4 курс / Акушерство и гинекология / Гугушвили_Н_А_Клинико_патогенетическое_обоснование_тактики_ведения
.pdfГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сцелью уточнения патогенеза задержки роста плода (ЗРП),
совершенствования диагностики состояния плода, определения оптимальной тактики ведения беременности и сроков родоразрешения нами были проспективно обследованы 102 пациентки в третьем триместре беременности
(82 пациентки с ЗРП различной степени тяжести, 20 – с неосложненным течением беременности). Все беременные с ЗРП находились на стационарном лечении в ГУЗ Центре планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач – Латышкевич Олег Александрович) – база кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова.
Восемьдесят две пациентки с ЗРП были разделены на 3 группы: I-ю
группу составили 25 беременных с ЗРП 1 степени, во II-ю группу вошли 27
пациенток с ЗРП 2 степени и III-я группа была представлена 30 пациентками с ЗРП 3 степени. Критерием включения пациенток являлся установленный антенатально при УЗИ диагноз ЗРП, подтвержденный в дальнейшем рождением ребенка с гипотрофией 1-й, 2-й и 3-й степени. Критериями исключения были пациентки с многоплодием, а также беременные с врожденными аномалиями развития плода. Контрольную группу составили
20 пациенток с неосложненным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом и физиологическим течением беременности,
которые впоследствии своевременно родили нормотрофных детей.
При общеклиническом обследовании пациенток использовались традиционные методы исследования: общий осмотр, наружное акушерское исследование, измерение наружных размеров таза, измерение высоты стояния дна матки, окружности живота. Особое внимание уделялось сбору анамнеза (с целью выявления факторов риска возникновения задержки роста плода).
Всем пациенткам кроме стандартных клинико-лабораторных исследований проводилось и обследование состояния плода:
кардиомониторное и ультразвуковое исследования.
Для проведения кардиотокографии использовался аппарат Sonicaid Team. Кардиотокограмма оценивалась по шкале Г. М. Савельевой и соавт. (1984) (табл. 1) [42].
Таблица 1
Модифицированная шкала Fisher оценки сердечной деятельности
плода при беременности (Г.М.Савельева, 1984)
Параметр |
|
Оценка (баллы) |
||
сердечной деятельности |
0 |
1 |
2 |
|
Базальная ЧСС (уд/мин) |
<100 |
100–120 |
120–160 |
|
>180 |
160–180 |
|||
|
|
|||
Вариабельность ЧСС: |
|
|
|
|
– частота осцилляций в |
<3 |
3–6 |
>6 |
|
минуту |
|
|
|
|
– амплитуда |
5 или |
5–9 или >25 |
10–25 |
|
осцилляций в минуту |
синусоидальная |
|
|
|
Изменения ЧСС: |
|
|
|
|
– акцелерации |
отсутствуют |
периодические |
спорадические |
|
– децелерации |
поздние |
поздние, |
отсутствуют |
|
|
длительные |
кратковремен- |
|
|
|
|
ные или |
|
|
|
|
вариабельные |
|
|
52
Оценка 8–10 баллов свидетельствовала о нормальном состоянии плода, 5–7 баллов – указывала на начальные признаки гипоксии, 4 и менее балла – на выраженные нарушения состояния плода.
Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате Medison SonoAce R7 и включало фетометрию с тщательной оценкой анатомии плода,
плацентографию, оценку количества околоплодных вод.
Фетометрию плода проводили по общепринятой методике: определяли бипариетальный размер и окружность головки (БПР, ОГ), окружность живота (ОЖ), длину бедренной кости (ДБ). Определение бипариетального размера проводилось при поперечном сканировании головки плода перпендикулярно к продольной оси туловища в месте наилучшей визуализации срединных структур мозга. Измерение осуществлялось от наружной поверхности верхнего контура до внутренней поверхности нижнего контура теменной кости. Окружность головки плода определялась в той же плоскости путем обозначения наружных границ сечения.
Окружность живота плода определялась при поперечном сканировании туловища плода перпендикулярно его позвоночнику. Оптимальной считалась плоскость измерения, при которой пупочная вена визуализировалась в виде округлого или овального образования, расположенного в среднем на 1/3
диаметра от передней брюшной стенки плода.
Для измерения длины бедренной кости датчик перемещался на тазовый конец плода и, меняя угол и плоскость сканирования, визуализировалось отчетливое изображение продольного сечения бедренной кости. Измеряли наибольшее расстояние между проксимальными и дистальными концами бедренной кости.
Определение предполагаемой массы плода производилось автоматически при помощи программы, заложенной в УЗ аппарате по формуле F. P. Hadlock и соавт. [142].
53
Степень ЗРП определяли на основании классификации А. Н.
Срижакова и соавт. (1988): 1-я степень – отставание фетометрических показателей на 2 недели; 2-я степень – на от 3 до 4 недель; 3-я степень – на 4
недели и более [52]. Оценивалась и форма ЗРП: симметричная и асимметричная. Диагноз симметричной формы ЗРП ставили на основании выявления равномерного отставания всех фетометрических показателей от гестационного срока. Эта форма развивается, как правило, на ранних сроках гестации (до 20–22 недель) при недостаточно развитых механизмах ауторегуляции плода (абсолютное уменьшение числа клеток в гиперпластическую фазу клеточного роста), и связывают ее обычно с действием повреждающих факторов в 1–2-м триместре (инфекции,
интоксикации) или хромосомными аномалиями.
При асимметричной форме отмечалось преимущественное уменьшение окружности живота плода, при этом окружность головы и длина бедра находятся в пределах нормативных для данного гестационного срока значений. Данная форма развивается, как правило, во второй половине беременности и бывает обусловлена заболеваниями матери и осложнениями беременности, приводящими к развитию плацентарной недостаточности.
Нами выделялась и смешанная форма ЗРП, когда отмечалось непропорциональное отставание всех показателей фетометрии с преимущественным уменьшением размеров живота за счет выраженного недоразвития подкожно-жировой клетчатки и паренхиматозных органов плода. Смешанная форма развивается при тяжелой синдромной патологии плода либо при тяжелой экстрагенитальной патологии женщины и осложненным течением беременности (гестоз, длительная угроза прерывания).
Ультразвуковая плацентография включала определение локализации плаценты, ее толщины, структурной зрелости, а также наличие дополнительных эхо-включений (кальцификаты и кисты). Для определения
54
зрелости плаценты использовали классификацию P. Grannum и соавт. (1979),
предполагающей 4 степени. Обнаружение I степени зрелости ранее 28
недель, II – ранее 32 недель и III – ранее 36 недель беременности расценивалось нами как преждевременное созревание плаценты.
Большое внимание уделялось определению количества околоплодных вод. Количество амниотической жидкости оценивали по максимальной величине вертикального кармана (максимальный участок свободной амниотической жидкости). При величине вертикального кармана в пределах
5-8 см количество околоплодных вод считалось нормальным, при величине кармана менее 5 см и 2 см устанавливался диагноз соответственно умеренного и выраженного маловодия.
Для определения функционального состояния плода проводилось допплерометрическое исследование гемодинамики в системе «мать– плацента–плод», которое включало изучение кровотока в маточных артериях беременных, артерии пуповины, средней мозговой артерии, а также венозном протоке плода, с определением уголнезависимых показателей (СДО, ИР и ПИ). Необходимым условием проведения допплерометрии считали регистрацию кривых скоростей кровотока в периоде двигательного покоя и апноэ плода. Устранение искажения допплеровских сигналов,
обусловленных движениями сосудистых стенок, достигали с помощью использования низкочастотных фильтров 50 Гц. Для получения качественных допплерограмм стремились к тому, чтобы угол инсонации
(между продольной осью сосуда и направления ультразвукового луча) не превышал 60 градусов.
Полученные индексы кривых скоростей кровотока сравнивали с общепризнанными нормативами, приведенными в международном руководстве Donald School Texbook of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (рис. 1).
55
56
Рис. 1. Номограммы показателей допплерометрии в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода (Donald School Texbook of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology).
При отклонении уголнезависимых показателей допплерометрии в средней мозговой артерии (СМА) диагностировалась централизация кровообращения у плода. В СМА плода, помимо уголнезависимых индексов кривых скоростей кровотока, до 32 недель определяли и максимальную скорость кровотока, учитывая, что, по данным G. Маri и соавт. (2007), в эти сроки показатель максимальной скорости кровотока в СМА может служить дополнительным критерием в оценке состояния плода [186]. При исследовании максимальной скорости кровотока СМА соблюдались определенные условия: в поперечном срезе головки плода в зоне визуализации таламуса, ножек мозга и полости прозрачной перегородки получали изображение Виллизиева круга. После установления места отхождения СМА от внутренней сонной артерии при значении угла сканирования, равном 0°, отсутствии активных и дыхательных движений плода проводилась допплерометрия в течение 5–7 циклов волн нужной величины и амплитуды. Измерение проводилось на пике допплерометрической волны. Исследование повторяли минимум 3 раза,
после чего учитывали максимальный показатель при минимальном значении
57
угла отклонения (рис. 2). Полученные результаты сравнивались с гестационной нормой, приведенной G. Mari и соавт. (2000) (рис. 3).
Рис. 2. Измерение максимальной скорости кровотока в СМА плода.
58
мозговой |
(см/сек) |
Vmax в средней |
артерии плода |
Срок гестации (нед.)
Рис. 3 Нормативные показатели максимальной скорости кровотока в СМА плода (G. Mari et al., 2000).
Степень тяжести нарушения кровотока в системе «мать–плацента– плод» определялась по классификации А. Н. Стрижакова с соавт. (1991): IА
степень – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранном плодово-плацентарном кровотоке; IБ – нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранном маточно-плацентарном кровотоке; II степень – одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических изменений (сохранен конечно-
диастолический кровоток); III степень – критические нарушения плодово-
плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохранном или нарушенном маточно-
плацентарном кровотоке.
Уровни ангиогенных факторов роста: инсулиноподобного фактора роста I (ИФР), фактора роста плаценты (ФРП) и сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР) определяли в периферической крови матери в 3-м
триместре беременности методом иммуноферментного анализа при помощи
59
наборов моноклональных антител. Забор крови осуществлялся натощак в пробирки, содержащие ЭДТА. Исследование проводили в лаборатории ЦНИЛ РНИМУ им Н. И. Пирогова на базе кафедры иммунологии
(заведующая кафедрой иммунологии МБФ – профессор, д. м. н. Ганковская Л. В.) с помощью стандартных наборов: иммуноферментный набор для определения инсулиноподобного фактора роста I без экстракции (DSL,
Великобритания), иммуноферментный набор для количественного определения человеческого плацентарного фактора роста (R&D Systems,
США) и иммуноферментный набор для количественного определения фактора роста сосудистого эндотелия человека (Biosourse, США).
Всем пациенткам с ЗРП также проводилась патогенетическая терапия сопутствующей патологии: угрозы прерывания беременности, гестоза,
анемии и других патологических состояний, а также лечение, направленное на улучшение реологических свойств крови, микроциркуляции и клеточного метаболизма (дипиридамол (курантил), пентоксифиллин (трентал),
актовегин). На фоне проводимой терапии осуществлялся динамический контроль за состоянием беременной с еженедельной оценкой прироста фетометрических показателей, кардиомониторированием и допплерометрией кровотока в системе «мать–плацента–плод».
Для оценки состояния детей при рождении применяли общепринятые клинические методы исследования. Оценка состояния детей при рождении проводилась с использованием шкалы Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни.
Всем новорожденным проводилась верификация установленного антенатально диагноза задержки роста по перцентильным таблицам
(Alexander and coll. (1996) и таблице Г. В. Дементьевой для комплексной оценки физического развития новорожденного с учетом гестационного возраста), а также путем подсчета массо-ростового показателя (отношение массы тела ребенка в граммах к длине тела в сантиметрах) (рис. 4). Диагноз гипотрофии устанавливался при массе новорожденного <10 перцентилей от
60