1.Каков предварительный диагноз?

Ранний демпинг-синдром средней степени тяжести.

2.Перечислите возможные причины данного состояния.

После резекции желудка по Бильрот II, реже - по Бильрот-I, селективной проксимальной ваготомии или стволовой ваготомии с пилоропластикой.

Широкий анастомоз.

3.Какие функциональные послеоперационные расстройства Вы можете назвать?

- ранний и поздний функциональный демпинг-синдром

- пострезекционная (агастральная) астения (синдром мальабсорбции)

- синдром малого желудка

- функциональный синдром приводящей петли

- гипотония, атония желудка, гастростаз, транзиторная диарея

- рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит

- дискинезия ДПК, дуоденостаз, дисфагия

- непереносимость отдельных видов пищи и пищевая аллергия

4.Объясните механизм возникновения приступов слабости со снижением артериального давления и учащением пульса после резекции желудка.

- ускоренное поступление недостаточно обработанного пищевого химуса, имеющего высокую осмолярность, в тощую кишку,

- создание высокого осмотического давления в начальном её отделе, ↑ кишечного кровотока, выход жидкости из сосудистого русла в просвет тонкой кишки => гиповолемия,

- возбуждение симпато-адреналовой системы и выделение катехоламинов надпочечниками,

- перераспределение крови за счет расширения мезентериальных сосудов с нарушением кровоснабжения головного мозга, почек и сердца.

5.Составьте план обследования. Какие дополнительные методы исследования Вы проведете? в чем их диагностическое значение?

- рН-метрия: гипо- и ахлоргидрия,

- проба Фишера-Стаффорда: изменение АД и ЧСС после приема 150 мл 50% р-ра глюкозы,

- определение содержания адреналина и норадреналина в моче и серотонина в крови (при демпинг-синдроме уровень гормонов увеличивается в 3-4 р),

- ФГДС: зияние кольца анастомоза, явления гастрита культи желудка и быстрое её опорожнение.

Диагностическое значение – выявить степень тяжести заболевания и назначить консервативное лечение.

6.Проведите дифференциальный диагноз с инсулиномой.

При демпинг синдроме натощак величина глюкозы крови повышена (снижение ее будет происходить медленно, т к пища в кишечнике всасывается постепенно), при инсулиноме – гипогликемия и много инсулина.

7.Каково диагностическое значение может иметь тест с сахарной нагрузкой?

Для выявления реактивной (стимулированной) гипогликемии, повышения АД и ЧСС со спонтанным прекращением симптомов т е для подтверждения демпинг-синдрома.

8.Какие лекарственные средства Вы можете назначить по поводу данного заболевания?

- антисеротониновые препараты: перитол,

- препараты, регулирующие моторику кишечника (метоклопрамид, мотилиум, координакс),

- октреотид,

- при нарушении обменных процессов: переливание альбумина, плазмы, витаминотерапия, введение препаратов Fe, коррекция электролитных нарушений.

9.Существуют ли рекомендации по изменению образа жизни и питания? Если да, то назовите их?

Питание дробное, небольшими порциями и частое (не менее 6-7 р/сут)

Употребление пищи, богатой белком (140-150 грамм в сутки), витаминами, минеральными веществами, содержащей пищевые волокна. Из рациона исключить раздражающие «демпингогенные» продукты – сахар, сладкий чай, мед, молоко, яичный желток. Для уменьшения проявлений демпинг-синдрома принимать после еды горизонтальное положение или есть лежа на левом боку. Во время завтрака исключить жидкости, а в обед съедать сначала твердое второе блюдо, а затем первое. Жидкость выпивать спустя 1-1,5 ч после еды. Проявления демпинг-синдрома облегчаются, если за 20-30 мин до приема пищи пациент съедает немного нежирного отварного мяса, рыбы, яичного белка.

10.Показания к хирургическому лечению?

При демпинг-синдроме средней степени тяжести, не поддающегося консервативной терапии, тяжелом течении заболевания и при сочетании данного синдрома с другими послеоперационными расстройствами.

11.Какое хирургическое пособие Вы можете предложить?

Реконверсия Бильрот-II в Бильрот-I или Бильрот-II с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле, гастроеюнодуоденопластика.

12.В чем смысл операции по «редуоденизации»?

Гастроеюнодуоденопластика (редуоденизация) – тонкокишечный трансплантант, соединяющий культю желудка с ДПК, обеспечивает порционную эвакуацию содержимого культи желудка.

13.Профилактика болезней оперированного желудка. Экспертиза трудоспособности.

Соблюдение показаний к хирургическому лечению, оптимальный выбор метода операции (лучше Бильрот I; операция с выключенной по Ру петле или органосохраняющие операции – проксимальная селективная ваготомия с пилоропластикой), грамотное ее выполнение, реабилитационные мероприятия в несколько этапов. 1 этап: в период предоперационной подготовки – противоязвенная терапия. 2 этап: после операции 2 дня голод, аспирация желудочного содержимого, со 2-4 дня диета с постепенным увеличением нагрузки на ЖКТ с достаточным количеством белка. 3 этап: протертая диета (диета Р), питание 4-5 р/д, по показаниям – антациды и средства, регулирующие моторику (мотилиум). Диету соблюдать 2-5 лет.

Больные со средней и тяжелой степенью демпинг-синдрома могут быть признаны нетрудоспособными, может быть установлена инвалидность.

Задача № 2.19

Больной С., 52 лет поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастральной области, усиливающиеся ночью, изжогу, отрыжку, многократную рвоту, слабость, похудание.