4 курс / Акушерство и гинекология / Гугушвили_Н_А_Клинико_патогенетическое_обоснование_тактики_ведения
.pdf
Учитывая, что одной из основных причин фетоплацентарной недостаточности является гестоз, представил особый интерес анализ уровней ангиогенных факторов роста при гестозе. Мы провели сравнительный анализ уровней ангиогенных факторов роста у 30 пациенток с ЗРП, развившегося на фоне гестоза, и у 52 пациенток с ЗРП, у которых беременность не была осложнена гестозом (рис. 17).
Рис. 17. Факторы роста у беременных с ЗРП различной степени тяжести на фоне гестоза и без гестоза.
При беременности, осложненной гестозом, мы наблюдали более низкие уровни ИФР (210±64 пг/мл) не только по сравнению с нормой (323±45
пг/мл), но и по сравнению с пациентками с ЗРП, у которых беременность не сопровождалась гестозом (276±81пг/мл). При этом наиболее выраженные достоверные изменения наблюдались в отношении ФРП. Так, если у пациенток с ЗРП, развившемся на фоне гестоза, средний уровень ФРП составил 141±36 пг/мл, то у беременных с ЗРП без гестоза этот показатель
111
был равен 315±47пг/мл. Статистически значимых различий уровня СЭФР в этих двух анализируемых группах не отмечалось.
Помимо изучения факторов роста у беременных с ЗРП в зависимости от наличия гестоза мы проанализировали особенности изменения уровней ИФР, ФРП и СЭФР у беременных с гестозом различной степени тяжести
(30). Как показали наши иследования, при гестозе легкой степени уровни всех трех факторов роста в материнской плазме практически не отличались от показателей в контрольной группе пациенток(рис. 18).
Рис. 18. Факторы роста у беременных с ЗРП и гестозом
В то же время, проведенный анализ уровня изучаемых нами факторов роста у беременных с гестозом средней и тяжелой степени показал, что концентрация ИФР снижалась по мере нарастания тяжести заболевания,
однако достоверно более низкие его значения отмечены только в группе пациенток с тяжелым гестозом (р-0,017). Так, у пациенток с гестозом тяжелой степени средний показатель ИФР составлял 33,9±23 пг/мл против
311±42 пг/мл в контрольной группе.
112
Похожие изменения были отмечены нами и в отношении ФРП, но этот ангиогенный фактор роста был достоверно ниже по сравнению с контрольной группой у беременных как с гестозом тяжелой степени, так и со средней степенью тяжести гестоза (37,2±15,5 пг/мл и 180,4±40,2 пг/мл соответственно против 440±53 пг/мл).
Что касается СЭФР, то уровень этого фактора роста практически не отличался от нормы при гестозе средней степени тяжести (19,4±7,5 пг/мл),
хотя при тяжелой степени заболевания (>12 баллов) отмечались его более низкие значения (4,7±2 пг/мл). При этом следует отметить, что из 26
пациенток с гестозом у 7 определялись «0» значения СЭФР, что опять-таки объясняется концентрацией этого фактора роста ниже порога чувствительности тестового набора.
Нами также проведен анализ уровней изучаемых факторов роста при различных формах ЗРП – симметричной, асимметричной и смешанной.
Достоверно более низкие уровни ФРП, по сравнению с контрольной группой,
были выявлены у беременных с симметричной и смешанной формой ЗРП
(130±34 пг/мл и 134±52 пг/мл против 252±42 пг/мл). У беременных со смешанной формой ЗРП, частота которой, как уже указывалась в главе 3.3,
была достаточно высокой у беременных с ЗРП 3 степени (21 из 27), в отличие от пациенток с симметричной формой ЗРП, наблюдались достоверно более низкие показатели не только ФРП (134±52 мг/мл) , но и ИФР (148±44 пг/мл).
При асимметричной форме достоверных изменений, по сравнению с контрольной группой, уровней изучаемых факторов роста не было обнаружено. Уровни же СЭФР практически не различались во всех трех основных исследуемых группах (рис. 19).
113
Рис. 19. Факторы роста при различных формах ЗРП.
Ряд особенностей выявил проведенный нами сравнительный анализ изучаемых ангиогенных факторов роста у беременных с ЗРП в зависимости от наличия нарушений кровотока в системе «мать–плацента–плод». У
беременных с нарушениями маточно-плацентарного и/или плодового кровотока, выявленным при проведении допплерометрии, наблюдались достоверно более низкие показатели как ИФР (187±60пг/мл), так и ФРП
(158±35пг/мл). Но опять-таки, более выраженные изменения касались ФРП,
уровень которого достоверно отличался не только от такового в контрольной группе, но также от уровня ФРП у беременных с ЗРП без нарушения кровотока в системе МПП. Значения СЭФР практически не различались в сравниваемых группах (рис. 20).
114
Рис. 20. Факторы роста у беременных с ЗРП различной степени тяжести и нарушения кровотока в системе МПП.
Представляет интерес и проведенный нами анализ уровней факторов роста в сыворотке крови обследованных беременных и веса плаценты,
который выявил достоверную (р-0,002) корреляционную связь массы плаценты и уровня ФРП – коэффициент корреляции составил 0,5, что свидетельствует о зависимости этих двух параметров (рис. 21). При этом самые низкие значения ФРП (78,7±25 пг/мл) наблюдались у пациенток, у
которых вес плаценты составлял менее 300г. Корреляционная связь веса плаценты была выявлена и с ИФР, но гораздо менее выраженная ( r – 35),
хотя при этом обращает на себя внимание тот факт, что у всех пациенток с весом плаценты менее 300г уровень ИФР не превышал 190 пг/мл.
Зависимости веса плаценты и СЭФР нами выявлено не было (r – 0,3).
115
Рис. 21. Факторы роста в материнской крови и вес плаценты.
Особое значение представило комплексное изучение уровней ФРП и СЭФР в периферической крови матери и пуповинной крови (рис. 22). Нами было исследовано 11 образцов материнской и пуповинной крови. Во всех наблюдениях ФРП в пуповинной крови не определялся, т. е. были получены его «0» значения. В то же время, уровень СЭФР в пуповинной крови был значительно выше по сравнению с материнской кровью (р – 0,002).
116
Рис. 22. Факторы роста в периферической крови матери и пуповинной крови.
Полученные нами данные еще раз подтверждают доказанный факт происхождения ФРП (преимущественно синцитиотрофобласт) и СЭФР
(клетки децидуальной оболочки и вневорсинчатого трофобласта). Этим, по-
видимому, и объясняются более выраженные изменения уровня ФРП в материнской крови при плацентарной недостаточности.
117
C целью оценки диагностической ценности определения уровней ангиогенных факторов роста в сыворотке беременных для диагностики плацентарной недостаточности и ЗРП нами был проведен ROC-анализ концентраций ИФР и ФРП у беременных с ЗРП различной степени тяжести и в контрольной группе (рис. 23)
|
|
|
ИФР |
|
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
Чувствительность |
80 |
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
0 |
20 |
40 |
60 |
80 |
100 |
|
|
100 - Специфичность |
|
|||
|
|
|
ФРП |
|
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
Чувствительность |
80 |
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
0 |
20 |
40 |
60 |
80 |
100 |
|
|
100-Специфичность |
|
|||
Рис. 23. ROC-анализ уровня ангиогенных факторов роста при ЗРП различной степени тяжести.
118
Площадь под ROC-кривой (AUC) для ИФР составила 0,76, что свидетельствует о «хорошей диагностической ценности модели». Для ФРП этот показатель составил 0,85, что соответствует общепринятой градации результата «очень хороший».
Таким образом, полученные результаты еще раз демонстрируют возможность применения иммуноферментного анализа концентраций факторов роста в материнской плазме в качестве дополнительного критерия оценки тяжести плацентарной недостаточности. По нашим данным, уровни ИФР≤199 пг/мл, а ФРП ≤196 пг/мл свидетельствуют о декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности при ЗРП 3степени.
Таким образом, полученные нами данные о выраженных изменениях ангиогенных факторов роста при ЗРП 3 степени еще раз подтверждают декомпенсацию фетоплацентарной недостаточности у этой категории пациенток, которые требуют более тщательного подхода к решению вопроса тактики ведения и сроках родоразрешения.
119
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Изучение этиологии, патогенеза и своевременная диагностика задержки роста плода, а также оптимизация тактики ведения беременных с данной патологией до настоящего времени остаются одним из приоритетных направлений современного акушерства и имеют большое социальное значение для здоровья будущего поколения. Перинатальная смертность и заболеваемость при ЗРП в 3–10 раз выше, чем у детей с нормальными массо-
ростовыми параметрами при рождении [21,78,87]. Для новорожденных с задержкой роста характерно нарушение адаптации в раннем неонатальном периоде, а также такие осложнения, как гипогликемия,
гипербилирубинемия, тромбоцитопения, некротический колит, синдром дыхательных расстройств, нефропатия и т. д. [50,191]. Следует отметить, что неблагоприятные исходы у детей, рождённых с внутриутробной задержкой роста, не ограничиваются неонатальным периодом, это осложнение хронической плацентарной недостаточности служит одной из главных причин повышенной соматической и инфекционной заболеваемости как новорождённых, так и детей на первом году жизни [19]. Неврологический статус детей с ЗРП часто характеризуется сочетанием нескольких неврологических синдромов, в том числе рано появляющимся и длительно сохраняющимся синдромом двигательных расстройств [15,49].
На сегодняшний день доказанным является и тот факт, что внутриутробное нарушение роста плода может оставить след и на всю оставшуюся жизнь. Так, в одном из крупных когортных исследований в Англии было доказано, что в возрасте 5, 10 и 16 лет у детей, рождённых с массой менее 5-й перцентили, успехи в учебе были значительно хуже по сравнению с детьми с нормальной массой тела при рождении; намного скромнее были к 26 годам жизни и профессиональные достижения маловесных детей [236]. Многочисленные исследования убедительно показывают повышение в дальнейшем уже в зрелом возрасте, у рождённых с
120