вом от фиброзного кольца. Однако в митральной позиции причиной недостаточности клапана чаще бывает травматический отрыв папиллярной мышцы.

Клиника различных видов внутренних повреждений сердца существенно не отличается. Превалирует сердечная недостаточность, степень которой определяется величиной патологического сброса (желудочкожелудочкового, желудочко-предсердного). При повреждениях внутренних структур сердца, сопровождающихся большим сбросом (большой по величине дефект межжелудочковой перегородки, отрыв створки митрального клапана или папиллярной мышцы), больные погибают, как правило, в ближайшие сутки от прогрессирующей сердечной недостаточности.

Для внутренних повреждений сердца типичны: выраженная одышка, боли в области сердца и грубый систолический шум при аускультации на верхушке над областью левого желудочка.

Лечение. В остром периоде производят хирургическое лечение, заключающееся в коррекции повреждения (ликвидации дефекта, протезировании клапана) в условиях искусственного кровообращения. Операция дает высокую летальность. Операцию лучше выполнять в плановом порядке, однако подготовить к ней больных чрезвычайно трудно – часто они умирают от прогрессирующей сердечной недостаточности. В связи с этим в большинстве кардиохирургических центров принята следующая тактика. Если у больного с внутренним повреждением сердца в первые или ближайшие сутки после травмы быстро прогрессирует сердечная недостаточность, то, несмотря на огромный риск операции, по жизненным показаниям (экстренно) выполняют коррекцию травматического порока. Если же сердечную деятельность в эти сроки удается стабилизировать, операцию целесообразно произвести в плановом порядке по истечении 2 – 3 мес. после травмы. Этих больных следует тщательно обследовать (эхокардиоскопия, зондирование сердца и рентгеноконтрастное исследование его полостной системы) в целях уточнения диагноза и локализации патологии.

Прогноз. Без операции все пострадавшие с внутренними повреждениями сердца погибают в различные сроки после травмы от прогрессирующей сердечной недостаточности. При адекватной коррекции повреждений сердца прогноз благоприятный.

2.1.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ АОРТЫ

Этиология. Причиной частичного разрыва грудной аорты являются автомобильные катастрофы и травмы, сопровождающиеся падением с вы-

соты. Разрыв аорты происходит дистальнее отхождения левой подключичной артерии. Разрыв аорты сочетается с переломами костей, ребер, разрывами внутренних органов, черепно-мозговой травмой.

Разрыв грудной аорты не всегда приводит к моментальной смерти пострадавших. Около 30% из них живут от нескольких часов до суток. В этот промежуток времени им может быть оказана хирургическая помощь.

Клиника и диагностика. Такая травма характеризуется признаками нарастающего гемомедиастинума на фоне продолжающейся кровопотери. Типично шоковое состояние. Патогномоничен симптом, проявляющийся в усилении пульсации сосудов шеи, а также высокое артериальное давление на верхних конечностях при низких его цифрах на нижних конечностях. Может наблюдаться асимметрия интенсивности пульсации артерий верхних конечностей вследствие распространения гематомы в левую подключичную область. Диагноз уточняется при эхокардиоскопии, а также при рентгенологическом исследовании, при котором в прямой проекции отмечается увеличение тени средостения (гемомедиастинум), нередко затемнение левой половины грудной клетки за счет гемоторакса. В диагностике также применяют контрастную КТ-аортографию, магнитно-резонансную аортографию, при этом выявляют прерывистость, расслоение стенки аорты; формирование псевдоаневризмы; выход рентгеноконтрастного вещества за пределы аорты.

Лечение. Хирургическое вмешательство, выполняемое из левостороннего торакотомического доступа по пятому межреберью или серединной стернотомии при подозрении на разрыв дуги аорты, – единственный шанс на спасение пострадавшего. Операция заключается в кратковременном пережатии аорты проксимальнее и дистальнее разрыва или пальцевом прижатии небольшого ее дефекта с последующим швом сосуда. В связи со сложностью реконструкции аорты в короткие сроки, необходимостью выключения ее из кровотока на значительном протяжении при больших разрывах, в целях профилактики ишемии головного мозга, почек оптимально выполнение операции в условиях вспомогательного искусственного кровообращения.

Разрывы сосудов, отходящих от дуги аорты. Разрывы брахиоцефаль-

ного ствола, общей сонной и подключичной артерии в проксимальном сегменте встречаются преимущественно при автомобильных катастрофах. Отрыв от аорты брахиоцефального ствола или левой общей сонной артерии, как правило, несовместим с жизнью. Боковые повреждения этих сосудов не всегда приводят к смерти.