ГЛАВА III. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВОДА И СРЕДОСТЕНИЯ

3.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Повреждения пищевода при колото-резаных ранениях груди представляют большую редкость, составляя лишь 0,3% всех ранений (Е.А. Вагнер, 1981). Несколько чаще повреждения пищевода наблюдаются при закрытой травме груди, составляя 0,8% от общего количества повреждений. Наиболее частой причиной повреждения пищевода являются лечебно-диагностические манипуляции: эзофаго-, гастроскопия, бужирование пищевода.

Факторами, способствующими повреждению пищевода, являются: 1). Пептические язвы; 2). Эзофагит после бужирования пищевода; 3). Некротический эзофагит после химического ожога; 4). Рак пищевода; 5). Воспалительный процесс в лимфатических узлах средостения; 6). Дивертикулы пищевода;7). Аневризмы аорты; 8). Эмпиема плевры; 9). Острое переполнение желудка при алкогольном опьянении

Классификация

1.По этиологии следует различать механические, термические, химические и спонтанные повреждения пищевода.

Наиболее многочисленную группу составляют механические повреждения. Они возникают в результате застревания инородных тел, различных инструментальных манипуляций, ранений холодным и огнестрельным оружием, тяжелой закрытой травмы, воздействия направленной струи сжатого газа. Термические и химические повреждения (ожоги) возникают

врезультате случайного или преднамеренного приема горячих и прижигающих растворов. Как особую форму повреждения следует рассматривать так называемый спонтанный разрыв здорового ранее пищевода.

2.По локализации (уровню) принято выделять травму шейного, грудного или абдоминального отделов пищевода, а также множественные повреждения различных уровней.

Повреждения инородным телом и инструментом могут быть на любом уровне, но чаще всего при застревании инородного тела повреждается шейный отдел пищевода. Для ятрогенных повреждений при попытках фиброэзофагоскопии, интубации трахеи или проведения желудочного зонда характерно повреждение шейного отдела, а при кардиодилатации – абдоминального отдела пищевода. При бужировании рубцовых стриктур пищевода чаще всего перфорируется грудной отдел. Типичной локализа-

цией спонтанного разрыва является грудной отдел пищевода в нижней его трети, левая стенка.

3.По локализации (стороне) поражения различают повреждения задней, передней, правой, левой, противоположных стенок и циркулярные повреждения.

Передняя стенка пищевода повреждается очень редко, если не считать своеобразного механизма повреждения – некроза с образованием трахеопищеводного свища вследствие длительного нахождения в просвете трахеи интубационной или трахеостомической трубки с манжетой.

Для инородных тел характерно повреждение боковых стенок, левой или правой, или обеих одновременно. Инструментальные разрывы шейного отдела пищевода чаще располагаются по задней стенке, грудного отдела – по правой. Циркулярные повреждения (отсечения, отрыв) встречаются только при ранениях и закрытой травме.

Для химической и термической травм пищевода, вследствие распространенности повреждения, выделение уровня и стенок не имеет большого значения.

4.По глубине поражения различают непроникающие (ссадины и скальпированные раны слизистой оболочки и подслизистого слоя, подслизистые гематомы) и проникающие (колотые, резаные, рваные, огнестрельные, пролежни) повреждения пищевода.

Непроникающие повреждения встречаются довольно часто. Застревание инородных тел и самостоятельные попытки избавления от них (глотание корок хлеба и т.д.), грубые манипуляции эндоскопическими приборами

иинструментами сопровождаются повреждением легко ранимой слизистой оболочки и нередко проходят незамеченными для пациента и врача.

5.По внешнему виду различают колотые, резаные, рваные раны, пролежни и спонтанные разрывы.

Колотые раны, проникающие за стенку пищевода, характерны для инородных тел. Проникающие повреждения инструментом всегда имеют вид рваных ран. Интраоперационные повреждения пищевода представляют собой линейные раны с ровными краями. Пролежни стенки пищевода длительно стоящим инородным телом (изнутри) или трахеальной манжетой (снаружи) имеют вид округлых язв с некротическими краями. Спонтанные разрывы представляют собой большой протяженности (4 – 8 см) линейный продолговатый дефект стенки. Иногда этот разрыв распространяется на кардиальный отдел желудка. Ранения, нанесенные холодным

оружием, являются колотыми или резаными, огнестрельные раны выглядят в виде округлого дефекта стенки пищевода.

6.По объему травмы целесообразно подразделять на изолированные и сочетанные (с поражением окружающих органов и тканей) повреждения пищевода

Изолированные повреждения протекают намного легче. От этого фактора зависит тяжесть состояния больного и прогноз в целом. Так, инструментальные повреждения всегда сопровождаются образованием так называемого ложного хода в околопищеводной клетчатке средостения. При наиболее грубых манипуляциях инструмент разрывает медиастинальную плевру, проникая в плевральную полость. Одновременные повреждения пищевода, трахеи и бронхов, крупных сосудов встречаются при огнестрельных, реже – при колото-резаных ранениях, рассечениях стенки пищевода крупным и острым инородным телом (стеклом).

7.По наличию осложнений: 1) медиастинит; 2) плеврит; 3) воспалительные процессы в легких; 4) пищеводно-трахео-бронхиальный свищ; 5) перикардит; 6) острая язва желудка и двенадцатнперстной кишки; 7) флегмона забрюшинного пространства; 8) перитонит; 9) сепсис; 10) истощение.

Патогенез. Течение патологического процесса зависит от вида повреждения, его локализации, степени повреждения клетчатки, окружающей пищевод. Непроникающие механические и химические повреждения стенки пищевода сопровождаются локальным эзофагитом, через 6 – 12 часов к нему присоединяется серозный параэзофагит, который держится в течение нескольких дней. Гнойные осложнения при непроникающих повреждениях возникают редко. Глубокие ссадины покрываются фибрином, могут образоваться плоские язвы, которые затем эпителизируются. Перфорации, разрывы и ожоги с некрозом всей стенки пищевода быстро приводят к возникновению гнойного процесса в средостении, полости сердечной сорочки и плевральной полости.

При наличии даже небольшого дефекта стенки через него в клетчатку средостения проникают воздух и слюна, в которой имеется большое количество сапрофитной микробной флоры полости рта, в частности – неклостридиальные анаэробы. Уже в первые часы наблюдаются отек и эмфизема околопищеводной клетчатки. Эмфизема и отек при этом могут сдавить просвет пищевода и оттеснить трахею кпереди, а в ряде случаев– даже вызвать разрыв медиастинальной плевры.

Спонтанный разрыв пищевода имеет особый механизм возникновения и развития; он чаще происходит у мужчин. Различают истинно спон-

танный разрыв (синдром Боэрхава), когда не удается выявить какой-либо способствующий фактор и послервотный разрыв, название которого объясняет причину его возникновения. Имеется ряд факторов, предрасполагающих к спонтанному разрыву пищевода в виде переедания, алкогольного опьянения, обильной рвоты. При сильном алкогольном опьянении наступает нарушение координации акта рвоты. В результате сильных сокращений мыщц живота, диафрагмы и желудка пищевые массы встречают препятствие в виде нераскрытого глоточно-пищеводного сфинктера. Это приводит к резкому повышению давления в пищеводе и разрыву наиболее слабого места пищевода над кардией слева.

Через 6 – 8 часов в краях дефекта пищевода уже четко обнаруживаются признаки гнойного воспаления. Если при этом была повреждена и медиастинальная плевра, появляется плевральный выпот фибринозногнойного характера (возникает пиопневмоторакс).

Через 12 – 24 час края дефекта пищевода приобретают грязно-серый вид, в окружности дефекта появляются множественные поверхностные язвы слизистой оболочки. Гнойный медиастинит, развивающийся вследствие перфорации или разрыва пищевода, характеризуется крайне тяжелым течением и даже при своевременно выполненном и адекватном хирургическом лечении сопровождается большим количеством осложнений (острая эмпиема плевры, гнойный перикардит, аррозия сосудов средостения, пищеводно-плевральные и пищеводно-респираторные свищи, поддиафрагмальные абсцессы).

Если больные переживают период генерализации гнойносептического процесса, к концу второй-третьей недели после перфорации пищевода становятся заметными ограничительные и репаративные процессы, которые выражаются в осумковании отдельных гнойников, заживлении и эпителизации разрывов стенки пищевода.

Репаративная стадия продолжается от 3 недель до 3 месяцев. Не ушитые дефекты стенки размерами более 1,5 см замещаются рубцовой тканью, что приводит к деформации пищевода и образованию посттравматических дивертикулов. Необходимо отметить, что эти процессы наблюдаются при заживлении поврежденной стенки шейного, верхне- и среднегрудного отделов пищевода. Не ушитые дефекты нижнегрудного и абдоминального отдела не имеют тенденции к заживлению из-за постоянного заброса агрессивного желудочного содержимого. В таких случаях формируются пищеводно-плевро-торакальные свищи.

Клиническая картина. В клинической картине выделяют местные и общие признаки повреждения пищевода.

Местные признаки

1.Боль является наиболее характерным и постоянным признаком перфорации, при этом боли бывают настолько интенсивными, что вызывают даже состояние шока. Иногда боли бывают интенсивными не сразу, а усиливаются после приема пищи или глотка воды. Локализация болей бывает разной, но чаще всего они локализуются в груди, реже в эпигастрии. Боли иррадиируют в эпигастральную область, межлопаточное пространство шею, руку, плечо.

2.Инфильтрация мягких тканей шеи и гиперемия кожи относятся к поздним симптомам гнойного воспаления (флегмоны). При этом отмечается резкий неприятный запах изо рта вследствие затекания гноя из полости

воколопищеводной клетчатке в просвет пищевода.

3.Подкожная эмфизема является одним из характерных и ранних признаков перфорации пищевода. Она может появиться уже через час после повреждения. При перфорации инородным телом шейного отдела пищевода она появляется через 10 – 12 часов, а при перфорации грудного и абдоминального отделов пищевода практически не наблюдается. Подкожная эмфизема определяется прежде всего в надключичных областях, шее и передней грудной стенке. При инструментальных повреждениях пищевода наблюдается определенная закономерность: чем дистальнее локализуется дефект стенки пищевода, тем позже появляется подкожная эмфизема на шее.

4.Дисфагия является манифестным симптомом перфорации. Этот симптом зависит чаще всего не от факта перфорации, а от присутствия в пищеводе инородного тела и может наблюдаться при непроникающем повреждении пищевода. Дисфагия и осиплость голоса могут также появляться при распространении отека на область надгортанника, околосвязочного пространства и голосовых связок.

5.Одним из признаков разрывов нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода является защитное напряжение мышц брюшной стенки

вэпигастральной области. При разрывах абдоминального отдела или при наличии ложного хода в поддиафрагмальном пространстве напряжение мышц можно определить сразу после разрыва, а при разрывах нижней трети грудного отдела – через 10 – 12 часов, при распространении воспалительного процесса на поддиафрагмальную область. При повреждении абдоминального отдела пищевода развивается клиника острого живота с развитием перитонита.

Общие признаки.

1.Чаще всего больные занимают вынужденное положение. Они сидят с приведенными к животу ногами или лежат на правом боку, подтянув ноги к животу.

2.Остро возникающие перфорации приводят к тяжелому общему состоянию больных. Появляются холодный пот, слабость, головокружение, выражение лица становится страдальческим. Наибольшая тяжесть общего состояния наблюдается при перфорациях пищевода с повреждением медиастинальной плевры.

3.Повышение температуры является одним из наиболее частых и характерных симптомов перфорации. Повышение температуры до 38 – 39°С

впервые часы перфорации зависит не только от крайне быстрого распространения инфекции в клетчатке, но и от раздражения мощного нейрорецепторного аппарата средостения и всасывания токсических продуктов клетчаткой средостения. Одновременно с повышением температуры наблюдается и появление жажды.

4.Гемодинамические нарушения проявляются, прежде всего, тахикардией, нередко сочетающейся с аритмией. АД снижается в момент перфорации, а затем поднимается и редко достигает нормы. На ЭКГ появляются признаки острой коронарной недостаточности.

5.Рвота является редким и непостоянным симптомом. Иногда наблюдается рвота с примесью крови.

6.Дыхательные расстройства проявляются в виде учащенного поверхностного дыхания. Многие больные жалуются на появление удушья, невозможность сделать глубокий вдох из-за усиления болей. Повреждение плевры приводит к возникновению пиопневмоторакса с развитием прогрессирующей дыхательной недостаточности.

По клиническому течению перфорацию пищевода делят на три фазы: 1-я – начальная, или шока; 2-я – мнимого облегчения; 3-я – медиастинита и других гнойных осложнений.

Фаза шока проявляется в практически сразу после перфорации и продолжается в течение 4 – 5 часов. Она характеризуется резкими болями, иногда кратковременной потерей сознания, бледностью, акроцианозом, тахикардией, аритмией, снижением АД, учащенным и затрудненным дыханием, вынужденным положением.

Фаза мнимого облегчения продолжается 18 – 36 часов. В этой фазе появляются первые клинические признаки медиастинита. Субъективно состояние больных заметно улучшается. Болезненность и напряжение мышц

передней брюшной стенки уменьшаются. Дыхание остается учащенным. Однако в этот период быстро и значительно поднимается температура тела, появляются сухость языка и слизистых оболочек, нарастает жажда, черты лица несколько заостряются.

Третья фаза – гнойных осложнений, чаще всего проявляется медиастинитом. В этой фазе больные находятся в тяжелом состоянии. Они обезвожены, черты лица у них заострены. Наблюдаются бледность кожных покровов и акроцианоз. Положение в постели вынужденное, полусидячее. Дыхание учащенное, затрудненное. Иногда появляются признаки воспалительных изменений на шее. Температура высокая, сопровождается ознобами. В этой фазе могут появиться и другие осложнения: плевро-легочные, перикардит, пищеводно-трахео-бронхиальные (рис. 64, 65) и пищеводноплевральные свищи.

Р и с. 64. Трахеопищеводный свищ. КТ и эндофото.

Плевро-легочный синдром является одним из характерных проявлений перфорации пищевода. Плевро-легочные осложнения (прикорневая пневмония, парамедиастинальный плеврит, острая эмпиема плевры, пиопневмоторакс) могут возникнуть на ранних сроках перфорации, утяжеляя течение медиастинита.

Основными признаками пищеводно-трахео-бронхиальных свищей являются: 1) раздражение дыхательных путей, проявляющееся кашлем, возникающим при глотании; 2) развитие пневмонии; 3) наличие в мокроте пищевых частиц. Гнойный перикардит у больных с перфорацией пищевода появляется в последней, терминальной стадии.

Диагностика. Диагностическая программа включает инструментальные методы исследования:

Р и с. 65. Рентгеноконтрастное исследование пище-

вода. Стрелкой указан пищеводно-бронхиальный свищ.

1) Рентгенологическое исследование. Среди рентгенологических признаков повреждений пищевода следует различать косвенные признаки и прямые. Косвенные признаки можно определить при полипозиционной рентгеноскопии шеи и грудной клетки, выявленные изменения фиксируют затем на рентгенограммах. Наиболее распространенным признаком повреждения пищевода является наличие эмфиземы околопищеводной клетчатки шеи и средостения, межфасциальных пространств шеи, подкожной клетчатки. Возникновение пневмоторакса, гидроторакса или гидропневмоторакса также является косвенными признаками разрыва пищевода.

Прямым признаком разрыва пищевода является затекание контрастного вещества, принятого per os, за пределы стенок пищевода (рис. 66, 67).

Р и с. 66. Рентгеноконтрастное иссле-

дование пищевода. Определяется повреждение пищевода в грудном отделе. Стрелкой указаны пищеводномедиастинальный свищ, затек контрастного вещества в средостение.

Р и с. 67. КТ грудной клетки с

контрастированием пищевода. Прямой признак разрыва пищевода – выход контрастного вещества в окружающие ткани.

Необходимо подчеркнуть, что характер затекания контрастного вещества, выявленный при рентгенологическом исследовании, имеет решающее значение для определения лечебной тактики. В частности, протяженность ложного хода определяет показания к консервативному или оперативному методу лечения, а уровень и сторона повреждения – характер хирургического доступа.

Вто же время отсутствие затекания контрастного вещества при однократном исследовании не исключает полностью повреждение пищевода. Поэтому больные с подозрением на перфорацию пищевода должны быть подвергнуты повторному рентгенологическому исследованию через 6 – 12 часов, в процессе динамического наблюдения в условиях хирургического стационара.

2) Диагностическая эзофагоскопия. Несмотря на большую диагностическую ценность, фиброэзофагоскопия при перфорации пищевода (или при подозрении на перфорацию) противопоказана, т.к. нагнетание воздуха

впросвет пищевода неизбежно приведет к его распространению через дефект стенки пищевода по всей клетчатке средостения с быстрой генерализацией гнойного процесса. Эзофагоскопию применяют только в случаях хирургического лечения. Эта манипуляция выполняется не только для уточнения уровня перфорации, но и для выполнения таких лечебных мероприятий, как санация ложного хода в средостении и проведение зонда в желудок под визуальным контролем для питания больных. Она выполняется под наркозом на операционном столе, при этом приходится использовать приборы для ригидной эзофагоскопии, которые не нуждаются в нагнетании воздуха.

Вцелом, диагноз разрыва пищевода основывается на данных анамнеза, клинического осмотра и рентгенологического обследования.

3) Пункция плевральной полости показана при наличии гидропневмоторакса. В сомнительных случаях, если не исключается наличие пище- водно-плеврального свища, дают выпить раствор метиленового синего или индигокармина.

4) Лабораторные показатели (лейкоцитоз, быстро развивается анемия, снижается гематокрит).

Лечение перфораций пищевода должно проводиться дифференцированно. Рано начатое и активное консервативное лечение в инфильтративной стадии воспалительного процесса может дать хорошие результаты. Консервативное лечение проводится одновременно с диагностическими поисками предполагаемого повреждения пищевода.

Консервативное лечение. Консервативное лечение может быть проведено при: 1) поверхностных неполных разрывах пищевода; 2) узких, неглубоких, заканчивающихся у наружной стенки пищевода и протекающих клинически благоприятно пищеводно-медиастинальных свищах; 3) в инфильтративной стадии медиастинита.

Комплекс консервативных мероприятий включает: 1) массивную антибактериальную терапию; 2) дезинтоксикацию; 3) санацию полости рта; 4) предоставление пищеводу полного покоя путем выключения его из питания; 5) обезболивание и кардиальную терапию; 6) парентеральное питание.

Питание больных целесообразно осуществлять через тонкий силиконовый назогастральный зонд в течение 5 – 6 дней. При невозможности зондового питания накладывается гастростома, которая решает не только проблему питания, но и декомпрессии системы пищевод – желудок.

Хирургическое лечение разрывов и перфораций пищевода является сложным и трудным вмешательством. В это лечение входит комплекс, состоящий из эндоскопических манипуляций, хирургического доступа, вмешательств на поврежденном пищеводе и методики дренирования зоны повреждения. Хирургическое лечение направлено на достижение следующих целей:

1.Прекращение поступления инфицированного содержимого через дефект стенки пищевода в средостение;

2.Адекватное дренирование гнойного очага в средостении;

3.Временное выключение пищевода из акта пищеварения;

4.Обеспечение энергетических потребностей организма путем парентерального и энтерального питания.

При хирургическом лечении пищевод должен быть исключен из пассажа пищи на длительное время. Это достигается либо проведением мягкого (силиконового) назогастрального зонда(при повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода) либо наложениемгастростомы или еюностомы.

Абсолютными показаниями к операции являются:

1.Закрытые и открытые повреждения пищевода.

2.Большие продольные разрывы любой локализации вследствие действия струи газа, спонтанные, гидравлические разрывы, разрывы при кардиодилатации и использовании зонд-баллонов.

3.Проникающие повреждения инородными телами, находившимися в пищеводе более 24 часов.

4.Проникающие инструментальные разрывы, сопровождающиеся образованием ложного хода длиной более 2 см.

5.Проникающие повреждения абдоминального отдела пищевода.

6.Повреждения любого характера в сочетании с повреждением плевры.

7.Повреждения любого характера, осложнившиеся образованием абсцесса или флегмоны околопищеводной клетчатки шеи или клетчатки средостения.

Хирургическое лечение повреждений пищевода может быть радикальным и паллиативным. По назначению все оперативные вмешательства при повреждениях пищевода делятся на три группы:

1.Операции с целью выключения пищевода (гастростомия, еюностомия, пересечение пищевода в шейном отделе).

2.Операции по дренированию воспалительного очага (шейная медиастинотомия, чрездиафрагмальная медиастинотомия, чресплевральная медиастинотомия, их различные сочетания и дренирование плевральной полости, чреспищеводная медиастинотомия).

3.Операции на поврежденном пищеводе (ушивание повреждения, резекция перфорированного пищевода).

Операции первых двух групп являются паллиативными, а третьей — радикальными. Паллиативные операции показаны: а) при всех сквозных ранениях пищевода; б) когда упущено время для радикальной операции; в) как дополнение радикальной операции. Радикальные операции особенно эффективны в ранние сроки после ранения. При выраженных необратимых изменениях в пищеводе, его множественных ранениях и тяжелом гнойновоспалительном процессе в средостении показана экстирпация пищевода.

Техника операций на пищеводе. Наиболее часто при вмешательствах на пищеводе применяется ушивание его раны, что возможно впервые 6 часов после повреждения. Основные задачи, которые при этом решает хирург, заключаются: 1) в выборе доступа; 2) в обнаружении дефекта; 3) в наложении швов и дополнительном их укрытии; 4) в выборе метода дренирования. Эти задачи решаются следующим образом:

I. а). При повреждениях (перфорации) шейного и верхне-грудного отдела пищевода ушивание производится с использованием левостороннего чресшейного доступа (рис. 68).

Р и с. 68. Ушивание повреждения пищевода:

1 – разрез кожи; 2 – обнажение места повреждения; 3 – наложение шва на рану пищевода.

Если вмешательство производится в области шеи, хирургический доступ называется коллотомия, при необходимости вскрытия верхнего средостения – чресшейная медиастинотомия. Наложение швов на дефект стенки грудного отдела пищевода через шейный доступ возможно на уровне Тh1 - Th2. Это объясняется узостью зоны оперативного действия, невозможностью достаточной мобилизации пищевода и наложения швов под контролем зрения. Дренировать заднее средостение из этого доступа возможно на всем его протяжении, вплоть до диафрагмы, но на практике ограничиваются уровнем бифуркации трахеи (Th4 - Th5).

Разрез кожи и подкожной мышцы при коллотомии осуществляют продольно вдоль переднего края грудно-ключично-сосцевидной мышцы на стороне повреждения пищевода (при повреждении задней стенки удобнее использовать левосторонний доступ). Затем отодвигают щитовидную железу с трахеей и возвратным нервом медиально, грудно-ключично- сосцевидную мышцу и сосуды шеи – латерально и широко обнажают боковую стенку пищевода. При необходимости приходится пересекать лопаточ- но-подъязычную мышцу и нижнюю щитовидную артерию.

б). При перфорации пищевода на уровне диафрагмы или сразу над ней ушивание выполняется чрезбрюшинным доступом с дополнительной круротомией.

в). При перфорациях среднегрудного отдела пищевода применяется чресплевральный доступ. Чресплевральный доступ используют для наложения швов на грудной отдел пищевода. При этом для ушивания стенки пищевода в верхней и средней третях грудного отдела применяют правостороннюю, а для ушивания стенки пищевода в нижней трети грудного отдела – левостороннюю боковую торакотомию. Если возникают показания к резекции поврежденного пищевода, применяют правостороннюю торакотомию.

II. Вначале в пищевод вводится тонкий зонд. Когда возникают трудности в установлении места перфорации, в пищевод вводится краситель (метиленовый синий, индигокармин).

III. Вопрос об иссечении краев перфорационного отверстия должен решаться в каждом случае индивидуально. В течение первых суток после перфорации такая необходимость возникает редко. Иссечение краев раны нужно сделать при краевом некрозе, размятых краях раны, при пролежне пищевода инородным телом. Если после ранения (перфорации) пищевода прошло более суток, а также если раны рваные и ушибленные, швы не