Патофизиология. Литвицкий. 2013
.pdf•Особенности цинги у детей (болезнь Барлоу) — слабость, анемия, неприятный запах изо рта, обложенный язык, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, диарея и субпериостальные геморрагии.
Диагноз. Содержание в.C в сыворотке менее 0,4 мг/дл (23 мкмоль/л).
ЛЕЧЕНИЕ
•Диета. Включение в рацион продуктов, богатых в.C (плоды шиповника, чёрной смородины, облепихи; лимоны, мандарины, яблоки, черешня, апельсины, клубника, рябина; овощи — белокочанная капуста, цветная капуста, зелёный лук, укроп, петрушка, щавель, шпинат).
•Витамин С — 100–200 мг/сут внутрь при лёгком г. и 500 мг/сут внутрь или 100– 500 мг/сут парентерально при тяжёлом г.
•Следует соблюдать осторожность при назначении высоких доз аскорбиновой кислоты при СД, менструальной фазы цикла, гипероксалурии или оксалатных камнях в почках.
•При введении в высоких дозах в.C проникает через плацентарный барьер и может оказать фетотоксическое действие.
Профилактика. • Полноценное питание, содержащее достаточное количество овощей, ягод, фруктов. • Профилактический приём в.C при повышении потребности. • Правильное приготовление пищи.
Синонимы. • Скорбут. • Цинга.
PP г. Витамин PP (в.PP, витамин B3, ниацин, никотиновая кислота, никотинамид) — водорастворимый витамин, содержащийся в мясных и рыбных продуктах. Найден в большинстве продуктов, содержащих витамин В1. При выраженной недостаточности в.PP развивается пеллагра. Эндемична для некоторых районов Африки и Азии, спорадически встречают повсеместно. Источники витамина — мясо, печень, почки, молоко, рыба, дрожжи, овощи, фрукты, гречневая крупа. Физиологическая роль. Амид никотиновой кислоты — простетическая группа, входящая в состав НАД и НАДФ. НАД и НАДФ — акцепторы водорода и электронов, участвуют в окислительно-восстановительных процессах, т.е. принимают участие в клеточном дыхании. Суточная потребность. • Для взрослых — 18–24 мг. • Для детей † 6 мес–1 год — 6 мг. † 1–1,5 года — 9 мг.
†1,5–2 года — 10 мг. † 3–4 года — 12 мг. † 5–6 лет — 13 мг. † 7–10 лет — 15 мг.
†11–13 лет — 19 мг.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА РР
Причины в.PP. • Первичная — недостаток в.PP в поступающей пище, например, при преобладании в рационе кукурузы, поскольку в.PP, хотя и содержится в ней, находится в связанном состоянии и не ассимилируется в ЖКТ. Кроме того, белки кукурузы бедны триптофаном, необходимом для синтеза эндогенного в.PP. • Вторичная — обусловлена нарушением всасывания или усвоения в.PP, а
также |
увеличением |
потребности в |
нём. |
† Длительная диарея. † Заболевания |
|
печени |
(чаще всего к недостаточности |
приводит цирроз). |
† Алкоголизм. |
||
† Парентеральное |
питание без достаточного возмещения витаминов. |
||||
† Злокачественные |
карциноидные |
опухоли (увеличивается |
потребность в |
триптофане). † СД. † Болезнь Хартнапа.
Проявления. При недостаточности в.PP возникают нарушения функций кожи, слизистых оболочек, ЖКТ и ЦНС. Характерно наличие трёх Д (дерматит, диарея, деменция) и поражение слизистых оболочек.
•Стадия прегиповитаминоза — неспецифические нарушения (слабость, утомляемость, снижение аппетита и т.д.).
1621
•Стадии гипо- и авитаминоза
†Дерматит. Чаще всего поражение кожи симметрично и возникает на участках, подвергающихся солнечному облучению или травматизации (давлению).
‡Остро возникают кожные проявления в виде пеллагрической эритемы с последующим образованием пузырьков, пузырей, корочек. Часто присоединяется вторичная инфекция. ‡ Поражение кожных складок — покраснение, мацерация, эрозирование и присоединение вторичной инфекции.
‡Хронические гипертрофические изменения — кожа утолщена, теряет эластичность, становится складчатой. Отмечают выраженную пигментацию на открытых участках тела и в местах, подвергающихся давлению. Очаги поражения имеют чёткую границу и окружены бордюром восстанавливающегося эпителия. ‡ Хронические атрофические изменения кожи с потерей эластичности и шелушением. Характерны для длительно текущих форм пеллагры.
†Поражение слизистых оболочек первично затрагивает ротовую полость, хотя возможно вовлечение слизистых оболочек влагалища и уретры. ‡ Для острой недостаточности характерны глоссит и стоматит, причём язык приобретает ярко-красную окраску. Первоначально в процесс вовлекаются кончик и края языка, а также участки слизистой оболочки, окружающие выходное отверстие стенонова протока. ‡ Постепенно вовлекается вся слизистая оболочка, язык становится болезненным и отёчным, возникает гиперсаливация. ‡ На поздних стадиях заболевания возникает характерная картина «лакового языка» (ярко-
красный язык с гладкой поверхностью вследствие атрофии сосочков).
‡ Возможно появление язв на слизистой оболочке дна полости рта, нижней губы, а также напротив моляров.
†Диарея — самый характерный признак нарушения функций пищеварительной системы. Поражение ЖКТ возникает на поздних стадиях заболевания. Характеризуется появлением чувства жжения слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода; возникает желудочная диспепсия в виде тошноты, реже рвоты, что обусловлено атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и возникновением ахилии. Возможна диарея, чередующийся с запорами. О тяжёлом течении свидетельствует диарея с прожилками крови в результате образования эрозий и язв слизистой оболочки кишечника.
†Деменция — самый яркий признак поражения ЦНС; может сопровождаться органическим психозом и/или энцефалопатическим синдромом. На ранних
стадиях появляется раздражительность, |
возможны признаки полиневрита. |
||||
‡ Органический |
психоз |
проявляется |
галлюцинаторно-параноидной, |
||
аффективной |
симптоматикой, |
психомоторным |
возбуждением. |
‡ Энцефалопатический синдром, характеризующийся затемнением сознания, гипертонусом мышц конечностей, появлением неконтролируемых сосательного и хватательного рефлексов.
†На поздних стадиях нарушаются функции эндокринной системы, возникает гипопротеинемия.
Диагноз. • Выделение N’-метилникотинамида с мочой менее 4 мг/сут. • Снижение содержания никотиновой кислоты. • Снижается содержание в крови и моче витаминов группы В.
Гипогаммаглобулинемия — сниженное содержание -глобулиновой фракции сывороточных глобулинов (термин применяют для обозначения сниженного количества Ig, см. также «Агаммаглобулинемия»)
1622
Гипогликемия — снижение содержания глюкозы в крови менее 3,33 ммоль/л. Г. может диагностироваться у здоровых лиц через несколько дней голодания или через несколько часов после нагрузки глюкозой, что приводит к повышению уровня инсулина и снижению уровня глюкозы при отсутствии симптомов г.
Проявления. Клинически г. проявляется при снижении уровня глюкозы ниже 2,4–
3,0 ммоль/л. |
Ключ к |
диагностике — |
триада |
Уиппла: • нервно-психические |
||
проявления при голодании, • глюкоза |
крови 50 мг% (2,78 |
ммоль/л) |
и ниже, |
|||
• купирование |
приступа |
пероральным |
или в/в |
введением |
глюкозы). |
Крайнее |
проявление гипогликемии — гипогликемическая кома.
Гипогонадизм (гипогенитализм) — неадекватное функционирование половых желёз из-за дефектов гаметогенеза, гонад и/или секреции половых гормонов; выраженное или неполное развитие вторичных половых признаков; для мальчиков характерно короткое туловище и длинные конечности.
Мужской г. (тестикулярная недостаточность). Термин применяют только при наличии в кариотипе хромосомы Y. Известно несколько типов г. ( -наследование). Г. поражает две функции — сперматогенез в извитых семенных канальцах и синтез тестостерона в клетках Лейдига. Дефекты сперматогенеза вызывают стерильность; дефицит тестостерона приводит к неадекватному развитию и поддержанию вторичных половых признаков. Причины г.: нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе (гипогонадотропный г.) и первичные нарушения яичек с неизбежной стимуляцией секреции ЛГ и ФСГ (гипергонадотропный г.). Г., развившийся до полового созревания, препятствует нормальному половому развитию (пенис и яички остаются маленькими, сперматозоиды отсутствуют, оволосение на лице и теле скудное, голос сохраняется высоким; мышечная масса и сила снижены, евнухоидизм: увеличение роста длинных костей [из-за замедленного закрытия эпифизарных хрящей] вызывает евнухоидный вид, при котором размах рук на 6 см и более превышает рост, а расстояние от пола до лонного сращения на 5–7 см больше расстояния от симфиза до макушки). Тестикулярная недостаточность, развившаяся после полового созревания, проявляется потерей либидо и потенции, постепенно наступает частичная регрессия вторичных половых признаков, замедляется рост
волос на |
лице и |
теле, снижается мышечная масса. Варианты: |
(1) псевдогермафродитизм |
мужской (312100); (2) синдром тестикулярной |
|
феминизации |
(300068); |
(3) гинекомастия (306500); (4) синдром Калльмана |
(308700); (5) при сочетании с гипоспадией и гинекомастией говорят о синдроме Райфенштайна; (6) синдром глухоты и первичного гипогонадизма (304350).
Гипоизостенурия — выделение мочи с постоянным низким удельным весом; признак тяжёлой патологии почек
Гипокалиемия развивается при концентрации калия в сыворотке ниже 3,5 мЭкв/л (в норме — 3,5–5,0 ммоль/л). Так как значительная часть калия в организме находится внутриклеточно (около 155 мЭкв/л), возможна существенная потеря внутриклеточного калия без больших изменений его содержания в сыворотке.
Этиология. Г. может быть обусловлена внепочечными или почечными причинами.
Внепочечные причины
•Недостаток в пище и потери через ЖКТ. † Неадекватное поступление с пищей (потребление менее 10 мЭкв/сут). † Диарея (возможно выведение до 100 мЭкв/л калия). † Рвота (повышение экскреции калия почками вследствие вторичного гиперальдостеронизма и метаболического алкалоза, вызванных уменьшением ОЦК). † Злоупотребление слабительными средствами.
1623
•Перераспределение калия. † Введение инсулина, адреналина; применение
фолиевой кислоты и витамина В12 при мегалобластной анемии (стимуляция пролиферации клеток). † При быстро растущих опухолях. † Острый алкалоз (повышение поступления калия в клетки вследствие инфузии больших
количеств натрия гидрокарбоната). † Гипокалиемический периодический паралич (острая г. перед приступами, см. «Паралич периодический гипокалиемический»).
Почечные причины
• Лекарственно-обусловленные почечные потери. † Диуретики (кроме калийсберегающих). † Пенициллины (карбенициллин и тикарциллин действуют как нереабсорбирующиеся в дистальных канальцах анионы и вследствие этого стимулируют секрецию калия). † Гентамицин (в больших дозах).
† Амфотерицин В (г. — признак его нефротоксического действия). † Теофиллин (при острой [у 90%] и хронической [у 30%] интоксикации).
• Гормонально |
индуцированные |
почечные |
потери. |
† Первичный |
|
гиперальдостеронизм. |
† Вторичный |
гиперальдостеронизм. |
|||
‡ Ренинсекретирующие опухоли. |
‡ Стеноз почечной артерии. |
‡ Хроническая |
|||
сердечная недостаточность. |
‡ Цирроз печени. |
‡ Синдром |
эктопической |
продукции АКТГ (в отличие от болезни Иценко–Кушинга и глюкостеромы).
• Первичные нарушения почечных канальцев. † Почечный канальцевый ацидоз (дистального или проксимального типов). † Синдром Барттера.
† Гипомагниемия.
Проявления. • Нервно-мышечные (наиболее выраженные): слабость скелетных мышц, включая дыхательные (от пареза до полного паралича, в тяжёлых случаях может развиться рабдомиолиз). Снижение моторики ЖКТ (кишечная непроходимость, запоры) — при вовлечении гладких мышц. • Сердечнососудистые: желудочковые аритмии, артериальная гипертензия или гипотензия, возможна остановка сердца. • Почечные: полиурия и никтурия вследствие нарушения концентрационной способности почек (г. уменьшает чувствительность рецепторов почечных канальцев к АДГ). • Метаболические: нарушение секреции инсулина.
ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения. • При невыраженной г. — лечение основного заболевания. • При
тяжёлой г. — назначение препаратов калия.
Диета. При лёгкой г. (концентрация К+ 3–3,5 мЭкв/л, или 3–3,5 ммоль/л), не обусловленной потерей калия через ЖКТ, иногда достаточно назначение продуктов, богатых калием (апельсины, бананы, мускатная дыня, чернослив, сухофрукты, тыква).
Лекарственная терапия
•Препараты выбора — соли калия. • Альтернативные препараты: панангин, аспаркам.
Осложнение лечения. Гиперкалиемия.
Гипокальциемия — концентрация кальция сыворотки ниже 8,5 мг%. Суточная потребность: взрослые — 1 000–1 200 мг; дети старше 10 лет — 1 200–1 300 мг; дети в возрасте 3–10 лет — 1 300–1 400 мг, дети раннего возраста — 1 300–1 500 мг. Продукты, содержащие кальций, — молоко, сыр, творог, лук, шпинат, капуста, петрушка.
Этиология. • Гипопаратиреоз. • Гипоальбуминемия приводит к снижению концентрации белоксвязанной формы. Однако содержание Ca2+ сыворотки не
1624
изменяется, отсутствуют клинические проявления дефицита кальция. Это состояние не считают истинной г. • Псевдогипопаратиреоз — наследуемое заболевание, характеризующееся резистентностью органов-мишеней к ПТГ. Различают два типа клинических проявлений: клиника, обусловленная г. и гиперфосфатемией, и болезнь Олбрайта. • Почечная недостаточность приводит к нарушению гидроксилирования витамина D и снижению резорбции солей кальция и фосфора. • Синдром мальабсорбции приводит к нарушению всасывания кальция.
• Недостаточность витамина D или резистентность к его действию. • Поражение поджелудочной железы при её воспалении и специфическом процессе может привести к отложению солей кальция в участках жирового некроза.
• Метастазирование солидных опухолей приводит к отложению солей кальция в кость. • Гипомагниемия уменьшает выработку и ингибирует действие ПТГ.
Проявления
•Латентная тетания (лёгкая г.): мышечная утомляемость, слабость, подёргивание отдельных групп мышц, онемение и покалывание вокруг рта, в кистях и стопах; положительный симптом Хвостека (его наблюдают и у 10% здоровых лиц), положительный симптом Труссо.
•Явная тетания (тяжёлая г.): гипертонус мышц до развития судорог, спазм ГМК, ларингоспазм.
•Отдалённые эффекты г.: атрофия, ломкость ногтевых пластинок; сухость и шелушение кожи; дефекты эмали и гипоплазия зубов, кальцификация базальных ганглиев (в некоторых случаях в сочетании с признаками паркинсонизма), и хрусталика (нередко приводит к катаракте).
Лечение этиотропное и патогенетическое.
•Препараты кальция: при острой г. — кальция глюконата или карбоната в сочетании с препаратами витамина D.
•Препараты магния и калия — аспаркам, панангин.
•Ферментные препараты при синдромах мальабсорбции.
•Введение альбумина в/в при гипоальбуминемии.
•Для связывания фосфатов в ЖКТ — алюминия гидроокись.
Гипокапния — патологически низкая напряжённость двуокиси углерода в циркулирующей крови.
Гипоксемия — сниженная оксигенация артериальной крови.
Гипоксия — состояние, возникающее при недостаточном снабжении тканей организма кислородом или нарушении его утилизации в процессе биологического окисления.
Гипомагниемия — снижение концентрации магния сыворотки менее 1 мЭкв/л.
•Внепочечные причины.
†Дефицит в пище и потери через ЖКТ. ‡ Неадекватное потребление с пищей (например после длительного голодания, после операций). ‡ Нарушение всасывания (синдром мальабсорбции, хроническое злоупотребление слабительными средствами).
†Перераспределение магния в организме. ‡ Острое потребление магния клетками при алкогольной абстиненции, лечении инсулином, респираторном алкалозе.
‡ Быстрое накопление магния и кальция в костях с последующей г. при усилении остеогенеза после паратиреоидэктомии по поводу тяжёлой паратиреоидной остеодистрофии.
•Почечные причины.
1625
†Первичные канальцевые нарушения. ‡ Синдром Барттера, почечный канальцевый ацидоз, послеоперационный диурез. ‡ Состояние после пересадки почки.
†Лекарственно-обусловленные канальцевые потери. ‡ Диуретические средства
(например, тиазидные диуретики, фуросемид, этакриновая кислота).
‡ Цисплатин (даже в малых дозах). ‡ Гентамицин (нефротоксический эффект).
†Гормонально обусловленные канальцевые потери при гиперальдостеронизме, гипопаратиреозе.
†Канальцевые потери магния при гиперкальциемии (кальций и магний конкурируют за транспорт в восходящем колене петли Хенле), гипофосфатемии и/или отравлении алкоголем (снижение почечной реабсорбции магния).
Генетические аспекты. Г. с вторичной гипокальциемией (*602014, 9q12–q22.2, дефекты генов HOMG, HSH, HMGX, ).
Проявления. Мышечные подёргивания, тремор и мышечная слабость, обусловленные непосредственным влиянием магния на нервно-мышечную передачу и сокращение мышц, а также гипокальциемическим эффектом г. Тяжёлая хроническая г. приводит к снижению секреции ПТГ и к ухудшению ответа костной ткани на ПТГ. Оба эти процесса влекут за собой гипокальциемию. Таким образом, у больных с г. могут наблюдаться все клинические признаки гипокальциемии и гипокалиемии.
Лечение
•У большинства больных дефицит магния может быть восполнен нормальным питанием.
•При выраженной г. или при её клинических проявлениях назначают магния сульфат в/м или в/в.
•При неотложных состояниях (например, при судорогах, вызванных г.) — магния сульфат в дозе 2–4 г (в виде 10% раствора в 20–30 мл 5% раствора глюкозы) в/в в течение 5–15 мин.
Гипонатриемия возникает при снижении концентрации натрия в сыворотке менее 135 мЭкв/л.
Истинная г. (гипотоническая г.) происходит при абсолютном снижении натрия в организме. Имеет клиническое значение, когда концентрация натрия в сыворотке становится менее 125 мЭкв/л, а осмолярность сыворотки — ниже 250 мосм/кг.
Псевдогипонатриемия (изотоническая г.) возникает при переходе воды из внутриклеточной жидкости во внеклеточную. Переход обусловлен наличием осмотически активных частиц (например, глюкозы) в жидкости внеклеточного пространства. Концентрация натрия в сыворотке уменьшается за счёт гемодилюции (абсолютного снижения содержания натрия не происходит); осмолярность внеклеточной жидкости остаётся нормальной или даже выше нормы.
Этиология и патогенез. • Сниженную экскрецию воды почками наблюдают при уменьшении перфузии почек (например, при диарее или рвоте). Сниженная эффективная почечная перфузия (<10% от нормального уровня) при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме, гипотиреозе, болезни Аддисона также стимулируют проксимальную канальцевую реабсорбцию (от 65% в норме до 90%), что усугубляет нарушение экскреции воды. Эта группа заболеваний характеризуется низкой концентрацией натрия в моче (указывающей на возросшую почечную реабсорбцию натрия) и высоким уровнем азота мочевины крови. • Возросшее потребление жидкости (более 1 л/ч). Это
1626
состояние наблюдают у больных, получающих избыточное количество гипонатриемических жидкостей в/в, и при психогенной полидипсии. • Синдром неадекватной секреции АДГ.
Фактор риска. Избыточное потребление жидкости.
Проявления. Вследствие падения тонуса внеклеточной жидкости и диффузии воды по осмотическому градиенту внутрь клеток мозга с последующим их отёком может развиться дисфункция ЦНС. Сохраняющаяся г. при концентрации натрия в сыворотке ниже 125 мЭкв/л приводит к постоянной дисфункции ЦНС. Острая г. со снижением концентрации натрия в сыворотке ниже 125 мЭкв/л в течение нескольких часов почти всегда сопровождается острыми нарушениями ЦНС в виде заторможённости, комы, эпилептических припадков и без лечения заканчивается летально.
Лабораторная диагностика. • Натрий сыворотки менее 135 мЭкв/л. • Калий сыворотки более 5,0 мЭкв/л (при истинной г.). • Осмолярность мочи выше 50–100 мосм/кг при наличии гипотоничности плазмы. • Тест с водной нагрузкой. При назначении больному с увеличением ОЦК водной нагрузки из расчёта 20 мл/кг массы внутрь или в/в в течение 20–40 мин нормальным ответом считается экскреция 80% нагрузки в течение 4 час и снижение осмолярности мочи менее 100 мосм/кг. В противном случае предполагают ухудшение способности почек экскретировать воду.
Лекарственная терапия
•При СНАДГ — см «Синдром неадекватной секреции АДГ».
•При сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме — сочетание каптоприла с петлевым диуретиком.
•При признаках водной интоксикации или выраженной г.
†(Na <115 мЭкв/л) — инфузия гипертонического раствора NaCl (3% раствор содержит 0,51 мЭкв Na/мл; 5% раствор — 0,86 мЭкв Na/мл), можно в сочетании
с фуросемидом или буметанидом (буфенокс). Количество раствора NaCl (в мЭкв), необходимое для повышения концентрации натрия в сыворотке (Na+),
вычисляют в соответствии со следующим уравнением:
нормальный [Na+] сыворотки – имеющийся [Na+] cыворотки общее
содержание воды в организме Противопоказания. Не следует проводить инфузионную терапию при хронической
сердечной недостаточности, нефротическом синдроме и циррозе печени. Меры предосторожности. • При слишком быстрой коррекции электролитного состава крови могут развиться острая сердечная недостаточность, субдуральное или внутримозговое кровоизлияния и демиелинизация. • Не следует допускать развития гипернатриемии.
Гипосенсибилизация — комплекс лечебно-профилактических мероприятий, понижающих чувствительность организма к аллергену путём предупреждения развития или торможения иммунологических механизмов сенсибилизации.
Гипоспадия — нижняя расщелина уретры со смещением наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Гипостенурия — выделение мочи постоянно низкого удельного веса. Признак нарушения концентрационной способности почек.
Гипотелоризм — близко расположенные глаза; межорбитальный индекс меньше 3,8 (см. «Гипертелоризм»).
Гипотензия ортостатическая (постуральная г.) — снижение АД при переходе в вертикальное положение (более чем на 20 мм рт.ст систолического и 10 мм рт.ст.
1627
диастолического компонентов). Сопровождается признаками уменьшения кровоснабжения головного мозга (головокружение, пелена перед глазами; в более тяжёлых случаях возникает обморочное состояние). Этиология. • Гиповолемия.
† Приём диуретиков, симпатолитиков, вазодилататоров, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов АПФ. † Инфекционные заболевания — лихорадочная фаза малярии. • Снижение чувствительности барорецепторов дуги аорты и каротидных синусов (более характерно для пожилых пациентов). • ЛС, нарушающие вегетативные рефлекторные механизмы (например, ганглиоблокаторы, метилдофа, резерпин, клофелин). • Неврологические расстройства с поражением вегетативной нервной системы. • Внезапно возникшая г.о. позволяет предположить нераспознанный инфаркт миокарда или нарушение ритма. • Другие причины г.о. или коллапса при быстром переходе в вертикальное положение — аортальный стеноз, кардиомиопатия, констриктивный перикардит.
Гипотиреоз — состояние, обусловленное недостаточной секрецией йодсодержащих тиреоидных гормонов. Наиболее распространённая причина — аутоиммунное поражение щитовидной железы. Различают первичный и вторичный г.
•Первичный г. развивается при поражении щитовидной железы и сопровождается повышением уровня ТТГ (90% случаев г., до 10 случаев на 1 000 в общей популяции).
Врождённый первичный г. — относительно частая патология (1 на 4000 новорождённых). Раннее выявление патологии может предотвратить развитие серьёзных неврологических осложнений. Разработаны методы массового обследования тиреоидного статуса. В отечественной практике оценка проводится по уровню ТТГ на пятый день жизни.
•Вторичный г. развивается при поражении гипоталамо-гипофизарной системы с недостаточным выделением тиролиберина и ТТГ и последующим снижением функций щитовидной железы.
Этиология. |
|
|
|
• Первичный |
г. † Хронический |
аутоиммунный тиреоидит |
(болезнь |
Хасимото) — |
наиболее частая |
причина. † Идиопатическая |
атрофия |
щитовидной железы. Нередко выявляют антитиреоидные АТ, что позволяет считать это заболевание атрофической формой хронического тиреоидита.
† Лечение диффузного токсического зоба. Частота может достигать 50% у больных, получавших лечение радиоактивным йодом. Г. также возникает после субтотальной тиреоидэктомии или применения антитиреоидных средств. † Дефицит йода. † Феномен Вольфа-Чайкоффа.
•Вторичный г. может быть вызван любым из состояний, приводящих к гипопитуитаризму.
Генетические аспекты. • Кретинизм (врождённая микседема) — тяжёлый наследуемый г., проявляющийся в детском возрасте (#218700, мутация гена ТТГ TSHB, 1p13, ; или *275120, мутация гена тиролиберина TRH, 3p, ). Характерны отставание в умственном развитии и замедление физического развития и роста. Ранние распознавание и лечение позволяют предотвратить необратимые умственные и физические нарушения. • Первичный г. может быть компонентом типа аутоиммунного полигландулярного синдрома типа II.
Факторы риска: пожилой возраст, аутоиммунные заболевания.
Проявления.
•Слабость, сонливость, утомляемость, замедление речи и мышления, постоянное чувство холода вследствие снижения эффекта тиреоидных гормонов на ткани и
1628
замедления обмена. • Одутловатость лица и отёки конечностей, не оставляющие ямки при надавливании, вызваны накоплением слизистого, богатого мукополисахаридами вещества в тканях. Феномен описывают термином «микседема», иногда употребляемого в качестве синонима тяжёлого г.
• Изменение голоса и нарушения слуха вследствие отёка гортани, языка и среднего уха в тяжёлых случаях. • Прибавка массы тела отражает снижение скорости обмена, однако значительной прибавки не происходит, т.к. аппетит снижен. • ССС: снижение сердечного выброса, брадикардия, перикардиальный выпот, кардиомегалия, тенденция к снижению АД. • Лёгкие: гиповентиляция и плевральный выпот. • ЖКТ: тошнота, метеоризм, запоры. • Почки: уменьшение клубочковой фильтрации из-за сниженной периферической гемодинамики и повышенного уровня АДГ. • Кожа: выпадение волос, их сухость и ломкость, нередко желтушность кожных покровов из-за избытка циркулирующего - каротина. • Периферическая нервная система: замедленные ахилловы и другие глубокие сухожильные рефлексы. • Зрение: периорбитальный отёк, птоз, аномалии рефракции. • Кровь: нормохромная (у детей гипохромная) нормоцитарная анемия и псевдогипонатриемия. Тенденция к гиперкоагуляции из-за повышения толерантности плазмы к гепарину и увеличения уровня свободного фибриногена. • Нарушения менструального цикла: метроррагия или аменорея.
Лабораторная диагностика. • Сниженные концентрации общего Т4 и Т3 в сыворотке. • Сниженное поглощение Т3 и радиоактивного йода щитовидной железой. • Повышенная концентрация ТТГ в сыворотке — ранний и наиболее чувствительный признак первичного г., при вторичном г. — снижение концентрации ТТГ. • При тяжёлом г. — анемия, псевдогипонатриемия, гиперхолестеринемия.
Лечение
Препарат выбора — L-тироксин (левотироксин натрия). Лечение начинают при нормальном уровне ТТГ.
Течение и прогноз. • При раннем начале лечения — прогноз благоприятный. • Без лечения возможно развитие микседематозной комы.
Примечания. • Г. впервые описал В. Галл в 1873 г. • Перед любым оперативным вмешательством больных следует привести в эутиреоидное состояние.
Гипофосфатазия — наследственная болезнь ( ), обусловленная недостаточной активностью щелочной фосфатазы, характеризующаяся рахитоподобными изменениями скелета и выделением с мочой фосфоэтаноламина.
Гипофосфатемия — снижение уровня фосфатов в крови ниже 2,5 мг% (в норме 2,5–
4,5 мг%).
Этиология. Г. может развиться в результате внепочечных или почечных потерь фосфата.
• Внепочечные причины.
†Дефицит в пище и потери через ЖКТ. ‡ Злоупотребление антацидами. Большие количества алюминийили магнийсодержащих антацидов связывают фосфат,
увеличивая его потери через ЖКТ, и могут |
служить причиной развития г. |
† Голодание. При длительном голодании |
распад клеток приводит к |
высвобождению фосфата во внеклеточную жидкость. Однако количество фосфата в оставшихся интактных клетках сохраняется на уровне нормальных величин. Так как потеря свободного внеклеточного фосфата с мочой и калом превышает поступление с пищей, развивается отрицательный баланс фосфата.
1629
Хотя г. возникает не сразу, при восстановлении полноценного питания может развиться выраженный дефицит фосфата, т.к. происходит стимуляция потребления фосфата за счёт пролиферации клеток и синтеза макромолекул.
†Перераспределение фосфата в организме. ‡ Гликолиз. Любое состояние, сопровождающееся усилением гликолиза в клетках, вызывает накопление органических фосфатных соединений в виде фосфорилированных углеводных групп при одновременном уменьшении внутриклеточного органического фосфата. По мере диффузии фосфата в клетки падает уровень фосфата сыворотки, что приводит к г. Уменьшение за счёт этого механизма внутриклеточного неорганического фосфата может оказаться решающим и привести к истощению запасов АТФ. При тяжёлом истощении фосфата дефицит АТФ может стать причиной дисфункции клеток. ‡ Респираторный алкалоз. Гипервентиляция приводит к уменьшению содержания фосфата в сыворотке изза повышенного потребления его клетками. Быстрое повышение рН клеток стимулирует внутриклеточный гликолиз. ‡ Сепсис. Г. — признанный спутник грамотрицательного сепсиса и может сосуществовать с г., обусловленной респираторным алкалозом. ‡ Адреналин также стимулирует потребление фосфата клетками. Этот эффект не зависит от утилизации фосфата клетками, обусловленного инсулин-регулируемым гликолизом или другими изменениями метаболизма глюкозы.
•Почечные причины. † Избыток ПТГ. Любое состояние, сочетающееся с нормальной функцией почек, но повышенным уровнем ПТГ, может вызвать усиление выведения фосфата почками. Это нарушение может наблюдаться при первичном гиперпаратиреозе, а также при различных состояниях с вторичным гиперпаратиреозом. † Первичные дефекты почечных канальцев. Цистиноз, отравления тяжёлыми металлами, множественная миелома, СКВ и болезнь Уилсона могут сочетаться с генерализованными дефектами проксимальных почечных канальцев и усилением выведения фосфата почками. † Специфические дефекты транспорта фосфата обозначают как гипофосфатемический витамин D- резистентный рахит, который может быть семейным или спорадическим, в виде детского и взрослого вариантов. При любом из этих состояний снижение транспорта фосфата в проксимальных канальцах вызывает чрезмерное выведение фосфата почками. † Глюкозурия. Фосфат и глюкоза конкурируют за транспорт в проксимальных почечных канальцах. Все глюкозурические состояния сопровождаются избыточным выведением фосфата почками.
•Генетические аспекты.
†Витамин D-резистентный рахит. ‡ Х-сцепленная форма (тип I, *307800; тип II #307810; оба типа — доминантное). Характерны прогрессирующие анкилозы суставов (в том числе анкилозирующий спондилит), нефрокальциноз, уменьшенное кишечное всасывание фосфатов, снижение слуха, г. Нет гипокальциемии, миопатий, гипокальциемии. ‡ Рецессивная форма (241520, ).
‡Доминантная форма (193100, ).
†Гипофосфатемические формы рахита. ‡ Гиперкальциурический рахит (*241530,): нефролитиаз, чрезмерное выведение фосфата почками, отставание в росте.
‡Гипофосфатемическая болезнь костей (146350, возможно, то же, что и доминантная форма витамин D-резистентного рахита).
Проявления
1630