Клиника и диагностика. Такие повреждения сопровождаются продолжающейся кровопотерей, удушьем, вызванным увеличением гематомы средостения, систолическим шумом в проекции поврежденных сосудов, асимметрией пульсации сосудов шеи и верхних конечностей. При сочетании этих повреждений с проникающим ранением грудной клетки в клинической картине превалируют признаки гемоторакса. Грудная клетка в таких случаях может выполнять функцию аневризматического мешка гигантской пульсирующей гематомы. На рентгенограмме обычно отмечается увеличение тени средостения, затемнение половины грудной клетки на стороне гемоторакса.

Лечение. Спасти пострадавшего можно только хирургическим лечением. Операция направлена на ушивание разрыва поврежденного сосуда. Ее следует осуществлять в условиях церебральной гипотермии. Брахиоцефальный ствол в случаях крайней необходимости может быть перевязан.

2.2. ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА

Травма сердца – закрытое или открытое повреждение тканей и анатомических структур сердца, сопровождающееся острым нарушением гемодинамики.

Различают 2 основных типа повреждений сердца: открытые ранения (предполагают проникновение в сердце инородного тела – травмирующего агента, извне) и закрытые повреждения. Помимо этого, в отдельную группу выделяют комбинированные поражения сердца и других органов, а также осложненные ранения сердца, когда повреждается не только миокард, но и коронарные сосуды, сердечные перегородки, клапаны и подклапанные структуры сердца.

Ранения сердца делят на:

1) проникающие в полость сердца (слепые, сквозные, тангенциаль-

ные);

2) непроникающие в полость сердца.

Открытые повреждения сердца. Ранения сердца чаще встречаются в результате получения колотых или колото-резаных ран, нанесенных острыми предметами, холодным оружием, реже – огнестрельных ранений.

Для объективизации термина «подозрение на ранение» сердца и органов средостения следует четко определить понятия торакоабдоминальной и сердечной зоны. Границами торакоабдоминальной зоны являются горизонтальные плоскости, проведенные сверху на уровне сосков, снизу

на уровне вершин ХI – Х ребер. Верхней границе зоны соответствует 4-е межреберье спереди, 5-е межреберье сбоку, 6-е межреберье сзади. Сердечная зона ограничена 2-м ребром сверху, подреберной линией снизу, среднеключичной линией справа и передней подмышечной линией слева.

В практическом отношении в плане ранений сердца более значимо определение «опасной зоны» по И.И. Грекову, границами которой являются: сверху – II ребро, снизу – левое подреберье и эпигастральная область, слева – средняя подмышечная и справа – парастернальная линии. При ранениях в этих зонах вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов и рентгенологических признаков повреждения органов средостения показана экстренная торакоскопия.

Проникающие ранения, особенно сквозные, наиболее опасны и нередко приводят к смерти больного вследствие тампонады сердца (при продолжающемся в полость перикарда кровотечении) или его остановки из-за наружной или внутренней кровопотери. Открытые ранения сердца всегда предполагают входное отверстие раневого канала, располагающееся наиболее часто на передней поверхности грудной клетки. Однако рана может располагаться также на боковой и задней поверхностях грудной клетки, в надключичной и надлопаточной областях, и даже в области живота. Преобладают ранения желудочков сердца, чаще левого. В ряде случаев, особенно при множественных ранениях, могут быть повреждены несколько полостей без патологического сообщения между ними.

Клиника.

Клинические варианты ранений сердца:

1.С преобладанием кардиогенного шока.

2.С преобладанием гиповолемического шока.

3.Сочетание кардиогенного и гиповолемического шока.

Клиническая картина определяется локализацией и характером повреждения сердца. Так, при повреждении сосочковых мышц, сердечных перегородок или клапанов наблюдаются симптомы травматического порока сердца. Повреждение проводящих путей является причиной нарушения сердечного ритма. Однако наиболее тяжелые изменения обусловлены кровотечением. Скапливаясь в полости перикарда, кровь вызывает прогрессирующее сдавление – тампонаду сердца. Более чем у половины пострадавших клиническое течение открытых проникающих ранений сердца характеризуется тяжелым шоком. Вместе с тем мнимое, относительное благополучие больного не исключает наличие проникающего ранения сердца. У некоторых больных внезапное ухудшение состояния и типичные симпто-

мы повреждения сердца могут появиться даже через несколько часов после травмы.

Если больной контактен, жалобы сводятся в основном к слабости, головокружению, чувству нехватки воздуха и страха смерти. Типичны боли в области сердца, за грудиной с иррадиацией в левую руку и под лопатку. Иногда боли бывают в эпигастральной области.

При осмотре больного выявляется синдром острой кровопотери (бледность кожных покровов и слизистых оболочек, покрытые потом кожные покровы, гипотония, малый частый пульс), потеря сознания. Ведущий симптом тампонады сердца – острая сердечная недостаточность. При ранении сердца и развитии тампонады характерна также триада Бека: ослабление, глухость сердечных тонов на фоне значительного расширения границ сердечной тупости; падение АД; повышение ЦВД. Выраженное нарастание ЦВД при снижении АД, набухание и пульсация вен шеи свидетельствуют о нарастании объема крови в полости перикарда. С увеличением тампонирующего эффекта гемоперикарда во время вдоха связаны ослабление пульса и снижение систолического давления в фазу вдоха на 15-20 мм рт. ст. и более.

При объективном обследовании больного сердечный толчок резко ослаблен, при перкуссии определяется расширение границ сердца, при аускультации – глухость сердечных тонов. Иногда выслушивается неравномерный хлопающий звук, характерный для скопления в перикарде крови и воздуха.

Таким образом, для тампонады полости перикарда характерны:

1)падение АД, увеличение ЦВД, глухость тонов сердца;

2)набухание и напряжение шейных вен в сочетании с гипотонией;

3)парадоксальный пульс (часто пульс бывает малым и аритмичным);

4)расширение границ сердечной тупости в поперечнике;

5)систолическое АД обычно менее 70 мм рт. ст.;

6)снижение систолического АД при вдохе на 20 и более мм рт. ст.;

7)диастолическое давление крайне низкое или не определяется;

8)ЭКГ-признаки: снижение зубца R, инверсия зубца Т, признаки электромеханической диссоциации.

Диагностика. Существует классическая триада признаков открытого ранения сердца (рана в его проекции, симптомы массивной острой кровопотери и тампонада сердца), как правило, позволяющая поставить правильный диагноз. При диагностике ранений сердца следует также принимать во внимание крайне тяжелое общее состояние больного; наличие большого

(тотального) гемоторакса. Для тампонады сердца при скоплении в полости перикарда более 150 мл крови характерна триада Бека: снижение САД до 70 мм рт. ст. и ниже; повышение ЦВД выше 12 см вод. ст.; резкое ослабление сердечных тонов. При осмотре необходимо обращать внимание на то, что раненые бледны, беспокойны, в ряде случаев у них отсутствует сознание, иногда отмечаются самопроизвольное мочеиспускание и дефекация. Могут быть расширены наружные яремные вены (признак повышенного ЦВД).

Если позволяет состояние больного, ценным диагностическим тестом может оказаться рентгенологическое исследование, которое выявляет гемоперикард, пневмоперикард, их сочетание, а также гипокинезию сердца. Сочетание расширения тени сердца с большим (тотальным) гемотораксом также является характерным признаком ранения сердца. При тампонаде тень сердца приобретает форму шара, треугольника или трапеции с основанием на диафрагме. На рентгенограмме отмечается повышение интенсивности тени сердца, расширение ее границ, сглаженность сердечных дуг.

Пункция перикарда. Достоверная диагностическая манипуляция, подтверждающая наличие крови в перикарде, – пункция его полости. Пунктируют перикард в положении полусидя непосредственно между мечевидным отростком и левой реберной дугой (рис. 54) или у края грудины в четвертом межреберье. Для исключения попадания иглы в миокард пункция производится под контролем ЭКГ. При этом электрод фиксируют к основанию иглы. В момент контакта иглы-электрода с миокардом меняется форма комплекса QRS. При наличии в клинике эхокардиоскопии пункцию перикарда лучше проводить под контролем ультразвуковой эхолокации. О попадании в полость перикарда свидетельствуют ощущение «проваливания» иглы и появление крови в шприце (при гемоперикарде). Признаком тампонады является и улучшение состояния пострадавшего после эвакуации по игле 20

– 50 мл крови.

Р и с. 54. Пункция полости Техника пункции перикарда. Пункция по

перикарда. Ларрею производится в полусидячем положении больного или лежа на спине с валиком под

нижними грудными позвонками. Инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку 0,5% раствором новокаина. Затем берут 10-мл шприц с иглой диаметром 1 мм и вводят ее в угол, образованный мечевидным отростком и левой реберной дугой. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз прямой мышцы живота, что ощущается как преодоление сопротивления, а игла входит на глубину 1,5 см. Затем шприц с иглой отклоняют книзу и направляют кверху позади грудины на глубину 2 – 3 см. Продвижению иглы предпосылают раствор новокаина, периодически оттягивая поршень шприца. Появление экссудата или гноя в шприце означает, что игла находится в полости перикарда. Удаляют экссудат, гной.

При проведении пункции по Марфану анестезию производят таким же образом, иглу вкалывают у верхушки мечевидного отростка и продвигают косо вверх по задней поверхности грудины до перикарда. Обратным движением поршня шприца определяют прокол перикарда и наличие гноя в сердечной сумке, который удаляют. Пункцию заканчивают введением антибактериальных препаратов.

Ошибки и осложнения. Кровотечение из поврежденного сердца или его сосудов. Чтобы этого не произошло, во время пункции не следует делать побочных движений иглой. Если кровотечение продолжается, выполняют широкую торакотомию для ушивания раны сердца или перевязки сосуда. При остановке сердца проводят реанимационные мероприятия – закрытый массаж, дефибрилляцию и открытый массаж сердца. При повреждениях плевры, легкого – герметичную пункцию или дренирование плевральной полости. Между иглой и шприцем должен быть запорный кран для предупреждения воздушной эмболии. Вследствие опасности возникновения описанных осложнений пунктировать перикард целесообразно в операционной с подготовленным набором инструментов для срочной торакотомии.

Врачебная тактика при оказании неотложной помощи:

1)при бессознательном состоянии пострадавшего – восстановление проходимости дыхательных путей;

2)при тампонаде перикарда – пункция перикарда и эвакуация из его полости жидкой крови; возможно дренирование полости перикарда тонким ПХВ катетером;

3)инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300 – 500 мл/мин; при шоке I – II степени вводят в/в струйно до 800 – 1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное внутривенное введение декстранов или раствора гид-

роксиэтилкрахмала в дозе 5 – 10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90 – 100 мм рт. ст.;

4)обезболивание;

5)при психомоторном возбуждении – седативные препараты;

6)оксигенотерапия;

7)при выраженной гипоксии – интубация трахеи, ИВЛ;

8)в случае, если в сердце находится ранящий предмет (холодное оружие), то последний удаляют;

9)при отсутствии эффективного кровообращения – реанимационные мероприятия;

10)транспортировка пострадавшего в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.

Бытующая рекомендация оставлять холодное оружие в полости сердца при транспортировке имеет серьезные, а порой смертельные последствия:

1)инородное тело в сердце отнюдь не обладает ролью тампона; опасность кровопотери при удалении холодного оружия сильно преувеличена, ибо сердце при систоле само «замыкает» раневой канал, т.к. три мышечных слоя миокарда сокращаются в противоположных направлениях;

2)неудаленное холодное оружие несет реальную опасность повреждения коронарных сосудов и проводящих путей при каждом сокращении сердца;

3)при остановке сердца не удаленное холодное оружие существенно затрудняет проведение реанимационного пособия.

Единственным противопоказанием для удаления холодного оружия из сердца является форма ударного конца (типа «рыболовного крючка» или «гарпуна»), повреждения которыми наблюдаются крайне редко.

При тампонаде перикарда до производства реанимационных мероприятий необходима пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови.

Лечение открытых ранений сердца – только хирургическое. Операцию выполняют незамедлительно. В этих случаях в пути следования и при транспортировке в операционный блок проводят предоперационную подготовку больного, часто – реанимацию, заключающуюся в противошоковой и симптоматической терапии, направленной на поддержание сердечной и дыхательной деятельности и восполнение кровопотери.

Операцию производят в условиях искусственной вентиляции легких. Доступ – переднебоковая торакотомия слева по четвертому – пятому межреберью. При необходимости операционную рану расширяют пересечением реберных хрящей или полным поперечным пересечением грудины.

После продольной перикардотомии аспирируют жидкую кровь, уда-

ляют сгустки. Кровотечение из раны сердца останавливают, прижимая рану пальцем левой руки, правой рукой накладывают П-образные швы из нерассасывающегося шовного материала через всю толщу мышцы сердца и осторожно завязывают их во избежание прорезывания (рис. 55).

Р и с. 55. Ушивание раны сердца: а – отдельными П - образными швами;

б - зашивание раны предсердия после захватывания ее краев зажимом Сатинского; в – наложение на рану сердца швов, проходящих под сосудистыми стволами; г – использование тефлоновых прокладок.