ответы на детские инфекции 2022-2023

14. Оральная регидратация при ОКИ у детей. Показания.

15. Особенности течения бактериальных ОКИ у детей раннего возраста и новорожденных.

По этиологическому принципу все ОКИ у детей можно разделить на 3 группы

кишечные инфекции бактериальной природы, вызываемые заведомо патогенными энтеробактериями

(брюшной тиф и паратифы А, В, С, шигеллезы, сальмонеллез, иерсиниоз, холера и др.) или условно-

патогенными микроорганизмами (клебсиеллой, протеем, клостридиями, синегнойной палочкой,

цитробактером, энтеробактером, провиденцией, эрвиниями и др)

кишечные инфекции вирусной природы (ротавирусная инфекция, КИ, вызванные адено-, энтеро-, астро- и

калицивирусами, вирусами группы Норфолка и др.);

кишечные инфекции протозойной этиологии (амебная дизентерия, криптоспоридиоз, шистосомоз и др.).

У детей раннего возраста кишечные инфекции вызывают в основном ротавирус, энтеропатогенные эшерихии,

стафилококк, сальмонеллы и особенно часто - условно-патогенные энтеробактерии (клебсиелла, протеей,

цитробактер и др.). Реже встречаются шигеллез, клостридиозы, холера.

Особенности шигеллезов у детей раннего возраста. У детей 1-го года жизни и новорожденных клинические проявления шигеллезов в основном сохраняют типичные черты. Заболевание обычно начинается остро, но весь симптомокомплекс развивается более постепенно, в течение 3-4 дней. Возможно нарастание общей симптоматики, а колитический синдром слабо выражен. Стул чаще всего энтероколитный, примесь крови в испражнениях обнаруживается нечасто, не в каждой порции, появляется не сразу, а спустя 2-3 дня.

Испражнения остаются каловыми и редко бывают скудными, но в них всегда обнаруживаются примеси

(мутная слизь, зелень). Живот чаще всего вздут, урчит при пальпации, иногда увеличиваются печень и селезенка. Вместо выраженных тенезмов наблюдаются их эквиваленты (беспокойство, плач и покраснение лица во время дефекации), почти всегда отмечаются податливость и нередко зияние ануса, явления сфинктерита

Тяжелые формы типа А у детей раннего возраста почти не встречаются, но доля среднетяжелых и тяжелых форм типа В больше, чем у детей старшего возраста. Частые срыгивания (или рвота), энтероколитный стул нередко приводят к развитию токсикоза с эксикозом.

Течение шигеллезов у детей раннего возраста в большинстве случаев бывает острым, но манифестный период болезни более продолжительный, и репарация кишечника наступает медленнее. Затягиванию болезни у детей

1-го года жизни в большинстве случаев способствуют присоединение ОРВИ с осложнениями (отит,

пневмония и др.), нерациональная антибиотикотерапия, развитие кишечного дисбактериоза, супер или реинфекция в стационаре или смешанная коинфекция, чаще всего бактериально-бактериальная (шигеллез +

сальмонеллез, шигеллез + протеоз, шигеллез + клебсиеллез и др.). В связи с этим лечение детей 1-го года жизни с шигеллезами необходимо проводить в боксированных отделениях, а при легких и среднетяжелых формах - лучше на дому. Это оградит ребенка от суперинфекции и обеспечит быстрое выздоровление.

У новорожденных и недоношенных детей энтеропатогенный эшерихиоз чаще всего возникает как внутрибольничная инфекция в родильных домах и в отделениях для выхаживания недоношенных. В этих случаях заболевание вызывается антибиотикорезистентными («госпитальными») штаммами эшерихий и имеет склонность к генерализации с частым развитием гнойного менингита и сепсиса, а диарейный синдром наблюдается редко. Эшерихиозные менингиты протекают тяжело, с высокой летальностью и большим количеством остаточных явлений вплоть до гидроцефалии/

У детей первых 2 лет жизни с эксикозом II-III степени возможен летальный исход при энтеротоксигенном эшерихиозе.

Энтероинвазивный эшерихиоз у детей раннего возраста встречается редко. Начало заболевания чаще всего постепенное, симптомы интоксикации (лихорадка, рвота и др.) выраженные. Стул чаще энтеритный (или энтероколитный), нередко развивается обезвоживание организма (токсикоз с эксикозом). В отличие от такового у детей старшего возраста заболевание протекает в основном в среднетяжелой или тяжелой форме.

Лихорадочный период составляет 3-7 дней, иногда затягивается до 2 нед. Симптомы интоксикации и

обезвоживания нарастают в динамике заболевания и могут сохраняться до 5-7 дней и более. Рвота или срыгивания в первые 1-2 дня болезни наблюдаются у большинства больных. Жидкий, водянистый стул с примесью слизи, иногда зелени появляется уже с первых дней болезни (до 3-5 раз в сутки), затем учащается и становится энтероколитным. Нормализация стула затягивается до 1-2 нед. По течению и клинической симптоматике энтероинвазивный эшерихиоз у детей раннего возраста практически неотличим от энтеропатогенного эшерихиоза и желудочнокишечных форм сальмонеллеза. Окончательный диагноз устанавливают только на основании результатов лабораторных методов исследования.

Сальмонеллез у новорожденных и детей грудного возраста. Сальмонеллезная инфекция у детей этой возрастной группы чаще имеет тяжелое течение по типу генерализованной инфекции с нередким летальным исходом. Среди всех бактериальных кишечных инфекций сальмонеллез у детей в возрасте до 1 года занимает

1-е место. Основным источником заражения являются взрослые (матери, персонал стационаров и др.). Путь распространения преимущественно контактный, через предметы ухода (соски, белье, пеленальные столики и т. д.), но возможно заражение и через сцеженное молоко, молочные смеси и продукты, инфицированные руками персонала или матери. При грубых нарушениях санитарно-гигиенических норм и технологических правил при производстве детского питания возможны групповые вспышки сальмонеллеза в детских учреждениях и стационарах - «госпитальный» сальмонеллез

Сальмонеллез у новорожденных обычно начинается остро, но дальнейшее его течение зависит от преморбидного состояния ребенка (недоношенность, гипотрофия и др.). При благоприятном исходном состоянии клинические проявления могут быть ограничены только ЖКТ - синдромом энтероколита или гастроэнтероколита. Почти у всех детей выражены симптомы интоксикации (лихорадка, вялость, адинамия,

снижение аппетита) и очень быстро развивается обезвоживание организма с потерей электролитов. У

новорожденных местный воспалительный процесс в кишечнике более выражен, в испражнениях очень часто обнаруживается кровь. Примесь крови может быть столь значительной, что приходится дифференцировать сальмонеллез с кишечным кровотечением или инвагинацией.

Сальмонеллез у детей грудного возраста нередко протекает как микстинфекция в сочетании с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами (шигеллы, протей, стафилококки, клебсиеллы и др.).

Смешанные формы сальмонеллеза могут быть как первичными (бактериально-бактериальная или вирусно-

бактериальная кишечная коинфекция), так и вторичными при наслоении на сальмонеллез другой бактериальной кишечной инфекции (суперинфекция). Одномоментное инфицирование двумя бактериальными инфекционными агентами (коинфекция), как и присоединение другой бактериальной кишечной инфекции к текущему инфекционному процессу, утяжеляет течение заболевания и затягивает острый период. При сочетании сальмонеллезной кишечной инфекции с шигеллезом и стафилококковой инфекцией усиливаются местные проявления с развитием выраженного колита и гемоколита. При сочетании с энтеропатогенным эшерихиозом усиливаются явления обезвоживания, чаще развивается или утяжеляется токсикоз с эксикозом.

Особенности холеры у детей раннего возраста. Холера у детей 1-го года жизни встречается редко, но в эндемичных очагах холеры (Индия, Пакистан, Бангладеш) она нередко отмечается даже у новорожденных.

Холера у детей раннего возраста начинается остро, нередко бурно, с подъема температуры тела до 38-39 °С,

профузной диареи и неукротимой рвоты, выраженных симптомов интоксикации и быстрого прогрессирования

обезвоживания, поражения центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Клинически это проявляется генерализованными судорогами вплоть до тетании и вынужденного положения тела ребенка. Нередко судороги клонические, с выраженными конвульсиями и размашистыми движениями конечностей и головы.

Часто заболевание протекает на фоне нарушенного сознания, с явлениями глубокой адинамии, сопора или комы. Наиболее тяжело холера протекает у новорожденных и сопровождается декомпенсированным обезвоживанием с быстрым летальным исходом.

Особенности протейной инфекции. У детей 1-го года жизни развивается кишечный токсикоз с эксикозом I-II

степени. Это проявляется потерей массы тела, сухостью кожи и слизистых оболочек, уменьшением эластичности кожных покровов и снижением тургора мягких тканей. Нарушения сердечно-сосудистой системы проявляются приглушением тонов сердца, относительной тахикардией, иногда - систолическим шумом. Патологические изменения легких могут проявляться токсической одышкой или развитием пневмонии. В разгар заболевания наблюдается олигурия с умеренным количеством белка в моче. В

периферической крови у половины больных регистрируются лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, СОЭ умеренно повышена.

Вспышки в отделениях для новорожденных нередки. Инфицирование происходит во влажных кювезах или через аппаратуру. Протейная инфекция у новорожденных может иметь разнообразную локализацию.

Протейная диарея начинается бурно, с подъема температуры тела до 37,5-38 °С, рвоты и жидкого стула с зеленью и слизью. Отмечаются вздутие живота, болезненность, урчание по ходу кишечника. В течение первых 2-3 сут на фоне общеинфекционного токсикоза развивается дегидратация. Дети отказываются от груди, становятся вялыми, у них появляется токсическая одышка. Возможна инфекция пупочной ранки -

омфалит в сочетании с инфекцией пупочных сосудов в виде септического артериита и флебита,

захватывающего пупочную и портальную вены.

Протейная инфекция у новорожденных может развиваться в виде острого гнойного менингита с септицемией.

Заболевание начинается внезапно, с подъема температуры тела до 38 °С, беспокойства, нарушения ритма дыхания, появления цианоза. У детей резко ослабевает сосательный рефлекс, возникают спастические судороги в конечностях, гемипарезы; дети пронзительно кричат. В крови отмечается лейкоцитоз более 109 , в

спинномозговой жидкости - плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов (до 70-90%). Если ребенок выживает, то наблюдаются отставание в психомоторном развитии и судорожные припадки.

Особенности клесиеллезной инфекции у новорожденных и детей 1-го года жизни. Заболевание обычно возникает у недоношенных с явлениями пренатальной дистрофии и энцефалопатии. В патологический процесс могут вовлекаться различные органы и системы, но все же чаще возникают кишечная инфекция и пневмония. Кишечная инфекция начинается остро, с бурным развитием кишечного синдрома,

гемодинамических и метаболических нарушений. Дети отказываются от пищи, становятся вялыми,

срыгивают. Стул учащается до 8-20 раз в сутки. Испражнения жидкие, водянистые, желтозеленого цвета, с

примесью мутной слизи. У части больных кишечные расстройства выражаются кратковременным учащением и разжижением стула. В большинстве случаев состояние детей тяжелое. В течение нескольких дней от начала заболевания происходит существенная потеря массы тела (от 100 до 500 г) вследствие развития токсикоза с

дегидратацией. Кожные покровы становятся серовато-бледными, возникает выраженный периоральный и периорбитальный цианоз, а также адинамия, гипорефлексия, заторможенность.

Энтероколит может быть некротизирующим, что приводит к появлению крови в стуле и осложнениям в виде перфорации кишечника. Присоединение пневмонии манифестирует дыхательной недостаточностью. При сочетании кишечной инфекции и пневмонии ведущим становится нейротоксикоз. У детей отмечаются гипертермия, судороги, ацидоз, гемодинамические расстройства, но симптомы энтерита или энтероколита выражены умеренно. В качестве осложнений могут наблюдаться энцефалитические реакции, токсический гепатит, гнойный менингит, токсикоинфекционный миокардит, геморрагический синдром. В периферической крови определяются лейкоцитоз и гиперлейкоцитоз (35 х 109 /л) с появлением миелоцитов до 3- 7%,

умеренная анемия.

У новорожденных первичным очагом клебсиеллезной инфекции может быть кожа головы в месте прикрепления электродов для мониторного наблюдения, в области гематомы и на участках повреждения акушерскими щипцами. Возникает инфильтративнонекротический процесс вплоть до развития флегмоны и абсцессов. При возникновении клебсиеллезного сепсиса в процесс часто вовлекается костная и суставная ткань. Клинически это проявляется припухлостью в области воспаления ткани или сустава, резким беспокойством ребенка при пеленании, ограничением движений в пораженной конечности; выраженная температурная реакция не свойственна. Обычно патологический процесс локализуется в области бедренной,

плечевой и большеберцовой костей.

Перинатальный кампилобактериоз чаще всего обусловлен C. intestinalis. Кампилобактериоз манифестирует у новорожденных через 12-20 ч после рождения лихорадкой, синдромом дыхательных расстройств, рвотой и диареей. Поражение ЦНС имеет вид менингита или менингоэнцефалита. Морфологические изменения заключаются в кистозной дегенерации и геморрагических некрозах головного мозга. Выздоровление наступает очень редко, при этом формируется грубая резидуальная патология. Изолированная кампилобактерная кишечная инфекция не сопровождается повышением температуры тела, рвоты нет.

Наиболее часто бывает умеренно выраженная диарея с учащением и разжижением стула и появлением в испражнениях небольшого количества слизи и прожилок крови. Заболевание не сопровождается выраженными признаками дегидратации, метеоризмом и абдоминальным болевым синдромом, его длительность - не более 7 дней. Крайне редко развивается генерализованная форма кампилобактериоза с упорной лихорадкой, ознобом, потерей массы тела и появлением гнойных очагов различной локализации.

Особенности синегнойной инфекции у новорожденных. В отделениях для новорожденных бывают вспышки синегнойной инфекции. Особенно восприимчивы к ней недоношенные дети. Заражение происходит преимущественно контактным путем (через руки медперсонала). Наиболее часто поражается желудочно-

кишечный тракт с развитием тяжелого энтероколита с геморрагическим компонентом. Нередки изъязвления и перфорации слизистой оболочки кишечника. Наблюдаются быстрое обезвоживание и значительная потеря массы тела. Диарея сопровождается выраженным абдоминальным болевым синдромом; при лапаротомии обнаруживается тяжелое поражение кишечника вплоть до гангренозного

16.Эпидемиологические особенности ОКИ у детей и подростков в возрастном аспекте, в зависимости от путей инфицирования.

ОКИ у детей имеют общие эпидемиологические особенности:

•высокая контагиозность возбудителей (распространение повсеместное);

•фекально-оральный механизм заражения, реализующийся через пищу, воду, загрязнѐнные руки, предметы обихода и т.п.;

•высокая устойчивость возбудителей к воздействию различных факторов внешней среды;

•длительное сохранение возбудителей в почве, воде, различных пищевых продуктах.

Заражение детей происходит через загрязнѐнные руки (как ребѐнка, так и матери), посуду, игрушки, соски, бельѐ; не подвергнутую термической обработке пищу (молоко, молочные и мясные продукты, рыбу, овощи), воду, фруктовые соки. В загрязнении пищи и посуды определѐнную роль играют насекомые (например, мухи) и грызуны (мыши, крысы). Природным резервуаром для возбудителей многих ОКИ служат домашние и сельскохозяйственные животные, птицы, рыбы. У детей преобладают пищевой и контактный пути заражения. ОКИ, вызываемые вирусами и сальмонеллами, могут распространяться и воздушно-капельным путѐм. У ослабленных детей раннего возраста вследствие низкой иммунологической защиты не исключена возможность эндогенного инфицирования условно патогенными микроорганизмами. В подавляющем большинстве случаев ОКИ источником инфекции бывает больной с манифестной или стѐртой формой заболевания, носитель или животные.

У детей старшего (школьного) возраста преобладают шигеллезы и сальмонеллез с пищевым путем инфицирования, а также иерсиниоз, брюшной тиф, паратифы и др.

Синегнойная инфекция. У детей старшего возраста при пищевом пути инфицирования возникает пищевая токсикоинфекция. Инкубационный период составляет несколько часов. Заболевание начинается остро, с тошноты, повторной рвоты съеденной пищей и болей в эпигастральной области. Значительного подъема температуры тела не наблюдается. Поражение чаще всего имеет характер гастроэнтерита. Стул кашицеобразный или жидкий, с небольшим количеством слизи и зелени, 3-8 раз в сутки. Тяжесть состояния больных обусловлена общим токсикозом; кишечные расстройства выражены весьма умеренно.

17. Этиотропная терапия легкой, среднетяжѐлой, тяжелой форм ОКИ.

Выбор средств этиотропной терапии осуществляется с учетом предполагаемой этиологии ОКИ (шигеллез, сальмонеллез, ротавирусная инфекция и др.) и типа диареи (инвазивный, секреторный и др.), а также – с учетом возрастных ограничений для препаратов этиотропного действия, периода болезни и сопутствующей патологии. «Стартовую» этиотропную терапию легких, среднетяжелых и, даже тяжелых форм, следует начинать с «альтернативных» антибиотикам препаратов, обладающих прямым или опосредованным воздействием на возбудителей ОКИ, как бактериальной, так и вирусной этиологии. Высокоэффективными средствами своеобразной «микробиоценоз-сохраняющей альтернативной этиотропной монотерапии» ОКИ у детей, не зависимо от их этиологии и типа диареи, как установлено многочисленными клиническими исследованиями, могут быть пробиотики (пробифор, бифиформ, полибактерин и др.), энтеросорбенты (энтеросгель, фильтрум, смекта и др.) и иммуноглобулины (КИП).

Этиотропное действие пробиотиков и энтеросорбентов обусловлено как непосредственно «прямым» воздействием в кишечнике на возбудителей ОКИ (за счет высокой антагонистической активности пробиотиков в отношении патогенов, сорбции и элиминации из кишечника патогенных бактерий и вирусов энтеросорбентами и т.д.), так и иммуномодулирующим действием на местное звено иммунитета, нормализацию количественного и качественного состава микрофлоры кишечника и др.

При выборе средства этиотропной терапии следует также учитывать, что у детей раннего возраста, особенно в осенне-зимне-весенний период года, в структуре кишечных инфекций до 70-80% занимают вирусные диареи (рота-, астро-, калици- и др.), которые нередко протекают как микст-инфекция по смешанному «инвазивноосмотическому» типу (например, сальмонеллез + ротавирусная инфекция и др.). Использование в этих

случаях антибактериальных препаратов, в том числе фуразолидона или гентамицина, способствует формированию или прогрессированию дисбактериоза кишечника, функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и, соответственно, затягиванию острого периода заболевания. В этих случаях, вместо антибиотиков или химиопрепаратов для стартовой терапии, в том числе и тяжелых форм ротавиусной инфекции, целесообразнее назначать КИП или пробиотики (пробифор, бифиформ и др.) в комбинации с энтеросорбентами (энтеросгель, фильтрум и др.) или препараты противовирусного и

иммуномодулирующего действия (арбидол, гепон, кипферон)

При отсутствии положительной динамики симптомов первые 2-3 дня лечения среднетяжелых и тяжелых

форм ОКИ как «инвазивного», так и «инвазивно-осмотического» типа препаратами «стартовой»

альтернативной этиотропной терапии, а также при тяжелых формах с 1-х дней болезни – в качестве ЛС

этиотропной терапии могут быть использованы химиопрепараты или антибиотики.

18. Показания к госпитализации при ОКИ

Показания для экстренной госпитализации:

Дети с тяжелыми и среднетяжелыми формами (до 36 месяцев) вирусных гастроэнтеритов;

все формы заболевания у детей в возрасте до двух месяцев;