12.Дайте рекомендации при выписке его из стационара с выздоровлением.
Коррекция сердечного ритма (если возможно) + непрямые антикоагулянты (варфарин или прадакса пожизненно). МНО держать до 2,5.
Прадакса или ксоларта пожизненно.
Задача № 2.14
Больная 67 лет поступила в отделение через 20 часов от начала заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, рвоту, лихорадку.
В анамнезе желчнокаменная болезнь, ИБС, стенокардия напряжения, II ФК, НК 0–1 ст. Артериальная гипертензия II стадия.
1.Каков предварительный диагноз?
ЖКБ. Острый обтурационный? калькулезный холецистит. Острый холедохолитиаз. Механическая желтуха. Холангит. ИБС.Стенокардия напряжения II ФК, ХСН I ст., ФК II, ГБ III ст, II ст., риск III.
2.Приведите необходимый предоперационный объем диагностических исследований?
Лабораторное обследование: ОАК, ОАМ, биохимия крови (билирубин, амилаза, сахар, АСТ, АЛТ, и т.д.), Группа крови, резус-фактор, коагулограмма, анализы на ВИЧ и гепатит.
Инструментальные: ЭКГ, УЗИ - оценка печени, желчного пузыря (размеры, толщина стенки, двойной контур, слоистость стенки, содержимое); паравезикального пространства, внутри- и внепеченочных желчных протоков. ФГДС - при наличии желтухи (состояние желудка и ДПК; оценка БДС, наличие и характер поступления желчи в ДПК).
Консультации смежных специалистов - кардиолог.
3.В чем будет заключаться предоперационная подготовка?
-голод; местная гипотермия; -зондирование и аспирация желудочного содержимого; -анальгетики – баралгин, трамадол, промедол; -спазмолитики (платифиллин); -антибактериальная терапия (ципрофлоксацин + метронидазол);
- октреотид.
Коррекция АД => инфузионная терапия в объеме 40 мл на 1 кг массы тела пациента.
4.Какова хирургическая тактика у данной больной?
Немедленное срочное разрешение.
РХПГ с литоэкстракцией. Если не получится – назобилиарное дренирование.
5.Расскажите хирургическую анатомию внепеченочных желчных путей.
Печеночные протоки правой и левой долей печени в области ее ворот, соединяясь образуют общий печеночный проток - ductus hepaticus. Общий печеночный и пузырный протоки, соединяясь, образуют общий желчный проток - ducts choledochus. В общем желчном протоке выделяют четыре отдела: супрадуоденальный (над ДПК), ретродуоденальный (позади верхнегоризонтальной части ДПК), ретропанкреатический (позади головки ПЖ), и интрамуральный (в стенке вертикального отдела ДПК). Общий желчный проток сливается с протоком ПЖ и формируется печеночно-поджелудочная ампула, которая открывается в ДПК на большом дуоденальном сосочке, в этом месте расположен сфинктер Одди.
6.Приведите методы интраоперационного исследования желчевыводящих путей.
Пальпация, осмотр, интраоперационное УЗИ, ревизия (можно через пузырный проток), осмотр холедохоскопом, интраоперационная холангиография.