4 курс / Акушерство и гинекология / Гугушвили_Н_А_Клинико_патогенетическое_обоснование_тактики_ведения

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ И ДИАГНОСТИКЕ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА (обзор литературы)

Исследования, посвященные проблеме задержки роста плода (ЗРП),

являются одними из самых актуальных в современном акушерстве.

Последние годы усилия многих ученых сфокусированы на изучении патофизиологических изменений, происходящих у беременных при задержке роста плода и разработке методов прогнозирования, ранней диагностики и профилактики данного заболевания [6,36,54,194].

Задержка роста плода по данным разных авторов осложняет течение от

5% до 24% беременностей, причём отмечается постоянная тенденция к увеличению этого показателя, что в определённой мере может быть связано с улучшением и широким внедрением в практику современных методов антенатального обследования плода (ультразвуковое исследование) [11,45,202].

Задержка роста плода является причиной 3–10-кратного увеличения перинатальной смертности, а также перинатальных осложнений, в том числе и отдалённых [3,78,87]. Нарушение роста и развития органов у плода приводит к возникновению у него дисадаптации к родовому процессу и сопровождается отсутствием толерантности даже к непродолжительной гипоксии, что может проявляться асфиксией у более чем 13%

новорожденных; аспирацией околоплодных вод и мекония; гипертермией, не связанной с инфекционным процессом [9]. У новорожденных с внутриутробной задержкой роста до 15 раз чаще, в сравнении с нормой,

выявляется гипоксическая энцефалопатия, а индекс интеллекта (IQ) в

возрасте пяти лет снижен [91].

По данным Г. М. Савельевой и соавт. (1999), у 32,5% детей, рождённых с задержкой внутриутробного роста, в возрасте одного года сохраняются отклонения в физическом развитии и выявляются изменения со стороны

11

центральной нервной системы. Частота неврологических нарушений лёгкой степени в этой группе детей варьирует от 10 до 45%, тяжелой степени – от 7

до 8,9%. К семи годам жизни у значительного количества детей, родившихся с признаками задержки внутриутробного роста, сохраняются изменения неврологического статуса. Авторы чётко показали в своих исследованиях,

что развитие и степень тяжести патологии ЦНС у детей коррелируют со степенью отставания фетометрических параметров и выраженностью признаков внутриутробного страдания плода [46].

На сегодняшний день доказанным является тот факт, что внутриутробное нарушение роста плода может оставить след и на всю оставшуюся жизнь. Недавний систематический обзор данных литературы о здоровье людей с малой массой при рождении, проведенный французскими учеными G.Gascoin и C. Flamant (2013), продемонстрировал, что несмотря на то, что большинство детей догоняют своих сверстников в весе к 6 месяцам, а

в росте к году, у большинства из них все равно наблюдаются те или иные неврологические нарушения, такие как гиперактивность и дефицит внимания. При этом у маловесных при рождении взрослых повышен и риск метаболического синдрома [131].

Еще в 1992 году в своей книге «Fetal and Infant Origins of Adult Disease» D. J. P. Barker доказал, что у людей с низкой массой тела при рождении повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний во взрослой жизни. В

дальнейшем многочисленные исследования убедительно показали и повышение частоты таких заболеваний, как гипертоническая болезнь,

стенокардия, гиперхолестеринемия, нарушение толерантности к глюкозе и диабета у рождённых с весом ниже 10-й перцентили [76,135,153,193,236].

Всемирно известный перинатолог F. Manning (2000), развивая теорию D. J. P. Barker, предложил свою интерпретацию этих «поздних постнатальных» заболеваний, изложив это в своей «Альфа-Омега Теории» (названной по буквам греческого алфавита: Альфа – начало, Омега – конец). По мнению F. Manning, не исключена возможность, что своевременная диагностика

12

внутриутробного страдания плода и оптимизация при этом сроков родоразрешения могут снизить не только перинатальную смертность, но и даже предотвратить многие постнатальные заболевания, включая и те,

которые манифестируют лишь в зрелом возрасте [184].

1.1. Вопросы терминологии и классификации

Удивительно, но до сих пор акушеры, неонатологи и врачи ультразвуковой диагностики не пришли к единому термину, обозначающему состояние плода, при котором наблюдается изменение массо-ростовых показателей по сравнению с нормативными для срока гестации. В литературе можно встретить термины: «внутриматочная задержка развития плода», «плод малый для данного срока гестации», «гипотрофия плода», «дистрофия плода» и др. [27,43,50,254,241]. В настоящее время в литературе существует как минимум три понятия: низкая масса тела при рождении, низкая масса тела для данного гестационного срока и задержка роста плода, которые иногда ошибочно считаются синонимами. Термин «задержка развития плода» в настоящее время не используется, так как больше относится к психомоторному развитию, а не антропометрическим (соматометрическим)

данным. Реже употребляются термины «задержка внутриутробного роста плода» и «внутриутробная задержка роста плода», так как они включают одновременно два понятия с одинаковым смыслом, — «внутриутробный» и «плод» [21,41]. В дальнейшем это побудило к возникновению термина

«задержка роста плода». Многофакторность данного осложнения оправдывает и использование некоторыми авторами термина «синдром задержки роста плода» [50].

До 1950-х годов детей, рождённых с низкой массой тела, считали

«недоношенными» или «незрелыми», затем был введён уточняющий критерий: недоношенными стали считать детей, родившихся до 37 недель

[256].

13

Низкая масса тела при рождении — этот термин относится ко всем детям, рождённым с массой менее 2500 г, вне зависимости от гестационного срока и доношенности [1,256]. Под это определение попадают и недоношенные дети, и дети с внутриутробной задержкой роста. Дети с низкой массой тела также могут быть в подгруппе с очень низкой массой тела (от 1000 до 1499 г) и экстремально низкой массой тела (от 500 до 999 г).

Низкая масса тела для данного гестационного срока – это определение основано на данных статистического анализа кривой веса в зависимости от срока гестации и применимо, когда вес ребенка ниже 5-й или 10-й

перцентили или 1 или 2-х стандартных отклонений (в зависимости от вида таблиц) [254]. В 1963 г. P. Gruenwald предложил считать детьми с низкой массой тела для данного срока гестации тех, чей вес ниже 1 или 2-х

стандартных отклонений от средних величин для данного срока гестации[138]. В том же году L. Lubchenko и соавт. предложили свои перцентильные таблицы и определили детей с низкой массой тела для данного срока, если их вес был ниже 25-й перцентили [171]. Через несколько лет F. C. Battaglia и L. Lubchenko (1967) критерий изменили на 10-й

перцентиль. Авторы показали в своей работе, что у детей, родившихся с весом ниже 10-й перцентили, выше риск неонатальной смертности [83]. Так,

неонатальная смертность у новорожденных с низкой массой тела, рождённых на 38 неделе, составляет 1% против 0,2% у нормотрофиков. В настоящее время 10-й перцентиль наиболее часто используется для определения гипотрофии новорожденного [254,241]. Такой же критерий используется и антенатально для диагностики задержки роста плода на основании его предполагаемой массы.

Поиски более совершенного определения задержки роста плода продолжались, и в 1984 J. W. Seeds предложил считать критерием вес ниже

5-й перцентили для соответствующего гестационного срока [225]. В 1969 г. R. Usher и F. McLean предложили считать нормотрофными всех детей, чей вес был в пределах 2 стандартных отклонений от среднего гестационного

14

показателя, то есть выше 3-й процентили [243]. D. МсIntire и соавт. (1999),

использовав это определение, доказали клиническую значимость этого критерия, показав, что частота неблагоприятных перинатальных исходов у детей с весом менее 3-й перцентили значительно возрастает [191].

Следует согласиться с J. M. Carrera и соавт. (2001), что внутриутробная задержка роста плода относится к любому процессу, при котором уменьшается внутренний потенциал роста плода [241]. Авторы подчёркивают, что очень важно понимать разницу между детьми с низкой массой тела для данного гестационного срока и детьми с внутриутробной задержкой роста: доношенный ребёнок может весить меньше 10-й

перцентили, но при этом у них может не отмечаться гипотрофии, в таком случае это конституциональная, генетически детерминированная особенность. И наоборот, по мнению авторов, у ребёнка с внутриутробной задержкой роста вес при рождении может соответствовать гестационной норме. Так, если генетически заложенный потенциал роста составлял, к

примеру, 4 кг, а в результате тех или иных неблагоприятных условий новорождённый весит 3 кг. Это согласуется с данными F. A. Manning и W. Hohler (1991) и J. Gardosi с коллегами (1992), которые показали, что 25–60%

детей, родившихся с низкой массой тела (c учётом этнической принадлежности, паритета, веса и роста матери), внутриутробно не имели отклонений в росте [129,181]. Именно учитывая вышесказанное, R. Bukowski

и соавт. в 2008 году предложили свою модель для определения нарушений роста плода, основанную на расчете индивидуального потенциала роста.

Согласно разработанной модели, все плоды, масса которых выходила за рамки гестационной нормы, относили или в группу с задержкой роста плода или в группу крупных плодов [92].

Первая классификация задержки роста плода была предложена еще в

1972 г. M. Winick и коллегами [255]. Основываясь на экспериментальных исследованиях на мышах, было предложено выделять два вида внутриутробной задержки развития (в те годы в англоязычной литературе

15

широко использовался термин «intrauterine growth retardation»): – «внутренний», вызванный снижением потенциала плода к росту, и «внешний» – вызванный плацентарной недостаточностью или гипопротеинемией матери.

На основании эхографических исследований S. Cambell и соавт. (1971)

предложили классифицировать внутриутробную задержку роста на основании изменений кривой бипариетального размера головки плода.

Авторы выделили формы задержки роста плода, при которых: а) с ранних сроков наблюдалось уменьшение размеров черепа, а именно бипариетального размера, что чаще наблюдалось при симметричной задержке роста плода, и б) при которой наблюдалось позднее «уплощение» кривой бипариеталного размера, более характерное для асимметричной формы задержки роста плода [94]. Эта классификация, принятая большинством врачей ультразвуковой диагностики, была позднее дополнена

S. Levi и коллегами (1977), которые стали также учитывать и соотношение окружностей головы и живота [168]. В соответствии с этой классификацией были выделены «гармоничная» или «пропорциональная» форма задержки роста плода (нормальное соотношение ОГ/ОЖ) и «дисгармоничная» или

«диспропорциональная» (увеличенное соотношение ОГ/ОЖ). «Гармоничная» форма задержки роста плода, выделенная S. Levi, часто соответствует

«внутренней» (по классификации M. Winick) и проявляется ранним уменьшением размеров головы; и наоборот, – «дисгармоничная» форма была чаще «внешней» (по M. Winick) и сопровождалась более поздним уменьшением размеров головы.

Большинством англоязычных авторов впоследствии было принято деление задержки роста плода на асимметричную и симметричную формы, с

добавлением 3-й категории – симметричная форма задержки роста плода с

«femur sparing», которая характеризуется нормальной длиной бедра при отставании остальных показателей пропорциям фетометрии [106].

16

В 80-х годах J.M. Сarrera и соавт. предложили интегрированную классификацию, которая учитывала все аспекты задержки роста плода: срок,

с которого началась задержка роста, этиологию, антропометрические данные,

пропорциональность. На основании этих характеристик были выделены 3

типа задержки роста плода. Первый тип отражает уменьшенный внутренний потенциал роста, также известный как «внутренний», гармоничный,

пропорциональный, симметричный или ранний тип. В этом случае патологический фактор начинает действовать с момента зачатия или на стадии эмбриона, при этом изменены рост, вес и окружность головы плода,

новорожденные гипопластичные, но эутрофичные. Частота пороков развития в этой группе детей очень высока (при тяжелой задержке роста плода с ранних сроков в 25% наблюдается анеуплоидия), в связи с чем в таких случаях рекомендуют исследовать кариотип плода. Частота данного типа внутриутробной задержки роста (развития) составляет примерно 20–30%.

Второй тип – «внешний», дисгармоничный, диспропорциональный,

асимметричный или поздний, в этом случае этиологическим фактором является плацентарная недостаточность. Так как плацентарная недостаточность часто развивается в 3-м триместре, в первую очередь страдает вес плода. Внешне у новорожденного непропорционально крупная голова и пониженного питания тело. В этой группе чаще, чем в остальных,

наблюдаются случаи анте- и интранатальной смерти. Примерно 70%

внутриутробной задержки роста (развития) относится именно к этой группе по данным J.M.Сarrera и соавт.

Третий тип – нечто среднее между двумя предыдущими, внешние патологические факторы начинают действовать на относительно ранних сроках и, как следствие, при фетометрии выявляются изменения и веса и длины плода. Новорожденные из этой группы характеризуются полугармоничной морфологией и выглядят гипотрофичными [97,241].

В отличие от признанного в течение многих лет факта, что для плодов с хромосомными аномалиями характерна симметричная форма задержки

17

роста плода, K. Nicolaides считает, что врожденная хромосомная патология может быть причиной как симметричной, так и асимметричной формы задержки роста. [107]. Basel и соавт. (1987), проводя последовательные ультразвуковые исследования у плодов с задержкой роста, также пришли к заключению, что тип задержки роста плода в большей степени определяется временем и длительностью неблагоприятного воздействия, а не спецификой этиологии [81].

P.W. Soothill и соавт. (1999) на основании УЗИ выделили три группы маленьких для данного гестационного срока плодов: 1) с аномалиями развития; 2) с задержкой роста плода (плацентарной недостаточностью); 3) «нормальных» (без плацентарной недостаточности), которых авторы рассматривали как вариант нормы [233].

В нашей стране принято классифицировать задержку роста плода по симметричности: симметричная и асимметричная, с выделением смешанной формы [41,50].

Несколько классификаций было предложено с точки зрения характеристики новорожденного. P. Rosso и M. Winick (1974) выделяли детей с внутриутробной задержкой роста, которая сочеталась с пороками развития,

и детей с задержкой роста без пороков развития. Последние подразделялись на 2 группы: симметричные и асимметричные [218].

В 1977 году J. Sieroszewsky и J. Holtorff предложили одновременно свои классификации, похожие друга на друга. J. Sieroszewski (1977)

подразделила маленьких для гестационного срока новорожденных на гипопластичных и гипотрофичных, а J. Holtorff (1977) разделил их на эутрофиков (конституционально маленьких), гипопластичных,

гипотрофичных и с пороками развития [241]. Это деление в определенной мере было основано на том, что до рождения плод развивается неравномерно.

В своей работе В. Е. Неудахин (2001) описывает влияние различных неблагоприятных факторов на плод на протяжении беременности [33].

18

Примерно до 10–15 недели рост тканей происходит за счёт гиперплазии

(размножения) клеток, а с 15 по 27 неделю – за счёт параллельной активности гиперплазии и гипертрофии (увеличения в объёме) клеток, в

конце беременности преобладает гипертрофия клеток. Если наследственные или экзогенные по отношению к плоду патологические факторы действуют в первые недели беременности, то, по мнению автора, нарушается процесс гиперплазии клеток, и ребенок рождается с проявлениями гипоплазии (I

вариант). При действии неблагоприятных факторов на плод в середине беременности у новорожденного ребенка отмечаются признаки и гипоплазии, и гипотрофии (II вариант), а при действии в последние месяцы – симптомы гипотрофии (III вариант). Н.П. Шабалов (1988) первый вариант называет диспластическим, второй – гипопластическим, а третий – гипотрофическим [63]. Однако В. Е. Неудахин (2001) считает, что в связи с тем, что дисплазия подразумевает морфологическое проявление аномалии развития клеток (дисплазия - это результат нарушения созревания и дифференцировки клеток, проявление дисгистиогенеза), следует отказаться от понятия «диспластический вариант задержки внутриутробного роста»

[33].

В нашей стране традиционно степень гипотрофии новорожденных определяется по массо-ростовому показателю (отношение массы тела ребенка в граммах к длине тела в сантиметрах) соответственно гестационной норме [32].. При гипотрофии новорожденного I степени и гестационном сроке более 37 недель массо-ростовой показатель составляет от 55 до 60, при

2 степени — от 50 до 55, при 3 степени — менее 50. Для нормотрофичного доношенного ребенка этот показатель составляет 60 и более. Что касается перцентильных таблиц, то для оценки физического развития новорожденных

вРоссии наиболее широко используются перцентильная шкала,

разработанная Г.М. Дементьевой, которая учитывает основные параметры

физического развития при рождении в зависимости от гестационного

возраста [14].

19

Гипотрофию новорождённых можно классифицировать как пропорциональную (или симметричную) и диспропорциональную (или асимметричную) при помощи пондералового индекса (вес, делённый на рост в кубе и умноженный на 100) [75]. Если индекс больше или равен 2,2,

задержка роста плода считается симметричной, а если меньше, то асимметричной. Однако по мнению M. Y. Divon, этот индекс имеет ряд недостатков: во-первых, при раннем начале задержки роста плода страдают и масса, и длина плода, и поэтому этот индекс при симметричной форме внутриутробной задержке роста, по мнению автора, не информативен; во-

вторых, точное измерение длины новорожденного довольно сложно,

особенно если учесть, что эта возможная ошибка возводится по формуле в куб. [119].

В настоящее время общепринято определение задержки роста плода при его предполагаемой массе тела менее 10-й перцентили, с делением на асимметричные и симметричные формы. В то же время, некоторые ученые все-таки полагают, что наиболее точным предиктором неблагоприятных перинатальных исходов является именно предполагаемая масса плода менее

3-й перцентили, особенно в сочетании с изменениями показателей допплерометрии [242].

1.2. Этиология и патогенез

До настоящего времени не существует стройной теории, объясняющей все аспекты этиологии и патогенеза задержки роста плода. Причины возникновения отставания в росте плода могут быть разделены на 3

основные группы: материнские факторы, плодовые факторы и маточно-

плацентарные факторы [241,254].

Материнские факторы – самая большая группа факторов риска.

Самыми распространёнными причинами могут быть:

20