Патофизиология. Литвицкий. 2013

•При гипертермии — физическое охлаждение (обкладывание пузырями со льдом), анальгин (2 мл 50% раствора) или реопирин (5 мл) глубоко в/м.

•Антибиотики широкого спектра действия.

•Поддержание диуреза (50–60 мл/ч).

•Сердечные гликозиды.

Гемотрансфузионный ш. — ш., возникающий в случае переливания несовместимой крови как крайнее выражение посттрансфузионной реакции.

Гиповолемический ш. — ш., возникающий при потере более 20% ОЦК из-за острого кровотечения или дегидратации. См. «Ш. геморрагический».

Инфекционно-токсический ш. — токсический ш. при инфБ, вызванный воздействием на организм большой дозы токсинов возбудителей болезни и (или) продуктов распада поврежденных тканей организма. Развиваются артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия, тахипноэ, лихорадка, нарушения микроциркуляции вследствие диффузного повреждения клеток и тканей токсинами. Основные поражения вызваны эндотоксином (термостабильный липополисахаридный компонент клеточной стенки микроорганизмов). Реже причиной становятся токсины грамположительных бактерий, вирусы и дрожжеподобные грибы. Лечение. † Этиотропная терапия ‡ Антибиотики (предпочтительнее назначение бактериостатических препаратов, т.к. применение бактерицидных препаратов может вызвать ухудшение состояния больного вследствие нарастания эндотоксемии). ‡ Введение антистафилококковых плазмы и-глобулина (при стафилококковой инфекции) или свежезамороженной плазмы

‡ Улучшение микроциркуляции введением реополиглюкина. ‡ Для поддержания тонуса сосудов — дофамин. ‡ Для снятия интоксикации — гемодез. ‡ При необходимости — диуретики. ‡ Сердечные гликозиды — по показаниям.

Кардиогенный ш. ш. при резком снижении сердечного выброса и уменьшении кислородного обеспечения тканей вследствие нарушения сократимости миокарда (инфаркт миокарда, гемодинамически значимые аритмии, дилатационная кардиомиопатия) или морфологических нарушений (острая клапанная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки, критический аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия). К.ш. гемодинамически характеризуется повышением конечно-диастолического давления левого желудочка (давление заклинивания лёгочной артерии >18 мм рт.ст.), снижением сердечного выброса (сердечный индекс <2 л/мин/м2), повышением ОПСС и снижением среднего АД (<60 мм рт.ст.). Компенсаторные механизмы: секреция АДГ, выброс альдостерона и ренина, секреция катехоламинов. Физиологические реакции: снижение диуреза, ведущее к гиперволемии; вазоконстрикция, вызывающая увеличение постнагрузки; тахикардия, дальнейшее угнетение сократительной способности и сердечного выброса (в результате возросших потребностей, вызванных предыдущими тремя изменениями).

Патогенез. Кроме нарушения сократительной функции миокарда, в развитии к.ш. имеет значение болевой фактор (при инфаркте миокарда и эмболии лёгочной артерии). В зависимости от патогенетических и клинических особенностей различают следующие формы к.ш.: • Рефлекторный к.ш. Решающую роль играют нарушения сосудистого тонуса, вызванные рефлекторными реакциями.

• Истинный к.ш. обусловлен в основном нарушениями сократительной функции миокарда. • Аритмический ш. связан с возникновением нарушений ритма

1841

сердечных сокращений. • Ареактивный ш. Термин применяют по отношению к к.ш., не поддающемуся лекарственной терапии.

Проявления. Резкое снижение АД на фоне симптомов, характерных для инфаркта миокарда, острого миокардита и т.п. Больные адинамичны, жалуются на резкую слабость. Внешний вид: заострённые черты лица, бледные цианотические кожные покровы, липкий холодный пот. Дыхание учащённое, поверхностное. Пульс частый, иногда аритмичный, слабого наполнения. Важный симптом — олигурия или анурия. При тяжёлом к.ш. — потеря сознания, присоединение отёка лёгких.

Лечение. Проводят терапию основного заболевания, вызвавшего к.ш., в том числе и хирургические операции (дренирование при тампонаде перикарда, эмболэктомия из лёгочной артерии, аортокоронарное шунтирование и т.д.).

Прогноз. Летальность — более 70%.

Обструктивный ш. возникает при массивной тромбоэмболии лёгочной артерии, тампонаде сердца, предсердной миксоме, остром клапанном стенозе (например, тромбоз протезированного клапана) или напряжённом пневмотораксе; резко падает сердечный выброс вследствие снижения наполнения желудочков или обструкции кровотока при адекватных ОЦК, сократимости миокарда и тонуса сосудов.

Ожоговый ш. — травматический ш. при обширном ожоге. Плевропульмональный ш. — травматический ш., возникающий при повреждении

(в том числе во время хирургической операции) в области грудной клетки и органов грудной полости вследствие чрезмерного раздражения рецепторов висцеральной и париетальной плевры.

Септический ш. возможен при перитоните, инфекциях мочевыводящих и жёлчных путей, пневмонии, панкреонекрозе, септических родах и аборте. Чаще всего с.ш. возникает в результате действия грамотрицательных бактерий (Е. coli, Klebsiella, Proteus), но патогенными могут быть и другие агенты (грамположительные бактерии, вирусы, грибки, простейшие). Синонимы • Токсико-инфекционный ш.

• Эндотоксиновый ш. • Бактериемический ш. • Инфекционно-токсический ш. Спинальный ш. — временное резкое падение возбудимости нервных центров,

расположенных ниже уровня повреждения спинного мозга, проявляющееся ослаблением соответствующих спинномозговых рефлексов.

Токсический ш. — ш., обусловленный воздействием на организм токсических продуктов распада тканей или бактериальных токсинов (например, при травматическом токсикозе, бактериемии).

Травматический шок — шок, возникающий в ответ на тяжёлую травму. Патогенез. Основные патогенетические факторы при т.ш.: боль, токсемия,

кровотечение и последующее охлаждение. • При синдроме длительного сдавления и обширных повреждениях мягких тканей одна из причин т.ш. — ранний токсикоз. Недостаточность функций почек возникает в результате токсического поражения почечного эпителия и закупорки извитых канальцев гиалиновыми и пигментными цилиндрами, содержащими миоглобин. В ряде случаев олигурия и анурия даже при удовлетворительном уровне АД позволяют судить о степени выраженности т.ш. • При ожоговом ш., помимо боли и токсемии, важный патогенетический фактор — плазмопотеря с ожоговой поверхности, определяющая белковый и калиевый дефициты.

Проявления. Т.ш. имеет фазовое течение (его впервые описал Н.И. Пирогов).

• Эректильная фаза длится несколько минут (при ожоговом ш. — до 2 ч) и

1842

характеризуется возбуждением больного, тахикардией. При отсутствии кровопотери гемодинамика остаётся удовлетворительной (нормотензия или даже гипертензия). Кожные покровы бледные, цианоза нет. • Торпидная фаза характеризуется вялостью, гиподинамией, брадикардией, олигурией, одышкой. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком (присоединяется цианоз). Появляется холодный липкий пот.

Лечение. В терапии т.ш. применимы те же методы, что и при геморрагическом шоке (см. «Шок геморрагический»). Ниже изложены действия, выполняемые на догоспитальном этапе: на месте происшествия или в машине скорой помощи.

•Восстановление проходимости воздухоносных путей: устранение западения языка, туалет ротоглотки, искусственное дыхание рот в рот, при необходимости — интубация трахеи.

•Восстановление гемодинамики: закрытый массаж сердца, экстренный гемостаз (пальцевое прижатие сосуда, тугая повязка, жгут), струйное внутривенное вливание полиглюкина, 0,9% раствора NaCl, натрия гидрокарбоната.

•Асептическая повязка на открытые повреждения.

•Иммобилизация переломов.

•Введение обезболивающих средств (анальгетики в комбинации с антигистаминными препаратами, ингаляция закиси азота с кислородом).

•Строфантин 0,5–1 мл 0,05% раствора в 20 мл 0,9% раствора NaCl в/в медленно.

Эндотоксиновый ш. — ш., обусловленный воздействием на организм эндотоксинов бактерий (т.е. компонентов бактерий, выделяющихся при их распаде), например при активной антибактериальной терапии сепсиса.

Шунтирование — хирургическая операция формирования обходного пути при выключении из кровообращения, лимфообращения соответствующих анатомических образований.

Коронарное ш. Суть метода аортокоронарного ш. заключается в создании анастомоза между аортой (или внутренней грудной артерией) и венечной артерией ниже (дистальнее) места сужения для восстановления эффективного кровоснабжения миокарда. В качестве трансплантата используют участок подкожной вены бедра, левую и правую внутренние грудные, правую желудочносальниковую, нижнюю надчревную артерии. При проведении к.ш. возможны осложнения — инфаркты миокарда в 4–5% случаев (до 10%). Смертность составляет 1% при однососудистом поражении и 4–5% при многососудистом поражении. К поздним осложнениям а.ш. относят рестенозирование (при использовании венозных трансплантатов в 10–20% случаев в течение первого года и по 2% каждый год в течение 5–7 лет). При использовании артериальных трансплантатов шунты остаются открытыми у 90% пациентов в течение 10 лет. В течение 3 лет стенокардия возобновляется у 25% пациентов.

Экзантема (exanthema) — общее название сыпей на коже.

Экзема (гр. ekzema, высыпание на коже, от ekzeo, вскипать, вспыхивать) — рецидивирующий нейроаллергический дерматоз, характеризующийся развитием серозного воспаления сосочкового слоя дермы и очагового спонгиоза эпидермиса, проявляющийся полиморфной зудящей сыпью (везикулы, папулы, эритема и др.).

Экзофтальм — смещение глазного яблока вперёд с расширением глазной щели. Экспансия тринуклеотидных повторов — патологическое увеличение числа копий

внутригенных тандемных последовательностей, состоящих из трёх нуклеотидов; этот тип мутаций называют также динамическими мутациями.

1843

Экссудат (лат. ex — удаление чего-либо, sudo, -atum — потеть) — богатая белком жидкость, содержащая форменные элементы крови, выходящая из мелких вен и капилляров в окружающие ткани и полости тела при воспалении.

Экстрасистола — преждевременная деполяризация и сокращение сердца или отдельных его камер, наиболее часто регистрируемый вид аритмий. Э. можно обнаружить у 60–70% людей. В основном они носят функциональный (нейрогенный) характер, их появление провоцируют стресс, курение, алкоголь, крепкий чай и особенно кофе. Э. органического происхождения возникают при повреждении миокарда (ИБС, кардиосклероз, дистрофия, воспаление). Внеочередной импульс может исходить из предсердий, предсердно-желудочкового соединения и желудочков. Возникновение экстрасистол объясняют появлением эктопического очага триггерной активности, а также существованием механизма reentry.

•Виды э. † Монотопные (мономорфные, однофокусные) э. : один источник возникновения, постоянный (фиксированный) интервал сцепления в одном и том

же отведении ЭКГ (даже при разной продолжительности комплекса QRS).

† Политопные э.: из нескольких эктопических очагов, различные интервалы сцепления в одном и том же отведении ЭКГ (различия составляют более 0,02– 0,04 с). † Неустойчивая пароксизмальная тахикардия: три и более следующих друг за другом э. (групповые, или залповые э.). Как и политопные э., свидетельствуют о выраженной электрической нестабильности миокарда.

•Компенсаторная пауза — продолжительность периода электрической диастолы после э. † Полная — суммарная продолжительность укороченной диастолической паузы до и удлинённой диастолической паузы после э. равна продолжительности двух нормальных сердечных циклов. Возникает при отсутствии распространения импульса в ретроградном направлении до синусно-предсердного узла (не происходит его разряжения). † Неполная — суммарная продолжительность укороченной диастолической паузы до и удлинённой диастолической паузы после э. меньше продолжительности двух нормальных сердечных циклов. Обычно неполная компенсаторная пауза равна продолжительности нормального сердечного цикла. Возникает при условии разрядки синусно-предсердного узла. Удлинения постэктопического интервала не происходит при интерполированных (вставочных) э., а также поздних замещающих э.

Частота (за 100% принято общее количество э.). • Синусовые э. — 0,2%.

• Предсердные э. — 25%ю • Э. из предсердно-желудочкового соединения — 2%.

• Желудочковые э. — 62,6%. • Различные сочетания э. — 10,2%.

Проявления. • Обычно отсутствуют, особенно при органическом происхождении э.

• Жалобы на толчки и сильные удары сердца, обусловленные энергичной систолой желудочков после компенсаторной паузы, чувство замирания в груди, ощущение остановившегося сердца. • Симптомы невроза и дисфункции вегетативной нервной системы (более характерны для э. функционального происхождения): тревога, бледность, потливость, страх, чувство нехватки воздуха. • Частые (особенно ранние и групповые) э. приводят к снижению сердечного выброса, уменьшению мозгового, коронарного и почечного кровотока на 8–25%. При стенозирующем атеросклерозе церебральных и коронарных сосудов могут возникать преходящие нарушения мозгового кровообращения (парезы, афазия, обмороки), приступы стенокардии.

Экстрасистолия

1844

Наджелудочковая э. При н.э. (предсердной э.) эктопический очаг автоматизма возникает в ткани предсердий или в АВ-соединении. Н.э. может наблюдаться как у здоровых лиц, так и при заболеваниях сердца. Причинами могут быть увеличение концентрации циркулирующих катехоламинов, воздействие ЛС, заболевания перикарда. Иногда н.э может предшествовать фибрилляции предсердий и наджелудочковой тахикардии. Эктопические зубцы Р могут быть мономорфными (монофокусными) — импульсы возникают в одном и том же участке предсердий (при этом форма эктопических зубцов P одинакова); полиморфными (полифокусными) — импульсы возникают в разных участках предсердий (форма эктопических зубцов P различна). Проведение эктопического импульса через АВсоединение может быть замедлено (возникает комплекс с удлинённым интервалом

PR).

Предсердно-желудочковые э. (атриовентрикулярные э.) — внеочередные желудочковые комплексы, обусловленные преждевременным возбуждением гетеротопного очага автоматизма в предсердно-желудочковом соединении. Классификация. При возникновении возбуждения в предсердно-желудочковом соединении возникает ретроградная активация предсердий, опережающая деполяризацию желудочков (редко), совпадающая с ней или запаздывающая по отношению к ней. • Предсердно-желудочковая э. с предшествующим возбуждением предсердий (ранее использовали термин верхнеузловая э.) — комплексу QRS э. предшествует ретроградно проведённый отрицательный зубец Р в отведениях II, III, aVF с интервалом P–Q <0,12 с. • Предсердно-желудочковая э. с последующим возбуждением предсердий (ранее использовали термин нижнеузловая э.) — инвертированные зубцы Р расположены после комплекса QRS. • Предсердно-желудочковая э. с одновременным возбуждением предсердий и желудочков — отсутствие зубца Р рядом с желудочковым комплексом э. (возможно его наложение на комплекс QRS).

Желудочковая э. При ж.э. эктопический очаг автоматизма возникает в ткани желудочков. Ж.э. обычно имеет следующие признаки: • Преждевременность возникновения. • Отсутствие зубца Р перед комплексом QRS. • Уширение желудочковых комплексов более 0,12 с. • Дискордантность сегмента ST и зубца Т (направлены противоположно от основного зубца комплекса QRS). • После ж.э. следует полная компенсаторная пауза (сумма интервалов от синусового комплекса до экстрасистолы и от экстрасистолы до следующего синусового комплекса равна удвоенному интервалу RR) в результате ретроградной разрядки экстрасистолическим импульсом синусового узла. • Иногда ж.э. могут быть интерполированными, т.е. вставленными между двумя синусовыми комплексами QRS без компенсаторной паузы (разрядки синусового узла не происходит). Проявления. Больные при наличии ж.э. обычно предъявляют жалобы на «перебои» в работе сердца, ощущение «провала», замирания сердца, иногда на головокружение. Последний симптом связан со значительным снижением сердечного выброса (ударного объёма) левого желудочка во время преждевременного сокращения.

Эктродактилия — «клешневидные» кисти или стопы из-за отсутствия одного или нескольких пальцев.

Экхимоз — обширное кровоизлияние в кожу или слизистую оболочку. Электрическая ось сердца — направление главного суммарного вектора

электродвижущей силы сердца (ЭДС) в момент охвата деполяризацией наибольшей массы миокарда желудочков.

1845

Электрокардиография Отведение — условная линия, соединяющая места наложения электродов.

I стандартное о. — электроды расположены на правой и левой руке.

II стандартное о. — электроды расположены на правой руке и левой ноге. III стандартное о. — электроды расположены на левой руке и левой ноге.

aVF — усиленное однополюсное о. от левой ноги (a — augmented; V — value lead — значение потенциала; F — foot).

aVL — усиленное однополюсное о. от левой руки (...; L — left). aVR — усиленное однополюсное о. от правой руки (...; R — right). V1 — в четвёртом межреберье у правого края грудины.

V2 — в четвёртом межреберье у левого края грудины. V3 — на середине расстояния между V2 и V4.

V4 — в пятом межреберье по левой среднеключичной линии.

V5 — на уровне V4 по левой передней подмышечной линии.

V6 — на уровне V4 по левой средней подмышечной линии.

VR (V3R, V4R и др.) — правые грудные оо., с наложением электродов на симметричные участки правой половины грудной клетки.

грудное о. — о. по Уилсону с наложением электродов на поверхность грудной клетки.

Нормальная электрокардиограмма (ЭКГ, рис. п04) состоит из основной линии

(изолиния) и отклонений от неё, называемых зубцами и обозначаемых латинскими буквами Р, Q, R, S, Т, U. Отрезки ЭКГ между соседними зубцами — сегменты. Расстояния между различными зубцами — интервалы.

Зубец P соответствует охвату возбуждением (деполяризацией) предсердий. Длительность з.Р равна времени прохождения электрического импульса от синусового узла до АВ-соединения и в норме у взрослых не превышает 0,1 с. Амплитуда Р — 0,5–2,5 мм, максимальна в отведении II.

Интервал PQ(R) определяют от начала зубца Р до начала зубца Q (или R, если Q отсутствует). И. равен времени прохождения импульса от синусового узла до желудочков. В норме у взрослых продолжительность и. PQ(R) — 0,12–0,20 с при нормальной ЧСС. При тахиили брадикардии PQ(R) меняется, его нормальные величины определяют по специальным таблицам.

Комплекс QRS равен времени деполяризации желудочков. Состоит из зубцов Q, R и S. Зубец Q — первое отклонение от изолинии книзу, зубец R — первое после зубца Q отклонение от изолинии кверху. Зубец S — отклонение от изолинии книзу, следующее за зубцом R. Интервал QRS измеряют от начала зубца Q (или R, если Q отсутствует) до окончания зубца S. В норме у взрослых продолжительность QRS не превышает 0,1 с.

Сегмент ST — расстояние между точкой окончания комплекса QRS и началом зубца Т. Равен времени, в течение которого желудочки остаются в состоянии возбуждения. Для клинических целей важно положение ST по отношению к изолинии.

Зубец Т соответствует реполяризации желудочков. Аномалии Т неспецифичны. Они могут встречаться у здоровых лиц (астеников, спортсменов) при гипервентиляции, тревоге, приёме холодной воды, лихорадке, подъёме на большую высоту над уровнем моря, а также при органических поражениях миокарда.

Зубец U — небольшое отклонение кверху от изолинии, регистрируемое у части людей вслед за зубцом Т, наиболее выраженное в отведениях V2 и V3. Природа

1846

зубца точно не известна. В норме максимальная его амплитуда не больше 2 мм или до 25% амплитуды предшествующего зубца Т.

Интервал QT представляет электрическую систолу желудочков. Равен времени деполяризации желудочков, варьирует в зависимости от возраста, пола и ЧСС. Измеряется от начала комплекса QRS до окончания зубца Т. В норме у взрослых продолжительность QT колеблется от 0,35 до 0,44 с, однако его продолжительность очень сильно зависит от ЧСС.

ЭКГ в разных отведениях

ЭКГ в стандартных отведениях. Зубец Р в отведениях I и II всегда положителен, в отведении III — может быть положительным, сглаженным, отрицательным (даже при синусовом ритме). Форма комплекса QRS в определённой степени зависит от положения электрической оси сердца. Сегмент ST располагается на изолинии, но может смещаться до 1 мм вверх и до 0,5 мм вниз. Зубец Т в отведениях I и II всегда положителен, в отведении III — положительный, но может быть сглаженным.

ЭКГ в однополюсных отведениях. В отведении aVR зубцы Р и Т всегда отрицательны, главный зубец комплекса QRS также направлен вниз. В отведениях aVL и aVF форма и направление зубцов Р, Q и Т зависят от электрической позиции сердца. Запись в отведении aVL сходна с записью в стандартном отведении I, тогда как в aVF — с стандартным отведением III.

ЭКГ в грудных отведениях. Зубец Р в грудных отведениях V1–3 может быть двухфазным или отрицательным. Комплекс QRS в V1–3 имеет форму rS (зубец R меньше зубца S), сегмент ST — на изолинии или приподнят на 1–2 мм, зубец Т положительный (только в V1 иногда может быть отрицательным). В V4–6 комплекс QRS имеет форму Rs (R больше S), зубец Т положителен. Сегмент ST расположен на изолинии, иногда смещён вниз не более чем на 1 мм. Соответствующая расположению межжелудочковой перегородки переходная зона, где QRS имеет форму RS (R=S), регистрируется в отведении V3, реже —

V2 или V4.

Расшифровка ЭКГ. В начале анализа ЭКГ измеряют длительность интервалов PR, QRS, QT, RR в секундах по отведению II. Оценивают характер ритма сердца (источник ритма — синусовый или какой-либо другой), измеряют ЧСС. Затем изучают форму и величину зубцов ЭКГ во всех отведениях. Далее определяют положение электрической оси сердца. При нормальном положении электрической

оси RII>RI>RIII. При отклонении электрической оси сердца вправо RIII>RII>RI. Чем больше отклонение вправо, тем меньше RI и глубже SI. При вертикальном

положении электрической оси RIII=RII>RI. При отклонении электрической оси

влево RI>RII>RIII, SIII>RIII. Чем больше отклонение оси влево, тем меньше RIII и глубже SIII. При горизонтальном положении сердца RI=RII>RIII.

Дополнительные понятия

-Угол — у. между электрической осью сердца и положительной половиной оси стандартного отведения I.

-Волна — зазубрина («ступенька») в нижней трети желудочкового комплекса при синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта.

Рґ — предсердный зубец несинусового (эктопического) происхождения.

Время внутреннеподобного отклонения, или время активации (intrinsicoid deflection) — время распространения волны возбуждения от эндокарда к исследующему электроду на грудной клетке зависит от толщины миокарда; на

1847

ЭКГ определяется как расстояние от начала желудочкового комплекса до перпендикуляра, проведённого через вершину последнего зубца R.

Время активации правого желудочка вычисляют в правых грудных отведения

(V1, V2).

Время активации левого желудочка вычисляется в левых грудных отведениях

(V5, V6).

Переходная зона — грудное отведение, в котором амплитуда зубца R равна амплитуде зубца S.

Период Самойлова-Венкебаха — АВ-блокада с прогрессирующим удлинением интервала РR и последующим выпадением желудочкового комплекса.

Электрокардиостимулятор (ЭКС) — аппарат для стимуляции сердца генерируемыми электрическими импульсами.

Электрокардиостимуляция (ЭКС). Потребность в имплантации ЭКС составляет в среднем 300 в год на 1 млн населения. В США, например, имплантируется около 700 ЭКС на 1 млн населения, в странах Западной Европы этот показатель ниже.

Показания. Основные состояния, при которых проводят имплантацию ЭКС: • при наличии симптомов (головокружение, обмороки): АВ-блокада II и III степеней, синусовая брадикардия менее 40 в минуту, синдром «тахибрадикардии», блокада ножек пучка Хиса и удлинение интервала HV при электрофизиологическом исследовании, частые обмороки при «синдроме каротидного синуса»; • при отсутствии симптомов: АВ-блокада II степени 2 типа Мобитца, АВ-блокада III степени, преходящая блокада ножек пучка Хиса с изменением интервала HV при электрофизиологическом исследовании, двухпучковая блокада ножек пучка Хиса с интервалом HV при электрофизиологическом исследовании более 100 мс, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия.

Типы ЭКС. ЭКС может быть однокамерной с одним электродом и двухкамерной с двумя электродами. Частота ритма ЭКС может быть фиксированной, также он может работать «по требованию» (включается при замедлении ритма сердца ниже определённой величины). Различают предсердные и желудочковые однокамерные ЭКС, а также двухкамерные.

•Предсердные однокамерные ЭКС в основном относят к типу AAI. В этом режиме ЭКС стимулирует предсердие (А — atrium, предсердие), импульс воспринимается также предсердием, а при возникновении спонтанной активности предсердия она блокируется. Это означает, что ЭКС запускается при уменьшении ЧСС меньше запрограммированной, а при самостоятельной деполяризации (самостоятельном возбуждении) предсердий ЭКС отключается. При этом электрод располагают в свободной стенке правого предсердия или в ушке правого предсердия. На ЭКГ после каждого искусственного стимула отмечают нормальный по продолжительности интервал PR и нормальный зубец R.

•Желудочковые однокамерные ЭКС в основном относят к типу VVI. В этом режиме происходит стимуляция желудочков (V — ventricle, желудочек), воспринимается импульс также желудочком, при возникновении спонтанной желудочковой активности она блокируется (I — inhibition, подавление, блокирование). Электрод при этом виде стимуляции располагают либо в верхушке правого желудочка, либо, что более физиологично, в выносящем тракте правого желудочка. На ЭКГ после каждого искусственного стимула имеется широкий комплекс QRS с признаками блокады левой ножки пучка

Хиса.

1848

•Двухкамерные ЭКС в основном относят к типу DDD. При этом по два электрода располагаются в правом предсердии и правом желудочке (стимулирующий и воспринимающий, D — dual, двойной, двухкамерный). При возникновении спонтанной активности предсердия стимуляция его будет блокироваться, а через заданное время (интервал AV, определяемый при электрофизиологическом исследовании) импульс подаётся на желудочек. При возникновении спонтанной активности желудочка его стимуляция прекращается (блокируется), и через заданное время (интервал VA, также определяемый при электрофизиологическом исследовании) подаётся стимул на предсердие (блокирование и запуск — двойной D).

Синдром ЭКС проявляется слабостью, головокружениями, синкопальными состояниями вследствие либо нарушения работы ЭКС, либо нарастания признаков сердечной недостаточности на фоне отсутствия синхронизации работы предсердий и желудочков (чаще при ЭКС в режиме VVI). Механизмы возникновения: отсутствие вклада предсердий в систолу желудочков, вазодепрессорный рефлекс, вызываемый сокращением правого предсердия при закрытом трёхстворчатом клапане; регургитация крови в малый и большой круги кровообращения в результате сокращения предсердия при закрытых предсердно-желудочковых клапанах.

Электромиография — метод функционального исследования мышечной системы, заключающийся в графической регистрации биопотенциалов, возникающих в скелетных мышцах при выполнении ими работы

Электроэнцефалография (ЭЭГ) — электрофизиологическая методика регистрации потенциалов головного мозга

Элементы гистологические — структурно-функциональные единицы, образующие ткани, органы и организм в целом (своего рода разные строительные кирпичики, из которых и конструируется организм человека). Э.г. подразделяют на две основные категории — клеточные (клетка, симпласт, синцитий) и неклеточные (компоненты межклеточного вещества). Клетка — главная тканеобразующая единица и главный э.г. Другие э.г. — симпласт, синцитий, компоненты межклеточного вещества (см. «Матрикс тканевый») — производные клетки.

Эллиптоцитоз (овалоцитоз) наследуемый — относительно редкая наследственная аномалия кроветворения, при которой 50–90% эритроцитов представлены эллиптоцитами, часто с сопутствующей гемолитической анемией. Генетические аспекты. • К заболеванию приводят мутации генов эритроцитарного белка 4.1 (*130500, 1р36.2–р34, ген EPB41, ), -спектрина (182860, 1q21, ген SPTA, ), - спектрина (*182870, 14q23–q24.2, ген SPTB, ), эритроцитарного белка 3 (*109270,

паллидин, 17q21–q22, ген BND3, ). • Эллиптоцитоз также входит в клиническую картину наследственного пиропойкилоцитоза (#266140, ), вызванного мутациями в генах эритроцитарного белка 4.1 и -спектрина. Клинически: пиропойкилоцитоз, гемолитическая анемия, микросфероцитоз, пойкилоцитоз, эллиптоцитоз. Проявления. Только у 10–15% пациентов наблюдают хроническую гемолитическую анемию (снижена осмотическая резистентность эритроцитов). У новорождённых может возникнуть желтуха; в мазках периферической крови обнаруживают уродливые и фрагментированные формы эритроцитов, а также характерные овоидные клетки (эллиптоциты). Постепенно эллиптоцитоз прогрессирует.

1849

Эмболизация — терапевтическое введение различных веществ в циркуляцию для окклюзии сосудов с целью остановки или предотвращения кровотечения либо для выключения кровоснабжения органа.

Эмпиема (empyema) — значительное скопление гноя в какой-либо полости тела или в полом органе.

Эмпирический — основанный на практическом опыте, но не доказанный научно

(противоположно рациональный).

Эндартерэктомия — хирургическая операция: удаление поражённой атеросклерозом внутренней оболочки артерии для восстановления её проходимости.

Эндометриоз — появление в различных органах участков ткани, сходных по строению со слизистой оболочкой матки и подвергающихся циклическим изменениям соответственно менструальному циклу (как правило, без десквамации).

Эндопротезирование — протезирование какого-либо органа, расположенного в глубине тела (например, сустава), или его отдельных элементов.

Эндотелин — пептид, состоящий из 21 аминокислотного остатка, мощный вазоконстриктор, вырабатываемый эндотелиальными клетками; семейство э. представлено тремя изоформами — э-1, э-2 и э-3; все они имеют общий рецептор, но характеризуются разной аффинностью; только э-1 синтезируется эндотелиальными клетками и является наиболее важным вазоконстриктором из семейства э.; участвует в аутокринной регуляции эндотелиальных клеток, индуцируя выработку NO и простациклина; стимулирует секрецию атриопептина и альдостерона, подавляет секрецию ренина; в наибольшей мере способность синтезировать э.-1 проявляют эндотелиальные клетки вен, коронарных артерий и артерий мозга; э-2 обладает более выраженной вазоконстрикторной активностью; дефекты гена рецептора эндотелина сопряжены с нарушением дифференцировки клеток нервного гребня, приводящим к болезни Хиршспрунга и нарушениям пигментации.

Энофтальм — смещение глазного яблока назад; более глубокое, чем в норме, расположение глазного яблока в глазнице.

Энтерококки — бактерии рода Streptococcus, объединённые в группу фекальных стрептококков; основные виды — S. faecalis и S. faecium; способны вызывать пищевые отравления, эндокардиты, ангины, септицемии и гнойные процессы

Энтеропатия глютеновая, см. «Целиакия».

Энцефалопатия — любое заболевание головного мозга. церебропатия псевдоэнцефалит энцефалоз.

Алкогольная — общее название болезней из группы метаалкогольных психозов, характеризующихся сочетанием психических расстройств (тяжёлый делирий, состояние оглушения, различные проявления органического психосиндрома) с системными нарушениями деятельности внутренних органов и неврологическими расстройствами, нередко доминирующими в клинической картине.

Вернике э. — см. «Синдром Вернике–Корсакова».

Дисциркуляторная э. — э., обусловленная хроническим нарушением кровоснабжения головного мозга (например, при атеросклерозе, гипертонической болезни); характеризуется сочетанием общемозговых и очаговых симптомов.

Печёночная э. — клинический синдром, развивающийся при тяжёлой печёночной недостаточности или печёночной интоксикации и проявляющийся нервно-психическими нарушениями, появлением «печёночного» запаха изо рта, возможным развитием печеночной комы. ядерная желтуха билирубиновая энцефалопатия.

1850