угрозой прерывания и гестозом различной степени тяжести
(табл. 17).
Таблица 17
Осложнения беременности у пациенток с ЗРП различной степени тяжести
Осложнение |
ЗРП 1 ст. |
ЗРП 2 ст. |
ЗРП 3 ст. |
|
(n=25) |
(n=27) |
(n=30) |
||
|
||||
Угрозы прерывания |
9(36 %) |
13(48%) |
14(47%) |
|
– в 1 триместре |
5 |
10 |
12 |
|
– во 2 триместре |
5 |
7 |
5 |
|
– в 3 триместре |
10 |
9 |
4 |
|
Гестоз |
3(12%) |
10(37%) |
17(56,6%) |
|
Анемия |
7 |
2 |
4 |
|
Инфекционные |
2 |
7 |
5 |
|
заболевания |
||||
|
|
|
Угроза прерывания беременности наблюдалась у 14 (47%) беременных
III группы, во II группе - у 13 (48%) и у 9(36%) пациенток в I группе.
Обращал на себя внимание тот факт, что во II и III группах угроза прерывания чаще осложняла течение беременности уже с I триместра. Так,
число пациенток с угрозой самопроизвольного выкидыша составляло 85,7%
и 76,9% соответственно во II и III группах наблюдений, в то время как при ЗРП 1 степени – 55%.
89
В III группе наблюдений, по сравнению с пациентками с ЗРП 1 и 2
степени, обращал на себя внимание самый высокий процент беременных с гестозом различной степени тяжести (56,6% против 12% и 37% при ЗРП 1 и 2
ст. соответственно). При этом в данной группе у пациенток наблюдался преимущественно гестоз средней тяжести (10 из 17), у 5 пациенток был гестоз тяжелой степени, и только у 2 беременных наблюдался гестоз легкой степени тяжести (< 7 баллов).
В то же время частота таких осложнений как анемия и инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности, не различалась во всех трех группах наблюдений.
У всех беременных с ЗРП 3 степени проводилась комплексная терапия,
направленная на улучшение маточно-плацентарного кровотока, как и в остальных группах наблюдений. Кроме того, двум пациенткам произведена коррекция истмико-цервикальной недостаточности: одной путем серкляжа,
другой с помощью введения разгружающего акушерского пессария.
Средняя прибавка массы тела за беременность составила 9±5 кг, что несколько меньше, чем в I и II группах (11,5 кг). Но следует подчеркнуть, что при этом число пациенток, у которых прибавка массы за беременность составила 10 кг и менее, было намного больше, чем у беременных с ЗРП 1 и 2
степени ( 90% против 20% и 48%).
Убедительная разница была выявлена и в отношении сроков диагностики ЗРП. Частота выявления ЗРП до 28 недель была в 2 и более раза выше у беременных III группы: 12%, 7,4% и 26,6% cоответственно в I, II и III группах наблюдений (табл. 18).
90