Патофизиология. Литвицкий. 2013

Делирий — галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций, зрительных иллюзий; сопровождается образным бредом, двигательным возбуждением синдром делириозный Алкогольный д. — острый алкогольный психоз, протекающий в форме д.,

сопровождающегося аффектом страха, крупноразмашистым тремором, атаксией, потливостью, тахикардией, колебаниями АД, мышечной гипотонией, гиперрефлексией, а также субфебрильной температурой и нарушениями водно-солевого обмена. белая горячка delirium tremens.

Атропиновый д. — д. при отравлении алкалоидами группы атропина, сопровождающийся тремором тела, тикообразными или атетоидными движениями, атаксией, дизартрией, значительной и даже полной амнезией, а также другими признаками отравления.

Кокаиновый д. — острый психоз, возникающий при хроническом злоупотреблении кокаином, протекающий в форме д., отличающегося, кроме устрашающих зрительных галлюцинаций, также тактильными галлюцинациями, бессонницей и последующей амнезией.

Деменция — стойкое оскудение и упрощение психической деятельности, характеризующееся ослаблением познавательных процессов, обеднением эмоций и нарушением поведения. слабоумие.

Дерматомиозит — заболевание из группы коллагеновых болезней, характеризующееся системным поражением поперечнополосатой и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, а также поражением кожи в виде эритемы и отёка, преимущественно на открытых участках тела. Вагнера болезнь.

Десмолиз — растворение межклеточных мостиков, связывающих клетки росткового слоя эпидермиса; возникает при нарушениях процесса ороговения.

Десмопрессин — синтетическое производное АДГ — 1-(3-меркаптопропаноевая кислота)-8-D-АДГ [1-дезамино-8D-аргинин вазопрессин], C46H64N14O12S2 — мощное антидиуретическое средство, стимулирует также освобождение фактора фон Виллебранда.

Дефект Аполипопротеинов д. АпоЛП — белковая часть ЛП, формирующих ЛП высокой

плотности (ЛПВП), ЛП низкой плотности (ЛПНП), ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП) и хиломикроны плазмы. Известно 8 основных и несколько дополнительных типов апоЛП — A-I, A-II, A-IV, B, C-I, C-II, C-III, E и др. Дефекты генов, кодирующих апоЛП играют ключевую роль в развитии атеросклероза и многих других заболеваний.

•А-I (*107680, 11q23, ген APOA1, 21 аллель, ) — основной компонент ЛПВП, концентрация в плазме — 1,0–1,5 мг/мл. АпоЛП A-I — кофермент лецитинхолестерин ацилтрансферазы, а также лиганд для рецепторов к ЛПВП. Стимулирует выход холестерина из клеток. Синтезируется в печени и тонкой

кишке. Стабилизация ПгI2 с участием ЛПВП и апоЛП A-I — защитный механизм, препятствующий агрегации тромбоцитов в месте повреждения сосудов, с чем может быть связана протективная роль ЛПВП при ИБС. Недостаточность апоЛП A-I проявляется низким уровнем ЛПВП. † Болезнь

Танжье, или анальфалипопротеинемия. † Недостаточность лецитин-холестерин ацилтрансферазы. Клиника недостаточности: † Катаракта. † Старческая дуга.

† Язва желудка или двенадцатиперстной кишки. † Амилоидоз печени.

† Почечная недостаточность (наиболее распространённая причина смерти).

1641

† Сенсомоторная полиневропатия. † Раннее нарушение функций вегетативной нервной системы. † Атеросклероз коронарных артерий. † Приобретённая сердечная недостаточность. † Ксантелазмы. † Ксантома шеи. † Начало в 20–40 лет. † Летальный исход после 7–12 лет болезни. Лабораторно: † Отложение амилоида. † Амилоидоз системный. † Гипертриглицеридемия со снижением ЛПВП без атеросклероза.

•А-IV (*107690, ген APOA4, 2 изоформы, выраженный полиморфизм, ) входит в состав ЛПВП и хиломикронов. Влияет на метаболизм апоЛП A–I и В.

•В (*107730, 2p24–p23, ген APOB, около 20 дефектных аллелей, ) — основной апоЛП хиломикронов, ЛПНП и ЛНОП. Содержится в плазме в двух основных формах — апоЛП B-48 и апоЛП B-100. Первый синтезируется исключительно в кишечнике, а второй (лиганд для рецептора ЛПНП) — в печени. B-100 отсутствует при некоторых типах абеталипопротеинемии. Клиника недостаточности: † ИБС. † Ксантомы кожи и сухожилий. † Прогрессирующая демиелинизация ЦНС. † Атаксия. † Акантоцитоз. † Стеаторея. Лабораторно: Гипобеталипопротеинемия. † Гиперхолестеринемия.

•С-I (*107710, 19q13.2, ген APOC1) находится в ЛПОНП, ЛПВП и хиломикронах.

•C-II (*207750, 19q13.2, ген APOC2, не менее 12 дефектных аллелей, ) — фактор

† СД. † Ксантомы.

•С-III (*107720, 11q23, ген APOC3) содержится в ЛПОНП, ЛПВП и хиломикронах. Недостаточность проявляется гипертриглицеридемией. Носители гаплотипа 211 имеют меньший, а гаплотипа 222 — больший риск гипертриглицеридемии.

•D (*107740, 3p14.2–qter, ген APOD) относят к семейству липокалинов (например, ретинолсвязывающий протеин). Входит в состав ЛПВП, составляя 5% общих ЛПВП; функция неясна.

•Е (*107741, 19q, ген APOE, выраженный полиморфизм, аллель 4 связан с повышенным риском болезни Альцхаймера, , псевдодоминирование) — транспортный белок липидов, находящихся в ЛПОНП, хиломикронах и продуктах их распада. Повышен у больных с гиперлипидемией типа III. В норме продукты распада хиломикронов и ЛПОНП быстро элиминируются из тканей

внутренней среды рецептор-опосредованным эндоцитозом в печени. АпоЛП E — основной ЛП хиломикронов, связывающийся со специфическими рецепторами в гепатоцитах. АпоЛП E необходим для нормального катаболизма богатыми триглицеридами ЛП. Клиника недостаточности: † Повышенный риск и более ранний дебют ИБС. † Ксантомы. † Нарушение толерантности к глюкозе. Лабораторно: † Гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия. † Нарушение клиренса хиломикронов и продуктов распада ЛПОНП.

•F (107760, ген APOF) — один из основных апоЛП плазмы. ЛП, содержащие апоЛП F, участвуют в транспорте и/или этерификации холестерина.

•Н (*138700, 17q23–qter, ген APOH) участвует в процессах коагуляции и образовании антифосфолипидных АТ.

•J (*185430, 8p21, ген APOJ).

•Lp(a) (*152200, 6q27, ген LPA, выраженный полиморфизм, ) связан с повышенным риском атеросклероза и его осложнениями — инфарктом миокарда и инсультом.

См. также «Атеросклероз», «Гиперлипидемия», «Гиперхолестеринемия».

1642

Катаболизма лейцина д. Деградация лейцина происходит при участии многих ферментов. Наследственные дефекты (все ) ряда ферментов ведут к развитию ряда заболеваний.

•Болезнь кленового сиропа (недостаточность 3-метил-2-оксобутаноат дегидрогеназы липоамидной, КФ 1.2.4.4).

•Ацидемия изовалериановая (243500, КФ 1.3.99.10 изовалерил-КоA дегидрогеназа) типа IVA (IVD). Клинически: отставание в умственном, психическом и физическом развитии, судорожные припадки, рвота, гепатомегалия, гипоплазия красного костного мозга, характерный запах мочи. Возможен острейший метаболический ацидоз, особенно у новорождённых.

•-Метилкротонилглицинурия (КФ 6.4.1.4, 3-метилкротонил-КоА-карбоксилаза). Клинически: общая слабость, задержка развития.

•3-Метилглютаконилацидурия (250950, КФ 4.2.1.18, 3-метилглютаконил-КоА гидратаза). Клинически: хореоатетоз, спастические парапарезы, деменция, атрофия зрительного нерва.

•3-гидрокси-3-метилглутарилацидурия (246450, КФ 4.1.3.4, 3-гидрокси-3- метилглутарил-КоA лиаза). Клинически: метаболический ацидоз, гипогликемия, ранняя смерть.

Комплемента д., см. «Комплемент».

Окисления жирных кислот д. Митохондриальное окисление жирных кислот — главный источник энергии для сокращения миокарда, при голодании и мышечной работе. Для ряда ферментов этой системы известны врождённые дефекты (все ), приводящие к нарушениям деятельности миокарда и других органов.

Карнитин-о-пальмитоил трансфераза (КФ 2.3.1.21, КПТ). Митохондриальное окисление длинноцепочечных жирных кислот последовательно осуществляют КПТ типа 1 (*600528, 11q, ген CPT1) наружной мембраны митохондрий и КПТ типа 2 (КПТ-2, *600650, 1p32, ген CPT2) внутренней мембраны. При дефекте гена CPT1 (гораздо реже гена CPT2) развивается печёночная форма недостаточности фермента, дефект гена CPT2 вызывает у взрослых миопатию (мышечная слабость, подёргивания, миоглобинурия), у новорождённых — фатальную печёночную форму (гипераммониемия, увеличенная активность сывороточных трансаминаз, гепатомегалия, некетотическая гипогликемия, кома). Для недостаточности КПТ типа 2 также характерна кардиомегалия.

Карнитин-ацилкарнитин транслоказа (*212138, КФ 3.1.1.28, ген CACT, ).

Недостаточность фермента приводит к кардиомиопатии, сердечным блокадам, аритмиям, миопатиям, эпизодам ночного апноэ, гепатомегалии, гипогликемии, гипераммониемии.

Ацил-КоА дегидрогеназы (д.), осуществляют -окисление в митохондриях.

•Ацил-КоА д. короткоцепочечная (*201470, КФ 1.3.99.2, ген SCAD). Известно два клинических фенотипа: генерализованное поражение новорождённых (ацидоз, рвота, прогрессирующая мышечная слабость) и хроническая миопатия взрослых.

•Ацил-КоА д. среднецепочечная (*201450, ген ACADM). Клинически: эпизоды метаболической гипогликемии, гипераммониемия, кома.

•Ацил-КоА д. длинноцепочечная (*201460, ген ACADL). Клинически:

гепатомегалия, кардиомегалия, возможны остановка сердца, гипогликемия.

•Ацил-КоА д. сверхдлинноцепочечная (*201475, 17p11.2–p11.13, ген

VLCAD). Клинически: гипокетотическая гипогликемия, поражение гепатоцитов, кардиомиопатия.

1643

Длинноцепочечная 3-гидроксиацил-КоА д. (см. «Недостаточность ферментов»).

Изовалерил-КоА д. (см. «Дефекты катаболизма лейцина»).

Сапозинов д. (*176801, просапозин, 10q22.1, ген PSAP, известно около 10 дефектов, ). Просапозин — гликопротеин, предшественник сапозинов A, B, C, D. Сапозины активируют ряд ферментов обмена липидов в ЦНС, включая арилсульфатазу А.

Дефензины — естественные антибиотики полипептидной природы, вырабатываются в клетках позвоночных; антимикробный механизм действия связан со способностью д. формировать поры в цитоплазматической мембране микроорганизмов; -д.-1 вырабатывается эпителиоцитами мочевыводящих путей и в меньшем количестве — трахеи и лёгких; -д.-2 — кератиноцитами, в меньшем количестве эпителиоцитами трахеи и лёгких, экспрессируется также в эпителии почек, матки и слюнных желез. Д. эффективно убивают грамотрицательные бактерии (E. coli, Pseudomonas aerugenosa), дрожжи, а в более высоких дозах — и грамположительные бактерии (Staphylococcus aureus). Экспрессию -д.-2 в кератиноцитах усиливают фактор некроза опухоли (TNF ) и (в отличие от -д.-1) значительно усиливают грамотрицательные и грамположительные бактерии и дрожжи Candida albicans.

Дефибрилляция — прекращение фибрилляции сердечной мышцы (предсердной или желудочковой) и восстановление нормального ритма. См. «Кардиоверсия».

Диабет. Термин «диабет» происходит от греческого слова diabaino (проходить сквозь, протекать) и относится к большой группе болезней, характеризующихся избыточным выделением из организма мочи. См. статьи «Диабет несахарный», «Диабет сахарный», «Диабет сахарный инсулинзависимый» «Диабет сахарный инсулиннезависимый».

Диабет несахарный (НД, diabetes insipidus) — нарушение водно-солевого баланса, характеризующееся неспособностью концентрировать мочу, несмотря на нормальный осмотический градиент в почках. Суточный диурез может достигать 10-15 л. Осмолярность мочи низка (около 100 мосмоль/л). Постоянная полиурия, моча имеет низкий удельный вес (<1005), сильная жажда. НД возникает при сниженной секреции АДГ (центральный несахарный диабет — ЦНД) либо невосприимчивости ткани почек к воздействию АДГ (нефрогенный несахарный диабет — ННД). При ННД преобладающий возраст — детский, преобладающий пол — мужской.

Этиология

•ЦНД. † Идиопатический ЦНД (50% случаев). † Повреждение гипоталамогипофизарной области возникает при черепно-мозговой травме, опухолях головного мозга и в результате нейрохирургических операций. † Редкие причины: саркоидоз, сифилис, болезнь Хэнда–Шюллера–Крисчена и энцефалит.

•ННД. † Врождённая или приобретённая патология почек (например амилоидоз).

† Гиперкальциемия приводит к повреждению эпителия почечных канальцев и снижению чувствительности рецепторов к АДГ. † Гипокалиемия уменьшает чувствительность рецепторов к АДГ. † Препараты лития блокируют стимулированный АДГ осмотический ток жидкости в собирательных трубочках.

•Наследуемые формы (разные варианты наследования множества генетических дефектов [ , , ]).

• НД нейрогипофизарный (#125700, 20p13, мутации генов AVP, AVRP, VP, ). Клинически: гипертелоризм, укорочение и уширение носа, длинный губной желобок. Лабораторно: недостаточность АДГ, частичная недостаточность окситоцина и нейрофизинов.

1644

•НД гипофизарный (*304900, или ). Клинико-лабораторно: гидронефроз, алкалоз, гипокалиемия, полиурия, полидипсия.

•ННД ( , развёрнутая клиника у мальчиков, частичный дефект у гетерозиготных девочек) обусловлен отсутствием ответа почек на АДГ (либо вследствие дефекта рецептора АДГ, либо дефекта аквапоринов): тип I ( , имеются и -формы) — следствие мутаций гена для рецептора АДГ; тип II ( ) — следствие мутации гена аквапорина 2. При этом внутриклеточные везикулы, нагруженные аквапорином 2, не могут достичь апикальной мембраны и, следовательно, сформировать водные каналы.

•ННД (#222000, мутация гена аквапорина-2 (AQP2; 107777, ). Клинически: полидипсия, полиурия, никтурия, дилатация мочевого пузыря, мочеточников и почечных лоханок; гипертоническая энцефалопатия, кома. Лабораторно: гипостенурия, гипернатриемия, гиперосмолярность плазмы.

•ННД, тип I (304800, Xq28, гены AVPR2, DIR, DI1, ADHR, или ) —

отсутствие реакции почечных канальцев на АДГ, гипокалиемия, полиурия и полидипсия.

•ННД, тип II (*125800, или ) — повышение индуцированной АДГ секреции цАМФ; возможный дефект аквапорина-2 (AQP2; 107777) — водного канала в собирательных трубочках.

•ННД в сочетании с умственной отсталостью (221995).

Проявления. • Полиурия (до 3–15 л в день). • Никтурия. • Жажда и увеличение потребления жидкости. • Симптомы дегидратации (сухость кожных покровов, тахикардия и гипотония, тошнота и рвота, судороги). • Психические нарушения (бессонница, эмоциональная лабильность, снижение умственной активности).

Лабораторная диагностика

•Измерение осмолярности плазмы помогает установить причину полиурии. † При НД (ННД) потерю жидкости считают первичной; осмолярность плазмы имеет тенденцию к повышению (280–310 мосм/кг). † При психогенной полидипсии первичным считают избыточное потребление жидкости; осмолярность плазмы понижается (255–280 мосм/кг).

(например, при гипергликемии или хронической почечной недостаточности).

•Тест с дегидратацией рекомендуют до достижения часового повышения осмолярности мочи <30 мосм/кг в течение 3 последующих часов. При стабильной осмолярности мочи измеряют осмолярность плазмы, затем п/к вводят 5 ЕД АДГ или 2 мкг десмопрессина и через 1 ч ещё раз измеряют осмолярность мочи. † В норме при дегидратации происходит повышение осмолярности мочи более 280 мосм/кг, а при введении АДГ дальнейшего повышения не происходит. † При полном центральном НД повышение осмолярности мочи возможно только при последующем введении АДГ. † При частичном центральном НД повышение происходит в обоих случаях. † При ННД осмолярность мочи не повышается ни в одном из случаев.

•Инфузия гипертонического солевого раствора (2,5% раствор NaCl, вводимый в/в

втечение 45 мин со скоростью 0,25 мл/кг/мин) после водной нагрузки (20 мл/кг

втечение 30–60 мин) приводит к резкому снижению диуреза у здоровых лиц и больных психогенной полидипсией вследствие стимуляции секреции АДГ. Больные с НД (ННД) на этот стимул не отвечают.

1645

•Исследование АДГ плазмы. При ННД АДГ может быть в пределах нормы. При НД и психогенной полидипсии концентрация АДГ снижена.

Лечение

•Диета. Ограничение белков, углеводы и жиры в достаточном количестве, ограничение поваренной соли до 5–6 г/сут (выдают на руки больному). В рацион включают овощи, фрукты, соки, молоко, молочнокислые продукты; для утоления жажды рекомендуют фруктовые напитки, компоты.

•Адиуретин — 0,05–0,2 мл (1–4 капли) закапывают в полость носа 2–3 р/сут.

•Хлорпропамид по 250–500 мг ежедневно. Эффективен у больных с частичной выработкой АДГ.

•Тиазидные диуретики уменьшают выделение мочи у больных с НД Сокращения. • НД — несахарный диабет • ННД — нефрогенный несахарный

диабет.

Диабет сахарный (СД, diabetes mellitus) — синдром хронической гипергликемии, развивающийся вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина и проявляющийся также глюкозурией, полиурией, полидипсией, нарушениями липидного (гиперлипидемия, дислипидемия), белкового (диспротеинемия) и минерального (например, гипокалиемия) обменов и развитием осложнений.

•Абсолютный дефицит инсулина приводит к развитию инсулинзависимого СД (ИЗСД, или диабет типа I).

•Относительный дефицит инсулина (снижение чувствительности рецепторов инсулинзависимых тканей к инсулину) приводит к развитию инсулиннезависимого СД (ИНСД, или диабет типа II).

Частота СД — 5% населения — манифестный СД, дополнительно 5% — латентный СД.

Генетические аспекты. СД транзиторный новорождённых (*601410, 6q22–q23, дефекты генов TNDM, DMTN) — преходящая гипергликемия и глюкозурия у новорождённых (обычно в течение первых 6 мес жизни), обусловленная родовым стрессом, внутричерепной родовой травмой, токсикозом инфекционного характера или другими факторами, не связанными с поражением поджелудочной железы. Частота — 1:500 000 новорождённых. Синонимы: глюкозурия новорождённых, СД физиологический, мелитурия новорождённых, псевдодиабет.

Проявления. • Полиурия и полидипсия. • Полифагия. • Общая слабость.

• Инфекционные и аутоиммунные поражения кожи (например, витилиго), влагалища и мочевых путей особенно часто встречают у нелеченых больных в результате возникающего иммунодефицита. • Нечёткость зрения вызвана изменениями светопреломляющих сред глаза вследствие осмотических нарушений.

Лабораторная диагностика основана на повышении концентрации глюкозы плазмы крови (ГПК).

•Содержание ГПК натощак постоянно превышает 140 мг% (7,7 ммоль/л).

•Уровень ГПК после еды может быть определён спустя 2 ч после стандартного завтрака или после 75 г глюкозы. † Концентрация ГПК 140 мг% (7,7 ммоль/л) или выше говорит о нарушении толерантности к глюкозе, а величины 200 мг% (11 ммоль/л) или выше указывают на СД.

•Тест толерантности к глюкозе обычно назначают в спорных случаях. † После нормальной диеты (включающей не менее 150 г углеводов), соблюдаемой в течение 3 дней, пациент принимает 75 г глюкозы. Сразу же измеряют ГПК, а

1646

затем повторяют исследование через 30, 60, 90 и 120 мин (уровень ГПК при СД обычно превышает 11 ммоль/л).

•Глюкоза в моче появляется только после превышения почечного порога (примерно 180 мг% [9,9 ммоль/л]). † Характерны значительные колебания порога и склонность к повышению с возрастом; поэтому определение глюкозы в моче считают нечувствительным и ненадёжным. † Тест служит грубым ориентиром наличия или отсутствия значительной гипергликемии и в некоторых случаях используется для ежедневного наблюдения за динамикой СД.

•Уровень гликозилированного HbА1с превышает 9–10%.

•Содержание С-пептида позволяет оценить функциональное состояние -клеток.

Убольных ИЗСД этот уровень обычно понижен, у больных ИНСД — в норме или повышен, у больных инсулиномой — резко повышен.

•Концентрация иммунореактивного инсулина снижена при ИЗСД, в норме или повышена при ИНСД.

•Электролиты крови (возможна гипокалиемия).

•рН венозной крови (возможен метаболический ацидоз).

• Препараты, влияющие на результаты. Гипергликемию вызывают:

† Гормональные препараты: адреналин, глюкагон, глюкокортикоиды, СТГ, эстрогены и прогестерон (в том числе в составе пероральных контрацептивов), тиреоидные гормоны. † Другие ЛС: тиазидные диуретики, фуросемид, диакарб, диазоксид, -адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов, дифенин, фенобарбитал, никотиновая кислота, циклофосфан, L-аспарагиназа, непрямые адреномиметики, НПВС, кофеин, сахаросодержащие сиропы, рыбий жир.

Лечение

•Общие цели. † Контроль и коррекция гипергликемии (нормализация уровня ГПК приводит к заметному снижению симптоматики). † Профилактика острых и отдалённых осложнений.

• Диета † Калораж при СД: белки — 20%, жиры — 30%, углеводы — 50%

† Калькуляция диеты: ‡ Определяют идеальную массу тела по формуле: [рост (в см) – 100]. ‡ Определяют суточную потребность в калориях (в среднем — 35 ккал/кг/сут). ‡ Определяют суточное потребление белков, углеводов и жиров, исходя из суточного калоража. ‡ Суточное количество пищи делят на отдельные приёмы: 2/7 — завтрак, 4/7 — обед, 1/7 — ужин.

• Специфические рекомендации.

†ИЗСД. ‡ Основные цели диетического питания — обеспечение адекватного калоража для роста и физической активности, гарантия ежедневного равномерного приёма пищи (для адекватного соотношения введения инсулина и поступления углеводов). ‡ Инсулин — препарат выбора при ИЗСД.

†ИНСД. ‡ Основная цель в большинстве случаев — достижение идеальной массы тела больного за счёт ограничения калоража и регулярных физических упражнений. У значительной части больных, соблюдающих диетические рекомендации и достигших значительного уменьшения массы тела, восстанавливается нормогликемия. ‡ Пероральные гипогликемические ЛС —

1647

Беременность отягощает течение СД. Гипергликемия повышает риск врождённых аномалий плода (диабетическая фетопатия).

Диабет cахарный инсулинзависимый (ИЗСД) — хроническое заболевание, вызванное абсолютным дефицитом инсулина вследствие недостаточной его выработки поджелудочной железой, приводящее к стойкой гипергликемии и развитию осложнений.

Частота — 15:100 000 населения. Преобладающий возраст — детский и подростковый.

Этиология и патогенез. Выделяют 2 подтипа ИЗСД.

•ИЗСД IA возникает до 30 лет и обусловлен экзогенными факторами (связь с аутоиммунными заболеваниями отсутствует). † Вирусы эпидемического паротита, Коксаки, гепатита и цитомегаловирусы. † Токсины.

•ИЗСД IB может возникать в любом возрасте; связан с врождённым дефектом Т- супрессоров, что приводит к нарушению иммунного надзора и опосредованной Т-лимфоцитами гибели -клеток островков Лангерханса (наблюдается экспрессия -клетками так называемого суперантигена — ретровируса?). Механизм повреждения — аутоиммунный (частое сочетание с аутоиммунными заболеваниями).

HLA-ассоциации. • Наличие одного из HLA-Аг (DR3 или DR4) увеличивает риск развития ИЗСД в 4 раза, двух — в 12 раз. • Наличие одного из HLA-Аг (B8 или В15) увеличивает риск развития ИЗСД в 2–3 раза, двух — в 10 раз. • Аг HLA-B15 и HLA-DR4 преобладают при ИЗСД IA, а Аг HLA-B8 и DR3 — при ИЗСД IB

• HLA-Аг В7, А3, DW2 и DRW2 — защитные (т.е. риск развития ИЗСД у лиц с данными Аг ниже).

Факторы риска. • Наличие определённых HLA-Аг (см. выше). • Наличие специфического белка 64К, индуцирующего выработку АТ. • Семейный анамнез.

• Сезонность: частота новых случаев возрастает осенью и зимой. • Искусственное вскармливание коровьим молоком.

Патоморфология. Воспалительные изменения с лимфоцитарной инфильтрацией вокруг островков Лангерханса и/или деструкцией островковых клеток.

Лабораторные исследования — см. «Диабет сахарный».

ЛЕЧЕНИЕ Режим. При выявлении ИЗСД — госпитализация в эндокринологическое отделение

с применением комплексного лечения. Пожизненное амбулаторное наблюдение. Диета. При определении толерантности к углеводам назначают диету № 9; больным, получающим большие дозы инсулина, назначают диету, близкую по

составу к обычному рациону.

Тактика ведения. • Контроль гликемии. † Стремление добиться постоянной нормогликемии (у детей — 80–150 мг% [4,4–8,3 ммоль/л], у подростков — 65–

† Контроль роста, массы тела, полового созревания. † Наблюдение за уровнем липидов крови. † Контроль функций щитовидной железы.

Лекарственная терапия

• Препарат выбора — инсулин.

1648

†Препараты инсулина: ‡ Инсулин из поджелудочной железы свиней и крупного рогатого скота практически вытеснен из медицинской практики инсулином человека, получаемым методами генной инженерии. ‡ Применяют препараты инсулина с быстрым (простой инсулин; начало действия — через 0,5–1 ч; длительность действия — 6–7 ч), промежуточным (начало действия — через 1,5–2 ч; длительность действия — 24 ч) и длительным (начало действия — через 4 ч; длительность действия — до 30 ч) действием, а также смеси из инсулинов различной длительности действия.

†Осложнения инсулинотерапии. ‡ Гипогликемия. ‡ Местные и системные

•Препараты второго ряда — иммунодепрессанты. Циклоспорин снижает скорость аутоиммунной деструкции -клеток.

Течение и прогноз. • Начальная ремиссия со снижением потребности в инсулине и стабилизацией состояния обычно длится 3–6 мес, реже — до года.

• Прогрессирование ИЗСД, как правило, постепенное, при наличии стрессов или других заболеваний — более быстрое. • Клинический прогноз. Увеличение продолжительности и повышение качества жизни связаны с тщательным наблюдением за содержанием уровня ГПК и адекватной инсулинотерапией.

Синонимы: юношеский диабет, сахарный диабет типа I.

Диабет сахарный инсулиннезависимый (ИНСД) — хроническое заболевание,

вызванное относительным дефицитом инсулина (снижена чувствительность рецепторов инсулинзависимых тканей к инсулину) и проявляющееся хронической гипергликемией с развитием характерных осложнений. ИНСД составляет 80% всех случаев СД.

Частота: 300:100 000 населения. Преобладающий возраст: как правило, после 40 лет. Преобладающий пол — женский.

Факторы риска. Генетические факторы (см. ниже) и ожирение.

Генетические аспекты

•СД, тип II (*138430, 2q24.1, дефект гена глицерол-3-фосфат дегидрогеназы-2 GPD2) † Митохондриальная глицеролфосфат дегидрогеназа (КФ 1.1.99.5) расположена на внешней поверхности внутренней митохондриальной мембраны и катализирует однонаправленное преобразование глицерол-3-фосфата в

дигидроксиацетонфосфат. † Митохондриальная глицерофосфат дегидрогеназа — ключевой компонент чувствительности к глюкозе -клеток поджелудочной железы.

•СД, тип II (*138033, 17q25, дефект гена рецептора к глюкагону GCGR).

•Дефекты гена инсулинового рецептора. † ИНСД с акантозом кожи чернеющим (*147670, 19p13.2, дефект гена рецептора инсулина INSR, ). Клинически: лепречаунизм, у молодых женщин — вирилизация, поликистоз яичников, гипертрофия клитора, нарушения менструального цикла; узкий череп; липодистрофия; гипертрофия конечностей; брахидактилия; экзофтальм; генерализованный гипертрихоз. Лабораторно: гиперпролактинемия и гипергликемия.

•Юношеский диабет с началом в зрелом возрасте — гетерогенная форма ИНСД, проявляющаяся до 25 лет (13% случаев ИНСД у европеоидов). † Юношеский диабет с началом в зрелом возрасте, тип 1 (125850, 20q13, дефект гена MODY1,). † Юношеский диабет с началом в зрелом возрасте, тип 2 (125851, дефект

1649

гена глюкокиназы GCK, ). † Юношеский диабет с началом в зрелом возрасте, тип 3 (#600496, 12q24.2, дефекты генов TCF1, HNF1A, MODY3, ).

Патогенез. • Снижение чувствительности тканей к инсулину приводит к гиперинсулинемии, усилению липогенеза и прогрессированию ожирения.

• Патогенез артериальной гипертензии при ИНСД не вполне ясен. Известно, что гиперинсулинемия способствует реабсорбции натрия в почечных канальцах, повышает симпатическую активность, вызывает гипертрофию ГМК сосудов (за счёт митогенного действия) и увеличивает транспорт кальция в чувствительные к инсулину ГМК, однако гиперинсулинемия per se (например, при инсулиноме) недостаточна для повышения АД, что наводит на мысль об особой роли инсулинорезистентности в развитии артериальной гипертензии.

Отличительные признаки. • Постепенное начало заболевания. • Симптоматика выражена слабо (отсутствие склонности к кетоацидозу). • Частое сочетание с ожирением и артериальной гипертензией. • Конкордантность для однояйцовых близнецов составляет 100%.

Диагностика — см. «Диабет сахарный».

ЛЕЧЕНИЕ Режим. • Регулярное амбулаторное наблюдение, кроме случаев с неотложными

состояниями. • Регулярные физические упражнения повышают толерантность к глюкозе и уменьшают потребность в гипогликемических ЛС.

Диета № 9 — базовая терапия для больных с ИНСД. • Главная цель — снижение массы тела у пациентов с ожирением. • Основные рекомендации — употребление комплексных углеводов, снижение употребления жиров, умеренное потребление соли и алкоголя. • Соблюдение диеты часто приводит к нормализации метаболических нарушений при ИНСД.

Лекарственная терапия Препараты выбора — пероральные гипогликемические ЛС. Пероральные

противодиабетические препараты первого поколения (не следует применять у пациентов пожилого возраста и при почечной недостаточности): толбутамид (бутамид), толазамид (толиназе), хлорпропамид. • Пероральные противодиабетические препараты второго поколения: глибурид (глибенкламид), глипизид.

Альтернативные препараты: метформин, акарбоза.

Течение и прогноз. • Поддержание нормального уровня глюкозы может отсрочить или предотвратить развитие осложнений. • Обычно осложнения появляются через 10–15 лет после начала заболевания.

Синоним. СД типа II.

Диализ — отделение кристаллоидов от коллоидов (или молекул разной величины) в растворе при помощи полупроницаемой мембраны. Кристаллоиды проходят через мембрану, коллоиды — нет. диффузия.

Диапедез (гр. diapedesis — проскакивание, проникновение) — выхождение форменных элементов крови через неповреждённые стенки капилляров и мелких вен.

Диастема — промежуток между верхними или нижними центральными резцами от 3 мм и более

Диатез. 1. Врождённая или конституциональная аномалия в виде предрасположенности к болезни или группе болезней. 2. Предрасположенность к неадекватным реакциям на обычный стимул.

1650