Затем осуществляют тщательную ревизию задней поверхности сердца для исключения сквозного ранения. В целях облегчения манипуляций на задней поверхности сердца левой рукой его можно на короткое время вывести в рану и на края дефекта наложить шелковые П-образные швы, которые могут быть использованы в качестве держалок.

При прорезывании швов, что чаще бывает следствием чрезмерного их затягивания, или в случаях, когда операция выполняется на 2-3 и последующие сутки (поздняя доставка пострадавшего, запоздалая диагностика при отсутствии признаков тампонады сердца и т.п.) повторный шов необходимо формировать на тефлоновых прокладках. В гемостатических целях применяют кусочек перикарда или мышцы. Во время наложения швов, особенно повторных, следует избегать прошивания коронарных артерий, что может явиться причиной необратимой фибрилляции желудочков или остановки сердечной деятельности, а в последующем – причиной развития инфаркта миокарда. Перикард ушивают редкими шелковыми швами, дренируют тонким силиконовым дренажом, после чего производят ревизию плевральной полости, ее дренирование в плевральном синусе и рану ушивают наглухо. Перед этим рекомендуется промыть полости плевры и перикарда раствором антисептиков с добавлением антибиотиков.

В послеоперационном периоде лечение должно быть направлено на поддержание сердечной деятельности, адекватное восполнение кровопотери и включать антибактериальную терапию.

Прогноз. Прогноз зависит от исходного состояния пострадавшего, сроков оказания помощи и тяжести поражения сердца; он становится ясным обычно в первые 2 – 3 суток после ранения.

2.2.1. РАНЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Повреждение ветвей, отходящих от основных стволов коронарных артерий, при проникающих ранениях сердца встречается достаточно часто и обычно выявляется во время ревизии раны сердца. Пересеченные сосуды могут быть прошиты непосредственно при наложении П-образных швов на края раны. Если кровотечение после завязывания швов продолжается, кровоточащий сосуд прошивают с мышцей сердца Z-образным поверхностным швом, который накладывают непосредственно в точке кровотечения во избежание повреждения более крупного ствола.

Полностью пересеченная, даже крупная по диаметру артериальная магистраль может быть прошита в толще мышцы у места повреждения,