21. Туберкулёз с широкой лекарственной устойчивостью. Диагностика, лечение, исходы.

Широкая лекарственная устойчивость(ШЛУ) микобактерий – это вид МЛУ, сочетанная устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и канамицину и\или амикацину и\или капреомицину), независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Факторами риска развития ШЛУ являются первичная МЛУ, распространенный двухсторонний процесс в легких, более трех курсов химиотерапии туберкулеза в анамнезе и применение противотуберкулезных препаратов резервного ряда в предыдущих курсах химиотерапии.

Прием препаратов по IV и V режимам осуществляется ежедневно 7 дней в неделю в интенсивной фазе и 6 дней в неделю в фазе продолжения.

Режим IV – интенсивная фаза курса химиотерапии - 8Cm Lfx Z Cs/Trd Рtо/Его PAS, фаза продолжения - 12-18 Lfx Z Cs/Trd Pto/Eto PAS

Режим IV - [ Km/Am] [E] [Mfe Sfx] [Bq]* [Tpp] - [E] [Mfx Sfx] [Tpp]

Режим V - 8Cm Mfx [Lfx] **Z Cs/Trd PAS Bq* Lzd [E] - 12-18 Mfx [Lfx]** Z Cs/Trd PAS [Lzd] [E]

Режим V - [PtoEto] [Tpp] [Аmх Imp Mp] - [Pto/Eto] [Tpp] [Аmх Imp Mp Tpp]

Сокращения: Z - пиразинамид, Е - этамбутол, , Km - канамицин, Аm - амнкадин, Pto - протионамнд, Cm - этионамнд, Cm - капреомицнн, Lfx - левофлоксацнн, Mfx - мокснфлоксацин, Cs - циклосернн, Trd - теризидон, PAS - аминосалициловая кислота, Lzd- лннезолид, Bq - бедаквилин, Аmx - амокснцнллнн с клавулановой кислотой, Imp - имипенем с циластатином, Мр - меропенем, Трр- тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат

*Bq назначается на 6 месяцев

** Левофлоксацнн назначается в дозе 1,0

Причины формирования ЛУ

Организационные:

- несоблюдение инструкции по химиотерапии туберкулеза

- использование нестандартизованных схем химиотерапии или неправильной дозировки ПТЛС

- отсутствие преемственности в проведении химиотерапии туберкулеза между различными ведомствами или противотуберкулезными организациями

- свободный бесконтрольный и безрецептурный доступ к ПТЛС, нерегулярные поставки, плохое качество лекарств или неправильное их хранение

- запоздалое выявление лекарственно- устойчивого ТБ, что приводит к продлению сроков передачи инфекции, заражению и заболеванию окружающих первичным ЛУ- ТБ

- отсутствие или низкое качество работы бактериологической лаборатории, проводящей тестирование на наличие ЛУ МБТ, и проведение лечения не в соответствии с ТЛЧ

^- недостаточная санитарно-просветительная работа с пациентами

Медицинские:

- неквалифицированный подбор схемы химиотерапии

^- нарушение всасывания лекарственных средств в кишечнике

Социальные(личностные):

- наличие большого удельного веса среди пациентов, больных ТБ, социально-дезадаптированных лиц, с трудностями в завершении курса лечения

• пациенты, больные хроническим алкоголизмом и наркоманиями, которые не соблюдают предписанный режим лечения, и когда лечение под непосредственным контролем не обеспечено

———————————————————————————————————————————

22. Новые подходы к лечению млу-тб. Короткие курсы лечения (Режим воз 2016’), новые препараты (бедаквилин, деламанид, линезолин, клофазимин).

1) Эксперты ВОЗ рекомендовали внедрить укороченную программу лечения МЛУ-ТБ для пациентов, отвечающих на терапию антибиотиками второго ряда. В ВОЗ подчеркнули, что такой курс терапии рассчитан на 9-12 месяцев, а не на стандартные 18-24. Стоимость рекомендуемой терапии не превышает 1 тыс. долларов на одного пациента.

2) Бедаквилин  и Деламанид- противотуберкулезный препарат с новым механизмом действия, который влияет на жизнедеятельность ВК путем подавления АТФ-синтазы - фермента, который необходим для энергообеспечения клеток бактерии. Угнетение АТФ-синтеза приводит к гибели микобактерии туберкулеза в организме человека.

ПреШЛУ,ШЛУ

удлинение интервала QT, токсическое поражение печени,артралгия

линезолин поб: миелосупрессия, электролиты, периферическая нейропатия, нарушение цветового зрения и о/зрения

Клофазимин

Угнетает рост микобактерий лепры (бактерий, вызывающих лепру). Активен в отношении возбудителей, резистентных (устойчивых) к другим препаратам. Обладает также противовоспалительными свойствами и может быть использован для лечения лепрозных реакций, наблюдаемых при лечении другими средствами; в этом случае возможно уменьшение дозы глюкокортикоидов (гормонов коры надпочечников или их синтетических аналогов), вплоть до полной их отмены.

——————————————————————————————————————————