Тема 12. Асфиксия новорожденных. Этапы реанимации.

Цель занятия:Научиться производить оценку тяжести состояния ребенка при рождении, проводить реанимационную помощь новорожденным.

Место занятия:Учебная комната, отделения родильного дома: род. залы, отделение для новорожденных, ПИТН.

Наглядные пособия:муляжи, слайды, истории родов, обмен­ные карты, истории развития новорожденных, таблицы.

Содержание занятия:

Асфиксия новорожденных.

Асфиксия с греческого языка означает «беспульсие». В неонатологии под термином «асфиксия новорожденного» подразумевается клинический синдром с удушьем, обусловленный острой или подострой гипоксией и гиперкапнией, которые приводят к тяжелому повреждению нервной системы и расстройству функции дыхания и кровообращения. При рождении у таких детей отсутствует дыхание или регистрируются неэффективные дыхательные движения, а сердечная деятельность сохранена. Отсюда несоответствие самого термина «асфиксия» и клинической картины патологического состояния новорожденного ребенка.

Частота асфиксии у недоношенных детей — до 9 %, а у доношенных новорожденных — 0,5 %. Эта патология является наиболее частой причиной перинатальной смерти. Последствия перенесенной асфиксии, особенно тяжелой, очень серьезные и нередко сопровождаются гипоксически-травматическим поражением головного (церебральная ишемия) и спинного мозга. Известно, что РФ болезни нервной системы у детей составляют 40—50 на 10 (по данным ВОЗ, 10 % детей страдают нервно-психическими заболеваниями), в 80 % из них имеется зависимость от перенесеной асфиксии при рождении. Исход асфиксии для новорожденного ребенка в основном зависит от адекватно проведенной реанимации – в родильном зале и тактики ведения больного в постреанимацион ном периоде, а также от правильно организованного выхаживания и реабилитации ребенка в последующем педиатрами-неонатологами совместно с детскими невропатологами.

Этиология асфиксии

Асфиксия новорожденных является следствием хронической антенатальной (внутриутробной) и острой интранатальной (в родах) гипоксии плода.

А. Причины хронической гипоксии плода.

1. Болезни с развитием гипоксемии и ацидоза у беременной женшины.

Лекарственные препараты для ухода за новорожденным ребенком:

• нитрат серебра 1 % раствор (приказ МЗ РФ № 345 от 26.11.1997 г.), альбуцид (глазные капли) 30 % раствор (в США для профилактики гонококкового поражения глаз у новорожденных детей применяют эритромициновые глазные капли);

• этиловый спирт 70 % и 95 %;

• 5 % раствор перманганата калия (для обработки пуповинного остатка);

• раствор фурациллина 1:5000 (для обработки глаз);

• стерильное растительное (подсолнечное) или вазелиновое масло во флаконах по 30 мл (для обработки кожных складок);

- таниновая мазь 2 % (для обработки кожи при опрелостях).

Медикаменты для посиндромной терапии: адреналин гидрохлорид 1:10000, альбумин 5 %, антибиотики, изотонический раствор натрия хлорида, 10 % раствор глюкозы, натрия гидрокарбонат 4 %, стерильная вода для инъекций, седативные препараты (натрия оксибутират, диазепам или его аналоги, сернокислая магнезия), кальция глюконат 10 %.

Сразу после рождения ребенка целесообразно дать оценку не всем признакам, включенным в шкалу В. Апгар, а только дыханию, сердцебиению и цвету кожи, так как тонус мускулатуры и рефлекторная возбудимость никак не влияют на объем реанимационных мероприятий. Шкалу В. Апгар можно использовать в конце 1-й и 5-й мин и затем каждые 5 мин до 20-й мин жизни включительно (пока не будет оценки в 7 баллов или не прекратится первичная реаниамация из-за ее неэффективности) для отражения в динамике адекватности реанимации. Если ребенок находится на АИВЛ, давать оценку по шкале В. Апгар в принципе можно, только дыхание будет иметь нулевое значение, а ЧСС оценено в динамике.

Последовательность реанимационных мероприятий в родильном зале при асфиксии новорожденных детей

В последнее время используется поэтапное применение реанимационных мероприятий:

А — Airways (освободить дыхательные пути),

В — Breathing (восстановить дыхание),

С — Circulation (поддерживать кровообращение), cordial (восстановление или поддержание сердечной деятельности) по P. Safar(1980).

Последовательность комплекса первичных и реанимационных мероприятий проводится в соответствии с алгоритмом, изложенным в приказе МЗ РФ № 372 от 28.12.1995 г.

1 вариант — когда околоплодные воды светлые и факторы риска возможности развития асфиксии отсутствуют:

1. При рождении головки ребенка слизь изо рта и носа сразу не отсасывают. Только включается секундомер. Все манипуляции осуществляют в перчатках для профилактики ВИЧ-инфицирования.

2. Поместить новорожденного на пеленальник (реанимационный столик) под лучистое тепло, обтереть теплой стерильной пеленкой, удалить пеленку. Ребенок должен быть на уровне плаценты (не выше и не ниже), чтобы не произошло излишнее перераспределение крови из плаценты к ребенку или наоборот.

3. Подложить валик толщиной 2—2,5 см под плечики ребенка, чтобы голова его была слегка запрокинута назад (или положить ребенка на левый бок со слегка приподнятым «ножным концом столика на 15 см).

4. Отсосать содержимое изо рта, затем из носовых ходов баллончиком. Если начать удаление слизи из носа, то ребенок может аспирировать содержимое ротоглотки, а также возможна рефлекторная остановка сердца. В последние годы превалирует концепция, что вообще нецелесообразно рутинное отсасывание содержимого ротоглотки сразу после рождения, так как при этом не улучшается исход первичной помощи новорожденному ребенку.

5. Активная стимуляция дыхания (щелчки по пяткам, поглаживание по спине). Зонд в желудок не вводить! Длительность первичных мероприятий должна составлять не более 20 минут.

6. При появлении крика у ребенка следует перевязать и перерезать пуповину через 30 с после рождения (после прекращения пульсации пуповины). Обычно в этот же момент появляется спонтанное дыхание, а ЧСС более 100/мин.

7. Вести наблюдение за состоянием ребенка (оценить по шкале В. Апгар в конце 1 мин и 5 мин). При удовлетворительном состоянии новорожденного и родильницы ребенка в последние годы рекомендуется выкладывать голым на живот матери и накрывать стерильной простыней еще до окончания пульсации пуповины. После первичной обработки пуповины и обтирания ребенка снова возвращают на верхнюю часть живота матери. Все закапывания в глаза откладываются до окончания первого контакта кожи младенца с кожей матери и первого присасывания его к груди после карабканья по животу родильницы без посторонней помощи. После энергичного насыщения ребенок засыпает. Все это происходит у нормального доношенного ребенка в течение 2—2,5 ч после рождения.

Создается импринтинг по теории Конрада-Лоренца — запечатление в памяти новорожденного особенностей воздействующих на него жизненно важных стимулов, исходящих от матери. Поэтому очень важны контакты «глаза в глаза» и «кожа к коже» между ребенком и матерью. Затем обычно через 2 часа младенца переводят из родильного зала в отделение новорожденных и наблюдают за ним в динамике.

2 вариант — когда имеется риск рождения ребенка в асфиксии или околоплодные воды окрашены (зеленые, цвета «горохового супа»).

I этап реанимации, то есть А-шаг, должен продолжаться не > 20—25 с.

1.Сразу же после рождения головки ребенка необходимо включить секундомер. До протирания ребенка от первородной смазки нужно отсосать содержимое (слизь) изо рта, затем из носовых ходов (при необходимости и из трахеи через эндотрахеальную трубку с тройником при разряжении не > 100 mm Hg (0,1 атм), но катетер в трубку не вводить, чтобы не травмировать слизистую оболочку).

Если после тактильной стимуляции дыхания ребенок не закричал, то через 10—15 с после рождения отсекают пуповину между двумя зажимами Кохера. Ребенка отделяют от матери. Поместить ребенка на реанимационный столик или пеленальник под лучистое тепло. Вытереть насухо тело ребенка стерильной пеленкой и убрать ее. Подложить валик под плечики (толщиной 2—2,5 см), но сильно головку не переразгибать. Приподнять «ножной» конец туловища на 15°. Повторить тактильную стимуляцию дыхания, на которую при тяжелой асфиксии нерационально затрачивать много времени, так как без ИВЛ (либо маской, либо через эндотрахеальную трубку) ребенок не в состоянии сам осуществлять спонтанное дыхание.