Дифференциальная диагностика различных состояний паховых грыж (по lason)

Признаки	Вправимая грыжа	Невыразимая грыжа	Каловый застой	Воспаление грыщи	Частичное ущемление (странгуляция)	Полное ущемление (странгуляция)
Начало заболева-	Внезапное или по-	Постепенное	Постепенное	Постепенное	Внезапное	Внезапное
ния	степенное
Пол	Оба пола	Чаще у мужчин	Оба пола	Оба пола	Оба пола, чаще	Оба пола, чаще
					у женщин	у мужчин
Боли	Различные по си-	Умеренные	Умеренные	Л ока лизованные ,	Л окализованные ,	Сильные, абдоми-
	ле, умеренные			умеренные	абдоминальные,	нальные
					сильные
Рвота	Нет	Временами	Есть	Есть	Есть	Неукротимая
Повышение темпе-	Нет	Нет	Временами	Есть	Есть	Есть
ратуры
Грыжевое выпячи-	Занимает область	Занимает область	Выпячивание уве-	Выпячивание уве-	Увеличивается, но	Увеличивается
вание	грыжи	грыжи	личивается	личивается	часто не паль-
					пируется
Кашлевой толчок	Есть	Определяется раз-	Есть	Есть	Отсутствует	Отсутствует
		лично
Вправимость гры-	Вправимая	Невправимая	Невправимая	Вправимая иног-	Невправимая	Невправимая
жи				да
Данные пальпа-	Мягкая или твер-	Тестообразная	Ригидная напря-	Ригидная напря-	Иногда не паль-	Напряженная или
ции	дая в зависимо-		женная	женная	пируется	твердая
	сти от содержи-
	мого
Шок	Нет	Нет	Редко в слабой	Нет	В слабой форме	Есть
			форме
Непроходимость	Нет	Нет	Неполная	Неполная	Частичная	Абсолютно полная
кишечника

ветствующих разделах этой главы, дает возможность определить или рас­познать предположение об истинном характере заболевания.

Причиной грубой ошибки в диагностике ущемленных паховых грыж могут быть острые воспаления лимфатических узлов паховой и бедренной области, особенно при наличии свободной паховой грыжи. Наличие при воспаленных лимфатических узлах гнойничковых заболеваний соседних областей легко устанавливает истинную причину.

Отмечены отдельные казуистические случаи гемангиомы паховой области, натечного абсцесса и др., принятые за ущемленную паховую грыжу.

У женщин ущемленные паховые грыжи принимали за острые пара­метриты, воспаление придатков матки, нагноившиеся кисты, перекручи­вания кисты яичника и др. или, наоборот, эти заболевания принимали за ущемленную грыжу.

Во всех случаях при осмотре больного обязательно бимануальное •обследование, которое дает возможность установить правильный диагноз.

Следует также иметь в виду, что в очень редких случаях затруднения могут возникнуть при сочетании ущемленной паховой грыжи с некоторы­ми из вышеописанных заболеваний. Эти состояния трудно дифференци­руются и обычно распознаются во время операции.

Об особенностях симптоматологии других форм ущемленных паховых грыж упоминается в соответствующих разделах настоящей главы.

Причиной затруднений и запоздалой диагностики у лиц пожилого и старческого возраста при ущемлениях во многих случаях является вялое течение со стертыми симптомами, обусловленное понижением и изменени­ем реактивности организма и функции жизненно важных органов. Вслед­ствие этого отмечается поздняя обращаемость больных (П. В. Рыжов, 1960; Ю. В. Астрожников, 1961; О. И. Виноградова и Е. И. Фидрус, 1963; Г. Д. Шугаков, 1966; С. А. Зарубин, 1967, и др.). Больные чаще отмечают небольшое усиление болей или чувство тяжести в животе. Рвота слабо выражена или ее не бывает. Появившееся невправимое грыжевое выпя­чивание умеренно болезненно. Ввиду вялой реакции со стороны брюши­ны напряжение брюшных мышц и симптом Щеткина — Блюмберга бывают слабо выражены. Явления кишечной непроходимости сопровождаются быстро наступающим парезом кишечника и метеоризмом. Перитонит чаще протекает бессимптомно и вяло, в то же время при операции в брюшной полости можно обнаружить большое количество гноя (Г. Д. Шушков).

Ввиду многообразия ущемленных грыж для правильного распозна­вания более трудных случаев А. П. Крыловым была разработана схема, которая нами для большей ясности несколько дополнена и изменена.

А. К первой группе относят случаи, когда есть ущемление, но симпто­мы его неполные, необычные и не вполне соответствуют острой форме ущем­ления. Их можно разделить на подгруппы.

I. Случаи, в которых особенности симптомов зависят от частичных ущемлений внутренних органов, содержащихся в грыжевом мешке: 1) кишечной стенки; 2) червеобразного отростка; 3) меккелева диверти­кула; 4) жировых привесков толстой кишки.

П. Случаи, в которых ущемление зависит от изменений внутри гры­жевого мешка: 1) ущемление перемычками, сращениями органов, находя­щихся внутри грыжевого мешка; 2) перегиб, перекручивание кишки внутри грыжевого мешка; 3) новообразования грыжи.

3. Случаи, в которых особенности зависят от грыжевого мешка: 1) многокамерные грыжевые мешки; 2) грыжевые мешки с дивертикулом.

4. Случаи, в которых особенности зависят от наличия комбиниро­ ванных грыж: 1) одна паховая грыжа неущемленная, вправимая, другая

25 н. И. Кукуджанов 385

на той же стороне — ущемленная; 2) одна невправимая грыжа скрывает другую — ущемленную; 3) паховая и бедренная грыжи с одной и той же стороны, из которых одна ущемлена, а другая нет.

V. Случаи, особенности которых состоят в том, что при наличии остро­ го хирургического заболевания в брюшной полости развивается по­ следовательное, истинное ущемление в уже существующей паховой грыже.

VI. Случаи, особенности которых заключаются в том, что одновре­ менно возникает воспаление и ущемление органа: 1) червеобразного отрост­ ка; 2) придатков матки; 3) меккелева дивертикула; 4) сальника с перекру­ чиванием и ущемлением.

Б. Ко второй группе относят случаи, когда в паховой грыже имеются признаки ущемления кишки, но в действительности его нет, а имеется: 1) ущемление сальника; 2) ущемление других внутренних органов, кроме кишок; 3) воспаление грыжи; 4) копростаз в грыже.

В. К третьей группе причисляют случаи, когда обычная неущемлен­ная паховая грыжа может быть принята за ущемленную, так как имеется:

1. воспаление паховых лимфатических узлов около грыжевого мешка;

2. абсцесс или флегмона около грыжевого мешка; 3) воспаление яичка, его придатка, семенного канатика, перекручивание яичка и другие состоя­ ния в сочетании с паховой грыжей; 4) острые хирургические заболевания брюшной полости с воспалением брюшины и с выхождением в имеющийся грыжевой мешок раздутых петель кишок, т. е. ложные, мнимые ущемле­ ния; 5) длительные рвоты беременных с выхождением в грыжевой мешок петель кишок и очень трудно вправимых ввиду наступившего напряжения брюшного пресса.

Приведенная схема хотя и не является исчерпывающей, но во многом может помочь при затруднениях в диагностике.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЩЕМЛЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

В оперативном лечении ущемленных паховых грыж, которое являет­ся единственно правильным методом лечения, установились определен­ные правила, хотя некоторые из них являются еще спорными, а некото­рые требуют дальнейшего совершенствования.

В тех случаях, когда у доставленных в стационар больных прои­зошло самопроизвольное вправление грыжи, особенно при санитарной обработке (ванна, бритье) в 15—20%, большин­ство хирургов считает правилом, не выписывая больных, проводить тща­тельное наблюдение в продолжение 2—3 дней, так как трудно судить, в каком состоянии находится самостоятельно вправившийся орган. В Ленинградском институте имени Ю. Ю. Джанелидзе (по Л. И. Гарвину и Е. К. Реймерсу, 1957; Г. Д. Шушкову, 1966) считают более целесооб­разным во всех таких случаях, не откладывая, сразу же оперировать боль­ного. Но оперативное вмешательство в виде простого грыжесечения может оказаться недостаточным, так как ущемленные органы после самовправле­ния уходят в глубь брюшной полости, и для обследования может потре­боваться герниолапаротомия или даже отдельная лапаротомия. В Мос­ковском институте имени Н. В. Склифосовского (Б. А. Петров, С. В. Ло-бачев, О. И. Виноградова) такую расширенную операцию считают менее целесообразной и полагают более выгодным, не отпуская больного из ста­ционара, оперировать в холодном периоде через несколько дней, когда все явления успокоятся, но при неослабном наблюдении. В итоге на 883; самостоятельно вправившиеся грыжи в 17 (около 2%) пришлось в бли-

386

жайшие сутки прибегнуть к вмешательству с резекцией кишки ввиду ее нежизнеспособности.

Такие же случаи наблюдались и в других лечебных учреждениях. По Е. М. Дугаевой, А. А, Трошкову, А. Т. Заболоцкому (1962), из 69 само­стоятельно вправившихся грыж в 2 случаях наступило прободение на почве некроза, в одном — тонкой кишки на вторые сутки, в одном — толстой на седьмые сутки. По И. Г. Закашинскому и Д. Е. Пекарскому (1962), на 69 самостоятельно вправившихся грыж в 2 случаях наступило прободение на почве некроза. Из 16 больных, оперированных непо­средственно после самостоятельного вправления ущемленной грыжи М. И. Павловским (1962), в 9 случаях при ревизии брюшной полости были обнаружены большие изменения кишечника, потребовавшие резекции или ушивания кишки.

Исходя из сказанного, целесообразнее применять индивидуальный подход: в случае более острого течения и признаков раздражения со сто­роны брюшной полости после самовправления оперировать срочно, не откладывая ревизии брюшной полости, при более легком течении и отсут­ствии симптомов со стороны брюшной полости выждать при неослабном наблюдении и оперировать через несколько дней, а при появлении симп­томов со стороны брюшной полости — немедленно.

По данным А. А. Бочарова и Л. С. Островской, на 620 лщемленных паховых грыж обычных грыжесечений было сделано 575 (92,8%), а более сложных вмешательств при осложненных случаях — 45 (7,2%). Из них грыжесечений с резекцией кишки было 24, лапаротомий с анастомозом и с последующим грыжесечением с удалением омертвевшей кишечной петли по Замтеру — 10, инвагинаций с ушиванием ущемлен­ного участка — 8, вскрытий флегмон — 2 и др.

По данным С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой, на 2000 грыжесечений по пово­ду всех ущемленных грыж вмешательства при неосложненных случаях составляют около 75%, а при осложнениях — 25%. Оперативные вмешательства в этих случаях состояли из: грыжесечения с резекцией сальника—около 12 %, грыжесечения с резек­цией кишки — около 10%, грыжесечения с ушиванием узкой странгуляционной бо­розды — около 1 %, грыжесечения и лапаротомий с резекцией кишки по способу Замтера при гангрене кишки с перфорацией и каловой флегмоне грыжевого мешка — около 2%, вскрытия каловой флегмоны с образованием кишечного свища—около 0,5% .

По Н. В. Соснякову, на 142 ущемленные паховые грыжи обычных грыжесечений было сделано 113 (79,5%), а осложненных — 29 (20,5%), из них с резекцией сальни­ка — 16, с инвагинацией и ушиванием странгуляционной борозды — 8, с резекцией кишки — 2, с выведением кишки и тампонадой — 3.

Как видно, обычные грыжесечения при неосложненных случаях состав­ляют 75—90% , а при осложненных с резекцией тонкой кишки — 10—25%.

Резекции в основном проводятся по поводу ущемленной тонкой кишки и очень редко — при ущемлениях толстой кишки. По данным Р. Б. Ахмед-зянова, на 602 ущемления только тонкой кишки резекций было сделано 92 (15,3%), на 152 ущемления тонкой кишки и сальника — 44, на 32 ущем­ления толстой кишки и на 28 ущемлений слепой кишки и червеобразного отростка к резекции прибегнуть не пришлось.

Предоперационная подготовка больного немедленно после доставки и установления диагноза во многом определяет успех операции. Подготов­ка больного с ущемленной грыжей и явлениями непроходимости, хотя бы кратковременная, должна вестись, как и при всякой острой кишечной непроходимости. Необходимо сразу после доставки больного начать предупредительные мероприятия и борьбу с наступающим шоком, интокси­кацией, обезвоживанием и ацидозом, нарушением водно-электролитного баланса, белкового и витаминного обмена и возможными осложнениями со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и тромбоэмболическими осложнениями.

Комплексную предоперационную подготовку, определяющуюся тя­жестью состояния больного, проводят на протяжении не более 40—50 ми-

25* 387

нут с момента поступления больного. В более тяжелых случаях начатые до операции переливание крови, плазмозаменителей и другие мероприятия продолжают и во время операции.

Ленинградский институт скорой помощи в методических письмах (1957, 1966) рекомендует следующую схему предоперационной подготовки, которой целесообразно придерживаться: 1) опорожнение мочевого пузы­ря, как при обычном грыжесечении; 2) введение подкожно 1 мл 2% раство­ра промедола или 2% раствора пантопона с 1 мл 0,1 % атропина (при отсут­ствии глаукомы) или скополамина (0,05% раствор 0,5—1 мл)¹; 3) в случае отсутствия рвоты у ослабленных больных обязательное опорожнение желудка зондом; 4) если больной доставлен в состоянии шока, интоксика­ции, сердечно-сосудистой недостаточности, с явлениями перитонита — внутривенное введение капельным способом физиологического раствора (500 мл), переливание белковых плазмозаменителей (до 500 мл), а также внутривенное введение 10 мл 10% раствора бромистого натрия, хлористо­го кальция (10% раствор 10 мл), 40% раствора глюкозы (20 мл), подкож­но —витаминов В, (5% раствор 1 мл), В₆ (5% раствор 1 мл); 5) введение подкожно камфары, кофеина, кордиамина (1—2 мл)_; кардиазола (10% раствор 1 мл), кислород; внутримышечно димедрол (2% раствор 1 мл); 6) старикам не рекомендуется вводить большие количества физиологичес­кого раствора и других жидкостей, чтобы избежать перегрузки и ослабле­ния сердечной деятельности; внутривенное введение глюкозы можно соче­тать с подкожным введением небольшого количества инсулина (до 10 еди­ниц); 7) применение антибиотиков — пенициллина и стрептомицина (или более новых) по общей схеме; 8) полоскание горла (раствором марганцово­кислого калия и др.) с целью предупреждения заноса инфекции из зева и полости рта в дыхательные пути.

К сожалению, значение хотя бы кратковременной хорошей предопе­рационной подготовки и выявления сопутствующих заболеваний, особен­но у тяжело больных, ослабленных, в преклонном возрасте, многими хирургами недооценивается.

В отношении обезболивания все авторы сходятся на том, что при ущем­ленных грыжах местная анестезия является наилучшей, и общий наркоз должен применяться только дополнительно, когда оперативное вмешатель­ство значительно расширяется, а местная анестезия оказывается недоста­точной. При ущемленных грыжах в Институте имени Н. В. Склифосовско-го, где до 1928 г. применялся эфирный наркоз, с 1928 по 1934 г. чаще (в 66,5%) прибегали к спинномозговой анестезии, а позже — к местному обезболиванию (в 90,6 и в 9,4% в комбинации с эфирным наркозом, в слу­чае необходимости расширения операции). Из 9680 учтенных операций по поводу ущемленных паховых грыж (Н. И. Краковский, 1958) по неко­торым лечебным учреждениям РСФСР в 8618 случаях была применена местная анестезия (89%), в 931— эфирный наркоз (9,62%), в 76— местная анестезия в сочетании с эфирным наркозом, в 47— спинномозговая анесте­зия и в 7— внутривенный гексеналовый наркоз. Основная масса хирургов применяет эфирно-кислородный наркоз при особых показаниях, а у по­жилых и стариков — в самом крайнем случае. Переход в основном на местное обезболивание оказал явно благоприятное влияние на исходы вме­шательств.

Физически крепким лицам молодого возраста рекомедуется вводить 1—2 мл 2,5% раствора пипольфена (дипразина) или аминазина за 30— 45 минут до операции в одном шприце вместе с промедолом, атропином или

¹ Некоторые во избежание самопроизвольного вправления от введения наркоти­ков воздерживаются.

388

скополамином для усиления обезболивания и более гладкого течения в послеоперационном периоде.

При тяжелом состоянии больного и серьезных сопутствующих заболе­ваниях некоторые рекомендуют выполнять операцию под поверхностным эндотрахеальным наркозом. Целесообразно проводить вводный наркоз с помощью медленного введения малых доз барбитуратов, короткого дей­ствия (1 % раствор тиопентал-натрия, гексенал). Не рекомендуется вводить релаксанты до вскрытия грыжевого мешка, чтобы ущемленный орган не ускользнул в брюшную полость.

0. И. Виноградова и Е. И. Фидрус (1963) находят возможным в ряде случаев и, в частности, у стариков проводить комбинированный интуба- ционный наркоз с использованием мышечных релаксантов и управляемым дыханием.

Техника местной анестезии при ущемленных паховых грыжах остает­ся частично такой же, как при свободных, но только в отношении инфиль­трации: поверхностных слоев и проводниковой анестезии на уровне перед­ней верхней ости подвздошной кости. Инфильтрация глубоких слоев дол­жна проводиться послойно по А. В. Вишневскому по ходу операции под контролем зрения, во избежание ранения иглой ущемленных органов. Так как не исключена необходимость применения в ходе вмешательства добалочного наркоза, необходимо, особенно при явлениях кишечной непроходимости, произвести до операции опорожнение и промывание желудка во избежание аспирации при рвоте с последующей тяжелой пнев­монией.

Основные этапы грыжесечения при ущемленных паховых грыжах состоят в следующем:

1. После рассечения поверхностных слоев обычным разрезом достаточ­ ных размеров до апоневроза наружной косой мышцы проверяют, не проис­ ходит ли ущемление в наружном отверстии пахового канала, что бывает гораздо чаще, чем ущемление в глубоком отверстии.

2. Вскрытие грыжевого мешка должно предшествовать рассечению ущемляющего кольца, чтобы вполне надежно удержать ущемленную пет­ лю кишки. Дойдя до грыжевого мешка, который в случае наличия в нем грыжевой воды выпячивается и флюктуирует, его послойно выделяют и осторожно вскрывают, чтобы не поранить кишку. После этого вскрывают наружное отверстие пахового канала и апоневроз наружной косой мышцы живота, а разрез мешка продолжают кверху почти до шейки его. В ряде случаев могут встретиться затруднения при так называемом сухом ущем­ лении или когда еще не успела образоваться «грыжевая вода», а также при сращениях грыжевого мешка с его содержимым.

3. При вскрытии грыжевого мешка стараются, чтобы «грыжевая вода» не попадала в рану, а впиталась в марлевые салфетки или была удалена отсосом, так как она может быть инфицированной. Характер транссудата может в некоторой степени говорить о состоянии ущемленных органов. Если жидкость сравнительно прозрачна, то кишечные петли в большин­ стве случаев находятся в обратимом состоянии, если же она темно-кровя­ нистого цвета и особенно если имеется даже небольшой каловый запах, то больше данных, свидетельствующих о том, что ущемленная кишка находится в состоянии начинающегося омертвения, подозрительна с точки зрения жизнеспособности и потому подлежит особо тщательной проверке.

4. Если ущемление произошло не в поверхностном отверстии пахового канала, то по рассечении апоневроза наружной косой мышцы место ущем­ ления может быть обнаружено внутри мешка при наличии перетяжек, сращений и диафрагм в области шейки или реже тела; после рассечения мешка и перетяжек ущемление исчезает. Если ущемление произошло

389

в глубоком отверстии пахового канала, то, постепенно вводя и продвигая вглубь кохеровский зонд между ущемляющим кольцом и шейкой грыже­вого мешка в области верхне-латерального квадранта в бессосудистой зоне, осторожно скальпелем или ножницами, как удобнее, надсекают кверху кольцо (рис. 149). Некоторые предпочитают рассекать ущемляю­щее кольцо в нескольких местах, не глубже 2—Змм, после чего указатель­ными пальцами осторожно, достаточно широко растягивают кверху ущем­ляющее кольцо. Этот прием больше гарантирует от значительных разру­шений глубокого кольца пахового канала, но ограничивает полный осмотр

Рис. 149. Паховое грыжесечение при ущемленной гры­же (по Лежару).

1 — апоневроз наружной корой мышцы; 2 — шейка мешка;

3—палец, осторожно подведенный под ущемляющее кольцо,

приподнимает его, чтобы возможно было подвести ножницы

для рассечения; 4 — ущемленная петля кишки.

внутренних органов. Поэтому он допустим больше при хорошем состоя­нии кишечных петель. Полное рассечение в верхне-медиальном и нижне­медиальном сегментах кольца без контроля зрения применять нельзя, так как это может привести к ранению проходящих в этой области стволов или ветвей нижних подчревных или бедренных сосудов. Если полного расправления не происходит, то, очевидно, ущемление имеет место и в области шейки мешка. Удерживая ущемленные органы и подтягивая, насколько возможно, книзу грыжевой мешок, по пальцу или зонду, под­веденному между кишкой и мешком, рассекают шейку мешка кверху.

5. Если наружная стенка грыжевого выпячивания гораздо толще, то, очевидно, это скользящая грыжа толстой кишки (слепой или сигмо­видной). В этих случаях необходимо, подтянув выпячивание кнаружи, отыскать на передне-верхней и медиальной части более тонкий белесова­тый перитонеальный грыжевой мешок, вскрыть его очень осторожно и поступить так, как об этом уже упоминалось в главе о скользящих гры­жах толстой кишки.

Стенка грыжевого выпячивания может быть (в различных сочетаниях с грыжевым мешком), еще более утолщенной за счет скользящей грыжи мочевого пузыря, при этом поступают так, как подробно разбиралось

390

в главе о скользящих грыжах мочевого пузыря. Ошибочное вскрытие мочевого пузыря распознается по значительному кровотечению из краев рассеченного пузыря, по наличию мышечных волокон, по выделению мо­чи. С самого начала в случае каких-либо сомнений вводят катетер в моче­вой пузырь и, повернув клюв в сторону грыжи, легко его прощупывают. Если при грубой ошибке вскрыта кишка, это узнается также по кровоте­чению из краев стенки кишки и по запаху содержимого. Раны стенки моче­вого пузыря и тонкой кишки должны быть тщательно зашиты двухрядным швом, а рана толстой кишки — трехрядным.

Рис. 150. Паховое грыжесечение при ущемленной грыже (по Лежару). Исследование извлеченной кишечной петли. 1 — апоневроз наружной косой мышцы; 2 — широко раскры­тая шейка мешка; 3 — странгупяционная оорозда; 4 — средняя часть ущемленной кишки петли.

6. Когда ущемляющее кольцо хорошо растянуто, необходимо осторож­но подтянуть и вывести ущемленные внутренние органы, внимательно осмотреть и решить, как поступить (рис. 150). Особое внимание уделяют ущемляющей борозде, приводящему отрезку кишки и брыжейке, а при наличии двух ущемленных петель кишок при ретроградном ущемлении — средней между ними соединительной петле, расположенной в брюшной полости.

Если ущемленный орган был неосмотрительно упущен и ускользнул в брюшную полость, необходимо осторожно его отыскать и извлечь, чтобы хорошо осмотреть и оценить его состояние, особенно в тех случаях, когда клиническая картина была более тяжелой. Ущемленная часть кишки внача­ле не всегда уходит от ущемленного кольца, но в тех случаях, когда попыт­ки найти ущемленный орган кончаются безуспешно, приходится широко раскрыть грыжевые ворота герниолапаротомией или в латеральную сто­рону с разволокнением внутренней косой и поперечной мышц, или меди­ально и вверх с рассечением сухожильной части этих мышц, сохраняя •осторожность в отношении нижних надчревных сосудов, с последующим

391

тщательным восстановлением. Можно произвести и срединную лапаро-томию. При выборе между лапаротомией и герниолапаротомией, если нет специальных показаний для последней, целесообразнее склониться к лапа-ротомии, так как она менее травматична и дает возможность лучше ориен­тироваться в брюшной полости.

Многими авторами описаны закончившиеся перитонитом разрывы истонченных участков кишок при рассечении ущемляющего кольца и неос­торожном подтягивании петель кишок. А. А. Бочаров и Л. С. Островская приводят из наблюдений в Институте имени П. В. Склифосовского 10 та­ких случаев, из которых 9 закончились смертью от перитонита.

Если для высокого осмотра при необходимости резекции подтягива­ние кишок затруднительно или требует значительных усилий вследствие каких-то причин, особенно если грыжа до этого была невправимой, необ­ходимо также прибегнуть к лапаротомии или к герниолапаротомии с рас­ширением грыжевых ворот кнаружи или кнутри и кверху, смотря по обстоятельствам, для полного обследования, выяснения причины и ликви­дации спаечного или другого процесса.

7. Вытянутые петли кишок согревают салфетками, смоченными теп­ лым физиологическим раствором (до 35°). Вводят в брыжейку 50—100 мл 0,25% раствора новокаина для снятия болей и восстановления перисталь­ тики кишечника или в брыжейку ущемленной петли проксимальное стран- гуляционной борозды 500 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стреп­ томицина, разведенных в 150—200 мл 0,25% раствора новокаина (А. М. Дыхно).

Для оценки жизнеспособности и функциональной деятельности пе­тель кишок надо помнить следующее. Петли кишок как жизнеспособные вправляют в том случае, если как выпавшие петли кишок, так и находя­щиеся в брюшной полости приводящий и отводящий отрезки после согре­вания физиологическим раствором довольно быстро, а иногда через 8— 12 минут: а) постепенно принимают нормальный розовый цвет; б) умень­шается отечность; в) двигательная функция (перистальтика) восстанавли­вается на всем протяжении кишечных петель, а не останавливается и пре­рывается на каком-то участке; г) общий вид кишки все улучшается, блеск серозы и эластичность восстанавливаются; д) на брыжейке нет значитель­ных кровоизлияний.

В случае сомнений в отношении восстановления перистальтики неко­торые хирурги прибегали к очень легкому орошению из шприца теплым (по Pust до 45°) 10% гипертоническим раствором хлористого натрия, и,, если появлялась перистальтика на всем протяжении, такую петлю считали жизнеспособной и погружали в брюшную полость. Ю. Ю. Джанелидзе,. К. Я. Кенигсберг, Л. И. Гарвин и Е. К. Реймерс и др. возражали против этого способа, который может привести к ошибочному выводу.

8. Вправлять кишку начинают методично, начиная с петель у места ущемления. Если выпавшие кишки значительных размеров и раздуты, а ущемляющее кольцо не было достаточно расширено, вправление может представить значительные затруднения. Растягивая крючками или паль­ цем ущемляющее кольцо, погружают кишки' небольшими участками тер­ пеливо, не давая одновременно выходить уже вправленным отделам. Если, однако, при попытках не удается вправить сильно раздутые и переполнен­ ные петли кишок, то приходится прибегнуть к пункции троакаром и опоро­ жнить кишечник, что имеет большое значение и для дезинтоксикации. В брюшную полость вводят растворы антибиотиков — пенициллина 500 000 ЕД, стрептомицина до 1 г и колимицина 1—2 г в 0,5% растворе новокаина. Выделенный грыжевой мешок перевязывают обычным образом; и удаляют. Перед завязыванием шейки мешка необходимо пальцем, вве-

392

денным в брюшную полость, полностью исследовать ее вокруг шейки для исключения проперитонеального ущемления и ложного вправления. У ослабленных больных пожилого и старческого возраста, если грыжевой мешок большой и трудно выделяется, целесообразно отделять его только вокруг шейки, перевязать, отсечь, а переднюю поверхность оставшейся части мешка полностью освободить от оболочек, рассечь до дна и оставить на месте.

При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, если допустимые в этих случаях мероприятия для ненасильственного вправления грыжи, о чем говорилось выше, в течение 1 часа не дали эффекта, показано мини­мальное оперативное вмешательство, в основном направленное на рассе­чение ущемляющего кольца. При значительных затруднениях, особенно при больших грыжах, органы не рекомендуется насильно вправлять, края рассеченного грыжевого мешка, оставленного на месте, просто зашивают, насколько возможно, без натяжения. Другие этапы операции проводятся по показаниям и с учетом состояния больного.

9. Производят пластику пахового канала по одному из принятых способов, соответственно с видом грыжи и в случае значительной слабости задней стенки — способами, укрепляющими ее.

10. После обкалывания подкожной клетчатки и окружающих тканей растворами антибиотиков зашивают рану наглухо или лучше, вводят в ра­ ну на 2—3 дня тонкую дренажную трубку.

Когда в грыжевом мешке находят ущемленный сальник, операция проходит без особых затруднений. Если сальник спаян с грыжевым меш­ком, необходимо спайки перевязать и рассечь. Также надо поступить, если спайки обнаруживаются в области шейки и глубже. Спаечный про­цесс наблюдается приблизительно в 5—7%. Ввиду того_у что в случаях сильного ущемления могут быть признаки некроза сальника, целесообраз­нее резецировать его, перевязав 2—3 лигатурами небольшими участками, так как толстая культя сальника, перевязанная одной лигатурой, может дать грубые спайки с кишечными петлями с последующими явлениями непроходимости.

Если кишка по рассечении грыжевого мешка и ущемляющего кольца: а) продолжает находиться в состоянии резкого венозного застоя, цвет кишки сохраняет темную окраску и не восстанавливается; б) отечность не уменьшается, перистальтика не восстанавливается; г) серозный слой помутнел и не имеет блеска; д) на стенке имеются кровоизлияния, темные пятна; е) общий вид кишки не улучшается, она остается дряблой, легко-складывается в складки; ж) несмотря даже на длительное согревание теп­лыми салфетками, на брыжейке видны кровоизлияния и она остается отеч­ной, а сосуды не пульсируют, так как имеются явления тромбоза, то такая петля кишки, бесспорно, нежизнеспособна и подлежит резекции в совер­шенно здоровых пределах. В таких ясных случаях вопрос решается быстро и без особых колебаний.

Возможен ряд промежуточных состояний стенки кишки и брыжейки, которые могут вызвать у хирурга большие сомнения и колебания, как с ней поступить. Эти затруднения происходят в тех случаях, когда неко­торые признаки жизнеспособности слабо восстанавливаются, а некото­рые нет. По мнению большинства авторов, кардинальными симптомами жизнедеятельности кишки надо считать: а) возвращение нормальной розо­вой окраски; б) восстановление нормальной консистенции и эластичности; в) восстановление перистальтики кишки. Если в отношении первых двух признаков больших ошибок не бывает, то в отношении третьего многие сильно грешат, пренебрегая установленными правилами. Вялая, очень слабая перистальтика и не на всем протяжении ущемленной петли не мо-

393.

:жет считаться признаком жизнеспособности кишки, в особенности если юна появляется после довольно длительного, иногда даже 20—30-минутно­го, согревания, или даже опускания на время в брюшную полость. К. Я. Кенигсберг приводит данные, из которых видно, что вялая пери­стальтика иногда может продолжаться или восстанавливаться и при начи­нающемся некрозе слизистой и подслизистой стенки кишки с сохранив­шейся серозой и пульсирующими сосудами. Такая кишка, опущенная в брюшную полость, из-за прогрессирующей гангрены слизистой, не обна­руженной во время операции, может полностью некротизироваться и перфорироваться. Просвечивание сквозь серозу даже небольших, темно­го цвета пятен, как указывают почти все авторы, говорит о наличии деструк­тивных изменений в слизистой оболочке и свидетельствует о неполноцен­ности кишки. К. Я. Кенигсберг считает, что хирург не должен злоупотреб­лять существующими методами определения жизнеспособности кишки, т. е. очень долго отогревать кишку физиологическим раствором, предпри­нимать такие мероприятия, как применение гипертонических растворов и др., так как результаты могут быть сомнительными.

Б. А. Петров высказался в своем программном докладе на I пленуме хирургов РСФСР (1957), что в ряде случаев «очевидно, оценка жизнеспо­собности ущемленной петли действительно трудное, рискованное дело». Эти трудности возникают от несоответствия внешнего вида кишки тем глубоким деструктивным расстройствам, которые происходят в слизистом и мышечном слоях. Поэтому широкая резекция пока­зана не только при наличии признаков нежиз­неспособности кишки, но и при малейшихсом-н"е ниях в ее жизнеспособности. К. Я. Кенигсберг приводит из литературы данные, как самые опытные хирурги переживали ошибки, •связанные с «жизнеспособностью» кишки, которая оказывалась мертвой {Peterson — 18 раз на 180 случаев при ущемленных грыжах и илеусах, Raichel — 8 раз на 58 случаев, Kerte — 2 раза на 155 случаев, Berlocher — 13 раз на 264 случая, К. Я. Кенигсберг — 8 раз на 1000 случаев). Поэтому принято считать, что только при наличии всех важнейших признаков, показывающих, что кишка не изменена или мало изменена, ее можно опус­тить в брюшную полость. Как видно, существующее положение «в сомне­нии резецируй» имеет свою сложную историю.

Таким образом, оценка состояния петли кишки должна быть основана на правильном понимании всех симптомов, конечно, и без излишнего ради­кализма, чтобы не резецировать жизнеспособную кишку. Многие ошибки возникают, к сожалению, и от того, что некоторые хирурги легко склоняют­ся к оставлению кишки там, где этого не следовало делать.

Исходы во многом зависят не только от выбора места, но и от метода резекции и техники накладываемого шва. Не будем касаться вопроса механического шва (Т. В. Калинина, 1962, и др.), накладываемого спе­циальными аппаратами, так как они пока мало применяются в широкой хирургической практике. Если суммировать отдельные более целесооб­разные предложения (Lembert, 1827; Albert, 1881; Madelung, 1882; Gus­hing, 1899; Schmieden, 1911; Toupet, 1921; Ю. Ю. Джанелидзе, 1933; Hors-ley, 1937; К. Я. Кенигсберг, 1939; Н. П. Райкевич, 1963; И. Д. Кирпатов-ский, 1964, и др.), касающиеся резекции кишки и двухрядного шва на тон­кую кишку, то они могут быть представлены следующим образом.

1. Резекцию кишки нужно проводить в широких пределах ниже изме­ненного участка на 20 см для отводящего отрезка и на 30—40 см выше для приводящего, не считая протяженности видимого на глаз измененного участка кишки. В более редких случаях возможна необходимость еще более высокого удаления кишки, если при резекции обнаруживаются

394

изменения слизистой. Вообще надо твердо придерживаться основного правила — удалять кишку в пределах совершенно здоровых тканей, не скупясь на размеры удаляемого участка кишки.

2. Перевязывать брыжейку при сравнительно небольших размерах резекции лучше возможно ближе к удаляемой кишке, чтобы не повредить крупные сосуды, между двумя лигатурами, а не в виде клина.

3. Анастомоз, как это установлено давно, более целесообразно накла­ дывать конец в конец, так как он физиологичнее. Соединение, если оно проводится в совершенно здоровых пределах, вполне надежно, что еще раз подтвердили экспериментально Г. А. Рейнберг и Л. С. Копциов- ская (1933).

4. Пересечение кишки должно производиться, по Madelung, так, что­ бы противоположная прикреплению брыжейки выпуклая^сторона кишки

Рис. 151. Рассечение кишечной петли при резекции в не­сколько косом направлении по Маделунгу (по К. Я. Ке­нигсбергу).

удалялась на большем протяжении. Кишечный жом накладывают на уда­ляемую часть несколько косо и разрез проводят непосредственно по его краю от брыжейки до его свободного края. Такое косое рассечение больше гарантирует от некроза кишки и от сужений (рис. 151).

5. Возможно полная эвакуация содержимого кишки с целью восста­новления функции кишечника и дезинтоксикации с минимальной травма-тизацией и без инфицирования брюшной полости является ответственной частью операции. Грубое вытягивание кишки, натяжение брыжейки, «выдаивание» и другие манипуляции вызывают падение кровяного давле­ния и даже явления коллапса. Если приводящий отрезок и другие отделы сильно растянуты кишечным содержимым, приходится их опорожнять следующими приемами: а) выводят ущемленный отдел кишки насколько возможно из брюшной полости и хорошо защищают операционное поле матерчатыми салфетками; на эту петлю, по опыту Ленинградского инсти­тута скорой помощи, в дистальном отделе отводящего отрезка, насколько это необходимо для резекции, накладывают зажим; не пересекая кишку, ущемленный ее отрезок опускают в стерильный сосуд во избежание раз­рыва переполненной петли; приподнимая петли растянутых кишок, легким надавливанием стараются содержимое перевести сверху в ту часть кишки, которая подлежит резекции, избегая при этом травматизации и «выдаива­ния»; после этого резецируют в совершенно здоровых границах отрезок кишки вместе с содержимым; б) методом простой энтеротомии, которая состоит из накладывания двух держалок и рассечения между ними стенки кишки на 1—1,5 см с выпусканием содержимого вне операционного поля в подставленный сосуд или с помощью отсоса; в) методом временной энте-

395

ростомии, которая состоит в накладывании кисетного шва на стенку пол­ностью здорового отдела кишки с рассечением ее настолько, чтобы глуб­же вставить достаточно широкую резиновую трубку с широким стеклян­ным наконечником в проксимальном направлении; кисетный шов завя­зывают на время, концы не отсекают и отсосом откачивают содержимое, стараясь нежно насаживать на стеклянный наконечник кишку; этим мето­дом достигается более полная эвакуация содержимого из всех переполнен­ных петель кишки. После затягивания кисетного шва по удалении трубки накладывают другой кисетный шов, завязывают и после этого кишечную рану зашивают еще рядом швов.

6. После удаления измененной кишки, по предложению Horsley, захва­тывают два разошедшихся листка брюшины у самой кишки небольшим

Рис. 152. Захватывание у самой кишки небольшим зажимом двух листков брюшины с обеих сторон, чтобы укрыть сосуды брыжейки и, перевязав вместе эти участ­ки брюшины, приблизить, концы кишки после резекции (по Horsley).

зажимом и связывают котгутовой лигатурой, чтобы укрыть сосуды и пре­дохранить от инфекции подсерозное пространство, обнажающееся после перерезки брыжейки. Крепость шва в этом участке значительно улучшает­ся. Затем обе лигатуры, наложенные на брыжейку с каждой стороны, завя­зывают, концы петель кишки вплотную сближают (рис. 152).

7. Для хорошего соприкосновения сшиваемых поверхностей и надеж­ного герметизма соустья целесообразнее проводить: а) наложение двух удерживающих швов — держалок для хорошего прилегания концов кишки; б) сшивание вначале самого ответственного места в области при­крепления брыжейки с обеих сторон; в) накладывание кстгутопых узло­вых швов с вкалыванием иглы изнутри со стороны просвета кишки через все слои стенки и выкол в просвет кишки другой стороны па протяже­нии ⁴/₅ окружности, чтобы узелки были обращены в просвет (Toupet, Ю. Ю. Джанелидзе, К. Я. Кенигсберг); г) минимальное травмирование слизистой оболочки с захватыванием в швы на небольшом участке, чтобы получить первичное натяжение и избежать изъязвления (И. Д. Кирпатов-ский); д) наложение снаружи на оставшуюся V₄—V₅ окружности кишки первого ряда кетгутовых швов, проведенных через все слои, с полным погружением слизистой (рис. 153); е) наложение второго ряда серозно-мышечных узловых шелковых или капроновых швов с полным закрытием первого ряда, опять начиная с самого ответственного места по обе сторо­ны прикрепления брыжейки.

На концы толстой кишки при резекции накладывают трехрядный шов: первый кетгутом, а второй и третий — шелком или капроном.

Очень важно, чтобы шов захватывал соединительнотканный подсли-зистый слой, который придает анастомозу значительную прочность (Cus-

396

hing, 1899; А. Г. Губарев, 1928; H. П. Райкевич, 1963; И. Д. Кирпа-товский, 1964). Шов через края брыжейки после резекции кишки, по Ю. Ю. Джанелидзе и К. Я. Кенигсбергу, проводят параллельно со­судам во избежание их ранения (рис. 154).

Во избежание биологической загрязненности операционного поля необходима строжайшая асептика в отношении рук, инстру­ментария и перевязочного мате­риала.

Отвергать боковой анастомоз при резекции тонкой кишки, как это делают некоторые, не следует. Правильно, изоперистальтически

иглы изнутри со стороны просвета кишки

через все слои стенки и выколом в просвет

кишки другой стороны (по Toupet).

наложенный боковой анастомоз обычно функционирует хорошо. Он может быть применен при не­достаточном опыте хирурга, так как наложить его проще. Анасто- Рис. 153. Наложение первого ряда швов анастомоз конец в конец с вкалыванием

моз должен быть достаточно ши- ^на

роким и соответствовать ширине тонкой кишки, пропуская концы .двух пальцев; особенно необходи­мо избегать образования на концах слепых мешков, так как они могут расширяться в виде карманов и задерживать прохождение кишечного содержимого (рис. 155). Если боковой анастомоз наложен правильно, он

Рис. 154. Наложение П-образных швов, проведенных через края брыжейки параллельно сосудам во избежание их ранения и сдавления (по Ю. Ю. Джанелидзе и К. Я. Кениг­сбергу).

с течением времени полностью сглаживается, принимая почти прямое направление. Шов по Альберту—Шмидену, применяемый давно большин­ством хирургов, правильно наложенный, вполне себя оправдал.

При анастомозе двух петель кишечника разного калибра боковой более удобен. При резекции толстой кишки он неприемлем. Сшивание •толстой кишки конец в конец может быть произведено только при очень

397

небольшом нарушении кровообращения в стенках кишки. При значитель­ных изменениях и гангрене толстой кишки швы после резекции в боль­шинстве случаев расходятся с последующим развитием перитонита, поэто­му Б. А. Петров (1963) и др. в этих случаях считают более целесообразным вывести приводящий конец наружу в виде одноствольного ануса, а пере­вязанный нижний конец погрузить в кисетный шов; после улучшения состояния стенки кишки и общего состояния больного через 10—14 дней или позже производится восстановление толстой кишки.

При ущемленных грыжах в случаях, когда больного доставляют позд­но в тяжелом состоянии и перистальтика почти или полностью отсутству­ет, иногда применяют дополнительно простую или подвесную энтеросто-

Рис. 155. Нецелесообразно наложенный боковой анасто­моз с большими мешками на концах резецированной тон­кой кишки (по lason).

мию (илеостомию); она дает тем лучшие результаты, чем раньше наложе­на. У тяжелобольных при наличии перитонита польза от энтеростомии¹ очень сомнительна; накладываемая со значительным запаздыванием, осо­бенно у пожилых, она почти бесполезна. О. И. Виноградова и Е. И. Фид-рус приводят наблюдения в Институте имени Н. В. Склифосовского: из 18 ущемленных пристеночных грыж у пожилых больных в 6 более тяже­лых случаях была наложена подвесная энтеростомия, тем не менее 5 имели смертельный исход, а в шестом случае наблюдалось отхождение кишки от брюшной стенки с последующим перитонитом. Такие же неудовлетво­рительные результаты отмечали В. И. Стручков и др.

Отдаленные исходы при тщательной технике анастомоза конец в конец по способу Тупе с некоторыми изменениями, длительно прослеженные К. Я. Кенигсбергом у 56 больных, у 53 дали вполне хорошие результаты, только у 3 иногда отмечались запоры и небольшие боли.

С. В. Лобачев и О. И. Виноградова, касаясь обширных резекций тон­кой кишки, а также илеоцекального угла, находят, что: а) важно не сколь­ко резецировать, а сколько осталось тонкой кишки; б) обширные резек­ции переносимы, но, очевидно, должно оставаться не менее 1 м тонкой кишки; в) в случаях обширных резекций анастомоз между толстой и тон­кой кишкой более целесообразно накладывать в начальном отделе тол­стой кишки и, таким образом, не выключать ее переваривающую способ­ность (jejunoascendostomia). То же отмечают М. А. Элькин и В. П. Клещев-никова (1964).

398

Положения С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой требуют пояснения в том отношении, что очень обширные резекции тонкой кишки, при кото­рых остается меньше 1,5—2 м, трудно переносятся больными и требуют очень длительного лечения и диетотерапии (Д. Т. Титенков, 1952; Н. А. Телков, 1956, 1965; Л. И. Роман и С. И. Поляница, 1965, и др.). Б. А. Петров (1957) отмечает, что компенсация наступает полная, если в брюшной полости остается 3,5—4 м кишки. Необходимо напомнить, что длина тонкой кишки подвержена большим колебаниям — от 5—5,5 до 9-10 м.

Иногда сомнения хирургов вызываются не тем, что они хотят избе­жать резекции, а тем, что эта операция ослабленными больными плохо переносится и до сих пор дает высокую летальность (20—40%). Ю. Ю. Джанелидзе и К. Я. Кенигсберг придерживались того мнения, что больных, которые вряд ли перенесут резекцию гангренозной кишки, никакая другая так называемая щадящая консервативная операция спас­ти не может. По Л. И. Гарвину и Е. К. Реймерсу, из 19 таких ^больных умерло 15 человек.

Интересно отметить, что Buell (1957) у 70-летней истощенной, ослабленной боль­ной с ущемленной грыжей, у которой кишка имела резко измененную окраску и пери­стальтика отсутствовала, применил следующую методику. Через дополнительный разрез брюшной стенки сомнительная кишка на мягкой, тонкой резиновой дренажной трубке, проведенной через брыжейку, была погружена в брюшную полость и разрез; по обе стороны от трубки зашит; произведена герниопластика. На следующий день, когда состояние больной улучшилось, рана была открыта под местной анестезией. Кишка перистальтировала, хотя окраска была еще изменена. Кишка была вправлена в брюшную полость и рана зашита. Больная выздоровела. Автор рекомендует при­менять подобную методику у истощенных, ослабленных больных в старческом и пожи­лом возрасте, чтобы избежать резекции кишки, трудно переносимой для тяжелобольных.

Особо должен быть рассмотрен вопрос о грыжесечении с ушиванием узкой странгуляционной борозды. По данным А. А. Бочарова и Л. С. Ост­ровской, Н. Г. Соснякова, С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой, С. А. За­рубина, эта операция только в строго показанных случаях может быть применена и дает несколько меньшую смертность (12—20%), чем резекция кишки. На 18 случаев ушивания с инвагинацией А. А. Бочаров и Л. С. Островская отметили 4 случая смерти (22,2%), С. В. Лобачев и О. И. Виноградова — на 41 операцию 7 случаев смерти (17%), Л. И. Гар-вин и Е. К. Реймерс — на 25 операций 3 случая смерти (12%). Тем не ме­нее некоторые хирурги не рекомендуют проводить эту консервативную операцию, так как по внешним признакам судить о действительных изме­нениях соседних отделов кишки очень трудно. Ушивание при этой опера­ции производится в непосредственной близости от измененного участка и поэтому нередко наблюдается расхождение швов, а погружение более обширных участков кишки в пределах неизмененных ее отделов может создать механическое препятствие для проходимости кишечника. В связи с этим даже при небольшом сомнении в полной жизнеспособности сосед­них с ущемленным отделом участков следует производить резекцию киш­ки. Б. А. Петров (1957), Л. И. Гарвин и Е. К. Реймерс (1957) рекомендо­вали отказаться от операции инвагинации или во всяком случае резко ограничить ее применение, с чем нужно полностью согласиться.

К операции инвагинации «шапочки» или ущемленного «конуса» неко­торые авторы прибегают и при пристеночных грыжах. Какие большие изменения могут наступить через 20—24 часа в отделах, соседних с неболь­шим ущемленным участком кишки и на значительном протяжении, осо­бенно в приводящем отрезке, убедительно показала О. Н. Нечаева. Поэ­тому инвагинация допустима только при небольшом участке ущемления кишечной стенки в начальной стадии, при полной жизнеспособности сосед-

399

них отделов и когда размеры измененных участков небольшие, чтобы пос­ле инвагинации не было никакого сужения просвета кишки. Сроки резек­ции от начала заболевания и при пристеночных грыжах имеют решающее значение. Очень показательны данные С. П. Шиловцева: при своевремен­ной доставке больных и рано произведенных резекциях кишки были полу­чены хорошие исходы в 17 из 18 случаев ущемленных пристеночных грыж; один больной умер.

Операция инвагинации выполняется обычным образом. Осторожно вдавливают вглубь небольшой измененный участок кишки с погружением «тапочки» или истонченной странгуляционпой полоски кишки, захваты­вают серозно-мытпечяо-подслизистый слой здоровых соседних отделов кишки круглой иглой с тонкими кетгутовыми нитями и сшивают их в по­перечном или несколько косом направлении; второй ряд — накладывают шелковые швы только на серозно-мышечные слои. Некоторые хирурги после инвагинации прикрывают этот участок для лучшей перитонизации небольшим куском свободно взятого или неизолированного сальника и фиксируют редкими швами к серозе. Проверка проходимости кишки после операции обязательна, просвет кишки после ушивания должен про­пускать кончики двух пальцев. Значительные сужения после инвагина­ции могут привести к непроходимости, поэтому с самого начала надо взве­сить возможные пределы этой операции. Омертвевающая на ограниченном участке слизистая после инвагинации обычно отходит с калом.

Особенности оперативного вмешательства при ущемлениях диверти­кула Меккеля состоят в удалении дивертикула, почти как при аппендэк-томии, если его шейка узкая, но так, чтобы не наступило сужения прос­вета кишки. Dowse (1961), приводя из литературы наблюдение, когда после удаления дивертикула, как при аппендэктомии, произошло внедре­ние культи в просвет кишки, не рекомендует этот метод. К клиновидной резекции кишки прибегают, если дивертикул имеет широкое основание, а тонкая кишка в хорошем состоянии. При ущемлении дивертикула и стен­ки кишки производят широкую резекцию тонкой кишки в совершенно здоровых пределах.

В последнее время при ущемленных грыжах различают резекцию при гангрене кишки без флегмоны грыжевого мешка и резекцию при флег­моне, требующих несколько различной тактики при оперативном вме­шательство и дающих различный процент летальности.

Вопрос о тактике хирурга при каловых флегмонах грыжевого метка вызывал большие разногласия, хотя давно Замтер (1895) предложил более обоснованный способ операции путем прежде срединной лапаротомии с резекцией кишки, а затем герниотомии с удалением омертвевшей петли кишки, постепенно начавший приобретать признание (Hesse, 1908; Sudeck; А. А. Бочаров и Л. С. Островская; К. Я. Кенигсберг; Н. И. Гуревич; Б. А. Петров и др.).

II. И. Гуревич (1949) предложил расширить показания к этой опера­ции во всех случаях ущемленных грыж, подозрительных на омертвение, считая, что больной не претерпит ущерба, если операция будет начата от лапаротомии и продолжена в герниотомию, даже в случаях, когда по устранении ущемления кишечные петли окажутся вполне жизнеспособ­ными.

Б. А. Петров (1957) считает, что целесообразно также при малейшем затрудненрш резекции из-за ограниченного доступа хотя и рассеченных грыжевых ворот перейти на срединную лапаротомию даже тогда, когда нет флегмонозного воспаления. При этом сохраняется большая асептич-ность, так как инфицированное содержимое грыжевого мешка остается вне брюшной полости. Вся операция протекает ^п гораздо лучших условиях,

400

и потому результаты получаются лучшие. Надо также отметить, что неко­торые авторы (Р. Б. Ахмедзянов, 1957) считают, что если при герниотомии обнаружена омертвевшая кишечная петля, целесообразнее, не рассекая ущемляющего кольца, сразу перейти на лапаротомию, чтобы и в этих случаях избежать инфицирования брюшной полости и оперировать по способу Замтера.

Таким образом, можно отметить, что в настоящее время показания для срединной лапаротомии многими обоснованно расширяются, и вме­шательства проводятся не только при явных флегмонах, но и в тех слу­чаях, когда при герниотомии обнаруживается гангрена кишки без флегмо-нозного воспаления. Показания к срединной лапаротомии ставятся так­же, если при рассечении ущемляющего глубокого кольца обнаруживают­ся какие-либо затруднения для полного осмотра кишечника и резекции.

Е

Рис. 156. Операция Замтера по С. В. Лобачеву и О. И. Виноградовой (с не­большими изменениями). Объяснение в тексте.

Операция по Замтеру начинается со срединной нижней лапаротомии, а по Н. И. Гуревичу — параректальным или трансректальным разрезом, не доходящим до флегмонозного выпячивания. Согласно описанию С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой и др., отыскивают идущие к ущем­ляющему кольцу обе кишечные петли (т. е. приводящую и отводящую) и извлекают из брюшной полости. Освобождают чрезмерно растянутую приводящую петлю кишки от кишечного содержимого, как указывалось выше. После перевязки брыжейки отсекают в совершенно здоровых пре­делах обе петли, идущие к ущемляющему грыжевому кольцу. Оставшиеся концы, в зависимости от соответствия или несоответствия просвета кишок, сшиваются конец в конец или бок в бок и погружаются в брюшную полость. Концы кишки, подлежащие удалению, перевязывают и погружают в кисет­ный шов (рис. 156, Л). В брюшную полость вливают антибиотики и 20 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. Брюшную полость в зависимости от пока­заний зашивают послойно наглухо или вводят тонкую резиновую трубку для инсталляции антибиотиков. В методическом письме Ленинградского института скорой помощи (1966) рекомендуется при разлитом перитоните вводить 4 капиллярные трубки через отдельные проколы брюшной стен­ки в каждом квадранте живота для последующего введения антибиотиков. После этого проводят разрез в области грыжевого выпячивания, рассека­ют все инфицированные ткани, доходят до грыжевого мешка, вскрывают его, тщательно отсасывают весь гной, рассекают ущемляющее кольцо, осто­рожно вытягивают и удаляют омертвевшие петли ущемленных кишок

26 н. и. к

укуджанов

401

(рис. 156, Б). После перевязки шейки удаляют грыжевой мешок. Если не было флегмоны, паховый канал зашивают, а при наличии флегмоны вся рана оставляется открытой; в подкожную клетчатку и в стенки кана­ла вводят антибиотики с орошением и тампонадой раны. Таким образом уменьшают опасность развития перитонита и удается избежать кишечных свищей.

Летальность после этой операции при флегмонах, достигавшая без применения антибиотиков 40—50%, после применения их снизилась до 20—25%. По данным С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой, в период с 1938 по 1940 г. на 10 случаев эта операция дала 4 смертельных исхода (40%), а с 1941 по 1955 г.—6 (24%) на 25 случаев; по Б. А. Петрову (1957), на 30 случаев было отмечено 18,4% смертельных исходов. У пожилых больных, по О. И. Виноградовой и Е. И. Фидрус (1963), после этой опера­ции смертность остается еще очень большой: из 35 таких больных 15 умер­ли (42,8%). По С. А. Зарубину, из 6 умерло 2 больных. По Л. И. Гарвину и Е. К. Раймерсу (1957), в Ленинградском институте скорой помощи такая операция при осложненных формах была применена до 1941 г. у 116 из 135 больных, а после этого года — во всех случаях, кроме одного. Хотя летальность еще высокая, тем не менее, по данным большинства авторов, эта операция среди других, теперь почти оставленных, наиболее целесо­образна.

У престарелых больных, доставленных поздно в состоянии тяжелой интоксика­ции с явлениями перитонита, когда операцию нужно закончить возможно быстрее и опасность несостоятельности швов анастомоза велика, по опыту Ленинградского института скорой помощи (1966), наиболее щадящим и надежным является двухмомент-ное хирургическое вмешательство. В первый момент производят герниолапаротомию. После резекции измененного участка кишки приводящий и отводящий концы ее закрывают наглухо и накладывают швы на брыжейку. Через отдельный разрез в пра­вой или левой подвздошной области длиной 6—7 см эту «двустволку» выводят наружу, по типу противоестественного заднего прохода, оба конца по всему периметру под­шивают к брюшине и коже. Просвет приводящего конца открывают сразу же после операции, отводящий конец открывают при необходимости через 48 часов. Рану в па­ховой области послойно зашивают наглухо с применением соответствующей пластики. Второй момент — восстановление кишечной трубки — производят после того, как воспалительные явления в брюшной полости стихнут, а состояние больного не вну­шает каких-либо опасений.

В тех случаях, когда имеется выраженный перитонит и возможно расхождение швов анастомоза, рекомендуется произвести срединную лапаротомию. Участок кишки в 7—8 см с наложенным анастомозом вывести, изолировать от брюшной полости под­шиванием брюшины к кишке, ушить апоневроз, подвести из отдельного разреза поли­этиленовую трубку для инстилляции антибиотиков к области, где помещается анасто­моз, а кожу зашить наглухо. В случае недостаточности швов анастомоза абсцесс, разовьется вне брюшной полости; этот участок легко раскрыть с образованием^кишеч-ного свища, без опасности возникновения перитонита.

Вскрытие каловой флегмоны и грыжевого мешка с образованием кишечного свища (anus in loco), а при необходимости с добавлением разре­зов вокруг, допустимо только в очень тяжелых случаях, когда больной явно не может перенести лапаротомию и резекцию кишки. Эта операция в большинстве случаев дает смертельный исход (75—90%); по Б. А. Пет­рову, из 5 случаев все окончились летально; по Л. И. Гарвину и Е. К. Рей-мерсу (1957), из 4 больных умерло 3, в связи с чем с 1945 г. эта операция ими не применялась.

Необходимо также упомянуть, что при лапаротомии по поводу пред­полагающейся кишечной непроходимости в случае обнаружения ущемлен­ной паховой грыжи, по опыту Ленинградского института скорой помощи (1966), более целесообразно при неосложненных случаях зашить брюш­ную полость и произвести типичную герниотомию. Трудности операции и опасность инфицирования брюшной полости при этом значительно сни­жаются .

402

Результаты лечения ущемленных грыж все улучшаются. Леталь­ность после опер ации всех видов ущемленных паховых грыж значительно снизилась. Не приводя данных старых авторов, укажем, что по наблюде­ниям, проведенным в Ленинградском институте скорой помощи имени Ю. 10. Джанелидзе за последний период, она составила 2,4%, в Институте имени Н. В. Склифосовского с 1928 по 1940 г.—6,8%, с 1941 по 1955 г.— 3,1%. По официальным данным Министерства здравоохранения СССР (В. И. Стручков), на35 000 ущемленных грыж летальность с 10% в 1940 г.. снизилась до4,9% в 1949 г. и 2,3% в 1956 г. По многим другим статисти­ческим данным, летальность в последнее время у отдельных авторов колеб­лется в довольно широких пределах — от 1 до 5% (Е. В. Власова; М. И. Коломийченко; Д. Ф. Скршшиченко; М. С. Гудимчук; Б. Е. Петер-сон, Л. И. Казимиров и Б. П. Кононов; Н. Ф. Тяжкун и С. Л. Колтун; С. А. Зарубин и др.), а у некоторых, по Н. И. Краковскому (1957), она доходила до 14%.

Летальность при ущемленных наружных грыжах в зависимости от состояния ущемления, по С. В. Лобачеву, О. И. Виноградовой и Б. А. Пет­рову, приведена в табл. 15.

Таблица 15

Анализ летальности после операции ущемленной грыжи по материалам Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского

	1928—1940 гг.		1941-1955 гг.
Анализ результатов 2000 операций	число	% ле-	число	% ле-
	больных	тальности	больных	тальности
Ущемление ничем не осложнено:	861	1,6	898	1,0
простое грыжесечение	773	1,5	819	1,0
резекция сальника	88	1,6	79	1,3
Ущемление осложнено нарушением питания	119	33,6	72	15,2
кишечной стенки:
ушивание странгуляционной борозды	20	20,0	21	15,0
резекция кишки	99	37,0	51	16,0
Ущемление осложнено флегмоной грыжи:	20	37,6	30	18,4
резекция кишки путем лапаротомии	:'0	40,0	25	24,0
anus in loco	3	100,0	2	100,0
без операции	7	100,0	3	100,0
Итого	1000	6,8	1000	3,1

Летальность при ущемленных паховых грыжах снизилась; по А. А. Бочарову и Л. С. Островской, в Институте имени Н. В. Скли-фасовского с 1926 по 1928 г. она составляла 4,5% на 308 больных, с 1928 по 1934 г.—4,6% на 620 больных, а с 1950 по 1952 г. (по А. И. Миронову) — 2% на 336 больных; по Б. А. Петрову (1957), она составляла за последние годы 2,4%; по Н. Ф. Тяжкуну и С. Л. Колтуну (1957) —1,06% на 665 больных, по М. С. Гудимчуку (1957) — 3,8% на 264 больных, из них среди больных до 50-летнего возраста—2,5%, а старше 50 лет—15%. По Л. И. Гарвину и Е. К. Реймерсу (1957), летальность при паховых грыжах с 3,3% снизилась до 0,75%.

Значительно снизилась послеоперационная летальность и в област­ных лечебных учреждениях. Например, по П. А. Маценко, в 1930—1940 гг. в Иркутской области на 300 случаев ущемленных грыж она составляла 8,3%, а в 1953—1957 гг. на800 случаев — 1,5%, что зависело от раннего поступления больных и применения антибиотиков.

26* 403

А. И. Миронов (1954), анализируя летальность при ущемленных гры­жах по Москве, отметил снижение более чем в 2 раза после применения антибиотиков по сравнению с данными А. А. Бочарова и Л. С. Остров­ской (1935) до введения антибиотиков.

По А. А. Бочарову и Л. С. Островской (1935), па 59 резекций было 25 смертельных исходов (42,4%), Finsterer (1937) приводит летальность 29,8%; по К. Я. Кенигсбергу (1939), на 83 резекции было 12 смертельных исходов (14,4%), из них 2 на 26 резекций при паховых грыжах; по Н. Г. Соснякову (1939), на 10 резекций было 3 смертельных исхода. По С. В. Лобачеву (1957), с 1928 по 1940 г. на 99 резекций было 37 смертель­ных исходов (37,3%), а с 1941 по 1955 г.—8 (16%) на 51 резекцию. По свод­ной статистике (1955—1964) Н. А. Телкова, П. И. Кокеновой и А. И. Нази-ной (1965), летальность после резекции тонкой кишки, произведенной по поводу непроходимости различной этиологии, на 1137 случаев составила 22,5%, а после резекции толстой кишки — 21,1% на 1700 случаев.

По данным большинства авторов, на летальность влияет не только тяжесть состояния, но и возраст больных, подвергающихся резекции киш­ки. О. И. Виноградова и Е. И. Фидрус (1963) на 35 резекций у лиц пожи­лого возраста при обычном грыжесечении отметили 3 смертельных исхода (8,6%), а на 26 резекций при лапаротомии по поводу каловой флегмоны грыжи —15 (57,7%). По другим данным, возраст не всегда значительно влияет на летальность при резекции кишки. Так, по К. Я. Кенигсбергу, 4 смертельных исхода было на 28 резекций кишки у больных моложе 50 лет (14,3%) и 8 на 55 резекций у больных старше 50 лет (14,5%).

На летальность при резекции кишечника, по данным всех авторов, сильно влияют сроки поступления и операции. Так, по К. Я. Кенигсбер­гу, из 43 больных, подвергнутых операции резекции кишки, в первые сут­ки умер один; из 17 больных, оперированных на 3-й сутки, умерло 4; из 23 оперированных позже 3-х суток умерло 7, т. е. летальность после резек­ции позже 2—3-х суток возрастает в 8—12 раз. Аналогичные данные при­водят и другие авторы.

Основной причиной летальности при ущемлен­ных грыжах является перитонит. Анализ летальных исходов, по С. В. Ло­бачеву и О. И. Виноградовой (1957), показал, что из 50 умерших от ущем­ленных паховых грыж от перитонита умерло 17 человек: 10 — от расхож­дений швов после резекции, 4 — вследствие омертвения опущенной в брюш­ную полость кишки после резекции в недостаточных пределах и 3 — от других причин. От сопутствующих тяжелых заболеваний и недостаточ­ности сердечно-сосудистой системы умерло 15 больных, от пневмонии — 7, от атонии кишечника — 7, от эмболии легочной артерии — 2, от рако­вой кахексии — 2 больных.

Анализируя общие данные А. М. Вахуркиной и В. Ф. Калитсевской, Б. А. Петров (1957) отмечал, что главной причиной летальности в Инсти­туте имени Н. В. Склифосовского является перитонит, второе место зани­мает атония кишечника (вместе 62%), причем в 25% перитонит возник вследствие расхождения швов анастомоза, после слишком ограниченной резекции кишки. Сердечно-сосудистые осложнения послужили причиной смертельных исходов в 30%. По В. И. Стручкову и А. П. Качкову, из 25 умерших при всех видах ущемления наружных брюшных грыж 16 умерли от перитонита, вследствие расхождения швов анастомоза, некроза вправ­ленной кишки, от перитонита на почве флегмоны в области операционной раны, от перитонита на почве ранения мочевого пузыря (прошивание шел­ковой лигатурой) и др., 2 больных погибли от пневмонии, 3 — от тром­бозов, тромбоэмболии и инфаркта миокарда (из них 1 — от тромбоза верх­ней брыжеечной артерии, 1 — от тромбоза почечной артерии с некрозом

404

почки), остальные — от различных сопутствующих заболеваний. По П. А. Маценко, из 39 умерших 33 погибли от перитонита, 4 — от пневмо­нии и 2 — от других причин. По данным В. В. Чаплинского (1962), проана­лизировавшего причины смерти 34 больных с ущемленными грыжами (из них 9 паховых) в 3 клиниках, 29 погибли от перитонита, 3 — от шока, 2 — от пневмонии и отека легких; 18 больных умерли от перитонита, несмотря на то что поступили в ранние сроки; перитонит отмечен у них в основном от вправления нежизнеспособных петель кишки (10 случаев), недостаточ­ной резекции (7 случаев), тромбоза брыжеечных артерий (1 случай); 9 больных были оперированы повторно, из них 4 с илеостомой, но безрезуль­татно. Почти во всех статистиках смертельные исходы от перитонита преоб­ладают (40—80%). К сожалению, летальность от атонии кишечника боль­шинство авторов не выделяет. Затем следуют сердечно-сосудистые заболе­вания, пневмония и тромбоэмболические осложнения.

Смертельные исходы, по многим статистикам, стоят в непосредствен­ной связи со сроками поступления больных в лечебные учреждения. Дос­тавка больных даже в Москве все-таки значительно запаздывает. По дан­ным А. И. Миронова, в 1936—1938 гг. в первые сутки поступили только 72% больных, а в 1950—1952 гг.—82%. По данным Ленинградского инсти­тута скорой помощи (1966), 15% больных поступили в стационар позже 24 часов, а в Ленинграде, по данным Б. М. Хромова и Е. А. Ходневой (1957) —18%; по данным Н. Ф. Тяжкун и С. Л. Колтуна (1957) —19%. По данным В. И. Стручкова, по Советскому Союзу (1958) в первые 6 часов поступили 58,2%, от 6 до 24 часов — 29,1%, позже 24 часов — 12,7% боль­ных. Интересно, что доставка больных с ущемленными грыжами в сель­ские и районные больницы организована не хуже, чем в городах. По Н. И. Краковскому (1957), процент доставленных в стационары по РСФСР позже 24 часов в сельских местностях в среднем составляет 16,8, а в горо­дах — 17,3.

На основании анализа большого материала по РСФСР Н. И. Краков­ский приходит к выводу, что не всегда имеется параллелизм между срока­ми доставки и результатами лечения, так как многое зависит от остроты течения, подготовки и ведения больного, его физического состояния, воз­раста, морфологических изменений ущемленных органов и от квалифика­ции хирурга. Примером влияния остроты течения на летальность может служить, статистика А. А. Бочарова и Л. С. Островской (1935): до 2 часов от начала ущемления летальность составляла 10,2%, до 6 часов —2,9%, до 12 часов — 3,8%, до 24 часов — 4,3%, т. е. самой высокой была леталь­ность при острейшем течении в первые 2 часа от начала ущемления; у поступивших позже 24 часов она составляла в общем 22,9%. По В. И. Стручкову (1958), летальность среди доставленных в первые 6 часов была 1,1% , доставленных от 6 до 24 часов — 2,1% , позже 24 часов — 8,2% . По данным Б. А. Петрова, на основании большого материала Института имени Н. В. Склифосовского (4879 наблюдений) летальность среди посту­пивших до 12 часов составляла 0,9%, до 24 часов — 2% , до 2 суток —\1% , после 3 суток она превышала 20%. В Ленинградском институте скорой помощи (1966) летальность среди доставленных в первые 6 часов составля­ла 1%, а позже 24 часов —6,8%.

Иллюстрацией значенгтя квалификации и опыта хирургов в экстрен­ной хирургии могут служить данные Н. И. Краковского: общая леталь­ность по Ленинграду в целом в 1955 г. составила 4,7%, в 1956 г.—2,5%, а по Ленинградскому институту скорой помощи—1,9% (1945—1954); в Москве общая летальность в 1955 г. составляла 3,5%, в 1956 г.-—3,4%, а по Институту скорой помощи имени Н. В. Склифосовского за теже годы -1,8%.

405

Показательна связь общей летальности с возрастом больных. По А. И. Миронову, в Москве летальность в 1936 —1938 гг. среди больных от 51 года до 70 лет составляла 11,3% , старше 70 лет — 21,4%, а в 1950— 1952 гг. в возрасте от 51 года до 70 лет—5,3% , старше 70 лет — 4,7% ; в то же время в возрасте до 30 лет смертных случаев не было. Среди лиц в воз­расте от 31 года до 50 лет за 1936—1938 гг. летальность составила 1,5% , а в 1950—1952 гг. из 215 больных ни один не умер. По О. И. Виноградовой и Е. И. Фидрус (1963), в Институте имени Н. В. Склифосовского умер 51 (3,3%) из 1559 больных; из этого числа в возрасте до 60 лет было 857 больных, из них умерло 13 (1,5%), а в возрасте старше 60 лет из 702 умерло 38 (5,4%), т. е. в последней группе смертность была в 3,5 раза больше. Такой же высокий процент летальности в пожилом и старческом возрасте отмечают и другие авторы. В Ленинградском институте скорой помощи (1966) половина умерших была в возрасте старше 70 лет. По данным С. А. Зарубина (1967), из 214 оперированных до 50-летнего возраста умер 1 (0,46%), доставленный позже 24 часов. Из 230 больных старше 50 лет умерло 14 (6%), из них 9 доставлены позже 24 часов; из этих 230 больных у 116 (50,4%) были паховые грыжи.

Высокая летальность в зависимости от сроков поступления наблю­далась и в зарубежных странах. По данным Bailey (1959), в Англии еже­годно от ущемленных грыж умирает около 2000 человек.

По данным Н. И. Краковского (1958), по РСФСР ущемленные паховые грыж и оперировались по следующим способам: по Спасокукоцкому — 2883 случая, по Жирару — 2483, по Кимбаровскому — 1067, по Мартынову — 791, по Боброву — 291, по Бас-сини — 159; остальные способы (Герцен, Праксин, Ру и др.) применяются редко. Рецидивные ущемленные паховые грыжи из 8472 ущемленные паховые грыжи были отмечены в 545 случаях (6,45%); оперируют их теми же способами или «как придется» (Н. И. Краковский). На 201 больного с рецидивными ущемленными грыжами пластика по Спасокукоцкому была сделана 83 раза, по Кимбаровскому — 34, по Жирару — 30, по Мартыно­ву — 17, по Бассини — 4, по Герцену — 3, по Боброву — 2, атипичная мышечно-апоневротическая пластика — 28 раз.

1-г,.Таким образом, почти все ущемленные грыжи оперируются укрепле­нием только передней стенки, так же оперируются и рецидивные ущемлен­ные грыжи. Н. И. Краковский отмечает, что должного внимания рецидив­ным ущемленным грыжам не уделяется, серьезной проверки результатов грыжесечений на местах не организовано, и повторные рецидивы не учи­тываются.

По С. В. Лобачеву и О. И. Виноградовой, в Институте имени Н. В. Склифосовского среди 2735 оперированных больных с ущемленны­ми паховыми грыжами у 163 (6%) имелись ущемления при рецидивных грыжах, из них 6 больных оперировались по 3 раза и 2 больных — 4 раза; из 163 больных отдаленные результаты известны у 50, из них у 34 (68%) рецидивов не было, у 16 (32%) был обнаружен рецидив. Из 2735 грыже­сечений, по данным авторов, в 437 (16%) были прямые паховые грыжи (возможно, это были прямые и большие косые грыжи с прямым каналом — Н. К.); в 86 (20%) случаях отмечено сочетание с водянкой яичка и кистой семенного канатика. По О. И. Виноградовой и Е. И. Фидрус, при ущемлен­ных косых паховых грыжах в Институте имени Н. В. Склифосовского в 90% пользовались способом Мартынова и гораздо реже — способами Жирара, Бассини, Спасокукоцкого и Красинцева.

Нужно заметить, что при ущемленных грыжах герниопластику целе­сообразнее осуществлять индивидуально. Если операция проводится в ранней стадии, при отсутствии данных, указывающих на инфекцию,

406

целесообразно при больших дефектах задней стенки укреплять и заднюю стенку пахового канала. При подозрении на наличие инфекции целесооб­разнее ограничиваться более простыми способами грыжесечения.

Хотя за последние годы частота ущемленных грыж уменьшилась, так как грыжи оперируются довольно широко, 15—18% ущемлений из числа всех грыж являются высокой цифрой. О недостаточности профилактиче­ских мероприятий по выявлению и оперативному лечению в частности паховых грыж (даже в условиях Ленинграда) свидетельствуют данные Л. И. Гарвина и Е. К. Реймерса (1957): у 58% всего числа больных с ущем­ленными паховыми грыжами существование грыжи отмечалось свыше 5 лет, а 50% всех оперированных имели в прошлом повторные ущемле­ния. По данным М. С. Гудимчука (1957) в г. Кургане, у 50% оперирован­ных паховые грыжи существовали 10—15 лет. Поэтому активное выявле­ние грыж при массовых профилактических осмотрах, как это проводится в армии и в последнее время в некоторых республиках, как, например, в различных районах Украины, Белоруссии и РСФСР, и широкое опера­тивное лечение больных всех возрастных контингентов являются основ­ной мерой профилактики ущемлений. В армии ущемленные грыжи состав­ляют 2—4%. Следует согласиться с В. И. Стручковым, что для снижения ущемлений и летальности нужно осуществлять следующие мероприятия:

1. санитарно-просветительную работу об опасности ущемления гры­ жи и важности своевременной операции до ущемления;

2. повышение квалификации участковых врачей и врачей скорой помощи;

3. срочную операцию у больных с ущемленными грыжами и у тех, у которых диагноз ущемленной грыжи не может быть исключен;

4. обеспечение правильной предоперационной подготовки и послеопе­ рационного ведения как больных с острой кишечной непроходимостью;

5. большая радикальность при решении вопроса о необходимости резекции пострадавшей кишки;

5. трудоустройство тех, кто не желает подвергаться операции.

К этому надо добавить, что операцию по поводу ущемленных грыж должны производить опытные хирурги.

Необходимо также указать, что надо добиваться большего охвата больных с грыжами в порядке диспансеризации и расширения показаний к радикальной операции у пожилых и лиц старческого возраста.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ

В послеоперационном периоде при ущемленных паховых грыжах наблюдается много осложнений, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Все мероприятия в послеоперационном периоде необходимо проводить очень энергично и своевременно, как при острой кишечной непроходимости с учетом общего состояния, возраста больного, сроков доставки, длительности и характера оперативного вмешательства и сте­пени травматизации тканей.

При наличии явлений га о к а при поступлении в стационар и после тяжелого вмешательства проводят борьбу с продолжающимися болями; противошоковые мероприятия, о которых упоминалось выше, должны проводиться с самого начала, пока стойко не нормализуются артериаль­ное давление и пульс.

С момента поступления и после операции борьбу с инфек-ц и е и до получения данных о чувствительности микрофлоры к анти-

407

биотикам проводят путем применения: внутримышечно пенициллина (150 000—200 000 ЕД через 4 часа) и стрептомицина (по 500 000 ЕД через 12 часов), а лучше антибиотиков тетрациклинового ряда или других, обладающих широким спектром действия. К концу операции в брюшную полость вливают пенициллин, стрептомицин и колимицин, растворенные в 0,25% растворе новокаина. Через 1—4 тонкие полиэтиленовые трубки, подведенные в разные участки брюшной полости для инсталляции в слу­чае необходимости растворов антибиотиков, вводят 5—6 раз в сутки по 20—30 мл смеси —1 000 000 ЕД колимицина, 300 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стрептомицина в 180—200 мл 0,25% раствора новокаина. Вводить антибиотики рекомендуется 4—5 дней.

При ущемленных грыжах со странгуляцией при сравнительно боль­ших сроках ущемления имеется значительное нарушение водно-электролитного обмена. Оно сводится к дегидратации орга­низма с понижением связывания воды тканями и потере общей внеклеточ­ной воды, к возникновению ацидоза и понижению электролитов К, Na.

Нарушение белкового обмена сводится не только к дефициту, но и к заметному сдвигу белковой формулы в сторону увеличения содержания глобулинов и резкого снижения уровня альбуминов (И. А. Макаруха, 1958).

Для борьбы с нарушением водно-солевого и белкового обмена, с аци­дозом и интоксикацией необходимые мероприятия сводятся к капельному внутривенному и подь;ожному введению физиологического раствора хло­ристого натрия или физиологического раствора с 5% глюкозы (до 1,5 — 2 л) в сочетании иногда с небольшими дозами инсулина (10 единиц), к пере­ливанию крови, белковых плазмозаменителей и других плазмозамещаго-щих жидкостей до 500—800 мл. Вводят также медленно внутривенно 5 — 10% раствор хлористого натрия до 150—200 мл, хлористого калия 2% 150 мл. Ввиду возможности передозирования рекомендуется больным с со­путствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы ив старческом возрасте вводить более умеренные дозы бел­ковых плазмозаменителей (до 500 мл) и гипертонического раствора хлори­стого натрия (до 100 мл).

П. Н. Напалков (1957) и Б. А. Петров (1957) обращали внимание на значение наблюдения за динамикой венозного давления. В случае значи­тельного его нарастания необходимо прибегнуть к кровопусканию, иногда даже повторному. При наличии признаков застоя в малом круге крово­обращения следует применять умеренные дозы меркузала (0,25—0,5 мл).

Для борьбы с ацидозом рекомендуется также 2 раза в день вводить внутривенно 100—200 мл 2—2,5% раствор двууглекислой соды.

Для улучшения работы сердечно-сосудистой системы при интоксика­ции применяются по показаниям кардиазол, кордиамин, кофеин, внутри­венно 40% раствор глюкозы (20—30 мл) и другие средства.

Для предупреждения трахеобронхитов на почве инфици­рования зева и верхних дыхательных путей, особенно при наличии тонзил­лита у молодых и кариозных зубов у стариков, целесообразно назна­чать полоскание рта и зева. Рекомендуется в этих случаях, если больного оперировали под интубационным наркозом, перед экстубацией в трахею и бронхи ввести 1 — 2 мл теплого 0,5% раствора новокаина с 0,25 г стрепто­мицина, а в первые дни делать ингаляции антибиотиков (стрептомицина, мономиципа) 2 раза в день, пока не исчезнут явления бронхита. При гной­ном трахеобронхите, кроме этого, рекомендуется интратрахеальное вве­дение тех же антибиотиков с помощью катетера. В более тяжелых случаях показано введение антибиотиков проколом трахеи тонкой иглой по сред­ней линии под перстневидным хрящом, а при нарушении проходимости

408

трахеи, выраженной легочной недостаточности—трахеостомия (методи­ческое письмо Ленинградского института скорой помощи, 1966).

Для предупреждения и н е в м о н и и, которые в послеоперацион­ном периоде являются довольно частым осложнением, особенно у'пожи­лых и старых больных, следует очень оберегать больных от охлаждения в первые и на вторые сутки. Следует добиться прекращенгш рефлекторной задержки дыхания, особенно в случаях вправления петель кишок при больших грыжах с пластикой канала. Необходимо, кроме всех общепри­нятых мероприятий (введения антибиотиков, круговых банок, отхарки­вающих, витаминов С, В₆, В₎₂, ваго-симпатической блокады), проводить с первого же дня кислородотерапию, дыхательную гимнастику и инга­ляции. Больному придают положение Фовлера — Федорова на функцио­нальной кровати или на подголовнике, с валиком под коленями для уси­ления легочной вентиляции и улучшения сердечной деятельности, а также в случае воспалительного процесса в брюшной полости — для скопления выпота в нижних отделах брюшной полости. Необходимо назначить раз­личные движения в постели, чтобы стимулировать кровообращение, избе­жать застойных явлений в легких и гипостатической пневмонии. При бла­гоприятном течении и отсутствии противопоказаний (склонность к тром­бофлебитам и другим циркуляторным расстройствам, особенно нижних конечностей) показано более раннее вставание, когда все явления со сто­роны легких ликвидируются.

В тяжелых случаях, когда воспалительный процесс в легких прогрес­сирует, по опыту Ленинградского института скорой помощи, рекомендует­ся еще гормонотерапия ввиду недостаточности функции надпочечников — АКТГ со 2-го по 5-й день от 10 до 40 единиц в сутки внутримышечно, АКТГ-цинк-фосфат внутривенно с 1-го по 3-й день от 10 до 40 единиц, кортизон-ацетат внутримышечно с 1-го по 4-й день по 300, 100, 50, 50 единиц в сутки, в сочетании с тетрациклином 4 раза в сутки или другими антибиотиками.

При изменениях сердечно-сосудистой системы обычные сердечные средства более молодым больным назначают по известной схеме, но у ста­риков они часто не дают эффекта ввиду явлений коронароспазма, бронхо­спазма и сердечно-легочной недостаточности. С самого начала с профилак­тической целью назначают внутрь эуфиллинпо 0,2 гЗ раза в день, Т-гае Strophanti по 8 капель 3 раза в день, кордиамин подкожно по 2 мл 1 раз в день.

При отеке легких, который характеризуется резкой бледностью или цианозом, клокочущим дыханием, пенистой мокротой, нарастающей одышкой, переходящей в удушье, с большим количеством влажных хри­пов при выслушивании, рекомендуется: с целью понижения возбудимости дыхательного центра вводить подкожно по 1 мл 1 % раствора солянокисло­го морфина в сочетании с 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина. Строфантин вводят медленно внутривенно 0,0025 г на 10 мл 40% раствора глюкозы и под кожу кордиамин 2 мл, коргликон 0,06% раствор 0,5—1 мл или внутрь дигиталис 0,05 г и др. Для понижения давления в легочной артерии, рас­ширения коронарных сосудов и снятия бронхоспазма внутривенно вводят эуфиллин (2,4% раствор —10 мл) или синтофиллин (2,4% раствор — 10 мл). При недостаточности эффекта рекомендуется внутримышечно мер-кузал (10% раствор — 0,5—1 мл) или новурит (1 мл), который при отсут­ствии патологии со стороны почек можно вводить и внутривенно 1—2 раза в неделю (методическое письмо Ленинградского института скорой помо­щи, 1966). Показаны также горячие ножные ванны, банки, горчичники, двусторонняя ваго-симпатическая блокада 0,5% раствора новокаина по 50 мл, увлажненный кислород. Для отсасывания секрета из бронхов пока­зана интубация или трахеостомия.

409

Тромбоэмболические осложнения большей частью зависят от тромбоза в венах таза, нижних конечностей и операционного поля и гораздо реже в других венах. Эмболии обычно локализуются в лег­ких с образованием инфаркта. Образованию тромбов и эмболов способ­ствуют повышенная свертывающая активность крови, замедленная цирку­ляция крови, расширение вен нижних конечностей, выраженный гемор­рой, инфекция, а также пожилой возраст больного. Особенно следует опасаться этих осложнений у лиц, перенесших флебиты, тромбоэмболии и другие циркуляторные нарушения со стороны сосудов нижних конеч­ностей и склонных к их возникновению.

По данным М. П. Постолова и Т. У. Алимова (1967), при острых хирургических заболеваниях брюшной полости наблюдается повышение общесвертывагощей активности крови, количества фибриногена, степени тромботеста. Тромбоэластограмма указывает на гиперкоагуляцию, осо­бенно у лиц пожилого и старческого возраста. Содержание свободного гепарина у большинства больных понижается. Авторы рекомендуют иссле­довать протромбиновый индекс, толерантность плазмы к гепарину, время свертывания, гепариновое время, тромбоэластограмму.

Тромбоэмболические осложнения требуют профилактических меро­приятий, особенно у лиц преклонного возраста, при повышенном содержа­нии протромбина и других показателей общесвертывающей активности крови, чтобы назначать антикоагулянты, а в случае противопоказаний к их применению — пиявки на бедро. При геморрое клизмы и газоотвод­ные трубки следует применять с большой осторожностью. По данным В. И. Стручкова и А. П. Качкова, П. Н. Напалкова, О. И. Виноградовой и Е. И. Фидрус, тромбоэмболические осложнения занимают по частоте третье место. По данным Т. Н. Черносвитовой (1935), даже при грыже­сечениях неущемленной грыжи они нередки — на 1760 случаев было выявлено 11 тромбоэмболических осложнений (0,6%). По О. И. Вино­градовой и Е. И. Фидрус, у лиц старше 60 лет, умерших после ущемления грыжи, в 1,5% случаев находили тромбоз как крупных, так и мелких сосу­дов; тромбофлебиты в послеоперационном периоде отмечены в 5,49%. По С. А. Зарубину, у больных старше 50 лет тромбофлебиты нижних конеч­ностей отмечены в 3,5%.

Проведенные Д. П. Павловским (1964) исследования состояния свертывающей системы крови у 127 оперированных с ущемленной грыжей (в 41 случае резекция кишки) показали, что у них общесвертывающая активность крови резко повышена, и потому требуется широкое применение антикоагулянтов медленного действия (типа дикумарина). При отсутствии противопоказаний (гемофилия, тяжелые поражения печени и почек, диабет, капилляротоксикоз) во время операции, если обнаруживалось ущемление кишки или сальника, вводили антикоагулянт быстрого действия — 10 000— 15000 единиц гепарина вместе с 0,25% раствора новокаина в брыжейку ущемленной петли кишечника или в сальник ввиду того, что во многих случаях ущемленные грыжи сопровождаются тромбозами и эмболиями крупных и мелких сосудов. Спустя 6 часов после операции гепарин вводили внутримышечно по 5000 единиц через 4 часа в тече­ние 2—3 дней, одновременно назначали аптикоагулянты непрерывно предупреждаю­щего действия — фенилин по 0,03— 0,005 г или неодикумарин и пслентан по 0,2— 0,15 г. Уровень протромбина удерживали на высоте 35—40% нормы. Послеоперацион­ная летальность с 5,17% при применении антикоагулянтов упала до 2,4%.

По Bartels (1933), почти 70—75% тромбоэмболических осложнений приходились на женщин в возрасте 30—50 лет; чаще всего они проявля­лись на 5—8-й день; по П. В. Рыжову (1964), почти ¹/₃ этих осложнений приходилась на больных пожилого и старческого возраста.

Очень многочисленны послеоперационные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта и брюш­ной полости. Часто продолжается рвота, иногда переходящая

410

•в неукротимую, в этих случаях рекомендуется как можно раньше при­бегнуть к постоянному отведению тонким зондом содержимого желудка. Необходимо учитывать количество теряемой организмом жидкости для восстановления водно-солевого баланса и борьбы с токсемией. Рекомен­дуется для поддержания водно-солевого равновесия вводить по мере необходимости подкожно 1% раствор хлористого натрия в 5% растворе глюкозы и внутривенно 3—5% раствор хлористого натрия в 10% рас­творе глюкозы; 10% раствор хлористого натрия (до 150—200 мл) реко­мендуется вводить очень медленно и осторожно, так как могут быть слу­чаи тромбозов. Подкожное и внутривенное введение слабого гиперто­нического раствора с глюкозой капельным способом должно проводиться все время, пока мочеотделение не станет нормальным. Содержание в су­точном количестве мочи хлористого натрия составляет 5—10 г. При токс­емии средней степени обычного введения физиологического раствора бывает достаточно для восстановления солевого баланса.

Неукротимая икота чаще может наблюдаться в тех случаях, когда была сильно ущемлена кишечная петля и гораздо реже — сальник и дру­гие органы. Промывание желудка, клизмы, ваго-симпатическая блокада в большинстве случаев ведут к прекращению икоты. В некоторых случаях бывает достаточным повторное двустороннее пальцевое сдавление на шее в проекции диафрагмального нерва между обеими головками грудино-ключично-сосковой мышцы.

При расширении желудка от застоя содержимого в нем и в верхних отделах кишечника показано промывание желудка и постоянное отса­сывание тонким зондом.

Парез кишечника и вследствие этого значительный и силь­ный метеоризм на почве рефлекторной задержки газов — частое явле­ние, требующее неослабного внимания со стороны врача. Быстрое растя­жение просвета кишки приводит к уменьшению способности кишечных Бен к всасыванию газов, которые перестают отходить, нарастает интокси­кация. Вздутие может держаться до 3—4 дней, дыхание приобретает поверхностный характер, легочная вентиляция ограничивается; все это очень беспокоит больных, если своевременно не принимаются меры. Газоотводную трубку следует применять на 30—40 минут с самого начала появления вздутий; назначают простые небольшие очистительные клизмы, гипертонические клизмы с 5—10% раствором хлористого натрия по 100— 150 мл, клизмы с глицерином и вазелиновым маслом по 100 мл. В более упорных случаях применяют повторные сифонные клизмы, двусторонние поясничные блокады, внутривенные медленные введения гипертонического 10% раствора NaCl (до 100 мл), подкожное введение питуитрина (5— 10 единиц — 1 мл) или прозерина (0,025% — 1 мл). В тех случаях, когда была произведена резекция толстой кишки, клизмы назначают с осторож-ностыо и обычно не ранее 3—4 дней после лапаротомии.

Рекомендуется также с первого же дня вводить дуоденальный зонд в двенадцатиперстную кишку, что иногда приходится проверять рентге­носкопически, так как только в этом случае получается эффект от про­мывания верхнего отдела кишечника и постоянного отсасывания содер­жимого. Этим достигается, кроме удаления жидкости и газов, уменьше­ние рвотгя, предупреждение дальнейшего вздутия и растяжения кишечника. В последнее время применяют тонкую длинную трехметровую спе­циально изготовленную двухпросветную резиновую трубку, которая, достигая середины кишечника, дает возможность еще лучше разгрузить его. Промывание производят до тех пор, пока вода не станет прозрачной; постоянное отсасывание проводится специальным сифонным приспособ­лением (Б. А. Петров, 1963).

411

Все эти мероприятия очень важны для поддержания кишечного тонуса и предупреждения паралитической непроходимости.

Парез кишечника значительной и сильной степени у оперированных по поводу ущемления грыжи наблюдается в 2—3% случаев, у пожилых — до 5% (О. И. Виноградова и Е. И. Фидрус), а в легкой и средней сте­пени — это очень частое явление.

Паралитическая послеоперационная непро­ходимость является более грозным осложнением, которое может привести к смертельному исходу (от 12 до 30% по Б. А. Петрову; А. М. Ва-хуркиной и В. Ф. Калитеевской, 1957). Кроме всех указанных при парезе мероприятий, различные авторы рекомендуют назначать: а) эзерин (фи-зостигмин) 0,5—1 мл 0,1% раствора через каждые 3—4 часа в течение 2—3 дней подкожно; б) простигмин (прозерин) 1 мл 0,025% раствора через каждые 6 часов в продолжение 3 дней; в) ацетилхолин хлористый (в ам­пулах по 0,1 г), проводится 5—6 инъекций за 2—3 дня; г) грелки и по­луспиртовые согревающие компрессы на живот со следующего дня после операции.

Проводится также двусторонняя паранефральная блокада.

При парезе и параличе кишечника Б. Н. Шолков (1936) и Asteriades (1938) рекомендовали в случае неэффективности обычных мероприятий производить спинномозговую анестезию, так как это вызывает энергичную кишечную перистальтику. Б. И. Шолков, С. С. Юдин и др. при более упорном парезе рекомендовали энтеростомшо, но как можно раньше, так как при параличе она не дает эффекта и может даже вызвать ухуд­шение.

По опыту Ленинградского института скорой помощи, энтеростомию лучше делать самую простую и по жизненным показаниям. И. Г. Да-нилюк (1961) настойчиво рекомендует применение 5% раствора витамина b! внутримышечно по 1 мл 1—2 раза в день.

Кишечная перфорация в послеоперационном периоде чаще всего зависит от недостаточности швов при резекции, а также от того, что вправляется нежизнеспособная или маложизнесиособная петля кишки. Чаще перфорация происходит в странгуляционной борозде, реже — в приводящей петле около ущемленного участка. Она может произойти в ближайшие часы и дни после операции или в более редких случаях даже через 2—3 недели. Описаны перфорации того участка киш­ки, где была наложена временная энтеростомия для выпускания содер­жимого кишечника. Это бывает чаще, когда энтеростомия накладывается в измененной части петли кишки, а также при недостаточно тщательном зашивании отверстия. Перфорация также наблюдается в местах, где накладывались швы на странгуляционную борозду. Кишечная перфора­ция сопровождается в большинстве случаев коллапсом и бурным пери­тонитом, требующим быстрых мероприятий и немедленной лапаротомии. В этих случаях в порядке быстрой подготовки к экстренной лапаротомип при большой слабости больного, бледности с холодным липким потом, поверхностном дыхании, частом, иногда нитевидном, пульсе, падении артериального давления под кожу вводят кордиамин — 2 мл, 5% рас­твор эфедрина — 1 мл, внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора нор-адреналина на 200 мл 5% раствора глюкозы с первоначальной скоростью 70—80 капель в минуту, а в дальнейшем так, чтобы артериальное дав­ление удерживалось в пределах 90—100 мм. Одновременно внутривенно капельным путем вводят АКТГ (до 80 единиц в сутки), внутримышечно — кортизон по 25 мг с повторным введением через каждые 6 часов. Вводят также внутривенно строфантин (0,00025 г на 10 мл 40% раствора глю­козы) и др. Капельно переливают кровь, плазмозаменители.

412

Послеоперационные кишечные кровотече­ния при ущемленных грыжах могут быть различного происхождения. По Watson, они могут зависеть от: а) изъязвления слизистой с некротиза-цией и отхождением струпов и последующей геморрагией; б) разрыва капилляров при восстановлении кровообращения; в) просачивания кро­вяного экссудата через кишечную стенку в результате насильственного вправления или травмы; г) внезапного расширения мезентериальных сосудов при восстановлении кровообращения после временной закупорки;

д) тромбоза мезентериальных вен, вызывающих застой, гиперемию, отек, с последующей геморрагией в слизистую с изъязвлением и некрозом;

е) тромбоза и нарушения кишечного кровообращения после резекции брыжейки и сальника; ж) изменений в других органах, вовлеченных в грыжу при ущемлении.

Все эти кровотечения бывают как ранние, в первые дни, так и поздние между 5-м и 15-м днем. Ранние кровотечения протекают иногда скрыто, их называют латентными геморрагиями, но затем они проявляются вне­запно профузными кровотечениями; часто они сопровождаются коллапсом и прогноз при них гораздо более тяжелый. Кровотечения чаще наблю­даются у пожилых больных, страдающих артериосклерозом с длитель­ным ущемлением (до 3—4 дней), так как в этих случаях происходит тром­боз более крупных мезентериальных сосудов с последующим инфарктом в кишечной стенке на большом участке. Поздние геморрагии в большин­стве случаев бывают вызваны поздним отторжением некротизированного участка слизистой. В некоторых случаях кровотечения могут быть вызва­ны и ретроградной эмболией, и тромбозом, особенно при инфекции, и мо­гут закончиться летально почти в 50% случаев (А. Я. Пытель, 1931). Лежар приводит данные Souve, который в 1905 г. собрал из литературы 28 случаев сильных послеоперационных кишечных кровотечений после тромбоза обширных участков кишечника. Могут наблюдаться случаи, когда геморрагия и перфорация возникают одновременно, и кровоизлия­ние происходит в брюшную полость.

Кишечные стенозы наблюдаются нередко в случаях погру­жения в брюшную полость маложизнеспособной кишки, когда после отхождения некротической слизистой в последующем развиваются руб-цовые сужения просвета кишки. Они могут быть в случаях недостаточного питания краев резецированного кишечника, когда брыжейки оставлено недостаточно и при неправильной технике шва, особенно при наложении анастомоза конец в конец. Стенозы могут возникнуть и в последующем после значительной травматизации кишечника при насильственном вправ­лении до операции. Такие случаи стеноза, которые потребовали опера­тивного вмешательства, описаны многими хирургами (И. И. Греков, Л. П. Крымов, Э. Р. Гессе, М. Г. Каменчик, В. А. Журавлев и др.).

При острой, ранней форме стеноза наблюдаются все симптомы вне­запной кишечной непроходимости, со рвотой, сильными болями, вначале с впалым животом, иногда после задержки стула наблюдаются поносы, вздутие живота на почве пареза и паралича кишечника; рвота может быть с каловым запахом. При поздней хронической форме сужения явления непроходимости наступают постепенно. Живот временами вздувается, временами наблюдается затрудненное отхождение газов и кала, появля­ются приступообразные боли средней степени с тошнотой, а иногда со рвотой. В некоторых случаях все эти явления могут закончиться полной закупоркой. После консервативных мероприятий может наступить вре­менное облегчение. Больные постепенно истощаются.

Оперативное вмешательство должно проводиться, пока сохраняются силы больного. В некоторых случаях, если сужение небольшое, в виде

413

узкого кольца, может быть произведена пластическая операция по обыч­ному типу продольного рассечения и сшивания в поперечном направлении так, чтобы просвет пропускал не менее кончиков двух пальцев. Чаще приходится накладывать обходной анастомоз или производить резекцию кишки, так как сужения бывают на значительном протяжении.

Рефлекторная! задержка мочи после операции ущем­ленной грыжи очень беспокоит больных, так как растянутый мочевой пузырь давит на оперированную область. Применение грелок на область промежности в положении на боку в большинстве случаев ликвидирует задержку мочи. Рекомендуется также введение в мочеиспускательный канал 50—70 мл согретого глицерина или вазелинового масла. Застав­лять больных после операции по поводу ущемленной грыжи вставать с 1—2-го дня, чтобы мочиться стоя, нецелесообразно. Иногда при упорной задержке приходится выпускать мочу катетером через каждые 8—10 часов.

Из местных осложнений могут наблюдаться гематомы в подкожной клетчатке, семенном канатике, мошонке и забрюшинной клетчатке, возникающие в результате недостаточного гемостаза. При грыжесечениях должно быть правилом: все, даже незначительные, кро­воточащие места, полностью лигировать. Значительные гематомы сле­дует опорожнять вместе со сгустками как можно раньте, чтобы не обра­зовались большие отеки и инфильтраты, которые требуют длительных рассасывающих методов лечения. Во избежание отеков, гематом и дру­гих местных осложнений необходимо применять суспензорий сразу после операции, даже не вывозя больного из операционной, ношение его рекомендуется в течение 20—25 дней.

Нагноения раны при ущемленных грыжах, по данным боль­шинства авторов, наблюдаются в пределах 4—8%, у пожилых они быва­ют еще чаще, несмотря на инъекции антибиотиков в ткани вокруг раны, а также внутримышечно. Целесообразно при подозрении на инфици­рование раны профилактически вводить в рану тонкую дренажную трубку хотя бы на 2—3 дня. По данным А. И. Миронова, на 646 ущемленных грыж с зашиванием наглухо, несмотря на введение антибиотиков в ткани вокруг раны, было 96 осложнений, из них 35 нагноений (5,4%) и 61 инфильтрат (9,4%). По данным Е. В. Власовой, отмечалось 5% нагноений; аналогичные цифры дают и другие авторы. По О. И. Виноградовой и Е. И. Фидрус, у лиц пожилого возраста осложнений больше: из 702 таких оперированных больных было отмечено 56 нагноений (почти 8%) и 68 гематом (9,8%); по С. А. Зарубину, на 230 больных было 20 нагное­ний (8,7%) у лиц старше 50 лет.

Очень редким осложнением является прогрессирующая гангрена кожи, которая появляется через несколько дней после операции. При­чина ее до сих пор не установлена. Описал это осложнение Turner (1937, цит. по lason); наибольший эффект в этих случаях наблюдается от при­менения цинковой пероксидатной мази.

Газовая гангрена брюшной стенки может наблю­даться после операции в результате попадания в рану из кишечника анаэробной инфекции. Отек области раны, медно-бронзовая окраска, крепитация, скудные выделения из раны и другие обычные для этой ргнфекции признаки подтверждаются при исследовании микрофлоры. Как и при других локализациях, лечение состоит в быстром раскрытии раны, множественных разрезах, введении иротивогангренозной сыворот­ки, антибиотиков и других общепринятых мероприятий.

Летальность от гнойной и анаэробной инфекции, по А. М. Вахур-киной и В. Ф. Калитеевской (по Б. А. Петрову, 1957), в Институте име-

414

ни Н. В. Склифосовского в 1948—1956 г. составила 2,7%, а до примене­ния антибиотиков, в 1932—1947 гг.— 7,1%.

Диета. После операции ущемленной грыжи без резекции питание через рот разрешается, когда восстанавливается деятельность желудка и кишечника, обычно со 2-го дня. Диету постепенно расширяют и при благоприятном течении к 9—10-му дню больного переводят на общий стол. Вставать ему разрешают с 4—5-го дня.

После резекции кишечника питание назначают с большой осторож­ностью, пить разрешают небольшими порциями со 2-го дня, а кормят больного при благоприятном течении с 4—5-го дня, постепенно расширяя диету. Вставать ему разрешают с 6—7-го дня.

При явлениях перитонита питание строго индивидуализируют и в пер­вые дни проводят только парентерально.

При гладком послеоперационном течении больных выписывают на 14—16-й день, а в остальных случаях выписку строго индивидуализируют.

УЩЕМЛЕНИЕ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ

Ущемление грыжи у детей в основном приходится на паховые грыжи. По статистике С. П. Шиловцева (1926), на 370 ущемленных грыж у детей 355 приходилось на паховые (95,9%). По С. Я. Долецкому, из всех ущем­ленных грыж у детей на косые паховые приходится 94%. Ущемленные паховые грыжи у детей встречаются особенно часто в первые 2 года жиз­ни, составляя до 70—90% всех ущемлений у них.

По сборной статистике С. П. Шиловцева, на 293 случая ущемления грыж у детей, в которых был указан возраст, до 3 месяцев было 100 детей, до 6 месяцев —• 48 (вместе 50%), до 1 года — 61, до 1¹/₂ лет — 37%, 2 лет — 30 (всего 95%) и от 2 до 10 лет — 17 больных. По статистике

B. П. Вознесенского (1944), на 329 случаев ущемленных грыж у детей до 12-летнего возраста на 1-й год жизни приходился 121 случай, детей до 2 лет было 104, до 3 лет — 54, до 4 лет — 25, до 5 лет — 7, до 6 лет — 4, от 6 до 12 лет — только 14. В основном эти грыжи приходились на паховые.

По данным С. Я. Долецкого, на 1109 всех паховых грыж было 400 ущемленных (36%), из них вправилось самостоятельно в амбулато­рии и в хирургическом отделении при поступлении 152 (38%), а на опе­рационном столе — 70 (17,5%), т. е. 55,5%. По Е. 3. Кроль (1960), из 112 ущемленных грыж 65 вправились самопроизвольно (58%). Таким образом, больше половины ущемленных грыж у детей вправляется само­стоятельно.

Ущемления при косых паховых грыжах у детей имеют и другие осо­бенности. В отличие от взрослых ущемления у детей характеризуются гораздо меньшими изменениями в петлях ущемленных кишок и отли­чаются сравнительной легкостью течения (В. М. Мыш, С. Я. Долецкий,

C. Д. Терновский и др.) вследствие мягкости и податливости тканей, более прямого направления пахового канала, чаще цилиндрической формы гры­ жевого мешка и ущемления в основном в нежном, эластичном, податливом, без резких краев поверхностном отверстии пахового канала. Так как спазму мышц в паховом канале принадлежит значительное место в ме­ ханизме ущемления, то при ослаблении и исчезновении спазма грыжевое содержимое может легко вправиться как самостоятельно, так и при кон­ сервативных мероприятиях. В связи с этим до недавнего прошлого мно­ гие хирурги даже считали ущемленной грыжей у детей только такую, которую не удавалось вправить. Вправление проводили путем назначе-

415

ния теплой ванны, иногда повторной, на 20—30 минут. Lucas-Champion-niore, Fraser (1926) и др. считали лучшим способом поднимание ребенка за ноги вниз головой, от чего наступало ослабление спазма мышц пахо­вой области и часто происходило вправление паховой грыжи. В слу­чае неудачи Fraser даже допускал ручное вправление с применением лег­кого наркоза. По сводным данным Fraser, из 10 000 детей с ущемленными грыжами было оперировано всего 10 больных (0,1%). Такие же низкие цифры оперативных вмешательств привел П. И. Тихов; из 3052 детей с ущемленными грыжами, по данным отечественных хирургов, в воз­расте от 1 года до 10 лет было оперировано только 12 больных. Однако за последний период все хирурги, как отечественные, так и зарубежные, придерживаются того взгляда, что ущемленные грыжи у детей следует оперировать в срочном порядке и только при наличии противопоказаний к вмешательству (различные общие заболевания, значительное недораз­витие ребенка, местное воспаление кожи и др.) можно попытаться про­извести вправление, если это сравнительно легко удается.

В последнее время процент оперированных ущемленных грыж по отношению к свободным паховым грыжам постепенно возрастает. По С. А. Мезеневу (1931), было оперировано 4,3% больных, по Н. В. Швар­цу (1935) — 12,5%, по Б. Я. Слободзейскому (1938) — 17,1% , по С. Д. Тер-новскому— 20,7%, по С. Я. Долецкому — 24%.

Должна быть принята рекомендация С. Д. Терновского о необхо­димости проводить настойчивую консервативную терапию при ущем­ленных паховых грыжах и бронхопневмонии, гнойных общих и местных процессах и других заболеваниях путем введения пантопона (0.001 г на каждый год жизни, но не более 0,01 г на однократную инъекцию) с последующей теплой ванной до 20 минут, укладыванием в постель с грел­кой, с приподнятым тазом или приподнятым ножным отделом кровати. Если за 2—3 часа вправление не наступает, необходимо произвести сроч­ное оперативное вмешательство. Всякое ручное насильственное вправле­ние должно быть резко осуждено.

Ущемление и самостоятельное вправление у детей легко повторя­ются, поэтому их называют «перемежающимися ущемлениями» (incar-ceratio intermittens). Иногда первое выявление грыжи и ущемление могут совпасть, поэтому их называют «внезапными ущемлениями». Они осо­бенно часты у детей; по Е. 3. Кроль, из 118 ущемленных грыж все были внезапными. Развитие отека при продолжающемся ущемлении петель кишок, переполнение их газами и жидким кишечным содержимым при­водят к тому, что теряются почти все шансы на самостоятельное вправ­ление. Поэтому С. Д. Терновский считал, что вообще после 12 часов с момента ущемления надеяться на самостоятельное вправление очень трудно и необходимо сразу оперировать больных.

Почти 65—75% всех случаев ущемлений приходится на правосторон­ние паховые грыжи и 25—35% — на левосторонние (3:1). Как и у взрос­лых, в основном косые паховые грыжи встречаются у мальчиков и ущем­ления бывают у них чаще (по данным С. Я. Долецкого, у мальчиков в в 97,3%, у девочек — в 2,7%; по данным Е. 3. Кроль, соответственно 95,8 и 4,2%). noAtwell, у девочек они встречаются в 6—10%. Причиной внедрения в незаращенпый влагалищный отросток брюшины и ущемле­ния могут быть более низкое расположение отдельных петель тонкого кишечника, большая подвижность слепой кишки (70—80%), которая встречается особенно часто у мальчиков (А. Н. Натишвили, 1923; Ф. И. Ва-лькер, 1938; А. Г. Азбукин, 1926, и др.). Меккелев дивертикул у детей в грыжевом содержимом почти в ²/₃ случаев встречается в ущемленном состоянии (В. П. Вознесенский, 1944). Выхождение и ущемление при-

Л16

датков матки наблюдаются гораздо чаще б детском возрасте, особенно часто это встречается в возрасте до 3 месяцев. Хотя паховые грыжи у де­вочек встречаются редко, но ущемления у них бывают чаще, чем у маль­чиков (Э. А. Сусленникова и В. И. Кускова). По А. С. Николаевой, С. П. Шиловцеву, С. Я. Долецкому, ущемленный яичник иногда может быть перекручен, поэтому ущемленные грыжи у девочек, особенно если имеется подозрение на ущемление внутренних половых органов, нельзя пытаться вправлять, а сразу надо оперировать. Ущемлению может спо­собствовать спазмофилия (С. Е. Павлюченко, 1957).

В раннем детском возрасте распознавание ущемленных грыж вызы­вает иногда значительные затруднения, и число диагностических ошибок, по данным большинства авторов, достигает 7—10%. Симптомами ущем­ления являются во всех случаях внезапно появившиеся плач, крик, боли в паховой области или по всему животу — в 88% (В. II. Зиновьева, 1957), срыгивание, тошнота; рвота бывает приблизительно в 70—75% (С. Я. Долещшй), из них многократная в 25%; не во всех случаях бывает и вздутие живота (65—70%); в первые часы может быть стул, иногда с при­месью крови, позже отмечается задержка стула и газов с признаками непроходимости кишечника.

Наличие более плотного грыжевого выпячивания в области пахо­вого канала, иногда и мошонки, напряжение, наличие тупости (85%), иногда тимпанит (15%) (В. Н. Зиновьева, 1957), в некоторых случаях гиперемия и даже отек кожи мошонки, невправимость — все это делает распознавание ущемленной паховой грыжи в большинстве случаев срав­нительно легким. Затруднения могут представить: пристеночные грыжи, ущемления меккелева дивертикула и червеобразного отростка, так как они малых размеров и часто протекают без явлений непроходимости. У девочек вызывают затруднения в распознавании также грыжи яичника и трубы, особенно если последние спускаются в область большой половой губы. Бимануальное исследование указательным пальцем, введенным в прямую кишку, и пальпация другой рукой области грыжевого выпя­чивания, помогают уточнить диагноз. В. А. Смирнов (1961) считает, что у детей глубоко введенным в прямую кишку пальцем можно свободно дойти до дисталыюго отдела сигмовидной кишки и до латеральных паховых ямок с обеих сторон. В случае пристеночных ущемлений в глубоком отвер­стии пахового канала удается прощупать тяж, идущий в канал, и даже охватить его; если ущемления нет, прощупывается только свободная латеральная паховая ямка.

Дифференцировать ущемление при косой грыже приходится чаще всего от: а) острого лимфаденита паховой области, который, однако, про­текает с высокой температурой, краснотой и обычно на нижней конеч­ности или в ягодичной области находят входные ворота инфекции; б) остро развивающейся кисты семенного канатика, особенно если она рас­полагается у поверхностного отверстия пахового канала и сопровож­дается сильными болями, задержкой стула; эти кисты всегда округлой или овальной формы; при длительном существовании они почти не бо­лезненны; в) остро развившейся сообщающейся водянки семенного канатика и оболочек яичка; у девочек — от кист нуккова дивертикула; г) ущемленной бедренной грыжи ввиду их близости расположения; д) ред­ко встречающегося заворота яичка, ущемления яичка в глубоком или наружном кольце пахового канала при крипторхизме; от воспалительных процессов в семенном канатике, в придатке яичка и в самом яичке; е) воспаления червеобразного отростка, находящегося в грыжевом мешке без ущемления, по очень напоминающего по своему течению ущемленную грыжу; ж) копростазов, которые очень редки у детей.

1/2 27 Н. П. Кукуджанов 417

Ущемления у детей бывают в основном в поверхностном отверстии пахового канала. По С. Я. Долецкому, из 248 ущемленных паховых грыж только в 3 случаях (1,2%) было ущемление в глубоком отверстии, в осталь­ных — в поверхностном; по В. Н. Зиновьевой, из 421 случая ущемленных паховых грыж только в 5 (1,2%) ущемление было в глубоком отверстии, причем во всех этих случаях пристеночное ущемление и грыжевое выпячивание отсутствовали.

До операции необходимо согреть ребенка, ввести сердечные средства, физиологический раствор, глюкозу, а в тяжелых случаях перелить кровь и плазмозаменители.

Грыжесечение при ущемленных косых паховых грыжах у детей имеет ряд особенностей. Большинство авторов считает, что целесообразно опе­рировать под эфирно-кислородным наркозом, с предварительным вве­дением перед операцией соответствующей возрасту дозы пантопона, который дети переносят хорошо. По С. Я. Долецкому, из 248 грыжесе­чений у детей по поводу ущемленных грыж 246 были проведены под эфир­ным наркозом; по Н. Л. Кущ, все 64 больных с ущемленными паховыми грыжами были оперированы под масочным эфирно-кислородным обез­боливанием. Более спокойно дети спят, если еще до операции им вводят клизмой 2% раствор хлоралгидрата (от 20 до 50 мл) с учетом возраста.

Оперативное вмешательство мало чем отличается от грыжесечений, производимых при ущемленных грыжах взрослым. Разрез кожи делают так же, как при свободных грыжах, но несколько больших размеров книзу. Выделив частично или полностью грыжевой мешок, фиксируя ущемленную петлю перед рассечением ущемляющего кольца по зонду Кохера, рас­секают поверхностное кольцо и апоневроз наружной косой мышцы. Если ущемление произошло в глубоком отверстии пахового канала, рассекают его так же, как это указывалось у взрослых. Рассекают грыжевой мешок. Стремятся сразу откачать грыжевую воду отсосом или, тщательно обложив рану, высушить марлевыми салфетками, чтобы не инфицировать ткани. Осматривают выпавшие, а также приводящий и отводящий отрезки кишок, определяют их изменения и жизнеспособность, решают вопрос об оставлении или необходимости резекции, как об этом подробно гово­рилось об ущемленных косых паховых грыжах у взрослых. После высо­кого выделения 1шейки, перевязки ее полностью или частично удаляет­ся грыжевой мешок. Все остальные моменты проводят так же, как это указывалось в отношении свободных грыж. У девочек все проводится так же, как у взрослых. В подкожную клетчатку вводят антибиотики; если больной был оперирован поздно и рана подозрительная на инфици­рование, лучше на 2 дня оставить тампон или резиновую полоску, трубку.

В настоящее |время, когда широко ставятся показания к грыжесе­чению во всех случаях ущемленных грыж, без каких-либо попыток к вправлению, процент нахождения значительных изменений содержимого грыжевого мешка очень небольшой. По В. Н. Зиновьевой, на 421 ущем­ленную грыжу омертвения петли кишки не было отмечено, светлая «гры­жевая вода» была обнаружена в 43,2%, мутная с большим количеством белка и лейкоцитов — в 13,5%, геморрагическая жидкость — в 3,08%. По С. Я. Долецкому, из 178 больных, оперированных по поводу ущем­ленных грыж, содержимое грыжевого мешка было без изменений в 100 слу­чаях, цианоз петель кишок отмечен в 32 случаях, спайки — в ^.крово­излияния — в 25, некроз — в 4 (в 1 — пристеночная грыжа тонкой киш­ки, в 1 — яичника, в 1 — перекручивание яичника и трубы и в 1 — некроз сальника). По Н. Л. Кущ, из 66 детей (64 мальчика и 2 девочки) с ущем­ленными грыжами, оперированных от 6 до 48 часов, после ущэмленяя у 5 был отмечен выраженный отек петли кишки после 24 часов от начала

418

ущемления, накопление прозрачной грыжевой жидкости, иногда воспа­ление ущемленной кишки; омертвения не было ни у одного больного. Содержимым были: тонкая кишка — в 55 случаях, слепая кишка с чер­веобразным отростком — в 5, петли тонкой кишки и сальника — в 3, дивертикул Меккеля с петлей тонкой кишки — в 1, придатки матки — в 2 случаях. Содержимым грыжевого мешка, по С. Я. Долецкому, было: тонкая кишка — в 130 случаях, слепая кишка и червеобразный отро­сток — в 23, слепая кишка с другими органами—в 9, сигмовидная—в 4, сальник и другие органы — в 7, яичник и труба — в 3, матка — в 1 слу­чае. Резекция кишки не произведена ни разу. Почти такое же соотно­шение находили и другие авторы.

Хотя у детей некроз наступает более медленно и редко, некоторые авторы наблюдали в детской практике гангрену ущемленных органов. Так, по статистике С. П. Шиловцева (1926), на 276 случаев ущемленных грыж некроз кишки наблюдался в 8 случаях, резекция кишки произве­дена у 5 больных, из которых 4 умерли; в 2 случаях был наложен anus praeternaturalis со смертельными исходами; ущемление придатков матки наблюдалось в 6 случаях с 1 смертельным исходом, некроз сальника — в 2 случаях с 1 смертельным исходом. Н. В. Шварц наблюдал 6 случаев гангрены кишечника (3,3%), все со смертельными исходами.¹ По Е. 3. Кроль, из 3 больных, подвергнутых резекции кишки, умер один. Надо заметить, что дети в большинстве погибают, так как они очень плохо переносят резекцию кишки. В отечественной литературе известны еди­ничные случаи хороших исходов после резекции (А. Н. Невского, А.Ф. Зве­рева, Н. Э. Берг, Л. И. Чернопятовой и др.), поэтому Fraser в свое время даже рекомендовал в сомнительных случаях воздержаться от резекции, рассчитывая на пластические свойства брюшины. Однако при ясной гангре­не кишки резекция неизбежна.

По данным различных авторов, летальность при ущемленных гры­жах у детей колеблется в значительных пределах: по Н. В. Шварцу (1937), она составила 17%, О. С. Бокастовой (1937) — 6,1%, Б. Я. Слободзей-ского (1938) — 9%, В. П. Вознесенского (1944) — 3,5%, В. С. Пануш-кина (1937) — 5%, Н. Э. Берг (1947) — 5,8%, С. Я. Долецкого — 0,8%, С. Д. Терновского — 0,6%, Н. Л. Кущ (1963) — 0%. В последние годы летальность при ущемленных грыжах значительно снизилась в связи с широким применением антибиотиков, улучшением^ распознавания, сокращением сроков доставки и вмешательств.

Смертельные исходы у детей, кроме перитонита, зависят от брон­хопневмоний и явлений диспепсии, в особенности у ослабленных малень­ких детей. Бронхопневмонии и диспепсии в послеоперационном периоде являются наиболее частыми осложнениями. По О. С. Бокастовой, пнев­монии составили 17%, по С. Я. Долецкому, бронхопневмоний было 4,8%, диспепсий— 7,8%; в целом осложнений было 17,4%, из них местных — 11,8%; нагноения отмечены в 7,8%, гематомы — в 4,8%, инфильтраты — в 2,2%. По О. С. Бокастовой, нагноения отмечены чаще — в 12,5%. Оте­ки мошонки очень часты — до 50%.

При неосложненных ущемленных паховых грыжах диету можно расширять быстрее, особенно у маленьких детей. При резекции кишеч­ника приходится делать это более осторожно; только с 3—4-го дня после самостоятельного отхождения газов и действия кишечника появляется возможность назначить соответствующее более частое питание.

Рецидивы, по С. Я. Долецкому, на 106 прослеженных случаев составили 3,8%. Большинство авторов результаты отдаленных наблюде­ний не приводит.

27*

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие 5

Введение 7