5.Нужны ли дополнительные методы исследования и какие?

ОАК, биохимия,группа крови, коагулограмма.

ЭКГ

Рентгенологическое исследование позволяет выявить картину паралитической кишечной непроходимости: раздутые неподвижные петли кишечника, просвет их значительно уже, чем при механической кишечной непроходимости из-за имбибированных кровью толстых стенок, складки слизистой широкие, набухшие. Отмечается асимметрия содержания газа в левой и правой половине толстой кишки. 

УЗИ с допплером – верхнюю брыжеечную артерию, проверить кровоток.

Позволяет поставить диагноз острого нарушения мезентериального кровообращения в течение первых 4-6 ч с момента заболевания лапароскопия: геморрагический выпот в брюшной полости, изменение окраски кишечника, отсутствие пульсации краевых сосудов, отсутствие перистальтики. Поставить диагноз, точно определить уровень окклюзии можно с помощью селективной ангиографии ветвей брюшной аорты

КТ с болюсным контрастированием.

НО, а данном случае эти методы исследования не нужны, необходимо срочное оперативное вмешательство.

6.Показана ли медикаментозная терапия и в каком объеме?

Показана.

При подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения необходимо немедленно назначить сосудорасширяющие и спазмолитические препараты (атропин, но-шпа, папаверин и др.), а также сердечные средства (нитроглицерин, валидол), провести паранефральную новокаиновую блокаду, ввести анальгетики. Все эти средства, ослабляя спазм сосудов и тем самым улучшая кровоснабжение кишечника, способствуют уменьшению жестоких болей. Кроме того, сразу же, как только поставлен диагноз острой окклюзии мезентериальных сосудов, внутривенно вводят гепарин в дозе 10-15 тыс. ЕД для профилактики дистального распространения тромбоза. С этой же целью эффективно применение декстранов. Внутривенно вливают антибиотики широкого спектра действия. Такая предоперационная подготовка не должна превышать 40-50 мин. 

Предоперационная подготовка: коррекция КОС, водно-электролитного баланса, вывести больного из токсического шока введением коллоидных (альбумин, плазма) и кристаллоидных растворов. Объем введенных жидкостей определяется ЦВД и почасовым диурезом.

7.Чем Вы объясняете притупление перкуторного звука в отлогих местах и тимпанит?

Притупление – выпот в брюшную полость, тимпанит – вздутые петли кишки.

8.Как можно объяснить наличие крови в прямой кишке?

На фоне ишемии возникает некроз слизистой и подслизистой оболочки кишечника => имбибиция форменных элементов крови стенки кишечника в просвет => кровь в кале.

9.Какое оперативное вмешательство предполагаете выполнить?

Доступ (лапаротомия), осушить выпот, провести ревизию кишечника, определить некроз кишечника и его зону, ревизия сосудов, их пальпация и определение их пульсации (верхняя и нижняя брыжеечная артерия). Решить вопрос необходима тромбоэмболэктомия или нет.  Сначала выполняют резекцию явно измененных отделов кишечника с клиновидным иссечением брыжейки, отступив от видимой границы некроза в проксимальном направлении 30-40-50 см, в дистальном - 15-20 см с наложением анастомоза. После резекции выполняют эмболэктомию. Когда восстанавливается кровоснабжение, окончательно оценивают жизнеспособность сомнительных участков. 

или «секонд лук» (заглушить концы кишечника, поставить дренаж, наложить стомы, через сутки оценить состояние больного и наложить анастомоз или провести повторную резекцию и опять наложить стому).

При тотальном поражении кишечника резекция не показана. Не показана она и при крайне тяжелом состоянии больных. В таких случаях рекомендуется инфильтрировать брыжейку кишечника 0,25%-ным раствором новокаина 200-300 мл с добавлением 20-25 тыс. ЕД гепарина и по возможности ввести гепарин в основной ствол и ветви верхней брыжеечной артерии, а в послеоперационном периоде продолжать антикоагулянтную и фибринолитическую терапию. В литературе описаны случаи выздоровления больных после такой терапии.

10. Перечислите признаки нежизнеспособности кишки.

Неживая кишка – темная, тусклая серозная оболочка, нет пульсации сосудов, дряблая стенка, нет перистальтики.

11.Какие анатомические образования Вы видите на операции, представленной на рисунке?

Тонкая кишка с участком некроза (стенка багрово-красного цвета, отечна, вздута, утолщена). Справа вверху – толстая кишка.

12.Показана ли антикоагулянтная терапия после операции? Если да, то через какое время следует ее начать?

Показана. Не ранее 8 ч и не позже 12 ч вводят низкомолекулярный гепарин, (фраксипарин 0,6 мл 2 раза в сутки, п/к). Затем можно переходить на непрямые антикоагулянты (примерно через 7 дней)

13.Какими лабораторными показателями контролируется эффективность антикоагулянтной терапии?

АЧТВ (норма 25-39 сек, оценка эффективности антикоагулянтов – увеличение АЧТВ в 2 раза), протромбин, фибриноген.

Задача № 2.8

Пациентка Н., 43 лет, доставлена в больницу с жалобами на нестерпимые боли, преимущественно в эпигастральной области, опоясывающего характера, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения.