Патофизиология. Литвицкий. 2013

ЛЕЧЕНИЕ

Диета. В зависимости от этиологии заболевания — ограничение поваренной соли, увеличение количества жидкости; при несахарном диабете — диета с ограничением белков и достаточным количеством жиров и углеводов, пищу готовят без соли (больному выдают 5–6 г/сут в кристаллическом виде), рекомендуют овощи, фрукты, соки, молоко и молочнокислые продукты.

Препараты выбора

•При гиповолемии: † 0,9% раствор NaCl или раствор Рингера 10–20 мл/кг в/в в течение 1–2 ч. При снижении ОЦК на 10% и более дозу можно повторить

† 5% раствор глюкозы с 0,5 н раствором NaCl до нормализации диуреза.

•При г. † Гипотонические растворы (NaCl или глюкозы). Г., продолжающуюся менее 24 ч, корригируют в течение суток; при более длительной г. во избежание развития отёка мозга содержание натрия сыворотки уменьшают до нормы в

гидратационной терапии, в/в инфузия 5% раствора глюкозы с добавлением калия хлорида. † Для профилактики гипокальциемии в растворы для в/в введения добавляют 50 мг/кг кальция в виде 10% раствора кальция глюконата.

† При развитии ацидоза в жидкость для инфузии добавляют бикарбонат натрия (натрия гидрокарбонат) 550 мЭкв/л. При сочетании ацидоза и гипокальциемии в первую очередь устраняют недостаток кальция. † При необходимости назначают препараты калия и фосфаты.

•При нейрогенном несахарном диабете. † При умеренной г. — десмопрессин (адиуретин СД). † При тяжёлой г. (>155 мЭкв/л) или при поражении ЦНС — адиурекрин 5–10 ЕД п/к.

•При нефрогенном несахарном диабете. † Хлоротиазид (гидрохлортиазид) 10 мг 2 р/сут. † Хлорпропамид 100–250 мг каждое утро.

Альтернативные препараты. При нефрогенном несахарном диабете — НПВС. Гипероксалурия — необычно большое количество щавелевой кислоты или её солей в

моче.

Гиперплазия. 1. Увеличение числа клеток в каком-либо анатомическом образовании (за исключением опухолевых), в результате чего увеличивается объём данного образования. 2. Увеличение количества клеток в конкретной клеточной популяции; возможна только для обновляющихся (например, эпителий слизистых оболочек и кожи, клетки соединительной ткани и крови) и растущих (например, гепатоциты, эпителий канальцев почки), но не для статических (например, нейроны, кардиомиоциты) клеточных популяций. 3. Форма адаптивной реакции клеточных популяций.

Коры надпочечника врождённая г. Наиболее частая её причина (>90%) —

недостаточность 21-гидроксилазы (все формы — ). Дефицит кортизола стимулирует выработку АКТГ, что приводит к гиперплазии коры надпочечников и избыточной продукции андрогенов. Подобные нарушения при развитии плода часто вызывают изменения гениталий у девочек. При избытке андрогенов в постнатальном периоде происходит вирилизация в препубертатном возрасте и у молодых женщин. У младенцев мужского пола следствие избытка андрогенов во время развития плода — макрогенитосомия. В постнатальном периоде наступает

1611

преждевременное половое созревание. При тяжёлой (натрий-дефицитной) форме недостаточности — наряду с уменьшением синтеза кортизола — снижена продукция альдостерона; дефицит минералокортикоидов приводит к гипонатриемии, гиперкалиемии, дегидратации и гипотензии.

Предстательной железы доброкачественная г. — заболевание, возникающее вследствие разрастания периуретрального отдела предстательной железы (вследствие изменения активности фермента 5 -редуктазы, разлагающей тестостерон до дегидротестостерона, стимулирующего рост предстательной железы). В результате разрастания ткани железы может возникнуть обструкция нижних мочевых путей. аденома предстательной железы (термин не рекомендован к употреблению).

Гиперпролинемия — повышенное содержание в крови пролина. Тип I г. развивается вследствие недостаточности пролин дегидрогеназы и проявляется аномалиями почек в сочетании с аминоацидурией (пролинурией, гидроксипролинурией и глицинурией); тип II развивается вследствие недостаточности -1-пирролин-5- карбоксилат дегидрогеназы и проявляется умственной отсталостью, судорогами в сочетании с аминоацидурией.

Гиперспленизм — состояние или группа состояний, при котором гемолитическое действие селезёнки резко увеличено.

Гипертелоризм — ненормально большое расстояние между парными органами; например, широко расставленные глаза; оценивается по межорбитальному индексу: в числителе — расстояние между орбитами, умноженное на 100; в знаменателе — окружность головы в см. При г. межорбитальный индекс больше 6,8.

Гиперпролактинемия — повышение уpовня пpолактина в сыворотке кpови >20 нг/мл. Может быть физиологической (у женщин во время беременности, в течение 6 мес после родов или до прекращения кормления грудью) или патологической (у женщин и мужчин). В последнем случае у женщин говорят о синдроме персистирующей галактореи–аменореи.

•Синдром Киари–Фроммеля (болезнь Фроммеля) — сочетание галактореи и аменореи в послеродовом периоде; как правило, вследствие продуцирующей пролактин аденомы гипофиза.

•Синдром Форбса–Олбрайта (синдром Аргонса–дель Кастильо) — сочетание галактореи и аменореи вне связи с беременностью, родами и послеродовым периодом, но также вследствие продуцирующей пролактин аденомы гипофиза.

Этиология патологической г. • Продуцирующая пролактин аденома гипофиза — пролактинома. • Повреждение гипоталамуса или ножки гипофиза опухолями, гранулёмами и другими процессами нарушает ингибирующий эффект гипоталамического дофамина на активность лактотрофов, что приводит к гиперсекреции пролактина. • Лекарственная (например, опиоиды, трициклические антидепрессанты, метоклопрамид, верапамил, производные фенотиазина и бутирофенона, метилдофа, изониазид, эстрогены, резерпин). • Прекращение приёма пероральных контрацептивов. • Гипотиреоз. • Послеоперационное состояние (любое большое хирургическое вмешательство, особенно овариэктомия). • Другие причины (например, саркоидоз, почечная недостаточность, болезнь Иценко–Кушинга, цирроз печени, травма головы, СКВ и рассеянный склероз).

Проявления. • Аменорея и бесплодие вследствие ингибирования пролактином синтеза гонадолиберина в гипоталамусе, а также прямого эффекта пролактина на яичники. • Галакторея (20% случаев) — непосредственный результат избытка

1612

пролактина. • Импотенция, снижение либидо и гинекомастия у мужчин связаны с

гипотиреоза, болезни Иценко–Кушинга, акромегалии, поликистоза яичников), а также почечной и печёночной недостаточности.

Лекарственная терапия. Препарат выбора — парлодел (бромокриптин). Осложнения. При аденоме гипофиза возможно полное выпадение полей зрения.

Гипертермия злокачественная. Этот синдром, как правило, наблюдают как осложнение наркоза (особенно при использовании тиопентала и фторотана). Температура тела быстро поднимается до 42 °С (!) и выше, происходит генерализованный рабдомиолиз, развивается выраженный ацидоз. Летальность достигает 70%. Частота: у детей — 1 на 15 000, у взрослых — 1 на 75 000 анестезий. Половина больных с развившимся синдромом з.г. ранее подвергались анестезии без видимых признаков осложнения. Другие причины: физическая работа при высокой температуре, лихорадка, приём алкоголя и нейролептиков. Генетические аспекты. • Типы генетической предрасположенности к развитию злокачественной гипертермии. † Тип 1 (#145600, 19q13.1–q13.2, дефекты генов RYR1, MHS, CCO [180901], ) — мутации рианодинового рецептора скелетномышечного типа. Проявление — синдром Кинга–Денбро. Клинически: низкий рост, поясничный лордоз, птоз, возможен крипторхизм. Синонимы: синдром Кинга, миопатия Эванса. • Заболевания с высоким риском развития эпизодов г.

† Аденилат киназы недостаточность. † Врождённая миотония. † Врождённая амиотония. † Болезнь Дюшенна. † Миотоническая миопатия с низкорослостью.

† Артрогрипоз и злокачественная гипертермия (217150, ), возможны дефекты развития нёба, нижней челюсти, прорезавшиеся зубы при рождении. † Синдром семьи Фармер (145590, ). Провоцируемые высокой температурой окружающей среды и купируемые аспирином эпизоды подъёма температуры кожи, сопровождаемые головной болью и рвотой. † Ангидротическая форма эктодермальной дисплазии. Лечение: охлаждение, прекращение наркоза, коррекция ацидоза, дантролен, маннитол (маннит). Синонимы: молниеносная г., злокачественная г.

Гипертиреоз (гипертиреоидизм) — синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в крови.

Этиология. • Зоб диффузный токсический (болезнь Грейвса) — наиболее частая причина г. • Зоб узловой токсический (болезнь Пламмера) наблюдают реже, чем болезнь Грейвса (обычно у более пожилых лиц). • Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена) способен вызвать преходящий г. • Искусственный г. может

† Гиперпродукция гормонов щитовидной железой после избыточного введения в

организм йода (феномен йод-Базедов).

Патогенез. • Тиреоидные гормоны увеличивают потребление кислорода тканями, повышая образование тепла и энергетический обмен. • Повышается чувствительность тканей к катехоламинам и симпатической стимуляции.

• Увеличивается превращение андрогенов в эстрогены в тканях и возрастает содержание циркулирующего глобулина, связывающего половые гормоны, что

1613

повышает соотношение эстрогенов к андрогенам. Эти гормональные изменения могут вызвать гинекомастию у мужчин. • Быстрое разрушение кортизола под влиянием тиреоидных гормонов обусловливает клиническую картину гипокортицизма (обратимая надпочечниковая недостаточность).

Факторы риска: отягощённый семейный анамнез, женский пол, аутоиммунные заболевания.

Проявления.

•Метаболизм. † Наблюдают повышение основного обмена и снижение массы тела, несмотря на хороший аппетит и достаточный приём пищи. † Потливость и непереносимость тепла отражают наличие повышенного теплообразования.

†Нередко — обратимая гипергликемия.

•Увеличение щитовидной железы. † При диффузном токсическом зобе увеличение равномерное, над железой может выслушиваться сосудистый шум.

†При узловом токсическом зобе обычно выявляют один или несколько узелков.

•Сердечно-сосудистые эффекты. † ЧСС увеличивается; возникает стойкая синусовая тахикардия с частотой 120 в мин и более (не исчезающая во время сна и плохо поддающаяся лечению сердечными гликозидами) — больной ощущает сердцебиения в области шеи, головы и живота. † Другие аритмии вследствие увеличения возбудимости миокарда (например, мерцание и трепетание предсердий). † Тенденция к повышению систолического АД и снижению диастолического АД (большое пульсовое давление). † Симптомы хронической сердечной недостаточности.

•ЖКТ. † Повышенный аппетит. † Запоры или диарея. † Приступы болей в животе.

†Возможна рвота. † В тяжёлых случаях — обратимое поражение печени (увеличение размеров, болезненность, возможна желтуха).

•Кожа и волосы. Кожа тёплая и влажная вследствие вазодилатации периферических сосудов и повышенного потоотделения. Характерны тонкие, шелковистые волосы, возможна ранняя седина.

•ЦНС. Эмоциональная лабильность, беспокойство и мелкоразмашистый тремор.

•Половая сфера. † У женщин — нарушение менструального цикла (вплоть до аменореи). † У мужчин — снижение потенции, возможна гинекомастия.

•Мышечная слабость и утомляемость (вследствие сопутствующего гипокортицизма).

•Офтальмопатия — аутоиммунное поражение глаз (как правило, двустороннее), обусловленное образованием специфических Ig и характеризующееся отёком периорбитальных тканей. † Гневный взгляд и отставание века (т.е. медленное закрытие верхнего века при движении глаз вниз с обнажением склеры между веком и роговицей) отмечают при любой форме г. † Истинный тиреотоксический экзофтальм наблюдают только при диффузном токсическом зобе (примерно в 50% случаев) как следствие мукоидной и клеточной инфильтрации внеглазных мышц. † Конъюнктивит и воспаление окружающих тканей. Больной может предъявлять жалобы на слёзотечение, раздражение глаз, боль и удвоение предметов.

•Претибиальная микседема (в 3–4% случаев) — одноили двустороннее чётко очерченное уплотнение багрово-синюшного цвета на переднемедиальных поверхностях голеней.

Лабораторная диагностика. • Повышение концентрации в сыворотке общих Т4 и Т3. • Увеличение поглощения Т3 и радиоактивного йода щитовидной железой (снижение при подостром тиреоидите и феномене йод-Базедов). • Уровень ТТГ

1614

сыворотки низкий (высокий при гипофизарном происхождении г.).

• Гипохолестеринемия. • Умеренная гипергликемия.

Лекарственная терапия (Метимазол [мерказолил], Пропилтиоурацил [пропицил]).

•Начальное лечение проводят до клинического улучшения (достижения эутиреоидного состояния).

•Поддерживающее лечение проводят в течение 1 года и более.

Хирургическое лечение. Метод выбора — двусторонняя субтотальная резекция щитовидной железы (тиреоидэктомия) после приведения больных в эутиреоидное состояние.

Гипертрихоз — избыточное развитие волосяного покрова, проявляющееся чрезмерным количеством, длиной и (или) толщиной волос, не свойственными данному участку кожи, полу или возрасту человека политрихия.

Гипертрофия. 1. Увеличение объёма гистологического элемента, части или целого органа неопухолевой природы (термин необходимо применять для обозначения увеличения объёма клетки, органа или ткани за счёт увеличения размеров этих элементов, а не их количества). 2. Форма адаптивной реакции клетки, для которой характерно увеличение размеров клеток; эта адаптивная реакция особенно характерна для скелетной, сердечной и гладкой мышц.

Гиперурикемия — повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке более 420 мкмоль/л. Клиническое проявление г. — подагра. Риск развития подагры прямо пропорционален величине г. Г. не обязательно приводит к подагре (лишь 10% лиц с г. страдают подагрой) и сама по себе не требует проведения специфической терапии. Причины г.: повышение продукции уратов при нормальном уровне её экскреции (1,48–4,43 ммоль/сут) находят у 10% пациентов.

Первичная гиперпродукция связана с дефектами ферментов, участвующих в синтезе мочевой кислоты (недостаточность гипоксантин гуанин фосфорибозилтрансферазы и урат оксидазы). См. также «Синдром Леша– Найена».

Вторичная гиперпродукция обусловлена повышенным распадом клеток при алкоголизме, заболеваниях крови, хроническом гемолизе или проведении противоопухолевой химиотерапии.

Гиперфосфатемия — повышение концентрации фосфатов крови выше 4,5 мг%. Этиология. • Почечная недостаточность. Г. не проявляется клинически, пока клубочковая фильтрация не снизится до 25% от нормальной. Уровень фосфата сыворотки при почечной недостаточности обычно не превышает 10 мг% (более высокие показатели предполагают наличие дополнительного этиологического фактора). • Синдромы лизиса клеток: † Острый некроз скелетной мускулатуры. Острый распад мышц любой этиологии сопровождается высвобождением клеточного фосфата и г. Тяжёлая г. (>25 мг%) развивается при сопутствующей острой почечной недостаточности. † Синдром распада опухоли. При лечении злокачественных заболеваний с высокой чувствительностью к химиотерапии или лучевой терапии возможна быстрая гибель клеток, приводящая к массивному высвобождению фосфата и других внутриклеточных веществ во внеклеточную жидкость. Возможно развитие тяжёлой гипокальциемии, коллапса и почечной недостаточности, обусловленной отложением в почках кальция, уратов и фосфатов.

• Введение фосфатов (в/в, внутрь или ректально) может привести к тяжёлой и непредсказуемой г. • Гипопаратиреоз. • Опухолевый кальциноз — редкая патология, характеризующееся г., кальцификацией мягких тканей и нормокальциемией и связанная преимущественно со специфическим повышением почечной реабсорбции

1615

фосфата. Опухолевый кальциноз может быть наследственным (*211900, ).

• Смешанные причины. Избыток СТГ, гипертиреоз и серповидно-клеточная анемия сопровождаются г. вследствие избыточной реабсорбции фосфата почками. Проявления. При тяжёлой г. — гипокальциемия, артериальная гипотензия и почечная недостаточность. Более лёгкие случаи, обычно наблюдаемые при хронической почечной недостаточности, могут сочетаться с вторичным гиперпаратиреозом.

Гиперхолестеринемия — повышение содержания холестерина в сыворотке более 200 мг/дл (5,18 ммоль/л). Один из основных факторов риска атеросклероза. Частота. У 120 млн людей отмечено содержание холестерина в крови 200 мг% (5,18 ммоль/л) и более; 60 млн — 240 мг% (6,22 ммоль/л) и более. Преобладающий

гипотиреоз, СД, нефротический синдром, обструктивные заболевания печени, приём ЛС (прогестины, анаболические стероиды, диуретики [кроме индапамида], - блокаторы [кроме обладающих внутренней симпатомиметической активностью], некоторые иммунодепрессанты). Генетические аспекты. Наследуемая гиперхолестеринемия (*143890, 19p13.2–p13.1, ген LDLR, FHC, ): гиперлипопротеинемия IIA, ксантомы, ИБС. Факторы риска. наследственность, ожирение, гиподинамия, стресс.

Клиническая картина определяется развивающимся атеросклерозом.

•Определение тироксина и ТТГ в начальной стадии для исключения гипотиреоза.

•Кофеин может повышать уровень холестерина в сыворотке.

ЛЕЧЕНИЕ Цель. При отсутствии ИБС — снижение уровня ЛПНП ниже 130 мг%, а затем —

ниже 100 мг%.

Лекарственная терапия, см. «Атеросклероз».

Течение и прогноз. Снижение уровня холестерина на 1% ведет к уменьшению риска ИБС на 2%.

См. также «Атеросклероз», «Гиперлипидемия», «Дефекты аполипопротеинов». Гипоальдостеронизм — патологическое состояние вследствие недостаточной

продукции альдостерона. Может быть изолированным, сочетаться с дефицитом других кортикостероидов (например, при болезни Аддисона или адреногенитальном синдроме) или вызываться снижением чувствительности рецепторов к действию альдостерона, синтез которого не нарушен (псевдогипоальдостеронизм).

Этиопатогенез. Различают первичный и вторичный г. В обоих случаях недостаточность альдостерона приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах и повышению реабсорбции калия и хлора с развитием метаболического ацидоза.

Генетические аспекты. • Псевдогипоальдостеронизм типа I (*264350, мутации генов MLR, MCR, 4q31.1, или ). • Псевдогипоальдостеронизм типа II — наследуемая гиперкалиемия в сочетании с артериальной гипертензией, гиперхлоремическим ацидозом и гипоренинемией (*145260, ).

Первичный г. • У грудных детей обусловлен недостаточностью двух ферментных систем: 18-оксидазы и 18-гидроксилазы. † Может сочетаться с полигландулярным аутоиммунным синдромом типа I. • Потеря натрия и артериальная гипотензия повышают продукцию ренина (гиперренинемический г.).

1616

Вторичный г. наблюдают у взрослых, связан с недостаточной продукцией ренина почками или сниженной его активностью (гипоренинемический г.). • Часто осложняет течение СД и хронического нефрита с почечно-канальцевым ацидозом с поражением сосудов почек. † Дефицит инсулина влияет на уменьшение синтеза альдостерона. † Снижение адренергической активности и ПгЕ1 и ПгЕ2, стимулирующих активность ренина, приводит к снижению активности ренина.

• Может наблюдаться при длительном приёме некоторых ЛС (гепарин, индометацин и другие НПВС, -адреноблокаторы и ингибиторы АПФ). • Может развиться после удаления альдостеромы одного из надпочечников в результате атрофии клубочковой зоны другого.

Псевдогипоальдостеронизм может быть наследуемым (см. выше «Генетические аспекты».) и приобретённым (серповидно-клеточная нефропатия, СКВ, амилоидоз, интерстициальное поражение почек, обструктивная нефропатия, применение триамтерена, амилорида или спиронолактона).

Лечение. • Повышенное введение NaCl и жидкости. • Дезоксикортикостерона ацетат, дезоксикортикостерона триметилацетат, фторгидрокортизона ацетат (неэффективны при псевдогипоальдостеронизме).

См. также «Ацидоз почечный канальцевый», «Синдром адреногенитальный», «Болезнь Аддисона», «Гиперкалиемия».

Гипобеталипопротеинемия — уменьшено содержание -ЛП, часто протекает бессимптомно. Содержание ЛПВП в норме или увеличено, триглицеридов — от 70 до 120 мг%, ЛПНП — от 20 до 70 мг%. Всасывание жиров обычно не нарушено. Подробнее см. «Абеталипопротеинемия».

Гиповитаминоз

А г. Витамин А (в.A, ретинол) — жирорастворимый витамин, производное ретиноевой кислоты, частично образующийся в организме из поступающего с пищей каротина. Активностью в.A обладают ретинол, дегидроретинол, ретиналь, ретиноевая кислота, их эфиры и изомеры. Нормальное содержание в плазме 20– 80 мг% (1,05–2,27 мкмоль/л). Источники витамина. • Продукты животного происхождения — треска, морской окунь (рыбий жир), сливочное масло, печень, молоко, яичный желток; в.A содержится в виде эфира (пальмитата). • Продукты растительного происхождения — морковь, шпинат, салат, петрушка, щавель, красный перец, чёрная смородина, крыжовник, персики, абрикосы; содержат провитамин А (каротин). Из каротина в организме синтезируются активные формы в.A. При избытке каротинов в пище или при нарушении его метаболизма развиваются каротинемия и каротиноз. Физиологическая роль. • В.A принимает участие в процессе фотовосприятия, входя в состав зрительного белка палочек сетчатки (родопсина). Свет, поглощаемый родопсином, запускает каскад биохимических реакций, приводящий к активации нейронов сетчатки. • Многие клетки имеют рецепторы к производным в.A (ретиноидам). Их активация запускает транскрипцию. • Производные ретиноевой кислоты относят к модификаторам биологического ответа. • В.A необходим для роста костной ткани. Недостаток в.A тормозит остеогенез. Избыток в.A вызывает зарастание эпифизарных хрящевых пластинок и замедление роста кости в длину. • В.A необходим для нормального функционирования потовых, сальных и слёзных желёз, эпителия кожных покровов и слизистых оболочек. Суточная потребность (дозу измеряют в МЕ: 1 МЕ=0,3 мкг): • Для взрослых — 1,5 мг (5000 МЕ), для беременных — 2 мг (6600 МЕ), для кормящих женщин — 2,5 мг (8250 МЕ). • Для детей до 1 года — 0,5 мг (1650 МЕ), 1–6 лет — 1 мг (3300 МЕ), старше 7 лет —

1617

1,5 мг (5000 МЕ). Метаболизм. В.A всасывается в тонком кишечнике (для всасывания необходимы жёлчные кислоты), накапливается в печени в виде пальмитата (в жиронакапливающих клетках Ито). В плазме крови связывается с белками (например, преальбумином, связывающим ретинол). Метаболиты в.A выводятся почками и кишечником.

Недостаточность витамина А

Причины. • Первичная, возникает при недостатке в пище в.A. • Вторичная:

† Нарушение всасывания в кишечнике чаще в результате недостаточного поступления жёлчи (в.A жирорастворим): цирроз печени, обструкция желчевыводящих путей, лямблиоз. † Заболевания кишечника: целиакия, спру, выключение двенадцатиперстной кишки из процесса пищеварения в результате оперативных вмешательств. † Заболевания поджелудочной железы: муковисцидоз, оперативные вмешательства.

Проявления

•На стадии прегиповитаминоза — неспецифические изменения.

•Стадии гипо- и авитаминоза. † Гемералопия. † Ксерофтальмия (сухость конъюнктивы, образование на ней белесоватых непрозрачных бляшек) и кератомаляция (размягчение роговицы с последующим образованием изъязвлений). † Пятна Бито (поверхностные пенистые пятна на бульбарной конъюнктиве). † Гиперкератоз (дистрофические изменения кожи, слизистых оболочек) — сухость, шелушение и бледность кожи, атрофия потовых и сальных желёз. Особенно характерно поражение дыхательных путей — появление очагов многослойного эпителия, что значительно нарушает мукоцилиарный клиренс, бронхиальную проходимость и снижает местную

резистентность. † Общее снижение резистентности — наклонность к гнойничковым заболеваниям кожи, инфекционным поражениям дыхательной системы, мочеотделения, ЖКТ. † У детей часто обнаруживают отставание в росте, потерю аппетита и анемию.

Диагноз. • Содержание ретинола в сыворотке крови ниже 0,4 мкмоль/л, каротина — ниже 0,8 мкмоль/л • Снижение времени темновой адаптации при офтальмологическом исследовании.

Лечение

•Диета. Включение продуктов, богатых в.A (рыбий жир, печень морских животных и рыб, сливочное масло, сливки, сыр, яичный желток), -каротином (морковь, сладкий перец, зелёный лук, щавель, шпинат, петрушка, салат, абрикосы, плоды шиповника, облепихи, чёрной смородины).

•Препараты в.A (ретинола) в суточной дозе от 10 000 до 100 000 МЕ/сут (для взрослых) в течение 2–4 нед под наблюдением врача (опасность развития гипервитаминоза А). При невыраженном г. возможно назначение рыбьего жира, при значительной недостаточности необходимо назначение препаратов в.A в/м.

•При гемералопии, ксерофтальмии и пигментном ретините необходимо одновременное назначение рибофлавина до 20 мг/сут.

•В.A необходимо применять с осторожностью у больных с острым и хроническим нефритом, при сердечной декомпенсации, при беременности. Не рекомендовано назначение в.A в первые 3 мес. беременности.

•При одновременном применении тетрациклина и больших (50 000 МЕ и выше) доз в.A возможно значительное повышение внутричерепного давления.

•Холестирамин, колестипол, неомицин (внутрь) уменьшают всасывание в.A.

1618

Профилактика. Разнообразное питание с включением в рацион продуктов, богатых в.A; при невозможности разнообразить питание необходимо дополнительное назначение препаратов в.A в профилактических дозах (3 300– 6 600 МЕ).

Примечания • Престижная премия Альберта Ласкера (Albert Lasker) 1997 г. (клинические исследования) присуждена Альфреду Соммеру (Sommer Alfred) за многолетние исследования значения в.A для здоровья детей.

B12 г. Витамин B12 (в.B12, цианкобаламин, антианемический фактор [устар.], Касла внешний фактор, протеинцианкобаламин) — водорастворимый витамин, содержащийся главным образом в продуктах животного происхождения; участвует в биосинтезе метионина и нуклеиновых кислот, в углеводном и жировом обмене; недостаточность приводит к пернициозной анемии и фуникулярному миелозу. Источники витамина — печень и почки животных. В природе синтезируется только микроорганизмами. Из продуктов растительного происхождения содержится в сое. Физиологическая роль. Активные коферментные формы в.B12 — метилкобаламин и дезоксиаденозинкобаламин, основная функция которых — перенос подвижных метильных групп (трансметилирование) и водорода. В.B12 участвует в синтезе метионина, ацетата, дезоксирибонуклеотидов; необходим для гемопоэза, поддержания обновляющихся клеточных популяций (например, эпителия). Суточная потребность — 0,002– 0,005 мг. Метаболизм. В.B12 поступает с пищей и всасывается в тонком кишечнике. • Внутренний фактор. Для всасывания в.B12 в кишечнике необходим (внутренний) фактор Касла, синтезируемый париетальными клетками желудка. Фактор связывает в.B12 и защищает его от разрушения ферментами. Комплекс внутреннего фактора с в.B12 в присутствии Ca2+ взаимодействует с рецепторами энтероцитов дистального отдела подвздошной кишки. При этом в.B12 поступает в клетку, а внутренний фактор высвобождается. Дефекты внутреннего фактора приводят к развитию анемии. • Транспорт в.B12. Из эпителия кишечника в.B12 с помощью транскобаламина II переносится в костный мозг (в.B12 деметилирует фолаты, предотвращая их выход из клеток; участвует в синтезе ДНК) и в печень (для депонирования). Транскобаламин II вырабатывают эпителиальные клетки кишечника. Недостаточность в.B12 — см. «Анемия В12-дефицитная». Диета при г. Включение в рацион продуктов, богатых в.B12, — продукты животного происхождения: печень, почки, мясо, рыба, яичный желток, сыр, продукты моря; из растительных продуктов — соя. Примечание. Известны 3 класса витамин B12- связывающих белков: внутренний, транскобаламин II, R-белок (кобалофилин) жидких сред (слюна, слёзы, молоко и т.д.).

C г. Витамин C (в.C, кислота аскорбиновая) — водорастворимый витамин, содержащийся в продуктах растительного происхождения; при отсутствии в пище развивается цинга. Источники витамина — овощи, плоды, ягоды, шиповник, смородина, лимоны, в небольших количествах содержится в печени, мясе, мозге. Физиологическая роль. • Участие во внутриклеточных окислительновосстановительных процессах (обладает сильными восстановительными свойствами): обратимое окисление аскорбиновой кислоты в дегидроаскорбиновую сопровождается переносом водорода. Участвует в синтезе гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, кортикостероидов, в обмене тирозина, в активации фолиевой кислоты • В.C необходим для синтеза коллагена, обеспечивая тем самым постоянство тканей мезенхимального происхождения (соединительной, остеоидной ткани костей, дентина зубов). Участвует в метаболизме фенилаланина

1619

и тирозина, активирует ферменты, катализирующие превращение пролина и лизина, входящих в состав протоколлагена, в оксипролин и оксилизин — основные аминокислоты коллагена. Суточная потребность. • Для взрослых — 70–100 мг. • Для детей † 6 мес–1 год — 20 мг. † 1–1,5 года — 35 мг. † 1,5–2 года — 40 мг. † 3–4 года — 45 мг. † 5–10 лет — 50 мг. † 11–13 лет — 60 мг.

Высокие дозы в.C и простудные заболевания. В околомедицинской литературе время от времени реанимируется предложенная в своё время лауреатом Нобелевской премии Лайнусом Полингом методика прерывания симптомов простудных заболеваний при помощи гипердоз аскорбиновой кислоты (до 10 г в сутки в течение суток, дробно, per os). Эффективность методики неоднократно, но с различными результатами проверяли в массовых исследованиях. Тем, кто рискнёт применить эту методику, рекомендуется помнить, что противопоказаниями являются заболевания желудка и поджелудочной железы, а также менструальный период.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА С — острое или хроническое заболевание, характеризующееся появлением кровоизлияний, нарушением структуры остеоидной ткани и дентина.

Причины. У человека нет L-гулонолактон оксидазы (КФ 1.1.3.8), необходимой для синтеза в.C. По этой причине единственный источник аскорбиновой кислоты — экзогенный. • Первичная — недостаток в.C в пище. Следует иметь в виду, что при воздействии высоких температур при приготовлении пищи аскорбиновая кислота разрушается. • Вторичная. † Нарушение всасывания в.C — заболевания ЖКТ Особенно часто недостаточность в.C возникает при соблюдении пациентом диеты по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (диарея, ахлоргидрия). † Повышение потребности в в.C — беременность, лактация, тиреотоксикоз, хронические воспалительные заболевания, раны, ожоги. † Длительное воздействие на организм низких или высоких температур приводит к повышению экскреции витамина С с мочой.

Патоморфология. Формирование внеклеточного матрикса соединительной, костной ткани и дентина нарушено. Cосудистая стенка неполноценна, что обусловливает возникновение кровоизлияний. В костной ткани уменьшается количество остеобластов, что замедляет рост костей. Вместо нормальной остеоидной ткани формируется фиброзная, поэтому неполноценная ткань кости легко травмируется, возникают трещины, что клинически проявляется возникновением мелких или крупных поднадкостничных кровоизлияний.

ПРОЯВЛЕНИЯ

•Стадия прегиповитаминоза — общая слабость, раздражительность, похудание, неясные боли в мышцах и суставах. У взрослых недостаточность в.C протекает скрыто продолжительный период (иногда до 12 мес).

•Стадии гипо- и авитаминоза — возникают характерные нарушения строения соединительной, остеоидной тканей и дентина зубов. † Дёсны гиперемированы, отёчны, легко кровоточат при прикосновении. † Спонтанные кровоизлияния особенно часто возникают в области волосяных фолликулов кожи нижних конечностей (считают патогномоничным признаком). Возможно возникновение поднадкостничных кровоизлияний. Часто можно обнаружить кровоизлияния

под конъюнктиву глазного яблока. † Заживление ран и ожогов замедлено.

† Анемия. † Отёк нижних конечностей. † Артрит, напоминающий ревматоидный, вследствие кровоизлияний в полость сустава или в околосуставные ткани.

1620