III этап реанимации, то есть с-шаг.

1. Через 20—30 секунд от начала ИВЛ необходимо сосчитать ЧСС. Если число сердцебиений более 80 уд/мин, то продолжается ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания. При ЧСС менее 80/мин проводится непрямой (закрытый) массаж сердца на фоне ИВЛ.

2. Массаж сердца осуществляют двумя большими пальцами обеих кистей рук (остальные пальцы подкладываются под спину ребенка), врач располагается с левой стороны от реанимируемого. Надавливание первыми пальцами проводится ритмично на грудину на уровне линии, соединяющей оба соска (на границе средней и нижней трети грудины). Смещение грудины должно быть 1,5—2 см, частота надавливаний на грудину 120 в мин, то есть 3 надавливания чередуются с 1-м вдохом. Грудину следует сжимать в фазу выдоха. Необходимо ввести желудочный зонд для декомпрессии. Обязательно кто-то из участвующих в реанимации должен считать в слух: «Раз, два —и» (на счет «и» сжимается дыхательный мешок). В последние годы полагают, что нет необходимости координации массажа сердца с вентиляцией. Массаж сердца длится 60 секунд, затем пауза на 6 секунд, потом проводится оценка ЧСС. После того как ЧСС становится более 80/мин, продолжается только ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания, массаж сердца прекращается.

3. Если ЧСС менее 80/мин или отсутствуют после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ, то вводится 0,1 мл 0,01 % адреналин (разведение 1:10000, то есть 1 мл 0,1 % раствора из ампулы разводят в 9 мл изотонического раствора NaCl) эндотрахеально или внутривенно струйно (в вену пуповины). Введение адреналина можно повторить до 3-х раз с интервалами в 5 мин. Одновременно продолжается ИВЛ уже через эндотрахеальную трубку (через 1 мин после неэффективности масочной ИВЛ) и массаж сердца. Катетер вводят в вену пуповины на 1—2 см глубже уровня кожи (до появления свободного тока крови). При более глубоком введении катетера (на 5 см меньше расстояния от плеча до пупка в см) имеется риск повреждения печени гиперосмолярными растворами. Следует измерить венозное и артериальное давление и определить симптом «белого пятна», отражающий состояние микроциркуляции.

4. Если выявляются симптом «белого пятна» 3 и более секунд, слабый нитевидный пульс и низкое АД, то у ребенка имеется гиповолемия, для предупреждения развития гиповолемического шока необходимо восполнить ОЦК внутривенным введением 5 % альбумина, изотонического раствора натрия хлорида, «Инфукола» (6 % раствор гидроксиэтилированного крахмала, ГЭК 200/0,5) или свежезамороженной плазмы в дозе 10—20 мл/кг со скоростью от 4 мл/ч до струйного медленного введения. При снижении показателя Hct < 0,4 (40 %) для восстановления ОЦК целесообразно провести гемотрансфузию. При гиповолемическом шоке для недоношенных детей лучше всего использовать внутривенную инфузию изотонического раствора NaCl в дозе 10—20 мл/кг.

5. Если через 3—5 мин от начала ИВЛ у ребенка сохраняются бледность, цианоз кожи или брадикардия, то у него с большой вероятностью имеется метаболический ацидоз (рН < 7,0, BE <12). В таком случае следует ввести I—2 ммоль/кг натрия гидрокарбоната (2—4 мл/кг 4 % раствора) со скоростью 1 ммоль/кг/мин (не быстрее 2 мин). Введение натрия гидрокарбоната показано только при длительной, а не при острой, гипоксии плода, обязательно на фоне ИВЛ. В редких случаях при продолжающейся брадикардии применяют атропин в дозе 0,01 мг/кг или 10 % раствор кальция глюконата в дозе 1 мл/кг.

6. Стойкие артериальная гипотензия и олигурия (кардиогенный шок) являются показанием для применения допамина — препарата с инотропным эффектом:

• в дозе 0,5—3 мкг/кг/мин увеличивается почечный кровоток и скорость гломерулярной фильтрации;

• в дозе 4—7—10 мкг/кг/мин положительный инотропный и хронотропный эффект, снижается преднагрузка, повышается артериальное давление (у глубоконедоношенных детей эффект на АД выражен слабо);

• в дозе > 10 (до 20) мкг/кг/мин на фоне умеренного инотропного эффекта отмечается выраженное сосудосуживающее действие с увеличением системного сосудистого сопротивления (прессорный эффект). Для достижения необходимого терапевтического эффекта дозу допамина постепенно увеличивают («титруют») со скоростью 1—2 мкг/кг/мин за 5—10 мин.

7. При явлениях сердечной недостаточности применяется добутрекс, который в дозе 2—15 мкг/кг/мин обладает положительным инотропным эффектом и способствует увеличению сократительной способности миокарда с одновременным повышением артериального давления. Чтобы достигнуть необходимого действия препарата, дозу постепенно повышают аналогично добутамину.

У детей, перенесшим тяжелую асфиксию, наилучший эффект достигается при комбинированном применении допамина и добутрекса в индивидуально подобранных дозах. Эффект этих препаратов снижается, если не была проведена коррекция гиповолемии. Побочные эффекты данных лекарственных средств заключаются в развитии тахикардии (чаще от допамина) и аритмии.

Показания для интубации трахеи:

• требуется длительная ИВЛ (у глубоко недоношенных, у детей с гестационным возрастом менее 28 недель);

• неэффективность масочной ИВЛ;

• требуется отсасывание мекония из трахеи;

• при наличии диафрагмальнoй грыжи;

• брадикардия (ЧСС менее 80/мин) и необходимость наружного массажа сердца.

Размеры внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки (ЭТТ), глубины ее введения и размер катетера для аспирации мокроты из ЭТТ представлены в табл. 1. При выборе размера катетера для санации его наружный диаметр не должен превышать 2/3 внутреннего диаметра ЭТТ.

Таблица 1

Размеры ЭТТ, глубина введения ЭТТ и размер катетера для санации трахеобронхиального дерева

Масса тела, г (гестационный возраст, нед)	Размер ЭТТ (мм)	Глубина введения ЭТТ от линии губ (см)	Размер катетера для аспирации мокроты (French)
< 1000 (28 нед)	2,5	7	5
1000—1999 (28—34 нед)	3,0	8	6,5
2000—2999 (34—38 нед)	3,5	9	6,5
3000—3999	3,5	9—10	6,5
(> 38 нед)
> 4000 (> 38 нед)	4,0	10—11	8

Показанием для прекращения реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденных является:

1. отсутствие сердцебиений на фоне адекватных реанимационных мероприятий в течение 20 мин после рождения ребенка;

2. положительный эффект от адекватной реанимации (в течение первых 20 мин после рождения восстановились нормальные дыхание, ЧСС и цвет кожи).

Нецелесообразно проведение реанимации детям с гестационным возрастом

< 28 недель, родившимся в терминальном апноэ, то есть с ЧСС при рождении

< 60/мин и с оценкой по шкале В. Апгар < 3 баллов на 1 мин жизни.

После проведения реанимационных мероприятий катетер из пупочной вены удаляют. При затруднении проведения инфузионной терапии через периферические вены этот катетер оставляют еще на 1-—2 дня, углубив на расстояние от пупочного кольца до мечевидного отростка + 1 см. Пункцию и катетеризацию подключичной вены у новорожденных детей из-за серьезных осложнений (пневмоторакса, воздушной эмболии, повреждения центральных сосудов, ранения сердца, гематомы средостения) в последние годы делать не рекомендуется. Все больше стали применять катетеризацию центральных вен через периферические сосуды конечностей, что позволяет в течение 1 мес проводить инфузионную терапию без осложнений при соблюдении асептики и антисептики.

Ребенка после реанимации в родильном зале переводят в ПИТ, где проводится интенсивная посиндромная и инфузионная (коррегирующая или поддерживающая) терапия. При неадекватном спонтанном дыхании, судорогах, центральном цианозе и шоке ребенка транспортируют в ПИТ на фоне ИВЛ, которая проводилась в родильном зале. Обязательно заполняется «Карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале» (форма № 097—1/у-95).

Клиническая оценка тяжести асфиксии

Оценку тяжести состояния ребёнка при рождении проводят с использованием критериев, предложенных в 1952 г. В. Апгар (табл.2). Согласно этой схеме, оценка 7 баллов и более через 1 мин после рождения свидетельствует об отсутствии асфиксии, 4-6 баллов — признак умеренной асфиксии, 1-3 балла — тяжёлой асфиксии. Оценка через 5 мин после рождения в настоящее время имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение, так как отражает эффективность (или неэффективность) проводимых реанимационных мероприятий.

В отечественной практике также используют классификацию, предусматривающую выделение лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой асфиксии в зависимости от оценки по шкале Апгар на 1-й минуте. В европейских странах в случае нетяжёлой асфиксии и быстрого улучшения состояния ребёнка используют определение «низкая оценка по шкале Апгар», а диагноз «асфиксия» не выставляют. Такой диагноз используют только при оценке по шкале Апгар на 5-й минуте ниже 5 баллов в сочетании с признаками гипоксического поражения других органов. Диагноз гипоксически-ишемической энцефалопатии выставляют на основании наличия характерной неврологической картины.

Таблица № 2. Критерии оценки новорожденного по В. Апгар

Признак	0 баллов	1 балл	2 балла
ЧСС	Отсутствуют	Меньше 100/мин	Больше 100/мин
Дыхание	Отсутствуют	Слабый крик (гиповентиляция)	Сильный крик (адекватное дыхание)
Мышечный тонус	Низкий (ребенок вялый)	Умеренно снижен (слабые движения)	Высокий (активные движения)
Рефлексы	Не определяются	Гримаса	Крик или активные движения
Цвет кожи	Синий или белый	Выраженный акроцианоз	Полностью розовый