8.Необходима ли операция, и если необходима, то в каком объеме?

У больного уже сделано всё необходимое для купирования приступа желтухи. После снятие симптомов интоксикации больному можно будет предложить оперативное лечение. Операция может быть радикальной или паллиативной. Радикальная – гастропанкреатодуоденальная резекция, паллиативная – наложение обходных анастомозов (холедохоеюноанастомоз и холецистоэнтероанастомоз) или наружно-внутреннее дренирование ЖВП (чрезкожно-чрезпеченочная холангиостомия) с установкой внутреннего стента (если возможно, если невозможно – остается пожизненно).

9.Какие осложнения могут встретиться при хирургическом лечении заболеваний желчевыводящих путей?

Кровотечение вплоть до ДВС-синдрома, повреждение, перитонит, холангит.

10.Что включает в себя программа послеоперационного ведения больных с заболеваниями желчевыводящих путей.

Всё зависит от вида операции. Если операция проводилась со вскрытием брюшной полости – больные ведутся как общие после операции на ЖКТ. Если было малоинвазивное вмешательство (чрезкозно-чрезпеченочная холангиостомия) – лечение направлено на симптом дезинтоксикации и профилактики осложнений со стороны ССС и ЖКТ.

11.Какие операции выполняются при желчнокаменной болезни, холедохолитиазе?

Если на фоне консервативной терапии явления холангита не проходят, то по экстренным показаниям проводят ЭРХПГ с ЭПСТ. Если консервативная терапия была эффективна ЭРХПГ можно провести на следующий день.

Если невозможно сделать ЭРХПГ – оперативное лечение (холецистэктомия, холедохотомия, ревизия холедоха, литоэкстракция, дренирование холедоха по Т-образному дренажу (по Керу) и дренирование брюшной полости).

Если состояние больного тяжелое и есть сопутствующие заболевания – можно наложить чрезкожно-чрезпеченочную холецистостомию или чрезкожно-чрезпеченочную холангиостомию.

12.Назовите показания для диагностической холедохотомии?

Это когда на плановой операции оказалось недиагностированное расширение холедоха, причина которого неизвестно, нет интраоперационного УЗИ, невозможно сделать интраоперационную ЭРХПГ. В таком случае производится вскрытие просвета холедоха с ревизией холедоха (с холедохоскопией). Если есть камень – его удаление. Если причина остается неизвестна (ничего не нашли) – завершение операции с дренированием холедоха, чтобы в послеоперационном периоде можно было сделать фистулографию и посмотреть что там.

Задача № 2.24

У больной 26 лет отмечаются периодические приступы головокружения, слабости, дрожания во все теле. Указанные симптомы купируются после приема сладкого чая или внутривенного введения 40% раствора глюкозы

1.Какие заболевания можно заподозрить у данной больной?

Инсулинома.

2.Какие функциональные пробы можно использовать для верификации диагноза?

Проба с голоданием и параллельное определение уровня глюкозы в крови (триада Уиппла: снижение глюкозы крови до 2,78 ммоль/л или ниже, развитие нервно-психических проявлений, возможность купирования приступа пероральным приемом или в/в вливанием глюкозы).

Определение в крови содержания иммунореактивного инсулина и его предшественника С-пептида (много С-пептида).

Проведение инсулинпровокационного теста (в/в введение глюкозы) способствует высвобождению эндогенного инсулина, его уровень у больных становится выше, чем у здоровых; соотношение инсулина и глюкозы > 0,4 (в N < 0,4).

3.Перечислите методы инструментального обследования для клинической диагностики?

УЗИ ПЖ и брюшной полости, МРТ, КТ, селективная ангиография с забором крови из портальных вен, диагностическая лапароскопия.

4.Какие признаки при целиакографии характерны для данного заболевания?

-  метод рентгенологического исследования чревного ствола и системы его ветвей после наполнения его рентгеноконтрастным веществом, введенным путем чрескожной катетеризации бедренной артерии.

Видно артерии, кровоснабжающие опухоль, накопление контрастного вещества в опухоли (контраст вводят через катетер непосредственно в исследуемую артерию).

5.С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

Лекарственная и алкогольная гипогликемия, гипофизарная и надпочечниковая недостаточность, демпинг-синдром.

6.Опишите возможные внеорганные места локализации морфологического субстрата.

В стенке желудка или ДПК, сальнике, воротах селезенки, печени.

7.Чем клинически проявляются гастринома, глюкоганома?

Гастринома - гастрин-продуцирующая опухоль. Проявляется триадой: выраженная гиперсекреция HCI париетальными клетками желудка, рецидивирующие пептические язвы, опухоль ПЖ + диарея и стеаторея, метастазы злокачественной гастриномы в печень и другие органы.

Глюкагонома - редкая островково-клеточная опухоль в избытке продуцирующая глюкагон. Проявления: некролитическая мигрирующая эритема со вторичным буллезным дерматитом, нарушение толерантности к глюкозе или СД, анемия, потеря массы тела, анорексия, тромбоэмболические осложнения, метастазы в печень и другие органы брюшной полости.