СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Выберите один или несколько правильных ответов:

Задача № 1

Мужчина 25 лет при автокатастрофе получил удар по правой половине грудной клетки. Его беспокоят сильные боли в области ушиба, усиливающиеся при глубоком дыхании. При осмотре выявлены незначительная бледность кожных покровов, выраженная болезненность при пальпации V и VI ребер справа по передней подмышечной линии. Подкожная эмфизема в этой области. При аускультации – ослабленное дыхание по правым легочным полям. При перкуссии здесь же – тимпанический звук. Состояние больного удовлетворительное, одышки и тахикардии нет.

ДИАГНОЗ

1)закрытая травма правой половины грудной клетки. Посттравматическая пневмония

2)перелом V и VI ребер справа. Травматический пневмоторакс

3)ушиб правой половины грудной клетки с ушибом правого легкого. Правосторонний гемоторакс

4)закрытая травма правой половины грудной клетки с переломом V и VI ребер и разрывом правого легкого. Правосторонний пневмоторакс. Подкожная эмфизема

5)гематома грудной стенки в области V–VII ребер.

Задача № 2

Пострадавший доставлен через 30 минут после получения колоторезаной раны правой половины грудной клетки. Состояние средней тяжести, АД = 110 и 70 мм рт. ст., пульс 92 уд. / мин, гемоглобин крови = 110 г/л, при рентгенографии органов грудной клетки – уровень жидкости выше купола диафрагмы, последняя не дифференцируется, тень средостения смещена влево. При плевральной пункции получена кровь, проба РувилуаГрегуара положительная.

ТАКТИКА ВРАЧА

1)продолжить пункцию до полной эвакуации крови

2)дренирование правой плевральной полости (по Бюлау) в 7 межреберье по задней подмышечной линии

3)консервативная терапия, при ухудшении состояния – правосторонняя торакотомия

4)срочная торакоскопия (при отсутствии аппаратуры – торакотомия), ревизия плевральной полости и внутренних органов, остановка кровотечения

5)инфузионно-трансфузионная терапия, динамическое наблюдение.

Задача № 3

Мужчине 27 лет в драке нанесли проникающее ранение правой половины грудной клетки час тому назад. Кожные покровы бледные. АД = 90 и 60 мм рт. ст., пульс – 112 уд. / мин, слабого наполнения и напряжения, ритмичный. При рентгенографии в правом гемитораксе определяется уровень жидкости в плевральной полости, достигающий нижнего угла лопатки.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА СВОДИТСЯ К

1)дренированию плевральной полости

2)немедленному выполнению правосторонней торакотомии

3)лечебным пункциям плевральной полости

4)только интенсивной терапии

5)интенсивной терапии в сочетании с дренированием плевральной полости.

Задача № 4

Больной упал с высоты 7-этажного дома и доставлен в тяжелом состоянии с явлениями шока III ст. Диагностированы левосторонний напряженный пневмоторакс, выраженная эмфизема средостения. Срочно дренирована левая плевральная полость. По дренажу в большом количестве поступает воздух, легкое не расправляется. Введение второго дренажа и активная аспирация по обоим дренажам не изменили ситуации, нарастает дыхательная недостаточность, прогрессирует эмфизема средостения. Сохраняется коллапс легкого. При бронхоскопии обнаружен дефект стенки левого главного бронха, закрытый сгустком крови.

ТАКТИКА ВРАЧА

1)продолжить активную аспирацию с увеличением вакуума

2)произвести переднюю шейную медиастинотомию

3)выполнить неотложную левостороннюю заднебоковую торакотомию, ушивание раны бронха

4)произвести левостороннююя пневмонэктомию по неотложным показаниям

5)нанести биологический клей на место разрыва при бронхоскопии.

Задача № 5

Женщина 46 лет доставлена в тяжелом состоянии после автокатастрофы: кровохарканье, одышка, парадоксальное движение правой половины грудной клетки. При клиническом и рентгенологическом обследовании выявлены «окончатые» переломы V, VI и VII ребер со смещением отломков по правым среднеключичной и средней подмышечной линиям, гемопневмоторакс. АД 90 и 60 мм рт. ст., пульс 112 уд. / мин, слабого наполнения и напряжения. При плевральной пункции получена кровь со сгустками; в шприц свободно поступает воздух.

ТАКТИКА ВРАЧА

1)дренирование правой плевральной полости с активной аспирацией

2)наложение трахеостомы с последующим дренированием правой плевральной полости

3)немедленная торакотомия, остановка кровотечения, ушивание раны легкого, остеосинтез ребер

4)повторные пункции правой плевральной полости в сочетании с консервативной терапией

5)перевод на искусственную вентиляцию легких с положительным давлением на выдохе.

Задача № 6

Пациент Д., 35 лет, поступил через 3 суток после получения колоторезаного ранения левой половины грудной клетки с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, одышку при незначительной физической нагрузке, кашель со скудной мокротой, слабость, головокружение. Общее состояние тяжёлое, кожные покровы бледные. В 4 межреберье кнаружи на 1 см от левой парастернальной линии определяется рана размером 20х5 мм линейной формы с острыми краями и незначительным сукровичным отделяемым. При перкуссии до уровня угла левой лопатки определяется тимпанический звук, ниже – притупление. Дыхание по левым легочным полям резко ослабленное. Тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный. АД = 130 и 70 мм рт. ст. Частота пульса – 90 уд. / мин. Живот мягкий, безболезнен при пальпации. Гемоглобин периферической крови равен 74 г/л, гематокрит = 34%. При пункции плевральной полости получен воздух (вакуум создается) и жидкая кровь (1 л) с признаками гемолиза и мелкими сгустками.

ТАКТИКА ХИРУРГА

1)пункция плевральной полости до полной эвакуации крови, санация плевральной полости, динамическое наблюдение

2)дренирование плевральной полости по Бюлау, санация плевральной полости, динамическое наблюдение

3)госпитализация в реанимационное отделение, наблюдение, инфузионно-трансфузионная терапия, при ухудшении состояния – торакоскопия

4)экстренная левосторонняя торакотомия, ревизия легкого, сердца, диафрагмы.

Задача № 7

Мужчина 25 лет, 4 часа тому назад получивший удар в правую половину грудной клетки о борт хоккейной площадки, предъявляет жалобы на боли в данной области, затруднение дыхания, кровохарканье. При осмотре: правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при перкуссии здесь же тимпанический звук, дыхание резко ослабленное; Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧДД = 27 в мин; пульс = 92 уд. / мин; АД = 135 и 80 мм рт. ст. Язык влажный; живот мягкий, несколько болезнен при пальпации в правом подреберье; симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

ТАКТИКА ВРАЧА

1)госпитализировать в хирургическое отделение для динамического наблюдения, назначить анализ «красной крови»

2)наблюдать больного в течение 6 часов и при отсутствии отрицательной динамики отпустить домой

3)срочно выполнить рентгенограмму грудной клетки в прямой и правой боковой проекции, УЗИ брюшной полости

4)срочно выполнить бронхоскопию.

Задача № 8

Женщина 27 лет, доставлена через 6 часов после получения колоторезаного ранения левой половины грудной клетки в 9 межреберье по задней подмышечной линии в состоянии алкогольного опьянения. Предъявляет жалобы на боли в данной области, затруднение дыхания, тошноту, однократную рвоту. Левая половина грудной клетки незначительно отстает в акте дыхания, дыхание по левым легочным полям везикулярное ослабленное. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧДД = 23 в мин; пульс = 78 уд. / мин; АД = 140 и 80 мм рт. ст. Язык влажный; живот мяг-

кий, болезнен при пальпации в правом подреберье; симптомы раздражения брюшины сомнительные.

ТАКТИКА ВРАЧА

1)выполнить первичную хирургическую обработку раны, затем

– рентгенограмму грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях.

2)выполнить рентгенограмму грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях, затем произвести первичную хирургическую обработку раны.

3)произвести первичную хирургическую обработку раны, наблюдать больного в течение суток и при отсутствии отрицательной динамики отпустить домой.

Задача № 9

Мужчине 27 лет в драке нанесли ранение в область левой переднебоковой поверхности шеи час тому назад. Жалуется на боли в области раны, избыточную саливацию, нарушения акта глотания. Кожные покровы блед- но-розовой окраски, вокруг раны при пальпации определяется подкожная эмфизема до 40 см2. АД = 130 и 60 мм рт. ст., пульс – 112 уд. / мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Повязка в области шеи обильно пропитана кровью.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА СВОДИТСЯ К

1)первичной хирургической обработке раны в области шеи с наложением первичных швов, установке силиконового зонда в пищевод

2)немедленному выполнению левосторонней коллотомии, ушиванию раны пищевода

3)немедленному выполнению левосторонней коллотомии, пересечению пищевода и выведению его на шею

4)интенсивной терапии в сочетании с дренированием раны в области шеи.

Задача № 10

Пациент Т. 52 лет, во время рвоты после обильного приема алкогольных напитков почувствовал резкие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, чувство удушья, нарушения акта глотания. Доставлен через 2 часа машиной «скорой помощи». Состояние тяжёлое: одышка, тахикардия; АД = 110 и 60 мм рт. ст. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, дыхание по левым легочным полям

резко ослабленное, при перкуссии – притупленно-тимпанический звук. Язык сухой. Изо рта запах алкоголя. Живот умеренно равномерно вздут, болезнен при пальпации в эпигастральной области, больше слева, симптомы раздражения брюшины сомнительные. В анализе крови лейкоцитов 9,8 × 109/л, гемоглобин – 112 г/л.

ДИАГНОЗ

1)закрытая травма грудной клетки с разрывом легкого. Левосторонний пневмогемоторакс. Алкогольное опьянение

2)сочетанная травма: закрытая травма груди с разрывом левого легкого, Левосторонний пневмогемоторакс. Закрытая травма живота с повреждением селезенки. Алкогольное опьянение

3)спонтанный разрыв грудного отдела пищевода (синдром Боэрхава). Левосторонний пиопневмоторакс. Алкогольное опьянение.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ