Р и с. 59. Операция при расслаивающей аневризме аорты (по ): а – аневризма восхо-

дящей части дуги аорты; б – вскрытие и резекция аневризмы; в, г – протезирование аневризмы.

Результаты плановых операций, а также операций, выполняемых на фоне «предвестников» разрыва и заключающихся в резекции аневризмы и протезировании аорты (при необходимости – аортального клапана), более благоприятны и позволяют считать активную хирургическую тактику оправданной.

2.4. ПЕРИКАРДИТ

Этиология. Перикардит (воспаление перикарда). Перикардит может быть самостоятельным заболеванием или осложнением хронической ревматической болезни сердца, миокардита, туберкулеза, коллагенозов, открытой и закрытой травмы груди, гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры и др.

Клиника. В клинической картине перикардита превалируют явления недостаточности кровообращения по большому кругу, одышка, неприятные ощущения и боль в области сердца, за грудиной, общая слабость, повышение температуры тела. При объективном обследовании выявляются увеличение печени, периферические отеки, пульсация яремных вен. Границы сердечной тупости при экссудативном перикардите бывают значительно расширены, при аускультации тоны сердца глухие, может быть мягкий по интенсивности диастолический шум. Патогномоничный признак – высокое венозное давление, измеренное прямым методом.

Диагностика. Помимо клинической картины большую ценность представляет рентгенологическое и ультразвуковое исследования, а также компьютерная томография(рис. 60, 61).

На обзорной рентгенограмме грудной клетки при экссудативиом перикардите выявляется резко расширенная тень контуров сердца со сглаженной талией, нередко округлой формы, широко предлежащая к диафрагме. Пульсация наружных контуров сердца при рентгеноскопии вялая или совсем отсутствует. При слипчивом перикардите нередко определяется отложение солей кальция в виде рентгеноконтрастных полос в проекции околосердечной сумки, что значительно облегчает постановку диагноза при этой форме. Высокоинформативным методом дифференциальной диагностики экссудативного перикардита является эхокардиография, позволяющая исключить острую дилатацию сердца на фоне миокардита. В неясных случаях при подозрении на экссудативный перикардит прибегают к лечебно-диагностическим пункциям перикарда.

Пункцию перикарда производят с диагностической целью, а при больших серозных перикардитах – и с лечебной целью. При экссудативных перикардитах жидкость скапливается в сердечной сумке по бокам, особенно слева, сзади и снизу. Экссудат отклоняет сердце кпереди, и оно плотно прилежит к грудине и реберным хрящам. В связи с этим имеется значительная опасность повреждения сердца при пункции перикарда через межреберные промежутки, а при незначительном количестве выпота можно повредить плевру, внутригрудную артерию или вену. Наиболее безопасными являются пункции по Ларрею или Марфану (рис. 62).

б

а

Р и с. 62. Пункция полости перикарда.

а - у основания мечевидного отростка; б – через пятое межреберье по парастернальной линии.

Лечение. В ряде случаев при неосложненном течении заболевания и своевременной постановке диагноза перикардит успешно лечат консервативными методами. Показания к хирургическому лечению обусловлены в основном определенными формами этого заболевания и его стадией.

Больным с гнойным перикардитом выполняют дренирование полости перикарда.

Техника. Больному в полусидячем положении пунктируют перикард в точке Ларрея, чтобы наметить направление дренажа и убедиться в точности диагностики. Скальпелем по игле рассекают кожу. Затем через сделанный разрез проводят тонкий троакар в том же направлении, что и иглу во время пункции. После извлечения стилета через гильзу троакара проталкивают длинный силиконовый или тефлоновый катетер с боковыми отверстиями на конце. Удаляют гильзу троакара, на кожу накладывают один шов, которым фиксируют и катетер.

Ошибки и осложнения. Те же, что и при пункции перикарда. Боковые отверстия на катетере нужно вырезать не более чем на треть его диаметра. Иначе во время извлечения катетерможет оборваться и часть его останется в полости перикарда.

Гнойный перикардит служит показанием для перикардиотомии. Перикардиотомия. Предлагаемые межреберные доступы для вскры-

тия и дренирования перикарда при гнойном перикардите не показаны, так как узость операционного поля создает опасность повреждения внутренней грудной артерии, вены или плевры, а в послеоперационном периоде не обеспечивается хорошее дренирование. Этих недостатков можно избежать, используя доступы с резекцией одного или нескольких ребер, вскрывая сумку в наиболее низком ее отделе. Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией. Раствором новокаина инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку, межреберные промежутки выше и ниже ребра, подлежащего резекции.

Метод Кохера. Косой разрез кожи длиной 6 – 7 см проводят вдоль VI ребра, начиная от середины грудины. Мягкие ткани инфильтрируют раствором новокаина, надхрящницу рассекают и отслаивают вдоль разреза, иссекают клиновидный участок хряща у края грудины, отслаивают распатором надхрящницу по задней поверхности, резецируют участок хряща длиной 3 – 4 см. Осторожно рассекают мягкие ткани выше и ниже резецированного ребра и перевязывают внутренние грудные сосуды. Осторожно зондом Кохера отслаивают поперечную мышцу груди, которая рыхло связана с перикардом и легко отделяется. Мышцу отодвигают кнаружи вместе с плеврой. Двумя зажимами захватывают перикард, выводят в рану и вскрывают. Аспирируют гной, устанавливают мягкую дренажную трубку для удаления гноя и введения антисептиков в послеоперационном периоде. Дренажную трубку фиксируют к разрезу кожи.

Метод Рена. Кожный разрез проводят от основания мечевидного отростка с правой стороны, поперек и далее по нижнему краю левого VII ребра. Рассекают клетчатку и место прикрепления прямой мышцы живота, обнажают хрящ VII ребра и пересекают его у места прикрепления к грудине (возможно повреждение внутренней грудной артерии!). Отделяют мягкие ткани, палец вводят за грудину между поперечной мышцей груди и диафрагмой, пальпируют грудиноперикардиальную связку. Люэровскими кусачками отсекают участок грудины и кусочек VII реберного хряща. Тупыми крючками захватывают грудину, VII ребро и оттягивают их кверху. Тупым путем расслаивают жировую клетчатку, обнажают перикард, кото-

рый в этом участке не прикрыт плевральными мешками. Сердечную сумку захватывают двумя сосудистыми зажимами, приподнимают кверху, вскрывают, удаляют гной и дренируют (рис. 63).

Р и с. 63. Перикардиотомия по Рену.

Иногда необходимо дренировать обе половины сердечной сумки, так как могут быть отграниченные спайками гнойники справа и слева. Через разрез вводят два резиновых дренажа в правую и левую половины сердечной сумки. При выполнении перикардиотомии по Рену следует избегать повреждения брюшины, для этого необходимо придерживаться при подходе к перикарду непосредственно задней поверхности грудины. Недостатком метода является резекция участка грудины, что чревато опасностью развития остеомиелита.

Метод Минца. Получил наибольшее распространение в настоящее время, так как он обеспечивает наиболее благоприятные условия для дренирования обеих половин сердечной сумки при гнойном перикардите. Операцию выполняют под инфильтрационной анестезией. Разрез длиной 7

– 8 см проводят от основания мечевидного отростка вдоль хряща VII ребра слева. Обнажают надхрящницу, рассекают вдоль ребра и отделяют ее от хряща, который резецируют на участке 5 – 6 см. Осторожно рассекают заднюю стенку надхрящницы, перевязывают и пересекают внутренние грудные сосуды. Расслаивая мягкие ткани, отодвигают диафрагму кзади и книзу и во внутреннем углу раны обнажают жировую клетчатку, покрывающую перикард. Расслоив клетчатку, пунктируют полость перикарда и

по игле вскрывают перикардиальную сумку, удаляют гной и дренируют сердечную сумку.

Оперативное лечение является единственным методом при сдавливающей (констриктивной) форме перикардита, при гнойном и безуспешно консервативно леченном (противовоспалительное лечение, мочегонные препараты, пункции перикарда) экссудативном перикардите. Показаниями к операции являются признаки сдавления сердца, прогрессирующая сердечная недостаточность, безуспешность консервативного лечения.

Хирургическое вмешательство выполняют путем срединной стернотомии. При констриктивном перикардите интимно спаянный с сердцем перикард отделяют с большой осторожностью во избежание повреждения миокарда, иссекая по возможности перикард на всем протяжении. Особое внимание уделяют декомпрессии устьев полых вен. Операцию завершают промыванием средостения раствором антибиотиков и антисептиков и его дренированием. Последнее имеет особое значение при ликвидации гнойного перикардита.