4 курс / Акушерство и гинекология / Гугушвили_Н_А_Клинико_патогенетическое_обоснование_тактики_ведения

гестационной нормы. Массо-ростовой показатель от 50 до 60 указывал на гипотрофию 1-й степени, от 50 до 55 – на гипотрофию 2-й степени и <50 –

свидетельствовал о гипотрофии 3-й степени.

Перцентили

ВЕС

Гестационный возраст (нед)

Рис. 4. Таблица для оценки веса плода в перцентилях.

Ввиду того, что задержка роста плода часто ведет к перинатальным гипоксически-ишемическим поражениям ЦНС, всем новорожденным в основных исследуемых группах проводилось ультразвуковое сканирование головного мозга (нейросонография). Эхографическое исследование проводили на первой неделе по унифицированной методике, предложенной

61

К. В. Ватолиным (1995г.). Для нейросонографии использовали микроконвексный датчик 7,5 МГц. Сканирование осуществляли в стандартных плоскостях: коронарной, сагиттальной, парасаггитальной и аксиальной. Анализ эхограммы включал в себя оценку состояния паренхимы головного мозга, желудочковой системы, цистерн и субарахноидального пространства и наличие очаговых патологических образований, что позволяло диагностировать различные поражения головного мозга: отек,

ишемию, кровоизлияния, кисты, структурную незрелость.

В части наблюдений после родов проводилось патоморфологическое исследование плаценты. Макроскопически оценивалась форма,

консистенция, масса, площадь плаценты, место прикрепления пуповины и ее состояние, а также патологические изменения на материнской и плодовой поверхностях. При микроскопическом исследовании 30 плацент у пациенток с ЗРП 3 степени оценивалось состояние хориальных ворсин, крупных и мелких сосудов, наличие патологических включений в структуре плаценты

(инфаркты, очаги некроза, кальцификаты и т. д.).

Статистическую обработку полученных результатов проводили в программе Statistica 6.0, MedCulc и при помощи статистической функции программы MS Excel 2011. Для оценки достоверности различий между группами использовался U-критерий Манна — Уитни, а для выявления степени корреляции – коэффициент ранговых корреляций Спирмена.

62

Таблица 2

Исходы предыдущих беременностей у повторнобеременных I группы

У одной из 7 повторнородящих предыдущая доношенная беременность закончилась интранатальной гибелью плода массой 2800г. У остальных 6

пациенток в анамнезе были своевременные роды нормотрофными детьми.

Настоящая беременность наступила самопроизвольно у большинства пациенток с ЗРП 1-й степени. У 5 пациенток беременность наступила в результате вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО - 4,

стимуляция овуляции – 1).

65

Анализ течения настоящей беременности показал, что в I группе пациенток угроза прерывания беременности в 1-м триместре наблюдалась у 5

беременных, у 5 – во втором триместре и в третьем – у 10 пациенток. При этом у 2 пациенток угроза прерывания наблюдалась на протяжении всей беременности. У 3 пациенток беременность в 3-м триместре осложнилась гестозом, во всех случаях это был гестоз средней степени тяжести, у одной на фоне ВСД по гипертоническому типу и у одной на фоне наследственной тромбофилии. Нередко встречающейся патологией оказалась анемия,

которая наблюдалась у 7 из 25 беременных. Что касается инфекционных заболеваний, то только у 2 пациенток они были отмечены во второй половине беременности (в одном наблюдении пациентка перенесла ОРЗ без повышения температуры тела, у другой был пульпит). Прибавка массы тела за беременность колебалась от 7 до 22, при этом у 5 пациенток с ЗРП 1

степени она составляла ≤ 10 кг.

Все пациентки I группы получали патогенетически обоснованное лечение как сопутствующей патологии, так и терапию, направленную на улучшение маточно-плацентарного кровотока: 20 беременным проводилось лечение актовегином, 20 курантилом и 16 пациенток получали курсы инфузий трентала, большинство пациенток получали комплексную терапию этими препаратами.

Сроки выявления отставания в росте плодов колебались от 26 до 37

недель беременности и в среднем составил 32 недели (табл. 3). Как видно из таблицы 3, у большинства пациенток I группы диагноз ЗРП впервые был поставлен в 32–34 недели беременности.

66

Таблица 3

Сроки выявления ЗРП у пациенток I группы

При УЗИ у 18 из 25 (72%) беременных I группы была выявлена асимметричная форма ЗРП, симметричная форма – у 7 (у 2 из 7 беременных рост составлял менее 160 см, что не исключает конституциональную этиологию отставания от нормы фетометрических показателей их плодов).

Смешанная форма ЗРП не диагностирована ни у одной беременной I группы.

Почти у всех пациенток (84%) наблюдалось снижение количества околоплодных вод, при этом у большинства (17) было умеренное, и лишь у 4

выраженное маловодие, в одном наблюдении выявлено умеренное многоводие.

Степень зрелости плаценты у большинства пациенток (23 из 25)

соответствовала предполагаемому сроку гестации, но у 7 пациенток с ЗРП 1

степени отмечалось наличие петрификатов в плаценте. У 4 беременных была выявлена гипоплазия плаценты: у 2 с гестозом, у одной пациентки с рубцом на матке после кесарева сечения маленькая по площади плацента располагалась на передней стенке матки.

При динамическом ультразвуковом наблюдении прирост предполагаемой массы тела плодов за неделю в среднем составлял 180±62г,

при этом у 62% наблюдений прибавка предполагаемой массы плода в неделю

67

составила менее 200г/нед (в контрольной группе этот показатель равнялся

250–300г/нед).

При исследовании кровотока в системе «мать–плацента–плод»

нарушение кровообращения зарегистрировано у 11 из 25 пациенток (44%). У 9 беременных нарушения были изолированные, только у 2 – сочетанные.

Детальный анализ вариантов выявленных нарушений кровотока в системе

«мать–плацента–плод» представлен в таблице 4.

Таблица 4

Варианты нарушения кровообращения в системе «мать–плацента–плод» у пациенток с ЗРП 1 степени

Как видно из таблицы 3, нарушение кровотока в артерии пуповины наблюдалось у 5 пациенток в сроки гестации более 37 недель (СДО от 3,0 до

3,8). Нарушения кровотока в маточных артериях были зарегистрированы у 5

пациенток, отмечалось повышение уголнезависимых индексов (СДО) до 3,3.

Таким образом, нарушение кровообращения IA степени зарегистрировано у 3

беременных, IB – у 3, II степени – у 2 пациенток. Нарушение гемодинамики

III степени, т. е. критическое состояние кровотока в системе «мать– плацента–плод», не было выявлено ни у одной беременной с ЗРП I степени

(по классификации А. Н. Стрижакова с соавт. (1991).

68

Что касается плодового кровотока, признаки централизации кровообращения по данным кривых скоростей кровотока в СМА были выявлены у 3 беременных с ЗРП 1 степени.

По данным кардиомониторного наблюдения, которое проводилось 2

раза в день, у всех пациенток оценка сердечной деятельности плода составляла 8–9 баллов (по классификации Савельевой Г. М., 1984 г.), и

только у одной беременной с предлежанием плаценты и оболочечным прикреплением пуповины в 39–40 недель на КТГ были зарегистрированы начальные признаки гипоксии плода (7 баллов).

Все 25 беременных I группы родили живых детей. Роды у 24 пациенток произошли в сроки 38–40 недель, и только у одной пациентки преждевременные роды наступили в 35–36 недель на фоне преждевременного излития околоплодных вод.

Семь из 25 пациенток с ЗРП 1 степени родили через естественные родовые пути. Остальные беременные (18 из 25) были родоразрешены при помощи операции кесарева сечения (4 – в экстренном порядке, 14 – в

плановом). Показаниями к плановому оперативному родоразрешению служили: возраст первородящей, состояние после ЭКО, рубец на матке после кесарева сечения, предлежание плаценты, тазовое предлежание плода и дистрофия сетчатки у матери. У двух пациенток экстренное кесарево сечение было произведено в связи с острой начавшейся гипоксией в родах, у 2 в связи с преждевременным излитием околоплодных вод и отягощенным акушерским анамнезом.

Перинатальные исходы у беременных I группы с ЗРП 1 степени представлены в таблице 5. Всем новорожденным проводилась верификация диагноза внутриутробной гипотрофии по перцентильным таблицам, а также путем подсчета массо-ростового показателя. Эти два метода использовались в силу того, что при симметричной форме ЗРП соотношение массы и роста

69

ребенка может оставаться нормальными, в то время как вес в перцентилях был ниже гестационной нормы.

Масса новорожденных I группы варьировала от 2620 до 3050г, массо-

ростовой показатель составлял 56–59. Следует отметить, что в 5

наблюдениях вес самих пациенток при рождении составлял менее 3000г.

Таблица 5

Перинатальные исходы у беременных I группы

Как видно из таблицы 4, большинство новорожденных в I группе наблюдений (22 из 25) родились в удовлетворительном состоянии, оценка по шкале Апгар составила 8–9 баллов. Трое детей родились в состоянии легкой асфиксии, все они были родоразрешены путем операции кесарева сечения

(двое в экстренном порядке, как указывалось ранее в связи с острой начавшейся гипоксией плода).

70