ответы на детские инфекции 2022-2023
.pdf
+ приложение по вакцинации по эпид показаниям, порядок вакцинации.
Региональный календарь профилактических прививок Св. области– приказ от 11.08.2022 №1811-п. Добавлены за счет обл бюджета муниципальных образований, средств граждан и др источники:
2 мес – первая вакцинация против ротавирусной инфекции
3 мес – вторая вакцинация против ротавирусной инфекции
4,5 мес – третья вакцинация против ротавирусной инфекции
9 мес – первая вакцинация от менингококковой инфекции, первая вакцинация от ветрянки
13 мес - вторая вакцинация от менингококковой инфекции
15 мес – первая вакцинация против клещевого энцефалита
20 мес – первая вакцинация против гепатита А
21 мес - вторая вакцинация против клещевого энцефалита
26 мес – первая вакцинация против гепатита А
33 мес – первая ревакцинация против клещевого энцефалита
6 лет – вторая вакцинация против ветряной оспы
6-7 лет – вторая ревакцинация против коклюша
14 лет – третья ревакцинация против коклюша
Постэкспозиционная профилактика – это вакцинация лиц(или введение имуноглобилинов/анатоксина), контактировавших с источником инфекционного заболевания (больным), которая позволяет осуществлять контроль над вспышками заболевания. Ее осуществляют лицам с отсутствием иммунитета (не болевшим соответствующей инфекцией или не привитым против нее ранее) или неполноценным иммунитетом (нарушение схемы прививок, недостаточность иммунной системы) при наличии высокого риска заражения. (втрянка, бешенство, дифтерия, вич - АРВП)
34.Профилактика поствакцинальных осложнений. Вакцинация детей групп риска (аллергические заболевания, болезни эндокринной системы, аутоиммунные заболевания, болезни нервной системы,
ВИЧ инфекция)
Важнейшей группой поствакцинальных осложнений являются вакциноассоциированные инфекции, обусловленные остаточной вирулентностью вакцинного штамма, реверсией его патогенных свойств и нарушениями в иммунной системе. Примером поствакцинального осложнения являются лимфадениты и остеомиелиты, которые развиваются при введении вакцины БЦЖ. Варианты вакцины БЦЖ, приготовленные из разных вакцинных штаммов и по разной технологии, обладают неодинаковой способностью вызывать осложнения.
Поствакцинальные осложнения
Анафилактический шок.
Тяжелые генерализованные аллергические реакции
Энцефалит.
Вакциноассоциированный полиомиелит.
Поражения центральной нервной системы с генерализованными или фокальными остаточными проявлениями, приведшими к инвалидности.
Генерализованная инфекция, остеит, остит, остеомиелит, вызванные вакциной БЦЖ.
Артрит хронический, вызванный вакциной против краснухи.
Сроки развития ПВО
чаще всего развиваются либо в первые 24 часа после введения вакцины (реакции немедленного типа),
либо в период разгара вакцинального процесса – в первые 1—2 дня после введения инактивированных вакцин,
с 5 по 14 дни при введении живых препаратов (за исключением анафилактического шока).
Причины поствакцинальных осложнений и реакций
неправильный отбор на прививку
нарушение правил и техники вакцинации
ненадлежащее качество вакцины (реактогенность ИЛП)
порча вакцины в процессе транспортировки и хранения
индивидуальные реакции организма
Профилактика поствакцинальных осложнений
Исключение технических ошибок при вакцинации.
Правильный отбор лиц на профилактическую прививку.
Разъяснительная работа с родителями детей перед проведением иммунизации
Мониторинг ПВО и расследование каждого случая, подозрительного на ПВО
Обучение и повышение квалификации медицинского персонала, осуществляющего иммунизацию.
Использование противорецидивной терапии при вакцинации детей с хроническими заболеваниями для профилактики развития обострения основного заболевания.
Сцелью профилактики поствакцинальных осложнений(видимо у групп риска) применяют вакцины с уменьшением их содержания (АДС-М, БЦЖ-М) и инактивированные (химические) вакцины вместо живых (инактивированная полиомиелитная вакцина, бесклеточная коклюшная вакцина). Для предупреждения аллергических осложнений проводят сбор анамнестических данных о наличии анафилактических реакций на прививку, устанавливают чувствительность прививаемого к гетерологичному белку, вводят антигистаминные препараты и др. При необходимости проводят лабораторный анализ крови, мочи, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию, организуют консультацию специалистов и др.
Вакинация групп риска
Дети с бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести при ремиссии сроком до одного месяца могут быть привиты против дифтерии, столбняка и полиомиелита. При удлинении ремиссии до двух месяцев возможны и вакцинации против коклюша, гепатита В, кори. При ремиссии длительностью 3–6 месяцев можно проводить вакцинацию в соответствии с прививочным календарем. При тяжелой форме бронхиальной астмы (при реальной угрозе заражения ребенка) дети могут быть привиты против дифтерии, столбняка, полиомиелита.
Вакцинация детей с атопическим дерматитом при непрерывно рецидивирующем течении ограничивается прививками против дифтерии, столбняка, полиомиелита. В зависимости от длительности ремиссии перечень применяемых вакцин расширяется (против кори, гепатита В и другие). Если ремиссия длится 3–6 месяцев, ребенок может быть привит в соответствии с прививочным календарем. Более того, так как эти дети особенно чувствительны к различным заболеваниям, их нужно вакцинировать против гриппа и гемофильной инфекции.
Дети с иммунодефицитом (с врожденным иммунодефицитом и приобретенным иммунодефицитом из-за ВИЧинфекции, а также о детях, которые получают лечение, угнетающее иммунную систему, – терапия цитостатиками или большими дозами кортикостероидных гормонов, после радиоактивного облучения, с онкопатологией). Риск естественных инфекций у таких детей значительно превышает риск вакцинации. Общими являются положения:
не должны получать живые вакцины;
в особых случаях (например, дети с удаленной селезенкой) требуется дополнительное введение некалендарных вакцин (против пневмококков и гемофильной инфекции);
дозы вводимых вакцин и графики вакцинации у них остаются такими же, как и у здоровых детей.
Дети с сахарным диабетом. На фоне контролируемого состояния таких детей вакцинировать их против дифтерии, столбняка, полиомиелита и ряда вирусных заболеваний (гепатита В, гриппа, краснухи, кори, паротита), а также против пневмококковой инфекции. На фоне адекватной компенсации эндокринных функций, доддеривающей терапии вакцинировать разрешено.
Дети с патологией центральной нервной системы. Дети, перенесшие гнойные или серозные менингиты, менингоэнцефалиты, могут быть привиты спустя различные сроки после выздоровления (от одного до двенадцати месяцев) противовирусными вакцинами. Противопоказанием для вакцинации не является наличие у ребенка стабильной неврологической синптоматики: гидроцефалии в стадии компенсации, болезни Дауна, детского церебрального паралича, олигофрении. Прививки таким детям осуществляют в соответствии с календарем. Более того, эти дети должны быть защищены против гриппа и гемофильной инфекции. У детей с патологией центральной нервной системы, если у ребенка ранее отмечались судороги, следует предусмотреть проведение коротким курсом противосудорожной терапии накануне вакцинации. Прогрессирующие неврологические заболевания – абсолютное противопоказание для коклюшного компонента ВКДС
Разработка индивидуального плана производится с учѐтом поставленных вакцин ребенку, допустимого
интервала между прививками
35.Неотложная помощь при наступлении неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде.
Анафилактический шок. Отек Квинке, Крапивница. Судороги. Энцефалопатия. Энцефалит.
Лихорадка и гипертермия.
Анафилактический шок
В лечении анафилактического шока решающей является готовность оказать помощь. Поэтому в любом процедурном кабинете, в том числе в прививочном кабинете, имеется «противошоковая аптечка».
1.Прекратить дальнейшее поступление в организм вакцины:
при п/к или в/в введении анафилактогенного агента выше места инъекции наложить жгут, местно холод (лед, вода),
обколоть место введения раствором эпинефрина гидрохлорида (адреналина), 1 мл 0,1% раствора адреналина развести в 10 мл физиологического раствора, вводить по 0,3 – 0,5 мл крестообразно.
2.Уложить ребенка в горизонтальное положение, повернуть голову набок и выдвинуть нижнюю челюсть при западении языка, тепло укутать. Обеспечить свежим воздухом или кислородотерапией.
3.В/в струйно на физиологическом растворе 0,1% р-р эпинефрина гидрохлорида в дозе 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл. Обеспечить постоянную инфузию 0,1% раствора эпинефрина гидрохлорида со скоростью, зависящей от динамики АД (0,005 – 0,05 мкг/кг). Если АД возрастает на 20% и более скорость инфузии снижается до 0,5 мл/мин. Контроль АД осуществляют каждые 10 минут. При сохраняющейся артериальной гипотензии и тахикардии необходимо перейти на введение норэпинефрина (норадреналина) со скоростью введения 0,05 мкг/кг до получения желаемого эффекта.
4.Гормонотерапия: метилпреднизолон 5 – 10 мг/кг или гидрокортизон 20 – 30 мг/кг в/в. Повторные инъекции через 2 - 4 часа.
5.При наличии бронхоспазма ингаляции сальбутамола (беродуала) с интервалом 10 – 15 минут. При сохраняющемся бронхоспазме в/в аминофиллин в разовой дозе 5 – 6 мг/кг с последующим медленным введением в дозе 0,5 мг/кг/мин на физиологическом растворе.
6.Госпитализация реанимационной бригадой скорой помощи в реанимационное отделение для проведения посиндромной терапии.
Гипертермия Ребенок должен быть легко одет, находиться в хорошо проветренном помещении и получать обильное
дробное питье в количестве 80-120 мл/кг/сут.
При гипертермии с бледностью, «мраморной» окраской кожи, ознобом и прохладными конечностями,
вызванными спазмом периферических сосудов назначаются антипиретики:
здоровым детям – по достижении температуры тела > 38,5ºС;
детям с неврологической патологией и судорогами в анамнезе – температуры >38,0ºС.
Вводят парацетамол 10 мг/кг внутрь или в свечах, при отсутствии эффекта – литические смеси
внутримышечно:
Метамизол натрия 50 % раствор: до 1 года – 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1 мл/год жизни;
Дифенгидрамин 1% раствор (димедрол): до 1 года – 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1 мл/год жизни;
Папаверина гидрохлорид 2% - до 1 года – 0,01 мл/кг; 0,1 мл/год жизни;
Через 30-40 минут после приѐма или введения жаропонижающих средств «бледная» лихорадка должна перейти в «розовую», периферические сосуды расширятся, кожа станет розовой, конечности горячими,
возможно начало потоотделения. На этом этапе происходит усиленная теплоотдача, поэтому чаще всего достаточно ребенка раздеть, обеспечив поступление свежего воздуха.
Судороги
Общие мероприятия:
обеспечение проходимости дыхательных путей
ингаляция увлажненным кислородом
профилактика травм головы, конечностей, предотвращение прикусывания и запрокидывания языка, аспирации рвотными массами (необходимо положить пациента головой на мягкую поверхность, повернуть голову на бок для предотвращения западения языка или аспирации рвотными массами);
При продолжительных фебрильных судорогах и невозможности применения жаропонижающих препаратов внутрь, в условиях отсутствия других средств возможно введение внутримышечно 50% раствора метамизола натрия из расчета 0,1 мл на год (10 мг/кг) и 2% раствора хлоропирамина в дозе 0,1—0,15 мл на год жизни, но не более 0,5 мл детям до года и 1 мл — детям старше 1 года жизни (применяют только в России); При гипокальциемических судорогах внутривенно медленно вводят 10% раствор кальция глюконата
в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) (после предварительного разведения 20% раствором декстрозы в 2 раза)
ОТЁК КВИНКЕ - Аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся ангионевротическим отеком с распространением на кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки.
Неотложная помощь
1.Немедленно прекратить поступление аллергена.
2.Ввести антигистаминные препараты в/м или в/в:
-2,5% раствор пипольфена (прометазин) 0,1-0,15 мл/год жизни или
-2% раствор супрастина (хлоропирамин) 0,1-0,15 мл/год жизни.
(способные блокировать Н1 или Н2-гистаминовые рецепторы, защищая их от воздействия гистамина)
3. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в/м или в/в. 5. Госпитализация в соматическое отделение
Крапивница - заболевание, характеризующееся развитием волдырей и/или ангиоотеков. Ангиоотек – диффузный отек с захватом всей дермы и подкожной жировой клетчатки и/или слизистой оболочки и подслизистого слоя.
Неотложная помощь (тут в целом)
Рекомендуется использовать неседативные Н1-антигистаминные препараты второго поколения (Н1-Аг) в
качестве препаратов первой линии лечения крапивницы/ангиоотѐка. Применяют следующие препараты:
Цетиризин (в возрастных дозировках до 10 мг в сутки), дезлоратадин (в возрастных дозировках до 5 мг в сутки), фексофенадин (в возрастных дозировках до 120-180 мг в сутки), левоцетиризин (в возрастных дозировках до5 мг в сутки), лоратадин (в возрастных дозировках до 10 мг в сутки), эбастин (в возрастных дозировках до 10-20 мг в сутки (существует сублингвальная быстродиспергируемая форма), рупатадин (10 мг в сутки) и биластин (20 мг в сутки) [14].
По особым показаниям (генерализованная крапивница со стабильными показателями гемодинамики)
возможно назначение Н1-АГ препаратов первого поколения парентерально. Седативные Н1-АГ препараты:
взрослым - клемастин, 2 мг 2 раза в сутки парентерально, детям – в/м по 25 мкг/кг в сутки, разделяя на 2
инъекции; хлоропирамин 20–40 мг (взрослым - 1–2 мл 2% раствора), детям – начинают с дозы 5 мг (0,25 мл),
дифенгидрамин** для взрослого – 25-50 мг, для ребенка весом менее 35-40 кг – 1 мг/кг, максимально 50 мг.
В случае развития ангиоотека в области гортани рекомендовано проведение при необходимости экстренной интубации или трахеостомии. В том случае, когда крапивница/ангиоотек являются симптомом анафилаксии,
показана соответствующая терапия. Пациентам хронической индуцированной крапивницей, перенесшим анафилаксию, рекомендовано иметь при себе противошоковый набор, обязательно включающий р-р
адреналина гидрохлорида 0,1%-1,0 мл в ампулах.
Детям в возрасте до 6 мес, учитывая отсутствие зарегистрированных к применению Н1-АГ II поколения,
кратким курсом может быть назначен диметинден (режим дозирования пациентам от 1 мес. до 1 года по 3–10
капель на прием 3 раза в сутки)
Рекомендовано проведение короткого курса системных глюкокортикостероидов для лечения тяжелого обострения крапивницы на любом этапе лечения 20-50 мг/сутки преднизолона для взрослых. Рекомендован для детей преднизолон по 1–2 мг/кг в сутки (не более 50 мг/сут) обычно длительностью 3–7 суток.
Постепенной отмены глюкокортикостероидов при коротком курсе терапии не требуется.
Про энцефалиты
Появление при АКДС-вакцинации любых симпто мов, указывающих на вовлечение ЦНС, диктует необходимость отмены следующей вакцинации. При судорожных приступах должна быть немедленно начата противосудорожная терапия. Если судороги повторяются, необходима активная комплексная терапия — противосудорожная,
дегидратационная, десенсиби лизирующая с обязательным включением кортикостероидных гормонов. Своевременность и адекватность лечения обычно по зволяют добиться успеха. При необходимости курсы лечения по вторяют.
Противосудорожная терапия продолжается длительно, не менее 3 лет после прекращения припадков. Отменяют противосудорожные средства под контролем ЭЭГ. Ввиду возможности развития в дальнейшем эпилепсии эта группа детей нуждается в длительном диспансерном наблюдении.
При антирабоческих прививках. Наибольшее значение имеет десенсибилизирую щая терапия. В остром периоде болезни назначаются антигистаминные препараты — димедрол, пипольфен, супрастин, диазолин, обычно под защитой антибиотиков применяют гормоны, чаще преднизолон 1-2 мг/кг, с одновременным назначением препаратов калия. В
тяжелых случаях вводится внутривенно или внутримышечно гидрокортизон. Дегидратационная тера пия включает
лазикс, маннитол, гипотиазид, диакарб, сульфат магния, глицерин. Обязательно применяется витаминотерапия (комплекс витаминов В, аскорбиновая кислота). Для лечения и профилактики осложнений применяют антибиотики. Прово дя гея симптоматическая терапия (противосудорожные средства, дитические смеси) и восстановительное лечение
36.Клиника нормальной реакции на живые вакцины (БЦЖ, корь, краснуха, паротит, ветряная оспа,
полиомиелит)
В норме у вакцинированных БЦЖ на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ через 4–6
недель последовательно развивается местная специфическая реакция в виде инфильтрата, папулы, пустулы,
язвы размером 5–10 мм в диаметре. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2–3 мес., иногда и в более длительные сроки. У ревакцинированных местная реакция развивается через 1–2 недели.
37.Абсолютные и относительные противопоказания к вакцинации. Медицинские отводы временные и постоянные.
Противопоказаниями к проведению профилактических прививок являются сильные реакции и
поствакцинальные осложнения на введение предыдущей дозы той же вакцины.