4 курс / Акушерство и гинекология / Гугушвили_Н_А_Клинико_патогенетическое_обоснование_тактики_ведения

весом ниже 10-й перцентили, и частоты таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, стенокардия, гиперхолестеринемия, нарушение толерантности к глюкозе и диабета [76,135,155].

Среди множества причин ЗРП основная роль отводится нарушению плацентации [43,53]. В силу того, что ангиогенез и трансформация сосудов играют важную роль при плацентации, ЗРП можно считать результатом нарушений инвазии трофобласта и трансформации спиральных артерий. При этом возникает гипоксия плаценты, что стимулирует выработку плацентой факторов, повреждающих клетки эндотелия, и еще больше нарушает процесс ангиогенеза плаценты [156].

Основную роль в пролиферации клеточных компонентов эндотелия сосудов играют факторы роста, среди которых большое значение имеют инсулиноподобный фактор роста I (ИФР), фактор роста плаценты (ФРП),

сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР). Являясь биологически активными соединениями, стимулирующими или ингибирующими деление и дифференцировку различных клеток, ангиогенные факторы роста контролируют эти процессы c начальных этапов развития плаценты [7].

Дисбаланс между проангиогенными (СЭФР, ФРП) и антиангиогенными факторами (sFlt-1, s-Eng) может приводить к возникновению таких осложнений беременности, как ЗРП и гестоз [217].

В большинстве наблюдений этиология ЗРП остаётся неясной, не существует на сегодняшний день и специфической терапии, которая бы позволила увеличить темпы прироста массы плода [70]. В связи с этим,

многие исследования фокусируются на определении целесообразности пролонгирования беременности, оптимизации сроков родоразрешения и поиске оптимальных критериев состояния плода, которые бы влияли на выбор тактики ведения пациенток при выраженной задержке роста плода.

Учитывая вышесказанное, целью настоящего исследования явилось улучшение перинатальных исходов у беременных с ЗРП путем

121

совершенствования диагностики состояния плода и определения оптимальных тактики ведения.

Для оценки течения беременности, родов и перинатальных исходов был проведён сравнительный их анализ у 82 пациенток с ЗРП, наблюдавшихся в ЦПСиР с 2010 по 2012 год. Первую группу составили 25 беременных с ЗРП 1

степени, во II-ю вошли 27 пациенток с ЗРП 2 степени и III-я группа была представлена 30 пациентками с ЗРП 3 степени. Контрольную группу составили 20 пациенток с неосложненным акушерско-гинекологическим,

соматическим анамнезом и физиологическим течением беременности.

Сравнительный анализ включал оценку течения беременности с тщательным учетом частоты и тяжести осложнений гестационного периода

(угроза прерывания, гестоз, анемия, нарушение гемодинамики в системе

«мать–плацента–плод» и т. д.). Особое внимание уделялось сроку и методу родоразрешения, осложнениям течения интранатального и раннего неонатального периодов.

Всем пациенткам кроме стандартных клинико-лабораторных тестов проводилось обследование состояния плода: кардиомониторное и ультразвуковое исследования. Кардиотокограмма оценивалась по шкале Г.

М. Савельевой и соавт (1984).

Ультразвуковое исследование включало фетометрию с тщательной оценкой анатомии плода, плацентометрию, оценку количества околоплодных вод. Степень ЗРП определяли на основании классификации А. Н. Стрижакова и соавт. (1988): 1-а степень – отставание фетометрических показателей на 2

недели; 2-ая степень – от 3 до 4 недель; 3-я степень – на 4 недели и более.

Нами оценивалась и форма ЗРП: симметричная, асимметричная и смешанная.

Ультразвуковая плацентография включала определение локализации плаценты, её толщины, структурной зрелости (по классификации Grannum и

соавт. (1979), а также наличие дополнительных эхо-включений. Количество

122

околоплодных вод оценивали по максимальной величине вертикального кармана. При величине кармана в пределах 5–8 см количество вод считали нормальным, при величине кармана меньше 5 и 2 см устанавливался соответственно диагноз умеренного и выраженного маловодия.

Для определения функционального состояния плода проводилось изучение гемодинамики в системе «мать–плацента–плод». Допплерометрия кровотока с определением уголнезависимых индексов (СДО, ИР и ПИ)

проводилась в маточных артериях, артерии пуповины, средней мозговой артерии плода и в венозном протоке. В средней мозговой артерии (СМА)

дополнительно определяли и максимальную скорость кровотока, учитывая,

что, по данным G. Маri и соавт. (2007), этот показатель может служить дополнительным критерием в оценке состояния плода с задержкой роста до

32 недель [185,186]. Степень тяжести нарушения кровотока в системе «мать– плацента–плод» определялась по классификации А. Н. Стрижакова с соавт. (1991).

Для уточнения патогенеза задержки роста плода в периферической крови беременных в 3 триместре определяли концентрацию факторов роста:

ИФР, ФРП и СЭФР методом иммуноферментного анализа при помощи наборов моноклональных антител.

Для оценки состояния детей при рождении применяли общепринятые клинические методы исследования. Всем новорожденным проводилась верификация установленного антенатально диагноза внутриутробной задержки роста по перцентильным кривым, таблице для оценки физического развития новорожденного с учетом гестационного возраста, а также путем подсчёта массо-ростового показателя [14,68].

Ввиду того что хроническая плацентарная недостаточность часто ведёт к перинатальным гипоксическим поражениям ЦНС, всем новорожденным с ЗРП в исследуемых группах проводилась нейросонография по стандартной методике (К. В. Ватолин, 1995 г.), что позволяло диагностировать различные

123

поражения головного мозга (отек, кровоизлияния, ишемия, кисты,

структурная незрелость) [8].

Кроме того, в части наблюдений после родов проводилось патоморфологическое исследование плаценты. Макроскопически оценивалась форма, консистенция, масса, площадь плаценты, место прикрепление пуповины и ее состояние, а также патологические изменения на материнской и плодовой поверхностях плаценты. При микроскопическом исследовании 30 плацент у беременных с ЗРП 3 степени (III группы наблюдений) оценивалось состояние хориальных ворсин, крупных и мелких сосудов, наличие патологических включений в структуре плаценты

(инфаркты, очаги некроза, кальцификаты и т. д.).

Статистическую обработку полученных результатов проводили в программе Statistica 6.0, MedCulc и при помощи статистической функции программы MS Excel 2011. Для оценки достоверности различий между группами использовался U-критерий Манна — Уитни, а для выявления степени корреляции – коэффициент ранговых корреляций Спирмена.

Средний возраст 102 обследованных пациенток составил 30±5,57 лет и достоверно не различался в основных и контрольной группах наблюдений.

Однако следует отметить, что доля пациенток старше 30 лет была несколько больше среди беременных с ЗРП 3 степени (63% против 48% и 55% в I и II

группах соответственно). Объяснить это можно тем фактом, что для женщин старшей возрастной группы характерна более высокая частота сосудистой и эндокринной патологии, а также хромосомных аномалий у плода, что может быть причиной гипотрофии у детей [234]. Большинство обследованных беременных были первородящими: 72%, 59% и 63% соответственно в I, II и III группах. У 8 из 82 пациенток с ЗРП беременность наступила в результате вспомогательных репродуктивных технологий ( у 5 – в I группе; у 4 – во II и

у 1 – в III группе).

Из соматических заболеваний чаще всего отмечались: гипертоническая болезнь (7,3%), ВСД дистония (18,3%), пиелонефрит (12,2%), заболевания

124

щитовидной железы (9,8%) и анемия (18,3%). Соматически здоровыми были только 13% беременных с ЗРП 3 степени, в I и II группах наблюдений этот показатель был почти в 2 раза выше и составлял 24% и 25,9%

соответственно. В III группе наблюдений было больше пациенток с фоновыми заболеваниями, предрасполагающими к развитию гестоза:

гипертоническая болезнь, ВСД по гипертоническому типу, пиелонефрит,

НЖО. Такой низкий процент соматически здоровых пациенток во всех основных исследуемых группах вполне объясним, так как в большой степени развитие задержки роста плода связано с хронической плацентарной недостаточностью, частота которой при экстрагенитальной патологии у матери и осложнённом течении беременности достигает 80–90% [22].

На нарушение менструального цикла в анамнезе указывали 12 (14,6%)

пациенток, у 9 (10,97%) имелись хронические воспалительные заболевания придатков матки, больше чем у половины пациенток (57,3%) в анамнезе была эктопия шейки матки. Так же, как и во II группе, у пациенток с ЗРП 3

степени в анамнезе чаще, по сравнению с беременными с ЗРП 1 степени,

отмечалось искусственное прерывание беременности, неразвивающиеся беременности и самопроизвольные выкидыши, то есть чаще были указания на внутриматочные вмешательства в анамнезе. Повышение частоты плацентарной недостаточности после малых гинекологических операций отмечают ряд зарубежных и отечественных авторов [18,244,247]. Так, по данным О. М. Колесниковой и соавт. (2012), от матерей с искусственными абортами в анамнезе достоверно чаще рождаются дети с признаками задержки роста (13,5% против 4,5% у первородящих) [18].

Частота оперативного родоразрешения в анамнезе у повторнородящих была практически одинаковой во всех трёх группах наблюдений. Особого внимания заслуживает тот факт, что трое из 11 повторнородящих III группы отмечали рождение гипотрофичных детей в предыдущие беременности, что само по себе является фактором риска ЗРП [173]. Во второй группе

125

наблюдений была только одна пациентка с задержкой роста плода в предыдущую беременность.

При анализе течения настоящей беременности обращала на себя внимание высокая частота таких осложнений, как угроза прерывания и гестоз различной степени тяжести. Угроза прерывания беременности отмечалась у

36 из 82 пациенток: у 9 (36%) в 1 группе, у 13(48%) во второй и у 14 (47%) в

третьей группе наблюдений. Хотя частота этого осложнения была практически одинаковой во всех трёх основных группах исследования,

обращал на себя внимание тот факт, что у пациенток с ЗРП 2 и 3 степени угроза прерывания чаще осложняла течение беременности с ранних сроков,

начиная с 1 триместра (85,7% и 76,9% соответственно во II и III группах наблюдения против 55% в I группе).

Как и следовало ожидать, самый высокий процент беременных с гестозом различной степени тяжести наблюдался в группе пациенток с ЗРП

3 степени: 56,6% против 12% и 37% соответственно в I и II группах. Во всех группах наблюдений превалировали пациентки с гестозом средней и тяжелой степени. У 10 из 17 беременных III группы развитие выраженной задержки роста плода возможно объяснить наличием гестоза средней степени тяжести,

у 5 пациенток был гестоз тяжелой степени, и только у 2 беременных наблюдалась лёгкая форма заболевания. Таким образом, мы еще раз приходим к выводу, что к одной из наиболее частых причин ФПН следует отнести гестоз, это неоднократно подтверждалось в исследованиях М. В.

Федоровой и соавт. (1997), И. О. Макарова (1998), В.В. Горячева и соавт. (1990), Савельевой Г. М. (2000), Z. Novac-Antolic (1991) и многих других.

Обращало на себя внимание различие в прибавке массы тела у обследованных беременных. Так, число пациенток, у которых прибавка массы тела за беременность составляла 10 кг и менее, было достоверно больше среди беременных с ЗРП 3 степени – 90% (против 20% и 48%

соответственно в I и во II группах наблюдений). В контрольной группе процент пациенток с малой прибавкой массы тела за беременность составлял

126

20%. Поэтому следует согласиться с авторами, предлагающими выделять в группу риска по развитию ЗРП беременных с малой прибавкой веса в течение беременности [145].

Следует отметить и более раннее начало отставания роста плода у беременных III группы (рис. 24). Впервые, со слов пациенток, ЗРП была выявлена до 28 недель у 8, в 28–32 недели – у 10, в 32–34 недели – у 10

пациенток, и в сроки более 34 недель – только у 2 беременных. Частота выявления задержки роста плода в III группе до 28 недель составляла 26,6%

и была в 2 и более раза выше, чем у беременных I и II групп наблюдений –

12% и 7,4% соответственно. Таким образом, в III группе наблюдений задержка роста плода отмечалась с более ранних сроков, что косвенно свидетельствует о тяжелых нарушениях процессов плацентации у пациенток c ЗРП 3 степени.

Рис. 24. Сроки выявления ЗРП различной степени тяжести.

127

гораздо выше. По мнению J. F. Reipert и соавт. (1991), именно маловодие должно определять показания к досрочному родоразрешению [211].

Анализ фетометрических показателей в динамике наблюдения за беременными основных групп выявил наиболее низкий еженедельный прирост предполагаемой массы плода при задержке роста 3 степени – в

большинстве наблюдений (25 из 28) этот показатель составлял ≤

100г/неделю, что было достоверно меньше, чем при ЗРП 1-2 степени (179±71

г/нед). При неосложненном течении беременности показатель еженедельного прироста предполагаемой массы плода составляет 200–300 г. [158].

При оценке функционального состояния плода практически у всех беременных при ЗРП 1 и 2 степени оценка КТГ составляла 8 и более баллов.

Что касается III группы наблюдений, у 22 из 30 беременных наблюдались признаки хронической гипоксии плода: оценка кардиотокограммы 6–7

баллов, как минимум один раз за время нахождения в стационаре, снижение вариабельности базального ритма, ареактивный нестрессовый тест. У 2

пациенток, у которых впоследствии произошла антенатальная гибель плодов,

отмечались выраженные признаки гипоксии плода. Только у 6 из 30

беременных на кардиотокограммах не были выявлены отклонения от нормы.

Нарушения гемодинамики в системе «мать–плацента–плод» отмечались более чем у половины обследованных пациенток с ЗРП – у 54 из

82 (55,8%): нарушение IA степени у 14, IB – у 7, II степени – у 17, III степени

– у 3. Как и следовало ожидать, наибольшее число пациенток с нарушениями кровотока в системе «мать–плацента–плод» было в III группе наблюдений, то есть у беременных с ЗРП 3 степени. Практически у всех беременных этой группы (90%) выявлялись нарушения гемодинамики различной степени, в то время как у беременных I группы – в 44% наблюдений, а во II группе – у 59,25% пациенток. У пациенток с ЗРП 3 ст. чаще наблюдались и комплексные изменения кривых скоростей кровотока в нескольких артериальных сосудах системы «мать–плацента–плод» (55,5% против 27,3%

и 25% у беременных с ЗРП 1 и 2 степени соответственно). При этом у 4

129

беременных, у которых наблюдались патологические допплерометрические показатели в нескольких сосудах, диагностировали критическое состояние кровотока («0» кровоток в фазу диастолы в артерии пуповины). Такого критического нарушения кровотока (3-я стадия по классификации А. Н.

Стрижакова) не наблюдалось ни у одной беременной I и II групп. Нарушение венозного кровотока (в венозном протоке) наряду с артериальным было выявлено только у 3 пациенток с критическим состоянием кровотока в артерии пуповины. Это согласуется с данными большинства авторов,

которые отмечают, что именно для тяжелой задержки роста и декомпенсированной плацентарной недостаточности характерно критическое состояние кровотока в системе «мать–плацента–плод» [59,157,166,254].

При оценке нарушений кровотока в системе «мать–плацента–плод»,

помимо маточных артерий и артерии пуповины мы также учитывали показатели кровотока в средней мозговой артерии. Следует отметить, что из

30 беременных с ЗРП 3 степени при допплерометрии кровотока в средней мозговой артерии плода у 15 (50%) наблюдались признаки централизации плодового кровообращения, что было достоверно чаще по сравнению с I (12%) и II (29,6%) группами наблюдений. На этот очень важный в отношении неблагоприятных перинатальных исходов прогностический признак обращают внимание многие авторы [235]. В половине наблюдений у беременных с ЗРП 3 степени признаки централизации плодового кровообращения сочетались с выраженным маловодием, в то время как ни у одной из 3 пациенток III группы с нормальными показателями гемодинамики в системе «мать–плацента–плод» выраженного маловодия не наблюдалось (т.

е. вертикальный карман был более 2 см).

Как уже упоминалось ранее, в нашем исследовании помимо определения уголнезависимых индексов в средней мозговой артерии плода мы также оценивали и максимальную скорость кровотока в сроки гестации до 32 недель. Максимальная скорость кровотока в СМА плода превышала нормативные показатели для данного срока беременности (больше 50-й

130