Глава V

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ И РАСПОЗНАВАНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Распознать свободную сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно. В большинстве случаев, для того чтобы заподозрить наличие паховой грыжи, бывают достаточными типичные жалобы и анамнез — болевые ощущения по ходу пахового канала с внезапным или постепенным возник­новением грыжевого выпячивания, которое чаще легко вправляется при горизонтальном положении больного и появляется при натуживании, особенно в вертикальном положении. В некоторых случаях, если грыже­вое выпячивание очень небольшое или оно сразу не выявляется, могут возникнуть диагностические затруднения. Точно так же не всегда удается распознавание отдельных более редких видов паховых грыж, например пристеночных, скользящих, межстеночных и других, о чем более подробно сказано в соответствующих главах.

Для окончательного распознавания свободных паховых грыж и опре­деления их вида необходимы: уточнение анамнеза, внимательный наруж­ный осмотр и осторожное, тщательное пальпаторное исследование. Иссле­дованию подлежат кожные покровы, лимфатические узлы, семенной кана­тик, яичко, передняя стенка пахового канала, размеры поверхностного отверстия, задняя стенка, а если удается, то и состояние глубокого отвер­стия пахового канала введенным через ввернутую мошонку указательным или средним ¹ пальцем правой руки в правый паховый канал или левой руки в левый канал в стоячем и лежачем положении больного. Обследо­вание больного в стоячем положении целесообразнее проводить врачу сидя. Поверхностное отверстие пахового канала при нормальном его развитии пропускает кончик пальца; в некоторых случаях размеры могут быть несколько большие, когда свободно проходит палец или даже кончики двух пальцев и более; в этих случаях передняя стенка чаще бывает рас­слабленной, а иногда и сильно растянутой. Паховые грыжи, выходящие за пределы канала, наблюдаются чаще при больших поверхностных отвер­стиях, а в пределах канала могут быть и при небольших и даже очень суженных отверстиях.

¹ Средний палец как более нежный дает возможность пальпировать менее болез­ненно, чем указательный. Исследование мизинцем, рекомендованное Bailey (1959), менее удобно.

59

При свободных выраженных и полных грыжах «кашлевой толчок» определяют, положив руку на грыжевое выпячивание; толчок при кашле вследствие повышения внутрибрюшного давления передается на содер­жимое мешка.

«Кашлевой толчок» при начальных косых грыжах определяется паль­цем, введенным в глубь канала через его поверхностное отверстие. Таким же образом, попросив больного натужиться, определяют размеры выпя­чивания при неполных грыжах. Симптом «кашлевого толчка» не всегда одинаково выражен и во многом зависит от нахождения внутренних орга­нов в небольшом грыжевом мешке, когда удается, кроме толчка, ощутить и небольшое выпячивание. Пальцевому исследованию подлежит более медиально и задняя стенка канала для определения ее расслабления, а в случае прямой грыжи — размеров грыжевых ворот и самого выпячи­вания при натуживании. Более латерально при косых грыжах, если удается, в глубине определяют размеры глубокого отверстия пахового канала.

При полных грыжах необходимо выяснить размеры и вправляемость. Вправление при горизонтальном положении больного может происходить очень легко, если грыжа прямая, а также при косой грыже, если глубокое отверстие достаточно широкое, грыжевое выпячивание легко «уходит» при надавливании. В других случаях вправление может удаваться с тру­дом. При длительно существующих грыжах, при наличии сращений и при сравнительно узком глубоком отверстии, а также иногда при скользящих грыжах, сальниковой грыже, копростазе, опухолях и других состояниях они могут оказаться невправимыми и частично вправимыми.

После этого в стоячем положении больного, а если возникают сомне­ния, то и в лежачем, захватив в мошонке семенной канатик указательным и большим пальцами, производят легкие скользящие движения, «как при доении» (Frank, 1924). Ощупывают прежде отдельно с каждой сто­роны, а потом одновременно обеими руками семенные канатики для срав­нения их толщины, определения наличия более плотного спускающегося в той или иной мере книзу утолщения — пустого грыжевого мешка, или, в более редких случаях, плотного шнура различной толщины, тянущегося от дна или устья мешка до оболочек яичка — влагалищного тяжа. Паль­пируют также другие элементы канатика. Плотный тяж (гладкий или с утолщениями) может определяться при неполной облитерации влагалищ­ного отростка брюшины при врожденных грыжах. Если удается пальпи­ровать грыжевой мешок и отходящий от него плотный тяж, то это говорит скорее о фуникулярной врожденной паховой грыже, если же удается прощупать тяж рядом с грыжевым мешком, то это скорее указывает на приобретенную паховую грыжу. Прощупываемое в семенном канатике после вправления более плоское, утолщенное и уплотненное образование той или иной длины указывает на наличие мошоночной грыжи. Это осо­бенно важно, когда во время обследования даже стоя грыжевое выпячива­ние у больного не появляется. Иногда это утолщение за счет грыжевого мешка может быть очень небольшим, особенно если он тонкий. В тех неясных случаях, когда при узком грыжевом мешке выпячивание сразу не определяется и при пальпации канатика пустой грыжевой мешок плохо выявляется, а по анамнезу выпячивание у больного появляется временами, необходимо повторить осмотр после бега, нагрузки и других напряжений, чтобы установить правильный диагноз.

В вертикальном положении больного, когда после натуживания выявляется утолщение семенного канатика и появляется грыжевое выпя­чивание, определяют его характер: плотная или мягкая консистенция, гладкая или бугристая поверхность. При перкуссии определяется тимпа-

60

нит различных оттенков в случае выхождения кишечных петель или при­тупление при наличии в грыжевом мешке сальника при сальниковой грыже, или каловых масс при копростазе без ущемления.

В некоторых случаях при хорошем развитии кремастера при натужи-вании грыжевое выпячивание, несколько приподнимаясь, дает отклонение вместе с мошонкой в наружную сторону («симптом отклонения мошонки»).

При невправимых сальниковых грыжах в результате спаечного про­цесса прощупывается плотное мелкодольчатое образование в виде толстого шнура в грыжевом выпячивании. При сильном выпрямлении больные ощущают болезненное чувство натяжения в брюшной полости, поэтому они иногда принуждены ходить и сидеть несколько согнувшись. Некото­рые авторы (Н. В. Воскресенский) называют это «симптомом натянутой струны».

Необходимо исследовать и другую паховую область, где может ока­заться скрыто протекающая грыжа. Односторонние грыжи у взрослых чаще наблюдаются при косых, а двусторонние — при прямых грыжах. В лежачем положении больного пальпируют всю паховую область для определения наличия каких-либо изменений в соседних с паховым каналом участках и в глубине за паховой связкой, при расслабленном состоянии брюшной стенки, а также при натуживании. При этом иногда можно заподозрить редко встречающуюся в глубине предбрюшинную паховую грыжу, определить наличие новообразования и другие изменения.

Не всегда легко дифференцировать косую паховую грыжу от прямой. В типичных случаях иногда даже по наружному осмотру можно их легко различить: косые паховые грыжи имеют продолговатую форму, выпячива­ния идут косо по ходу канала и чаще спускаются в мошонку. Наличие грыжевого выпячивания, расположенного более медиально и несколько выше, иногда овальной или почти треугольной формы, не выходящего за пределы пахового канала и в подавляющем большинстве не спускаю­щегося в мошонку, легко исчезающего при горизонтальном положении больного и вновь легко появляющегося в вертикальном его положении, больше говорит о прямой грыже. При ощупывании кончиком пальца удается определить направление канала и грыжевого выпячивания, имеющего косое направление при косой паховой грыже или почти прямое направление при прямой грыже.

Более медиально, около края прямой мышцы обычно располагается небольших размеров редко встречающаяся наружная надпузырная пахо­вая грыжа, которая может иметь также почти прямое, а иногда несколько косое направление — изнутри кнаружи. Если выпячивание большое я спускается в мошонку, а канал имеет более прямое направление, глубо­кое отверстие канала больших размеров, грыжевое выпячивание легко вправляется и снова легко выходит, надо думать скорее о большой косой паховой грыже с прямым каналом.

Общепринятым является также следующий прием при осмотре боль­ного в лежачем или вертикальном положении: вправляют грыжу, указа­тельный или средний палец вводят в паховый канал, захватывают другой рукой семенной канатик, несколько его подтягивая, и просят больного натужиться. Если имеется косая грыжа, выпячивание появляется кнару­жи от семенного канатика, при прямой грыже выпячивание появляется кнутри от семенного канатика.

Распознать врожденную тестикулярную яичковую косую паховую грыжу бывает сравнительно нетрудно, так как обычно выходящие из брю­шной полости внутренние органы легко спускаются до дна мошонки, и после вправления органов в большинстве случаев довольно легко удается вправить и яичко. Гораздо труднее или невозможно сделать это при врож-

61

денных фуникулярных грыжах, когда мешок доходит даже почти до дна мошонки, но полость оболочек яичка отделена.

Распознать комбинированные косую и прямую грыжи, если они срав­нительно больших размеров, при внимательном осмотре нетрудно, так как имеется два отдельных выпячивания. Когда они небольших размеров, это удается гораздо труднее, и обычно диагностируется та грыжа, которая больше по размерам. Очень трудно распознать комбинированную прямую и надпузырную грыжи, так как они обе вместе покрыты поперечной фас­цией и нет ощущения двух выпячиваний.

Распознавание водянки оболочек яичка, сообщающейся с брюшной полостью, не представляет большой трудности: удается установить, что припухлость уменьшается после сна по утрам, отмечается медленное скопление жидкости в вертикальном и уменьшение в горизонтальном положении. Диагноз подкрепляется при постепенном исчезновении жид­кости после длительного давления на мошонку в лежачем положении больного. В этих случаях отличительным признаком является также пол­ное отсутствие напряжения, мягкая консистенция водянки и ясная флюк­туация. Помогает просвечивание водянки (диафаноскопия), когда опреде­ляется светлый фон. У детей при наличии грыжи, когда содержимым являются пустые петли кишок при просвечивании с трубкой стетоскопа, можно получить также светлый фон, но в этом случае фон не представляет­ся, как при водянке яичка, равномерно светлым, а местами бывают затем­нения.

Дифференцировать косую паховую грыжу и сообщающуюся водянку яичка приходится с изолированной водянкой оболочек яичка, которая всегда имеет овальную форму, большие размеры, от давления и положения не изменяется, остается всегда одинаковой, более напряжена, почти не болезненна, и «кашлевой толчок» не ощущается. Отличить кисту семенного канатика от грыжевого выпячивания также нетрудно: безбо­лезненность, резко очерченные гладкие границы, овальная форма, эласти­ческая консистенция образования, не уменьшающегося и не исчезающего при давлении и не вправляющегося в брюшную полость, отсутствие «кашлевого толчка» обычно не вызывают сомнений в диагнозе.

Что касается крипторхизма и сопутствующей ему врожденной косой паховой: грыжи, то основным моментом в диагнозе является отсутствие яичка в мошонке, находящегося или в брюшной полости, или в пределах пахового канала; в последнем случае удается прощупать яичко и иногда определить пастозную припухлость в канале за счет влагалищного отрост­ка брюшины, особенно при натуживании. Прощупать недоразвитое яичко в брюшной полости удается довольно редко. При наличии достаточно широкого грыжевого мешка иногда можно определить выхождение внут­ренних органов, но гораздо чаще при натуживании определяется мягкая, растягивающаяся за счет влагалищного отростка атрофированная мошон­ка без выхождения внутренних органов. При задержке яичка в брюшной полости болевые ощущения отмечаются больными почти в половине слу­чаев, а при задержке в пределах пахового канала — еще чаще.

Когда грыжевое выпячивание располагается несколько выше пахо­вого канала, можно заподозрить межстеночную интерстициальную пахо­вую грыжу; все выпячивание более широкое, плоское, овальной или округлой форм, в виде «часового стекла», а поверхностное отверстие кана­ла чаще малых размеров или почти отсутствует. В этих случаях чаще в недоразвитой мошонке не всегда удается обнаружить яичко, которое иногда, особенно у худых, прощупывается в грыжевом выпячивании. Обычно грыжевое выпячивание при натуживании почти не увеличивается и в мошонку не опускается. При предбрюшинных межстеночных грыжах

грыжевая опухоль прощупывается кзади от пахового канала или более латерально либо медиально, или глубже в тазу. О наличии поверхностной межстеночной паховой грыжи можно предполагать, когда наружное отверстие пахового канала больших размеров, а грыжевое выпячивание расположено под кожей более поверхностно и латерально, где иногда прощупывается недоразвитое яичко, в большинстве случаев вправляемое в паховый канал. В некоторых случаях, по наблюдениям И. В. Студзин-ского, при расположении грыжевого мешка под кожей и наличии в нем петель кишок может быть заметна их перистальтика.

Если при пальпации под кожей обнаруживается щель в апоневрозе наружной косой мышцы и грыжевое выпячивание тех или иных размеров расположено несколько дальше от наружного отверстия пахового канала, надо предположить наличие параингвинальной грыжи. Могут быть и ком­бинированные случаи косой грыжи из расширенного поверхностного отверстия пахового канала и наружной косой параингвинальной грыжи из щели в апоневрозе.

Приходится дифференцировать также различные редкие виды эктопии яичка, когда яичко при лонной эктопии прощупывается у основания поло­вого члена, при бедренной эктопии — в области скарповского треуголь­ника, при промежностной эктопии — в области промежности и при попе­речной эктопии яичко находится в противоположной половине мошонки. В большинстве случаев яичко удается сместить до поверхностного отвер­стия пахового канала, так как семенной канатик имеет нормальную или большую длину, что и является отличительной чертой яичка, эктопиро-ванного вместе с грыжевым мешком.

Отличить приобретенную косую паховую грыжу от врожденной, как это говорилось раньше, до операции можно только предположительно: по постепенному началу, по обнаружению рядом с мешком утолщенного шнура — влагалищного тяжа или по отсутствию в толще канатика ниже дна грыжевого мешка влагалищного тяжа, по более широкому грыжевому выпячиванию. Что касается мошоночной грыжи, то приобретенную грыжу иногда удается распознать по расположению дна грыжевого мешка с его содержимым несколько выше яичка и если между яичком и грыжевым выпячиванием ощущается четкая граница, иногда — по величине и шири­не грыжевого мешка, который при приобретенных грыжах чаще бывает больших размеров, чем при врожденных, имеет скорее цилиндрическую, иногда с перетяжками и утолщениями, а не грушевидную форму. Все эти косвенные признаки становятся достоверными во время операции.

Распознать редко встречающиеся осумкованные косые паховые грыжи очень трудно. Об этом подробно упоминается в главе VI.

В трудных случаях свободных паховых грыж для уточнения диагноза может иметь известное значение рентгенологическое исследование. И. М. Либерманом (1955) установлено, что в тонком кишечнике, который встречается как содержимое паховой грыжи в 80—85%, в большинстве случаев наблюдается некоторое замедление продвижения контрастной массы в участках вблизи и в самом мешке, иногда до 8—12 часов и больше. Отмечается также неравномерное заполнение кишечника с атоническими и спастическими участками, складки слизистой довольно часто утол­щаются. Эти изменения тем больше выражены, чем длительнее заболе­вание грыжей. В некоторых случаях преобладают явления атонии кишеч­ника, в других — явления спастического колита с упорными запорами. Понятно, что эти изменения могут быть первичного и вторичного харак­тера, во многом способствуя проявлению грыжевой болезни.

Обнаружение при рентгенологическом исследовании ограниченных скоплений контрастной массы и газа может помочь распознаванию более

63

редких атипичных форм скользящих, межстеночных и иных видов паховых грыж, а также может выявить спаечный процесс при невправимых грыжах и другие изменения.

Диагностика скользящих косых паховых грыж толстой кишки и мо­чевого пузыря изложена в главе XIV.

Дифференцировать паховые грыжи в некоторых случаях приходится от бедренных, причем затруднения могут возникнуть больше у полных больных, особенно у женщин, и при небольших размерах грыжи. Паховая связка в этих случаях трудно выявляется. Бедренная грыжа всегда рас­полагается ниже и несколько латеральнее, чем паховые грыжи. Палец, введенный в паховый канал у мужчин, при натуживании больного не ощущает грыжевого выпячивания, а ниже паховой связки в это время появляется бедренная грыжа. Осмотр в горизонтальном положении лучше проводить в этих случаях на твердой кушетке с подложенной под таз подушкой, чтобы расправить складку между паховой и бедренной обла­стями.

Распознавание паховых грыж в типичных случаях у женщин, осо­бенно у худых, не представляет особых трудностей. У полных приходится ограничиваться просто осмотром, так как введение пальца в паховый канал невозможно. В горизонтальном положении иногда удается при пальпации определить поверхностное отверстие пахового канала, через которое при натуживании выходит грыжевое выпячивание различных размеров, иногда достигающее большой губы (hernia inguinalis labialis). Гораздо труднее определить паховую грыжу, если выпячивание неболь­шое и внутренние органы спускаются в грыжевой мешок не всегда. Легко прощупываются мало болезненные, плотной консистенции, гладкой, овальной или круглой формы кисты круглой связки матки или нуккова канала, а также липомы, развившиеся в пределах пахового канала из жи­ровой дольки Имбаха. При подозрении на грыжи внутренних женских половых органов необходимо бимануальное обследование.

Смешение паховой грыжи с увеличенной Пирогова-Розенмюллеров-ской лимфатической железой, которая располагается ниже и под паховой связкой, с различными опухолями (дермоидной кистой, эхинококком, ангиомой и др.) паховой области и в пределах пахового канала, с натеч­ным холодным абсцессом или с очень редко встречающимся солитарным варикозным узлом сосудов пахового канала, варикозным расширением вен семенного канатика, бурситом сумки гребешковой мышцы (Perrigard, 1947) и др. нужно отнести скорее к недостаточной тщательности опроса и исследования больного.

Диагностика паховых грыж у детей в типичных случаях сравнительно легка и не отличается чем-либо особенным от распознавания у взрослых. Некоторые диагностические приемы у маленьких детей гораздо труднее выполнимы. В тех случаях, когда грыжа очень малых размеров и не видна во время осмотра, а покашливание, натуживание не всегда выполнимы, особенно у очень маленьких детей, рассказ матери и подробный ее расспрос иногда помогают установить наличие грыжи.

По данным С. М. Рубашева и С. Д. Голигорского, диагностические ошибки при всех грыжах брюшной стенки в 1946—1947 гг. до объединения поликлиник и больниц составляли 24,1% , а после объединения в 1949 г.— 10,5-12,5%.

Распознаванию паховых грыж способствуют правильная методика, полнота обследования и знание симптоматологии, поэтому многие стара­лись выработать схему и методику обследования больного, чтобы преду­предить возможные ошибки в диагностике (О. А. Левин и Г. М. Фраткин, 1941; Н. В. Воскресенский, 1951; И. В. Данилов, 1959; И. С. Лин-

М

денбаум, 1957; П. В. Рыжов и С. Д. Голигорский, I960;";В. С. Маят, 1960, и др.). J

Трудно исчерпать все детали обследования больных ввиду очень большого многообразия паховых грыж, но целесообразно придерживаться примерно следующей схемы.

I. Жалобы больного и анамнез: 1) характер, локализация, иррадиа­ция болей и с чем они связаны; 2) локализация, величина и особенности грыжевого выпячивания, отмечаемые больным; 3) давность проявления грыжи, с чем оно было связано; 4) была ли грыжа в детстве; 5) были ли ущемления и как они протекали; 6) подвергался ли грыжесечению, сколь­ко раз, где оперировался, когда и через сколько времени после операции появился рецидив; 7) профессия, условия и тяжесть работы (подробно); 8) занятия спортом, физкультурой, физической работой, с какого воз­раста, систематически или нет; 9) перенесенные заболевания; 10) была ли травма в паховой области; 11) какие другие жалобы предъявляет в настоя­щее время (со стороны сердца, легких, кишечника, мочеполовой сферы и др.); 12) у женщин гинекологический анамнез — беременности, роды и др.

II. Объективное исследование:

1. общий осмотр больного — тип телосложения, внешний вид, состоя­ ние костной и мышечной системы, наклон и форма таза, живота, спины, вынужденное положение туловища — несколько согнутое, затрудненное разгибание и др.;

2. осмотр в вертикальном положении больного передней стенки живо­ та, паховой и бедренной областей, мошонки и сравнение с другой сторо­ ной. Наличие грыжевого выпячивания, его расположение, размеры, фор­ ма (продолговатая и косая, овальная, треугольная, более плоская); нали­ чие послеоперационных рубцов;

3. пальпация в вертикальном положении больного всей паховой и бедренной области и грыжевого выпячивания для определения консис­ тенции, наличия зыбления, уплотнений; перкуссия (тимпанит, притупле­ ние, тупость); если грыжа во вправленном состоянии — определение пальцем, введенным в паховый канал, величины, локализации, растяже­ ния поверхностного отверстия пахового канала и передней его стенки, наличия «кашлевого толчка», выпячивания при натуживании и кашле; пальпация семенного канатика в мошонке и уточнение; прощупывается ли грыжевой мешок (гладкий, с сужениями, с плотными участками), отхо­ дит ли от дна плотный тяж до оболочек яичек или влагалищный тяж рас­ полагается рядом, изолированно; наличие уплотнения по ходу тяжа, кист и других изменений; пальпация яичка, придатка, состояние вен семенного канатика;

4. исследование пальцем, введенным в паховый канал при одновре­ менном легком оттягивании семенного канатика другой рукой, для опре­ деления при натуживании выпячивания с латеральной стороны — при косой грыже, а более медиально и выше — при прямой;

5. появление грыжевого выпячивания в вертикальном положении: самостоятельно или при натуживании — сразу, постепенно, с трудом, наличие двух или более выпячиваний (комбинированных, двойных и др.);

6. при осмотре в горизонтальном положении больного определение вправимости грыжи — самостоятельная, быстрая, постепенная, медлен­ ная, в два приема, полная, частичная; отсутствие вправимости; что про­ щупывается при пальпации невправимой грыжи (сальник, кишечник и др.);

7. пальпация паховой области в горизонтальном положении больно­ го при вправленном состоянии грыжи; наличие каких-либо образований, уплотнений органов, расположенных поверхностно (яичко, грыжевой ме-

5 Н. И. Кукуджаиов 65

шок), в глубине за паховой связкой, выше, медиально, латерально; палъ-паторное определение величины, размеров, расслабления поверхностнога кольца и передней стенки пахового канала, наличие добавочных отвер­стий в апоневрозе наружной косой мышцы; пальпация глубокого отвер­стия для установления его размеров и задней стенки пахового канала для определения слабости, растяжения ее; определение «кашлевого толчка», выпячивания при сильном натуживании; пальпация семенного канатика в горизонтальном положении проводится так же, как и в вертикальном, для подтверждения полученных данных;

8. при обнаружении водянки яичка определяются: напряжение или мягкая консистенция, уменьшение объема при давлении в горизонталь­ ном положении больного; наличие утолщенного влагалищного тяжа, спус­ кающегося до оболочек яичка, наличие грыжевого выпячивания в верх­ них отделах канала и др.;

9. при обнаружении крипторхизма определяются: состояние мошон­ ки, локализация яичка и, если удается, степень смещаемое™ книзу, состоя­ ние и размеры поверхностного отверстия пахового канала, пастозность, отсутствие или наличие грыжевого выпячивания с внутренними органами или без них;

10) при обнаружении фуникулоцеле (одной или нескольких) по ходу влагалищного тяжа определяются: величина, форма, напряжение, нали­ чие грыжевого выпячивания в верхнем отделе семенного канатика;

11) если в грыжевом выпячивании определяется зыбление, притуп­ ление и одновременно отмечаются дизурические явления, мочеиспускание в два приема, необходимо произвести проверку металлическим катетером (повернув его клюв в сторону грыжевого выпячивания для ощупывания), рентгенографию мочевого пузыря, а если необходимо и цистоскопию;

12) контрастное рентгенологическое исследование желудочно-кишеч­ ного тракта для уточнения характера и вида межстеночных, скользящих, невправимых и других грыж.

ОБЫЧНЫЕ ВИДЫ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ФОРМЫ ПАХОВЫХ ГРЫЖ