33. Хирургическое лечение туберкулеза.

У больных туберкулёзом лёгких операция обычно показана в следующих случаях:

• недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множест венной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза;

• необратимые морфологические изменения в лёгких, бронхах, плевре, лимфатических узлах, вызванные туберкулёзным про цессом;

• осложнения и последствия туберкулёза, которые угрожают жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям.

Хирургическое лечение наиболее часто применяют при туберкулёме и фиброзно-кавернозном туберкулёзе, реже — при циррозе лёгкого, туберкулёзной эмпиеме плевры, казеозно-некротическом поражении лимфатических узлов, казеозной пневмонии.

Хирургическое лечение рекомендуют при осложнениях и последствиях туберкулёзного процесса;

• лёгочное кровотечение;

• спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс;

• нодулобронхиальный свищ;

• рубцовый стеноз главного или долевого бронха;

• бронхоэктазы с нагноением;

• бронхолит (камень бронха);

• пневмофиброз с кровохарканьем;

• панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения.

Возможные показания к неотложным операциям:

• прогрессирование туберкулёзного процесса на фоне интенсивной химиотерапии;

• повторные лёгочные кровотечения.

Возможные показания к экстренным операциям:

• профузное лёгочное кровотечение;

• напряжённый пневмоторакс.

У большинства больных с туберкулёзным поражением ограниченной протяжённости после 4-6 мес лечения нет лабораторно определяемого бактериовыделения, но стабильная рентгенологическая картина патологических изменений может быть основанием для малой резекции лёгкого.

При туберкулёме своевременная резекция лёгкого предупреждает прогрессирование туберкулёзного процесса, сокращает срок лечения, позволяет полностью реабилитировать больного в клиническом, трудовом и социальном плане.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом излечение консервативным методом является исключением, а не правилом.

При цирротическом туберкулёзе и разрушении лёгкого в результате казеозной пневмонии в проблеме лечебной тактики также важна оценка не столько показаний, сколько противопоказаний к хирургическому лечению.

В случаях множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза резекция лёгкого, если она осуществима, является альтернативой длительной химиотера пии препаратами второго ряда или дополняет такую терапию при её неэффективности.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

В большинстве случаев противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулёзом лёгких обусловлены распространённостью процесса. Частыми противопоказаниями к операции являются также плохое общее состояние больных, старость, нарушения функции дыхания, кровообращения, печени и почек.

ПОДГОТОВКА

Во время подготовки больного к операции необходимо максимально улучшить его общее состояние, прекратить или уменьшить выделение микобактерий туберкулёза, снизить интоксикацию, ограничить процесс, подавить неспецифическую флору. При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулёза в дооперационном и пос леоперационном периодах проводят комбинированную химиотерапию. Применяют также патогенетическую, десенсибилизирующую и иммунную терапию, лечение сопутствующих заболеваний. По специальным показаниям проводят гемосорбцию, плазмаферез, парентеральное питание. После операции ряд больных следует направ лять в санаторий. Операцию целесообразно проводить в фазе ремиссии, которую определяют по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным. При этом необходимо учитывать, что слишком длительная подготовка больного к операции часто оказывается вредной. Она может привести к увеличению лекарственной устой чивости микобактерий туберкулёза и к очередной вспышке туберкулёзного процесса. Клинический опыт также показывает, что в случаях длительного ожидания операции больные часто отказываются от предложенного оперативного вмешательства.

ТИПЫ ОПЕРАЦИЙ

При туберкулёзе лёгких, плевры. ВГЛУ, бронхов применяются следующие хирур гические вмешательства:

• резекция лёгких, пневмонэктомия: При таких операциях удаляют часть доли лёгкого (сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция). Ещё более экономной является прецизионная («высокоточная») резекция когда конгломерат очагов, туберкулёму или каверну удаляют с очень небольшим слоем лёгочной ткани.

• торакопластика: Операция заключается в резекции рёбер на стороне поражённого лёгкого. В резуль тате уменьшается объём соответствующей половины грудной клетки и снижается эластическое напряжение лёгочной ткани.

• экстраплевральная пломбировка;

• операции на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика); • видеоторакоскопическая санация полости плевры; • плеврэктомия, декортикация лёгкого; • Торакостомия; • операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи); • удаление ВГЛУ; • разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторакса.

Отдельно следует назвать эндоскопическое удаление грануляций или бронхолита при бронхоскопии и рентгеноэндоваскулярную окклюзию бронхиальных артерий при лёгочном кровотечении. Операции на нервах и магистральных сосудах лёгкого как самостоятельные вмешательства в настоящее время не производят. Все операции на грудной стенке, лёгких, плевре. ВГЛУ и бронхах производят под наркозом с интубацией трахеи или бронхов и искусственной вентиляцией лёгких.

Осложнения.

При возникновении напряжённого пневмоторакса немедленным мероприятием должно быть аспирационное дренирование плевральной полости. Оно устраняет непосредственную угрозу смерти. Затем в случаях разрыва каверны или лёгочных булл решают вопрос о целесообразности операции на лёгком.

Заключение

После малых резекций лёгких летальность в настоящее время ниже 1%, число излеченных от туберкулёза достигает 93-95%. После лобэктомии летальность равна 2-3%, после пневмонэктомии - 7-8%. Период послеоперационной реабилитации при гладком течении варьирует от 2-3 нед (после малых резекций) до 2-3 мес (после пневмонэктомии Трудоспособность восстанавливается в течение 2-3 мес.