Рекомендуемая литература

1. Акушерство. В.И.Бодяжина К.Н. Жмакин - М., 1979,

с. 171-180

2. Акушерство. В.И.Бодяжина, К.Н.Жмакин, А.П.Кирющенков. - М., 1986, с. 155-161.

3. Акушерство. Под редакцией Г.М. Савельевой. М.: Медицина, 2000.- 816 с.

4. Акушерство: национальное руководство под редакцией

Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой.- М.:ГЭОТАР-Медицина,2007.-1200 с.

5. Николаев А.П. Обезболивание родов. - В кн.: Практиче­ское

акушерство. - Киев, 1968, с. 107-324.

6. Рациональная фармакотерапия. Под ред. Кулакова В.И.

7. Руководство к практическим занятиям по акушерству и

перинатологии/ Под ред. Проф. Ю.В.Цвелева и д.м.н. В.Г.Абашина.- СПб.: ООО “Издательство Фолиант”, 2004.-640 с.

8. Физиологическое акушерство. Е.Т. Михайленко, Г.М.Бублих-Дорняк. - Киев, 1974, с. 64 - 67.

Тема 6. Клиника и ведение нормальных родов.

Цель занятия:Ознакомиться с механизмом развития родовой деятельности, периодами родов, принципами ведения каждого периода.

Место занятия:Родильный зал, предродовая палата, учебная комната.

Наглядные пособия:тазомер, стетоскоп, сантиметровая лента, гистерограф, фоноэлектрокардиограф, таблицы, слайды, демонстрирующие:

а) схему регуляции родовой деятельности;

б) механизм действия эстрогенных гормонов;

в) механизм действия прогестерона;

г) степени "зрелости" шейки матки;

д) механизм раскрытия шейки матки у перво- и повторнородящих;

е) течение и ведение первого, второго, третьего периодов родов.

Содержание занятия:

Родаминазывается завершающий беременность сложный физиологический процесс, в результате которого происходит изгнание плода со всеми его эмбриональными образованиями (плацента, пуповина, воды) через естественные родовые пути под действием изгоняющих сил.

Если роды начинаются на 37-42 неделе беременности, то такие роды называются срочными, т.е. происшедшими в срок. От срочных родов рождается зрелый, доношенный плод.

Если роды происходят на 22-36 неделе беременности, то называются они преждевременными.От преждевременных родов рождается незрелый, недоношенный плод.

Роды, наступившие после 42 полных недель беременности, называют запоздалыми.

Теории наступления родов.

1. Теория инородного тела (причиной наступления родов считали жировое перерождение в истощенной отпадающей оболочке, отчего связь между маткой и плодом становится менее интимной и матка реагирует на плод как на инородное тело).

2. Механическая теория (чрезмерное растяжение гладкой мускулатуры матки приводит к повышению ее тонуса и появлению схваткообразных сокращений; также имеет значение давление предлежащей части плода на шейку матки).

3. Теория иммунитета (в век зарождения и расцвета иммунологии считалось, что на протяжении всей беременности в организм матери поступают синцитиобиотоксины из плаценты, концентрация их возрастает к концу беременности и нейтрализация их антителами – синцитиобиолизинами – становится невозможной, матка легко раздражается, возникают ее сокращения).

4. Анафилактическая теория (продукты обмена плода – антигены – вместе с материнскими антителами действуют как «яд», вызывающий роды).

5. Химическая теория (роды возникают вследствие изменения состава неорганических веществ в матке и ионной среды в организме матери под действием продуктов обмена плода, ворсин плаценты).

Современные представления о пусковых механизмах развития родовой деятельности.

4 группы факторов:

1. Изменения в центральной и периферической нервной системе.

1. ЦНС принадлежит решающая роль в создании оптимальных условий для развития и нормального течения беременности и родов. В первые 3-4 мес. беременности возбудимость ЦНС довольно высока, затем постепенно снижается, вновь возрастая в 8-9 мес. беременности. За 10-12 дней до родов у женщины наблюдается преобладание процессов торможения в коре большого мозга и повышение возбудимости подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарной системы, структур лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидных ядер, и спинного мозга). Усиливаются спинномозговые рефлексы, повышается рефлекторная и мышечная возбудимость матки; отмечается усиление реакций на интероцептивные раздражители с шейки матки и ослабление (или даже отсутствие) реакций на экстероцептивные раздражители. Формируется так называемая родовая доминанта;

2. характер и степень выраженности различных рефлекторных реакций зависит также от состояния вегетативной нервной системы. Матка иннервируется симпатическими (адренергическими, медиаторы – адреналин и норадреналин – катехоламины) и парасимпатическими (холинергическими, медиатор – ацетилхолин) нервами. Физиологический эффект катехоламинов осуществляется их действием через 2 вида адренорецепторов – α (при возбуждении которых усиливаются сокращения и тонус матки) и β (их возбуждение тормозит сократительную функцию матки). Во время родов матка испытывает резко выраженное влияние со стороны холинергической системы (под воздействием ацетилхолина наступают сокращения маточной мускулатуры), а во всех остальных частях организма проявляется отчетливо выраженная симпатикотония (повышение АД, тахикардия, расширение зрачков, усиление потоотделения, усиление дермографизма и др.).

2. Биохимические и гормональные сдвиги в организме женщины.

1. увеличение количества эстрогенов (особенно эстрадиола) и уменьшение концентрации прогестерона к концу беременности, в результате чего матка становится чрезвычайно возбудимой;

2. под влиянием эстрогенов происходит увеличение количества актомиозина и его АТФ-активности; повышение количества креатинфосфата и гликогена – донаторов мышечной энергии; возрастание концентрации ионов Ca²⁺, необходимого для генерации мышечного сокращения, а также обогащение миометрия другими электролитами (K⁺,Na⁺) и микроэлементами (Co,Fe,Zn); понижение мембранного потенциала покоя гладкомышечных клеток;

3. повышение выработки гормона гипоталамуса окситоцина (мощный утеротоник), простагландинов (Е₂ иF_2α), играющих важную роль в возникновении и развитии родовой деятельности, а также других утеротоников (вазопрессин, брадикинин, ангиотензинII, цитокины, эпидермальный фактор роста и др.); падение концентрации в децидуальной оболочке оксида азота (NO), вызывающего расслабление матки;

4. секреция передней долей гипофиза АКТГ, который, стимулируя выработку надпочечниками глюкокортикоидов, способствует адаптации организма женщины к родовому стрессу.

3. Изменения в теле и шейке матки.

1. гипертрофия мышечных и эластических волокон в теле матки под влиянием эстрогенов, в результате чего увеличивается зона рецепции нервных и гуморальных импульсов;

2. «созревание» шейки матки – шейка укорачивается, «центрируется», размягчается, цервикальный канал приоткрывается, железы цервикального канала начинают вырабатывать слизь;

3. в конце беременности подавляющее действие ЦНС на мускулатуру матки прекращается, повышается миогенная возбудимость матки и она проявляет свойственную ей ритмичную деятельность – автоматизм матки;

4. физиологическая активность матки (т.е. ее способность к периодическим сокращениям во время родов) определяется состоянием ее нервно-мышечного аппарата, основными параметрами которого являются:

• тонус– способность мышц длительно поддерживать определенное напряжение; это особое биофизическое состояние гладкой мускулатуры матки, характеризующее рабочую готовность матки к активной деятельности;

• возбудимость – это свойство тканей отвечать на внешнее раздражение;

• проводимость – способность гладкомышечных клеток миометрия проводить нервные импульсы;

• сократимость – способность к ритмичным сокращениям.

3. Влияния со стороны фето-плацентарного комплекса.

1. плодовый сигнал (триггер) начала родов может быть предан несколькими путями. Несомненную роль играют гипофизарно-надпочечниковая система плода (повышение выработки кортизола накануне родов), масса плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоотношения плода и матери, повышение концентрации эстрогенов в ФПК, паракринные сигналы от хориона;

2. на сократительную функцию матки оказывает влияние внутриматочное давление, величина плода, что опосредуется раздражением хемо- и барорецепторов.

Накануне родов у беременной возникают так называемые «предвестники родов»:

• дно матки опускается (за 2-3 нед. до родов) за счет вставления предлежащей части плода в малый таз, облегчается дыхание;

• вследствие давления предлежащей части плода на тазовые органы могут возникать частые позывы на мочеиспускание, наклонность к запорам;

• матка становится более возбудимой;

• могут возникать предвестниковые боли (за несколько суток до родов) в нижних отделах живота, пояснице, крестце – тянущие, редкие, непродолжительные, аритмичные;

• происходит «созревание» шейки матки – размягчение, укорочение, «центрирование», небольшое открытие наружногозева.

Таблица 1.