сочкой воздуха по дренажам показана видеоторакоскопия с устранением указанных причин. При отсутствии условий для ее выполнения показана отсроченная торакотомия, сроки выполнения которой зависят от состояния пациента, характера патологии в брюшной полости и особенностей течения послеоперационного периода.

В послеоперационном периоде лечебные мероприятия должны быть направлены на предупреждение послеоперационных осложнений, коррекцию волемических нарушений, профилактику и борьбу с перитонитом и эмпиемой плевры.

1.3. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Инородные тела дыхательных путей – чуждые организму предметы или их части, попавшие в дыхательные пути.

Механизм травмы и патогенез: аспирация инородных тел в дыхательные пути имеет место преимущественно в детском возрасте. В гортань, трахею и бронхи инородные тела чаще всего попадают из полости рта, значительно реже в результате ранения. Механизм аспирации постоянен: неожиданный глубокий вдох (при испуге, смехе, кашле, плаче) во время нахождения инородного тела в ротовой полости

(рис. 34).

Попаданию инородных тел в дыхательные пути способствуют заболевания, сопровождающиеся кашлем, одышкой, а также икота, нарушения акта глотания, глубокое опьянение, инсульт, приступы эпилепсии и др.

Попавшие в дыхательные пути инородные тела редко откашливаются, так как во время выдоха трахеобронхиальное дерево суживается, что мешает их выкашливанию. Острые и режущие предметы могут внедряться в стенку дыхательных путей и надежно в ней фиксироваться. Вследствие отрицательного давления в легких при вдохе инородные тела могут мигрировать в более мелкие бронхи. Размер предмета во многих случаях играет решающую роль – чем он крупнее, тем больше оснований для перекрытия воздухоносных путей в

области гортани, трахеи, главных бронхов.

В развитии асфиксии выделяют пять периодов, характеризующих ведущие проявления патогенеза этого состояния: 1) инспираторная одышка; 2) экспираторная одышка; 3) кратковременная остановка дыхания; 4) терминальное дыхание; 5) стойкая остановка дыхания. Продолжительность каждого периода не превышает 3 – 5 мин, т.е. резерв времени для устранения этого угрожающего жизни состояния составляет 8 – 10 минут.

Классификация. Выделяют следующие группы инородных тел дыхательных путей: по локализации – инородные тела гортани, трахеи и бронхов; по характеру – органические и неорганические; по отношению к рентгеновским лучам – рентгеноконтрастные и рентгенонегативные; по степени фиксации – свободно лежащие, баллотирующие, мигрирующие, фиксированные, вколоченные; по клиническому течению – неосложненные и осложненные.

Патологическая анатомия. Инородные тела дыхательных путей могут приводить к острой асфиксии вследствие закупорки просвета гортани или трахеи. При попадании их в бронхи нарушается вентиляция участков паренхимы легкого с последующим развитием эмфиземы, обтурационных ателектазов, пневмоний и бронхоэктазий. В месте фиксации инородных тел быстро развивается пролежень слизистой оболочки, который является входными воротами для инфекции. Острые и режущие предметы могут повреждать и перфорировать стенку дыхательных путей.

Инородные тела органического происхождения (горошина, скорлупа семечек и др.), набухая, прочно фиксируются в просвете бронха, вызывая его полную обтурацию. Колосья злаков имеют тенденцию к пенетрации в легочную паренхиму, способствуют возникновению гнойных процессов в бронхах и легких. Длительное нахождение инородных тел в дыхательных путях вызывает отек мягких тканей,развитие гнойного эндобронхита, перихондрита с последующим развитием стенозом гортани, трахеи и бронхов.

Клиника инородных тел дыхательных путей зависит в основном от их размеров и локализации. Для инородных тел гортани характерно бурное начало: приступообразный кашель, инспираторная одышка различной степени выраженности. При фиксации инородного тела между голосовыми складками наступает охриплость голоса вплоть до афонии. Длительное нахождение инородного тела в гортани приводит к реактивному воспалению окружающих тканей и развитию дыхательной недостаточности: раздуванию крыльев носа, втягиванию межреберных промежутков при вдохе, цианозу видимых слизистых оболочек. Крупное инородное тело в гортани

чаще приводит к развитию асфиксии.

Диагностика. Анамнез и характерные клинические признаки инородных тел дыхательных путей при адекватном поведении больного не вызывают сомнения в диагнозе. Диагностика усложняется при бессознательном состоянии пациента, органической психопатологии, отсутствии критики, социальными аспектами (суицидальные попытки, спецконтингент и др.), а также у детей. Рентгеноконтрастные инородные тела гортани (пуговицы, монеты) выявляют при рентгенологическом обследовании. На боковых рентгенограммах хорошо видны инородные тела в передних отделах шеи на фоне воздуха в просвете гортани. Диагноз ставится окончательно после осмотра гортани при прямой или обратной ларингоскопии, которые позволяют обнаружить не только рентгеноконтрастные, но и рентгенонегативные инородные тела.

Дифференциальный диагноз при подозрении на наличие инородных тел дыхательных путей проводят с дифтерией, опухолью и туберкулезом гортани, а также с заболеваниями, сопровождающимися тяжелой инспираторной одышкой (бронхиальная астма, опухоли трахеи и др.). В постановке диагноза помогают ларингоскопия, фибробронхоскопия, компьютерная томография.

Инородные тела трахеи. Для инородных тел трахеи обычно характерен длительный, многократный, приступообразный лающий кашель с выделением мокроты, часто переходящий в рвоту. Острые нарушения дыхания могут быть обусловлены обтурацией просвета трахеи или перемещением инородных тел и спазмом голосовых связок при ударе о них аспирированного предмета. Если инородное тело лишь частично закрывает просвет трахеи, во время вдоха можно услышать свист, как при бронхиальной астме.

Дифференцировать инородные тела трахеи необходимо в первую очередь с опухолями трахеи и бронхиальной астмой. Подозрение на инородное тело трахеи – абсолютное показание к неотложной трахеобронхоскопии.

Инородные тела бронхов. Крупные инородные тела задерживаются в главных бронхах, более мелкие проникают в долевые и сегментарные бронхи, преимущественно правого легкого. При полной обтурации просвета главного бронха развивается ателектаз и сразу выключается из дыхания одно легкое, что приводит к развитию выраженной одышки. При этом половина грудной клетки отстает в акте дыхания, над ней определяются укороченный перкуторный звук, ослабленное дыхание вплоть до его отсутствия. При частичной закупорке главного бронха может возникнуть вентильный механизм с последующим развитием односторонней эмфизе-

мы. В этом случае удается уловить свистящий звук прохождения воздуха через резко стенозированный бронх, над легким выявляются коробочный оттенок перкуторного звука и ослабление дыхания.

При попадании инородных тел в долевые и сегментарные бронхи состояние больных обычно удовлетворительное, дыхание свободное. Могут быть сухой, редкий, иногда приступообразный кашель, укорочение перуторного звука и ослабление дыхания над участком легкого, в котором находится инородное тело. Инородные тела, фиксируясь в мелких бронхах, вскоре вызывают развитие пневмонии, плохо поддающейся лечению, часто рецидивирующую и осложняющуюся острыми абсцессами легких. Длительное нахождение инородных тел в мелких бронхах ведет к развитию типичной клинической картины хронического нагноительного процесса в легких (бронхоэктазий, хронического абсцесса и др.). При этом постепенно нарастает количество гнойной мокроты, усиливается кашель, развивается гнойная интоксикация. В этот период инородное тело может быть операционной находкой.

Диагностика. В диагностике инородных тел бронхов важное место занимают полноценный сбор анамнеза, физикальные данные и рентгеновские методы исследования. Полипозиционная рентгеноскопия, рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях позволяют обнаружить и локализовать контрастные инородные тела. Рентгенодиагностика неконтрастных инородных тел бронхов основана на оценке морфологических и функциональных изменений в легких. В случае, если диаметр инородного тела меньше диаметра просвета бронха, – отмечается отставание дыхательных движений диафрагмы, а также понижение прозрачности легочного поля на стороне поражения.

При вентильной закупорке бронха на рентгенограммах определяются односторонняя эмфизема, расширение межреберных промежутков, уплощение купола диафрагмы, ограничение ее подвижности на стороне закупорки бронха. Тень средостения смещается в противоположную «здоровую» сторону, что особенно заметно при резком выдохе. При полной обтурации бронха определяется гомогенное затенение всего легкого, соответствующей доли или сегмента. Гомогенное затенение при ателектазе доли или сегмента имеет треугольную форму, вершина которого обращено к корню легкого (рис. 35). При ателектазе всего легкого оно захватывает половину грудной клетки, средостение смещается в сторону ателектаза, купол диафрагмы поднимается вверх, межреберные промежутки суживаются.

Р и с. 3 5. Рентгенограммы грудной клетки в прямой и боковой проек-

ции. Инородное тело правого главного и промежуточного бронхов (зубной протез). Ателектаз базальных сегментов и средней доли правого легкого.

При подозрении на инородные тела мелких бронхов, если рентгенологические данные недостаточно убедительны, применяют КТ с высокой разрешающей способностью, МСКТ (рис. 36), а в некоторых случаях и

Лечение. Неотложная помощь и другие лечебные мероприятия определяются выраженностью клинических проявлений аспирации инородных тел. В остром периоде при асфиксии или угрозе ее наступления необходимо срочно устранить препятствие и восстановить проходимость дыхательных путей. Для этой цели используют приемы, побуждающие к отхождению

инородных тел с кашлем (направленные удары по спине и толчки руками). Удары по спине производят основанием ладони, нанося их между лопатками одной рукой и придерживая пострадавшего спереди другой рукой у середины груди во время приступа кашля. Прием включает четыре – пять интенсивных ударов, наносимых с короткими промежутками.

Прием Хаймлиха представляет собой толчкообразные движения рукой снизу-вверх в область верхней половины живота (абдоминальный толчок) или спереди-назад в нижнюю половину грудной стенки (грудной толчок). Выполняют четыре – пять таких быстро повторяющихся движений. Изменяя объем грудной полости за счет ритмичного смещения вверх купола диафрагмы или сдавливания грудной стенки, прием Хаймлиха помогает формированию форсированного воздушного потока при кашле, направленного от легких к трахее и гортани, способствуя освобождению от инородного предмета. К этим приемам прибегают последовательно, если один из них не привел к успеху, но не продлевают таких попыток более 1– 2 мин.

При оказании помощи маленьким детям инородное тело иногда удается удалить, перевернув ребенка вниз головой, удерживая его за ноги и потряхивая на весу. Такой прием может оказаться успешным при аспирации небольших округлых, гладких или достаточно тяжелых предметов: шариков, пуговиц, зерен кукурузы, кусочков пищи и т.п.

В случае обнаружения инородного тела в гортани, между голосовыми складками при выполнении пальцевого исследования через полость рта следует сразу же предпринять попытку к его удалению, желательно с помощью изогнутого пинцета или хирургического зажима. Инструмент подводят и захватывают инородное тело, контролируя эти действия пальцем.

Безуспешность предпринятых действий в течение 2 – 4 минут с момента происшествия, и нарастание явлений асфиксии являются показанием к экстренной трахеотомии или коникотомии для обеспечения доступа воздуха к легким. Это делает возможным их транспортировку в специализированное лечебное учреждение. Острая гипоксия с утратой сознания, снижением порога болевой чувствительности оправдывают выполнение таких операций без затрат времени на обезболивание, нередко с использованием подручных средств.

Трахеотомию производят выше перешейка щитовидной железы (рис. 37). В техническом отношении верхняя трахеотомия значительно проще нижней, так как на этом уровне трахея расположена более поверхностно. Коникотомия в техническом отношении менее сложна (рис. 38).

Для выполнения коникотомии щитовидный хрящ фиксируют пальцами левой кисти, а правой производят поперечный разрез кожи и подлежащих тканей между ним и перстневидным хрящом, а затем в рану вводят трубку и фиксируют её. Нежелательным последствием коникотомии в позднем периоде может стать развитие рубцового стеноза гортани, требующее дополнительного оперативного вмешательства.

Во всех случаях, когда после восстановления проходимости дыхательных путей спонтанное дыхание отсутствует, выполняют ИВЛ, а при остановке сердечной деятельности – закрытый массаж сердца, комплекс реанимационных мероприятий.

Р и с. 37. Экстренная трахео-

томия:

а, б, в – последовательность выполнения основных этапов операции.

Р и с. 38. Экстренная коникотомия: а, б – последовательность вы-

полнения основных этапов операции.

Если в остром и подостром периодах заболевания аспирация инородного тела не привела к тяжелым нарушениям дыхания и газообмена, то появляется возможность для немедленной транспортировки пострадавших в специализированное лечебное учреждение. Для удаления аспирированных предметов используют ларингоскопию, трахеобронхоскопию и хирургические вмешательства. В комплект современных эндоскопов входят специальные экстракторы для извлечения инородных тел: двойные и тройные вилочковые захваты, гибкие петли, складные корзинки-ловушки. С их помощью инородные тела различной величины и конфигурации можно удалить из трахеи, главных, долевых и более мелких бронхов.

Эндоскопическое удаление инородных тел из дыхательных путей требует специальной подготовки и большого опыта работы, как с фибробронхоскопом, так и с бронхоскопами с жесткими тубусами (типа Фриделя). Убедившись в том, что инородное тело может быть безопасно удалено с помощью эндоскопа, диагностическую фибробронхоскопию переводят в лечебную процедуру. При этом если величина надежно захваченного экстрактором инородного тела превышает диаметр канала эндоскопа, его удаляют одновременно с извлечением тубуса бронхоскопа из дыхательных путей. Если предварительное эндоскопическое обследование с помощью фибробронхоскопа убеждает в том, что инородное тело прочно фиксировано в бронхе или его величина и структура не гарантируют надежного захвата, а также высок риск кровотечения или поступления в просвет дыхательных путей большого количества гнойной мокроты, то от немедленного удаления следует воздержаться. Для этого безопаснее и надежнее воспользоваться жесткой моделью дыхательного бронхоскопа, оснащенного мощными щипцами-экстракторами, удалить инородное тело спустя 1 – 2 сут. под наркозом в условиях ИВЛ. В особо сложных ситуациях эту процедуру осуществляют в операционной, при полной готовности хирургической бригады к немедленному действию в случае развития ситуации, угрожающей жизни больного.

В период стойких хронических нарушений, при длительном, нередко многомесячном пребывании инородного тела в просвете бронхов, здесь возникают различные неблагоприятные изменения: выраженный воспалительный отек, почти полностью закрывающий аспирированный предмет, разрастание грануляций серовато-розового цвета, блестящих, мягких, обильно кровоточащих при малейшем воздействии. В этих условиях инородное тело чаще всего оказывается прочно фиксированным в просвете

бронха: его не удается не только легко удалить, но даже хорошо рассмотреть и оценить.

В период стойких хронических нарушений удаление инородных тел из просвета бронхов безопаснее и надежнее выполнить с помощью жесткой модели бронхоскопа под наркозом. Но и тогда извлечение инородного тела может явиться непростой задачей: захватить его щипцами нередко становится возможным лишь после предварительного поэтапного удаления избыточных грануляций, осуществления местных гемостатических мероприятий. После успешного удаления инородного тела до извлечения тубуса бронхоскопа обязательно выполняют санацию бронхиального дерева с применением антисептических растворов, введением антибиотиков.

Показанием к оперативному лечению становится невозможность эндоскопического удаления аспирированного инородного тела. Подобная ситуация может возникнуть не только в период стойких хронических нарушений, но и в более ранние сроки – в случаях подострого развития заболевания.

Для иллюстрации данной ситуации приводим пример из нашей практики: Больной Ш., 38 лет направлен из Республиканского противотуберкулезного диспансера (РПТД), куда поступил на обследование по поводу кровохарканья. При обследовании выявлено инородное тело (булавка) в правом главном и промежуточном бронхе (рис. 39).

Р и с. 39. Рентгенограммы грудной клетки больного Ш. в прямой и правой боковой

проекции. Инородное тело правого главного бронха (с локализацией замка булавки в бронхе S9 базальной пирамиды).