4 курс / Акушерство и гинекология / Гугушвили_Н_А_Клинико_патогенетическое_обоснование_тактики_ведения

Из 5 детей, у которых в раннем неонатальном периоде по данным нейросонографии были диагностированы гипоксически-ишемические поражения головного мозга, у 3 антенатальный период был осложнен нарушениями кровообращения в системе «мать–плацента–плод» различной степени: 1А степень – 2, 1Б – 1; у одного из 3 детей во внутриутробном периоде определялись признаки централизации кровообращения (СДО в СМА – 2,68, ИР – 0,63). Следует отметить, что у одного новорожденного с церебральной ишемией в раннем неонатальном периоде показатели допплерометрии в сосудах системы «мать–плацента–плод» были в пределах нормы, однако в антенатальном периоде отмечались признаки гипоксии по данным КТГ (7 баллов).

Двадцать три ребенка были выписаны домой в удовлетворительном состоянии, в том числе и один новорожденный после единственных преждевременных родов в этой группе, произошедших на 35–36 неделе гестации. На 2-й этап выхаживания переведены двое детей: один в связи с СДР, внутриутробной пневмонией и церебральной ишемией 2 степени,

второй ребенок в связи с аспирационным синдромом и синдромом полицитемии.

71

Как видно из таблицы 5, разницы в частоте таких заболеваний, как миопия, ВСД, хронический тонзиллит, гастрит и бронхит, гипотиреоз,

варикозная болезнь, не выявлено. Но во II группе у некоторых пациенток была такая серьезная эстрагенитальная патология, как гипертоническая болезнь (2), пиелонефрит (2), инсулинорезистентность (1), что не наблюдалось ни у одной беременной в I группе. В единичных случаях фоновыми заболеваниями служили: суправентрикулярная экстрасистолия,

посттравматическая энцефалопатия, гемангиома печени, гемобластома мозжечка (после оперативного лечения) и рак аппендикса в анамнезе.

Обращает внимание, что почти у всех пациенток II группы наблюдений

(у 25 из 27) был отягощенный гинекологический анамнез (табл. 7).

73

Таблица 7

Гинекологические заболевания у пациенток I и II групп

Из таблицы 6 видно, что во II группе, в отличие от I группы наблюдений было значительно больше пациенток, у которых в анамнезе были указания на заболевания, передающиеся половым путем. Дисфункции яичников встречалась чаще в I группе, остальная гинекологическая патология составляла примерно равную долю в заболеваемости пациенток.

Что касается акушерского анамнеза, то в группе пациенток с ЗРП 2

степени число первобеременных женщин было меньше, чем в первой (9

против 14). Это касалось и первородящих, которых во II группе наблюдений также было несколько меньше – 16 против 18 (табл. 8).

74

Таблица 8

Акушерский анамнез у пациенток в I и II группах

Как видно из таблицы 7, во II группе чаще отмечались искусственное прерывание беременности и неразвивающаяся беременность, т. е. количество пациенток с внутриматочными вмешательствами в анамнезе в этой группе было выше (14 против 7). В отличие от I группы пациенток, у которых все роды в анамнезе были своевременными, во II группе наблюдений чаще были указания на несвоевременные роды (у 4 преждевременные, у 2 запоздалые).

У одной из 11 повторнородящих c ВСД по гипертоническому типу в анамнезе отмечалось рождение ребенка с ЗРП 3 степени.

У 4 пациенток с бесплодием в анамнезе беременность наступила с помощью вспомогательных репродуктивных технологий: у 3 после

75

процедуры эстрокорпорального оплодотворения, у одной после стимуляции овуляции.

Что касается течения настоящей беременности, то во II группе у пациенток чаще наблюдались различные осложнения. Так, например, угроза прерывания в первом триместре отмечалась у 10 из 27 пациенток, во втором триместре – у 7, в третьем – у 9 беременных (в I группе эти показатели составили 5, 5 и 10 соответственно). У 4 пациенток с длительной угрозой прерывания на протяжении всего гестационного периода проводилась терапия, направленная на сохранение беременности. Одной из пациенток в связи с ИЦН был введен разгружающий акушерский пессарий.

Гестоз был диагностирован у 10 из 27 беременных с ЗРП 2 степени, в

основном ( у 7 из 10) это был гестоз средней степени тяжести (8–11 баллов).

Удвух пациенток беременность осложнилась гестозом тяжелой степени (12

иболее баллов) и у одной гестозом легкой степени тяжести (до 7 баллов).

Следует отметить, что в I группе гестоз осложнил течение беременности только у двух из 25 пациенток, при этом ни у одной беременной с ЗРП 1

степени не отмечался гестоз тяжелой степени.

Семь пациенток перенесли во время беременности те или иные инфекционные заболевания: у пятерых было ОРВИ (причем в одном из наблюдений в 5–6 недель), у одной беременной – острый пиелонефрит в 16

недель, одна пациентка перенесла во время беременности ветряную оспу.

Общее количество беременных с различными инфекционными заболеваниями во II группе было больше чем в I группе: 7 против 2

соответственно.

Всем 27 пациенткам II группы проводилась терапия, направленная на улучшение маточно-плацентарного кровотока (трентал, актовегин,

курантил). Беременным с гестозом дополнительно назначалась магнезиальная терапия (5) и другие гипотензивные препараты (7). Две

76

пациентки в течение всей беременности получали фраксипарин и тромбоАСС в связи с выявленной гиперкоагуляцией. У пациенток с угрозой прерывания беременности проводилась терапия, направленная на сохранение беременности, включая препараты прогестерона (9) и метипред (3).

Средняя прибавка массы тела у пациенток во II группе наблюдений к концу беременности составила 11,5 кг и колебалась от 4 до 20 кг. При этом

13 из 27 (48%) пациенток прибавили к концу беременности ≤ 10 кг, против 5

из 25 (20%) у беременных с ЗРП 1 степени. То есть у пациенток с ЗРП 2

степени низкая прибавка массы тела за беременность наблюдалась в 2 раза чаще по сравнению с пациентками I группы.

Наиболее ранним сроком выявления ЗРП во II группе наблюдений было

23 недели: 13 из 27 пациенткам диагноз был поставлен в сроки 28–32 недель,

в то время как в I группе в аналогичные сроки ЗРП диагностировано у 6 из 25

беременных (табл. 9). Как видно из таблицы 8, если частота выявления ЗРП 1

степени наиболее высока в сроки 32–34 недели (40%), то в группе с ЗРП 2

степени наибольший процент (48,1%) выявления ЗРП приходился на сроки

28–32 недели.

Таблица 9

Сроки выявления ЗРП у пациенток I и II групп

77

Форма задержки роста плодов и выявленные при ультразвуковом исследовании отклонения у пациенток I и II групп представлены в таблице

10.

Таблица 10

Данные УЗИ в третьем триместре беременности в группе пациенток с ЗРП 1 и 2 степени

Из таблицы 9 видно, что как и в I группе наблюдений у беременных с ЗРП 2 степени превалировала асимметричная форма задержки роста плода

(18 из 25 (72%) и 18 из 27 (66%). Как и I группе наблюдений, ни у одной из

78

пациенток с ЗРП 2 степени не было выявлено смешанной формы задержки роста.

Не было большой разницы и в частоте маловодия. Но несмотря на то что общее число пациенток с маловодием было практически одинаковым в обеих группах наблюдений (84% и 85%), обращал на себя внимание более высокий процент пациенток с выраженным маловодием среди пациенток с ЗРП 2

степени (30,4% против 19,1%). Частота гипоплазии плацент была 11,1% и

практически не отличалась от I группы наблюдений (16%). Наличие петрификатов в плаценте зарегистрировано у 9 из 27 пациенток (в I группе у

7 из 25).

Средний прирост предполагаемой массы плодов за неделю был 178±79г

и практически не отличался от этого показателя в I группе (180±62г). Но следует подчеркнуть, что у 85% пациенток этот показатель был ≤200г/нед., в

то время как у беременных с ЗРП I степени еженедельная прибавка массы плода ≤200г/нед. отмечалась в 62% наблюдений).

При допплерометрии кровотока в сосудах системы «мать–плацента– плод» у пациенток II группы различные нарушения кровообращения наблюдались несколько чаще, чем в I группе – 59,25% против 44% (табл. 11).

У 2 из 16 беременных с ЗРП 2 степени и выявленными нарушениями кровообращения наблюдались комплексные изменения кровотока во всех сосудах системы «мать–плацента–плод», что не было отмечено ни у одной пациентки I группы. У обеих вышеуказанных пациенток беременность протекала на фоне гестоза тяжелой степени. Обращал на себя внимание и тот факт, что у пациенток II группы достоверно чаще наблюдалась централизация кровообращения плода (у 8 из 27 (29,6%) против 3 из 25 (12%)

при ЗРП 1 степени).

79

Таблица 11

Варианты нарушения кровообращения в системе «мать-плацента-плод» у пациенток I и II групп

Данные кардиомониторирования плода во II группе наблюдений практически не отличались от таковых в I группе. У трех беременных при исследовании сердечной деятельности плода оценка кардиотокограммы составила 7–8 баллов, что свидетельствовало о начальных признаках гипоксии. Во всех трех наблюдениях отмечалось снижение вариабельности сердечного ритма.

Роды у всех 27 пациенток с ЗРП 2 степени закончились рождением живых детей. У 25 пациенток роды были своевременными, 2 пациентки родили на 36–37 неделе гестации (табл. 12). Следует отметить, что у двоих пациенток, у которых были поздние преждевременные роды, имел место гестоз средней степени тяжести и одна из них была родоразрешена путем операции кесарева сечения в плановом порядке (учитывая возраст

80