накладывают. В таких случаях края раны пищевода подшивают к краям кожной раны. Для питания пострадавшего накладывают гастростому.

IV. Лучше наложить двухрядный шов, особенно при перфорации здорового пищевода. При перфорации измененного пищевода применяется однорядный узловой кетгутовый шов. Для дополнительного прикрепления линии швов или дефекта применяются медиастинальная плевра, лоскут диафрагмы.

V. Далее проводятся дополнительные меры борьбы с медиастинитом. Они включают широкую медиастинотомию от купола плевры до диафрагмы и дренирование средостения двумя силиконовыми двухпросветными трубками, из которых нижняя выводится в IX, а верхняя – во II межреберье. Санация проводится с использованием проточного промывания растворами антисептиков и антибактериальных препаратов с подключением активной аспирации.

3.2. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА

Инородные тела попадают в пищевод случайно, чаще всего с пищей и незаметно для больного. Главную роль в таких случаях играет поспешность в еде, небрежность в приготовлении пищи, прием алкоголя. В большинстве случаев инородные тела наблюдаются у взрослых. Инородными телами пищевода чаще всего являются рыбьи кости, монеты, пуговицы, фруктовые косточки и непережеванные куски мяса. В местах лишения свободы наблюдается преднамеренное заглатывание инородных тел, которые могут застревать в пищеводе. Наиболее частой локализацией инородных тел являются два верхних анатомических сужения пищевода, в результате чего большая часть инородных тел фиксируется на уровне яремной вырезки грудины, значительно реже инородные тела останавливаются в грудном отделе пищевода на уровне бифуркации трахеи и еще реже в начальной части пищевода.

Диагностическая программа. Диагностика инородных тел пищевода основывается на данных анамнеза, жалоб больного и применения инструментальных методов обследования пищевода.

1. Основными жалобами являются боли в области шеи и грудины, затрудненность и болезненность при глотании. Иногда имеются жалобы на иррадиацию болей в межлопаточное пространство. В случаях остановки инородного тела позади перстневидного хряща появляются признаки удушья. При присоединении инфекции появляются ознобы и повышение температуры тела.

2.При обращении больного с жалобами на болезненное или затрудненное глотание, появившееся после проглатывания инородного тела, следует предварительно убедиться в действительном наличии инородного тела в пищеводе.

3.При жалобах на боли при глотании в шейном отделе необходимо начинать обследование с тщательного осмотра с помощью гортанного зеркала зева, глотки и области грушевидных пазух, где нередко застревают инородные тела.

4.Совершенно безопасным и простым диагностическим методом является рентгеноскопия пищевода. При подозрении на инородное тело в глотке и шейном отделе пищевода производят бесконтрастную рентгенографию по Г. М. Земцову (1952) (рис. 69). Для этого больного усаживают на стул с подголовником, на который он опирается затылком и максимально опускает плечи. В этом положении на высоте вдоха делают боковой снимок. Косвенным рентгенологическим признаком повреждения слизистой пищевода и прохождения инородного тела является симптом «воздушной стрелки», направленной кверху, и выпрямление шейного отдела пищевода.

Чтобы сделать «невидимые» инородные тела видимыми, применяется обволакивание их контрастными веществами (бариевая паста). Методика состоит в проглатывании больным одной чайной ложки густой бариевой пасты с последующим приемом нескольких глотков воды. Бариевая паста при этом оседает на поверхности инородного тела и в течение длительного времени не смывается водой. Диагностика при этом сводится к определению пятна сульфата бария в просвете пищевода.

5.При подозрении на повреждение пищевода инородным телом производится диагностическая эзофагоскопия. Она часто является основным методом диагностики инородных тел пищевода.

Лечение. Наличие инородного тела в пищеводе является показанием к немедленному его удалению. Лечебные мероприятия при инородных телах пищевода подразделяются на эндоскопические хирургические методы.

Эндоскопическое лечение. Эзофагоскопия является наиболее щадящим и безопасным методом удаления инородных тел пищевода. У большинства больных она проводится под местной анестезией, а у возбужденных пациентов – под наркозом.

Р и с. 69. Рентгенограммы больных с инородными телами (рыбья кость) пище-

вода (а, б), параэзофагитом (в), флегмоной (г), и анаэробной флегмоной (д).

Для эндоскопического удаления инородных тел применяют различные инструменты и приемы в зависимости от вида инородного тела. Так, монеты извлекают ротационными щипцами, которые позволяют повернуть ее и подтянуть к тубусу эзофагоскопа, после чего ее извлекают вместе с аппаратом. Застрявшие куски мяса удаляются по частям, а раскрытые английские булавки низводят в желудок, разворачивают открытой частью вниз и затем извлекают. Эта процедура при инородных телах требует особой осторожности, тщательности, учитывая воспалительные явления в стенке пищевода. После удаления инородного тела в течение 3 – 4 дней больным разрешается только прием жидкости и рекомендуется пероральная дача антисептика.

Хирургическое лечение. Невозможность удаления инородного тела пищевода с помощью эзофагоскопии является показанием к их оператив-

ному удалению. Пребывание инородного тела в просвете пищевода более суток приводит к массивному инфицированию околопищеводной клетчатки, часто неклостридиальной анаэробной флорой. Существование в течение суток и более не леченного гнойного очага в клетчатке шеи или средостения становится чрезвычайно опасным для жизни больного. Попытки консервативного лечения при этом ошибочны, так как при промедлении с хирургическим вмешательством развивается диффузный медиастинит, иногда заканчивающийся смертью больного, несмотря на предпринятое в последующем адекватное дренирование гнойного очага. Таким образом, если инородное тело находилось в просвете пищевода более суток, во всех случаях показано хирургическое лечение.

Большинство инородных тел застревает в верхнегрудном отделе пищевода. Извлечение их оперативным путем возможно посредством эзофаготомии, если инородное тело находится не ниже 25 – 26 см от резцов. После извлечения инородного тела накладывают швы на рану пищевода, эта область дренируется и дополнительно вводится силиконовый назогастральный зонд на 2 – 3 недели для питания. В случаях, когда инородное тело находится в среднегрудном отделе пищевода, применяют трансплевральный доступ или заднюю правостороннюю внеплевральную медиастинотомию по И.И. Насилову. При расположении инородного тела в нижнегрудном отделе, когда оно находится не выше 8 – 10 см от кардии, его удаляют через гастротомическое отверстие корнцангом под контролем пальца, введенного через желудок в кардию.

3.3. ПИЩЕВОДНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Причиной пищеводных кровотечений являются повреждения артерий или вен пищевода при его изъязвлении, воспалении или травме слизистой, инородных телах, дивертикулитах, распаде опухоли, надрыве слизистой оболочки при рвоте у алкоголиков. Наиболее частым источником пищеводных кровотечений являются варикозно расширенные вены нижней трети пищевода или кардиального отдела желудка, легко травмирующиеся при прохождении твердой пищи. Причиной варикозного расширения вен в нижнем отделе пищевода является синдром портальной гипертензии, развивающийся при циррозе печени, тромбозе воротной вены и других нарушениях оттока крови из печени в систему нижней полой вены.

Кровотечение из пищевода возможно также при прорастании рака щитовидной железы, ранениях ближайших крупных сосудов, при прорыве

одного из них в просвет пищевода (например, прорастание опухоли пищевода в аорту). Чаще всего наблюдается кровотечение из сосудов самого пищевода при повреждении его стенки или при варикозном расширении вен пищевода. Приобретенные расширения вен встречаются чаще, чем врожденные, и достигают иногда значительной величины.

Провоцируют пищеводное кровотечение переедание, рвота, физическая нагрузка, навязчивый кашель, повышение артериального давления, лихорадка, заболевания пищеварительного аппарата, алкоголизация. Рвота кровью встречается и при прорыве аневризмы аорты в пищевод. Пищеводное кровотечение возникает на фоне проявлений основной болезни. Кровотечению предшествуют небольшое щекотание в горле, тошнота, неприятный привкус во рту. Затем появляется рвота алой, а иногда и темной кровью «кофейная гуща» (если она предварительно затекла в желудок) и сгустками, при этом быстро развивается картина острой кровопотери и коллапса.

При значительных кровотечениях больной беспокоен, появляется бледность, головокружение, холодный пот, наблюдается частый, поверхностный пульс, может быть обморок, коллапс. Если кровотечение длится несколько часов, появляется черный, жидкий «дёгтеобразный» стул. Кровотечение может повторяться, появляясь без всяких симптомов, и, став обильным, привести к смерти. Рецидивы кровотечения приводят к развитию железодефицитной анемии.

Пищеводное кровотечение диагностируют на основании характерных проявлений, а также сбора данных о болезнях пациента. Для установления источника кровотечения используют рентгенологическое, в том числе КТ, эндоскопическое и ультразвуковое обследования. Крайне важно точно определить характер кровотечения из пищевода и кровоточащий участок. Обнаружить расширенные вены пищевода и получить информацию о характере заболевания можно при проведении рентгенографии. На снимке будут видны зазубренные контуры пищевода, извитая форма складок слизистой оболочки, возможно наличие серпантиноподобных скоплений (рис. 70).

Наиболее детальную и надежную информацию можно получить при фиброэзофагоскопии. Поврежденный пищевод необходимо обследовать крайне осторожно, чтобы не травмировать хрупкие венозные стенки и не вызвать внезапное кровотечения.

Р и с. 70. Рентгенограмма пищевода.

Варикозное расширение вен пищевода.

С помощью эндоскопического исследования выявляют причины кровотечения, определяют степень расширения вен и состояние венозных стенок, выясняют, имеются ли внепищеводные факторы кровотечения, прогнозируют возможный следующий разрыв. Конкретно установить очаг кровотечения зачастую невозможно, поскольку после разрыва сосуды спа-

дают, и дефект сосуда не определяется. В большинстве случаев проведение этих исследований помогает найти причину кровотечения: язву, распадающуюся опухоль, синдром Мэллори-Вейсса, варикозное расширение вен пищевода (рис. 71).

Большие диагностические возможности в диагностике заболеваний, приводящих к пищеводным кровотечениям, заложены в ультразвуковом исследование с допплерографией и цветным дуплексным сканированием.

Ультразвуковая эхолокация позволяет оценить размеры и структуру печени, селезенки, размеры воротной, селезеночной и печеночных вен, определить наличие жидкости в брюшной полости, новообразований, метастазы в лимфатические узлы и др. Для уточнения диагноза по показаниям используются компьютерная томография с рентгеноконтрастным усилением, мультиспиральная компьютерная томография, магнитнорезонансная томография и другие инструментальные методы. В диагно-

стике также применяются биохимические методы (исследование билирубина, трансаминаз, изоферментов лактатдегидрогеназы, сывороточного железа и др.).

Для оценки степени кровопотери анализируют показатели «красной крови» (гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов), измеряют частоту сердечных сокращений, АД, ЦВД и ОЦК. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду желудочные, легочные и носовые кровотечения.

Неотложная помощь: покой, лед на эпигастральную область, внутривенное введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция и викасола. Обязательна госпитализация. Лечение при кровотечении из пищевода в стационаре начинают с консервативных мероприятий: переливание препаратов

крови (эритроцитная масса, свежезамороженная плазма, криопреципитат), повторное внутривенное или внутримышечное введение транексама (500 мг), растворов этамзилата натрия (дицинона) (500 мг), аскорбиновой кислоты, витаминов В1, В6 и В12, внутривенное введение 50 – 100 мл 40% раствора глюкозы с одновременным введением 8 – 10 ЕД инсулина подкожно.

При продолжающемся кровотечении для прижатия кровоточащих вен пищевода и кардиального отдела желудка применяют зонд-баллон Блэкмора (рис. 72), представляющий тонкий резиновый зонд с двумя проходящими в нем каналами, через которые наполняют воздухом баллоны, расположенные на его конце.

желудка. Затем надувают таким же способом большой баллон, расположенный выше малого, непосредственно в нижней трети пищевода, который сдавливает кровоточащие вены этой области. Удаление зонда осторожно производят после развязывания нитей на концах каналов и выпускания воздуха из баллонов. Зонд устанавливается на срок не более 24 час, при необходимости продолжения процедуры периодически ослабляют компрессию. При повторных кровотечениях из пищевода прибегают к хирургическому лечению.

Для остановки кровотечения при отсутствии зонда Блэкмора можно использовать промывание пищевода ледяной водой, через зонд, проведен-