ГЛАВА II. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ИЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА, АОРТЫ И ПЕРИКАРДА
2.1.ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА И АОРТЫ
Наиболее частая причина закрытых повреждений сердца – дорожнотранспортные происшествия, падение с высоты, обвалы, значительно реже ушиб грудной клетки различными предметами. Закрытые повреждения сердца делят на три основных вида – ушибы, наружные и внутренние травматические разрывы. Чаще встречаются ушибы сердца. Независимо от механизма травмы чаще всего поражаются желудочки сердца.
2.1.1 УШИБ СЕРДЦА
Травма грудной клетки с переломом ребер, грудины сопровождается закрытым повреждением сердца в 10 – 23 % случаев. Клинические проявления в основном обусловлены локализацией и обширностью повреждения. По степени тяжести клинических проявлений различают острую травматическую дистрофию миокарда, легкую, средней степени и тяжелая степени ушиба сердца. Различают стенокардитическую, инфарктоподобную и атипичную формы ушиба сердца.
Клиническая картина. Наиболее постоянный симптом ушиба сердца – постоянная боль в области сердца, не связанная с актом дыхания.Клиника в основном проявляется стойкой гипотонией. При тяжелой травме расстройства сердечной деятельности могут привести к потере сознания, которое по мере улучшения гемодинамики восстанавливается. Больные жалуются на боли в области сердца, за грудиной с иррадиацией в левую руку, плечо, сердцебиение, перебои в работе сердца, чувство страха смерти.
Среди ранних признаков закрытой травмы сердца может отмечаться брадикардия; при локализации ушиба (гематомы) в зоне проводящих путей – различные формы аритмии. При осмотре можно обнаружить, набухание шейных вен, поверхностное учащенное дыхание, малый частый пульс. Перкуторно определяется незначительное расширение границ сердечной тупости. При аускультации определяются глухие тоны сердца, иногда систолический шум на верхушке, обусловленный относительной недостаточностью митрального клапана. Артериальное давление чаще снижено, венозное – повышено. В ряде случаев присоединяются симптомы перикардита, обусловленные повреждением перикарда. На ЭКГ определя-
ются отрицательный зубец Т или его инверсия, деформация комплекса QRS, нарушение проводимости и другие изменения (рис. 53.).
Р и с. 53. Признаки ишемии миокарда при ушибе сердца.
В ряде случаев эти изменения выявляются спустя час и более после получения травмы. При ЭХОКГ выявляются снижение фракции выброса, МОС; повышение ОПСС, изменения глобальной и локальной сократимости миокарда. Восстановление ЭКГкартины начинается с 3 – 5-го дня и происходит постепенно в течение 5 недель и более.
Осложнения ушиба сердца: 1. Тампонада сердца; 2. Остановка кровообращения; 3. Нарушения ритма и проводимости; 4. Кардиогенный шок; 5. Острая лево- и правожелудочковая недостаточность; 6. Перикадит; 7. Посттравматический кардиальный синдром (миокардиосклероз, коронарная недостаточность, аневризма сердца).
Разрывы камер сердца при закрытой травме груди встречаются значительно реже. При этом обычно разрывается передняя стенка левого желудочка. При неповрежденном перикарде быстро развивается тампонада сердца, приводящая к смерти. В редких случаях разрыва стенки предсердий надежда на спасение пострадавшего несколько увеличивается благодаря более медленному развитию тампонады.
Лечение, как правило, консервативное, направленное на поддержание сердечной деятельности, улучшение кровообращения и микроциркуляции сердечной мышцы (антигипоксанты, рибоксин, АТФ и др.). При локализации гематомы в области крупных ветвей коронарных сосудов с признаками локальной ишемии миокарда показана экстренная коронарография с реваскуляризацией зоны ишемии при наличии гемодинамически значимых нарушений кровотока. При острой посттравматической аневризме сердца показана хирургическая коррекция в условиях искусственного кровообращения. Операции при наличии ушиба сердца выполняются только по неотложным и срочным показаниям!
Прогноз. У большинства больных при ушибе сердца тяжелой степени, особенно при локализации в левом желудочке, прогнознеблагоприятный. Реабилитация длится несколько месяцев, лечение желательно продолжить в условиях местного специализированного санатория кардиологического профиля. При благоприятном течении состояние постепенно улучшается: нормализуется сердечная деятельность, исчезают одышка и тахикардия.
2.1.2. НАРУЖНЫЕ И ВНУТРЕННИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ РАЗРЫВЫ СЕРДЦА
При наружных разрывах сердца полость перикарда сообщается с одной из камер сердца. Иногда разрывы захватывают несколько камер –
комбинированные наружные разрывы, которые необходимо относятся к наиболее тяжелым повреждениям, чаще всего протекающим по типу тампонады сердца.
Наружный разрыв сердца, как правило, приводит к его тампонаде, значительно реже, при повреждении перикарда, – к массивному внутриплевралъному кровотечению. Чаще разрывается передняя или задняя поверхности сердца, что обусловлено наиболее типичным направлением удара. Разрывы стенки обычно имеют щелевидную форму. Большинство больных с такими повреждениями погибает в момент получения травмы.
Клиника и диагностика. В клинической картине в зависимости от состояния перикарда может превалировать тампонада сердца или внутриплевральное кровотечение. Диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования или ультразвуковой эхолокации, позволяющих выявить основное место скопления крови.
Особенно быстро развивается тампонада вследствие разрыва стенки желудочка. Такие больные обычно погибают сразу или в ближайшее время после травмы. При разрыве предсердий тампонада наступает значительно медленнее, что позволяет в большинстве случаев выполнить операцию.
Лечение только хирургическое. Операция позволяет спасти жизнь больному, она заключается в ликвидации дефекта стенки сердца. Кровотечение из стенки предсердия можно первично остановить путем захвата области дефекта окончатым зажимом с последующим наложением кисетного непрерывного шва через всю толщу стенки.
Прогноз зависит от тяжести сопутствующего повреждения сердечной мышцы, своевременности выполнения операции и в большой степени от послеоперационного ведения больного, заключающегося в адекватном обезболивании, поддержании сердечной деятельности и при необходимости – в восполнении кровопотери.
Внутренние разрывы сердца наиболее часто представлены травматическим разрывом межжелудочковой перегородки, реже – недостаточностью митрального или аортального клапана.
Травматический дефект межжелудочковой перегородки, как правило, возникает непосредственно во время травмы, однако может иметь место и в более поздние сроки вследствие разрыва зоны травматического инфаркта в области перегородки. Результатом повреждения является патологический сброс крови слева направо.
Недостаточность клапанного аппарата может быть обусловлена травматическим повреждением створки клапана, ее разрывом или полным отры-