Глава XVI

ПАРАИНГВИНАЛЬНЫЕ (ОКОЛОПАХОВЫЕ) ГРЫЖИ

Параингвиналъными грыжами называют такие, которые проходят или как косые в глубокое отверстие и в паховый канал, или же через щель в брюшной стенке в непосредственной близости от глубокого отвер­стия в обособленный капал и выходят через дополнительное отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы.

Таким образом, параингвинальные грыжи (herniae parainguinales), встречаясь очень редко, могут быть двух разновидностей.

К первой нужно отнести грыжи, которые проходят как косые в глу­бокое отверстие и в паховый канал и весь грыжевой мешок, либо его часть в виде дивертикула, выходят далее через дополнительное отверстие в апо­неврозе наружной косой мышцы, а не через поверхностное отверстие пахо­вого канала. В очень редких случаях, образуясь в виде второго грыжево­го мешка, расположенного рядом с основным в семенном канатике, они выходят через дополнительное отверстие в апоневрозе (рис. 136, А). Такие случаи параингвинальных грыж в литературе впервые описал Cooper (1833), затем Scarpa, Velpeau, Gosselin (1865), Serafini (1907) и др. В отечествен­ной литературе описали свои наблюдения С. Н. Ящинский (1894), П. И. Корзон (1930)—3 случая, в одном из которых грыжа была двусто­ронней, А. С. Орловский (1937), И. Ф. Березин (1941). Т. Ю. Юсупов (1965) насчитал в литературе около 13 случаев параингвинальных грыж и привел одно собственное наблюдение.

Механизм образования этих грыж объясняют сужением поверхност­ного отверстия пахового канала (Jaboulay, П. И. Корзон, И. Ф. Бере­зин), в а редких случаях и задежкой яичка в паховом канале у поверх­ностного отверстия. Грыжевой мешок вначале помещается в паховом кана­ле, а потом может проникнуть через щель в апоневрозе, латеральнее и вы­ше от наружного отверстия пахового канала и располагаться параингви-нально (рис. 136, А, 1). И. Ф. Березин считает их ложными параингви-иальными грыжами, но правильнее считать их параингвинальными гры­жами, без обособленного канала, расположенными в самом паховом канале.

Параингвинальные грыжи могут наблюдаться также с выхождением одной части грыжевого мешка через поверхностное отверстие пахового канала, когда оно достаточно широкое и со слабыми краями, а другой части грыжевого мешка в виде дивертикула через добавочное отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы, образуя как бы «двухэтажную

335

грыжу» (П. И. Тихов, 1914). Судя по описанию, к ним надо отнести наблю­дение С. Н. Ящинского и одно из наблюдений П. И. Корзона (рис. 136, А, 2).

К этой разновидности параингвинальных грыж нужно отнести и двой­ные грыжи, начинающиеся отдельными отверстиями от самой брюшной полости, но проходящие рядом с основным мешком через глубокое кольцо пахового канала и разделенные в семенном канатике только жировой

А

Рис. 136. Схемы расположения параингвипалышх паховых грыж (объяс­нение в тексте).

А — параингвинальные паховые грыдая с необособленным каналом, исходящие из самого пахового канала и семенного канатика; В —параингвинальпые пахо­вые грыжи с обособленным каналом, исходящие в непосредственной близости

к паховому каналу.

и рыхлой соединительной тканью, причем один из мешков выходит через поверхностное отверстие, как обычная косая паховая грыжа, а другой — через дополнительную щель в апоневрозе (рис. 136, А, 3). Такой редкий случай описан А. С. Орловским. В одном из наблюдений Т. Ю. Юсу­пова ущемленная околопаховая грыжа выходила также через глубокое паховое кольцо, но потом проходила через волокна поперечной и внутрен­ней косой мышц и затем через щель в апоневрозе наружной косой мышцы. Т. Ю. Юсупов относит этот случай к первой разновидности.

При различных вариантах апоневроза наружной косой мыщцы в некоторых случаях могут обнаруживаться тех или иных размеров щели и отверстия в различных его отделах. С. Н. Ящинский описал 5 случаев двойных наружных отверстий; в одном из наблюдений через верхнее дополнительное отверстие в медиальной (верхней) ножке апоневроза наружной; косой мышцы проходил мешок параингвинальной паховой грыжи. Во всех 3 случаях П. И. Корзона параингвинальные грыжи проходили через отверстия в апоневрозе наружной косой мышцы, которые располагались кверху и чуть

336

кнаружи от поверхностного отверстия пахового канала. В наблюдении Jaboulay параингвинальная грыжа выпячивалась через щель между волокнами f'ibrae inter-crurales. В наблюдении М. Г. Ковалевского (1926) грыжевое выпячивание располага­лось па 4 см кнаружи от поверхностного отверстия, ь случае Л. С. Орловского — на 1,5 см выше и чуть медиальнее. Отверстия п щели были различных размеров ц про­пускали от 1 до 4 пальцев. Размеры грыжевых выпячиваний могут быть от самых небольших до величины в 4 кулака, как это наблюдалось в одном из случаев П. II. Корзина.

Рис. 137. Двухэтажная — обычная и параингвиналь-ная паховая грыжа (по А. С. Орловскому).

Содержимым грыжевого мешка бывают петли тонкой кишки и саль­ник, который может при возникновении спаек с мешком образовать час­тично невправимую форму, как это было в случае А. С. Орловского. П. И. Корзон считает, что, хотя врожденные отверстия в апоневрозе при грыжесечениях, в основ­ном у мужчин, обнаружи­ваются довольно часто (12 случаев при 730 грыже­сечениях), выпячивания грыжевого мешка через них редки и наблюдаются в большинстве случаев, когда суженное поверх­ностное отверстие пахового канала является непреодо­лимым препятствием для прохождения метка и об­разования обычной пахо­вой грыжи. М. Г. Ковалев­ский, П. И. Корзон, И. Ф. Березин и lason считают

эти щели в апоневрозе наружной косой мышцы врожденными, но они могут образоваться и в результате травмы, больших усилий, чаще при слабом развитии апоневроза; возможны случаи увеличения небольших врожденных отверстий при сильных напряжениях.

При второй, более редкой разновидности параингвинальных грыж грыжевой мешок проходит не через глубокое отверстие и паховый канал, а через дополнительную щель в брюшной стенке, расположенную рядом с глубоким отверстием и далее — в самостоятельном обособленном канале п самой непосредственной близости и параллельно паховому каналу. Грыжевой мешок в этих случаях может выходить через отверстие в апонев­розе наружной косой мышцы (рис. 136, Б, 6) или остаться под апоневро­зом. Такие случаи в старой литературе описаны Tuifier (1898) и Chipault (1899) (по А. II. Крымову). В случае Tui'fier при наличии косой паховой грыжи независимо от нее совершенно обособленно располагалась параин­гвинальная грыжа (рис. 136,/>, 4). В случае Chipault, изученном на аутоп­сии, параллельно паховому каналу (но без косой паховой грыжи) был обнаружен такой же обособленный предобразованный мешок с параингви-нальной грыжей. М. Г. Ковалевский (1926), И. Ф. Березин (1941), Т. Ю. Юсупов (второй случай) относят свои наблюдения к такой же разно­видности, как и случай Chipault (рис. 136, />, 5).

Grierson и Leacock (1949) приводят 2 своих случая, из которых один •был такой же разновидности, как описал Tnfficr, а другой — как Chipault. Howard (1953) привел наблюдение, подобное описанному Chipault. Всего грыж второй разновидности Т. Ю. Юсупов в литературе насчитал 7 и при­вел 2 своих наблюдения.

Механизм образования этой разновидности параингвинальных грыж, по М. Г. Ковалевскому и И. Ф. Березину, нужно объяснить выпячиванием

2б Н. И. Кукуджлпов

брюшины и внутренних органов при сильном внезапном или частом повы­шении внутрибрюшного давления, через какую-то щель в брюшной стенке, внезапно образовавшуюся в результате травмы, или через врожденное отверстие в слое поперечной и внутренней косой мышц с последующим про­хождением около пахового канала, а затем в некоторых случаях и через отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы. В образовании этих грыж предбрюшинная жировая клетчатка играет немаловажную роль как про­водник мешка даже через небольшие щели в различных слоях брюшной стенки. А. С. Орловский предполагал, что образованию нараингвиналь-ных грыж может содействовать и ношение бандажа, сдавливающего пахо­вый канал и грыжевые ворота, когда постоянное напряжение брюшного пресса, частое значительное повышение внутрибрюшного давления увели­чивают углубление в другом слабом месте брюшной стенки, и потому может появиться второе выпячивание рядом с первым.

И. Ф. Березин считает, что параингвинальные грыжи второй разно­видности являются истинными параингвинальными грыжами, но вернее их считать параингвинальными грыжами с обособленным каналом, выхо­дящими и расположенными в непосредственной близости к паховому каналу.

Разновидность грыжи, которая проходит через брюшную стенку параллельно с паховым каналом, но полностью отделена от него и выхо­дит через дополнительное отверстие в апоневрозе наружной косой мыш­цы, lason называет «параингвинальными». Те грыжи, которые образуются близко к глубокому отверстию пахового канала и проходят через муску­латуру брюшной стенки, независимо от пахового канала и не обязательно параллельно с ним, он несколько условно предлагает называть «периингви-нальными» и считает их скорее разновидностью боковой вентральной гры­жи. Нужно заметить, что боковыми брюшными (вентральными) грыжами правильнее считать те случаи, когда они располагаются полностью вне и дальше от пахового канала. Что касается описанного Б. П. Левитским (1936) случая грыжи, выходивший через щель в коллсовой связке, то ее скорее надо считать паховой грыжей этой связки. Т. Ю. Юсупов среди 20 больных с параингвинальными грыжами (мужчин—15, женщин — 5) отметил ущемления только у 2 человек; возраст больных — от 10 до 70 лет.

Распознавание параингвиналышх грыж первой разновидности при внимательном осмотре больного не представляет большой трудности. Поверхностное отверстие пахового канала во многих случаях может быть суженным, с крепкими краями и чаще кверху удается прощупать допол­нительное отверстие, через которое при натуживании появляется раз­личной величины выпячивание, или же это грыжевое выпячивание паль­пируется и не вправляется. Могут быть случаи, когда поверхностное отверстие пахового канала достаточно широкое и через него выходит косая паховая грыжа, а через дополнительное отверстие в апоневрозе выпячивается параингвинальная грыжа («двухэтажная грыжа»).

Иногда грыжевой мешок бывает покрыт предбрюшинным жиром, и при пальпации получается ощущение жировых долек; в этих случаях выпячивание можно принять за липому. Нужно помнить, что при поверхностных межстеночпых грыжах под кожей может пальпироваться яичко, которое более подвижно и очень болезненно.

Гораздо труднее решить вопрос при второй разновидности парампг-винальных грыж, особенно когда грыжа не выпячивается через щель в апоневрозе наружной косой мышцы. В этих случаях при пальпации выше и вне семенного канатика определяется как бы обособленное гры­жевое выпячивание, но более точно диагностировать эту разновидность до операции очень трудно. Параингвинальные грыжи могут быть приняты

338

за наружные надпузырные паховые грыжи и грыжи спигелиевой линии; первые располагаются ближе к прямой мышце, вторые — несколько выше.

При оперативном лечении очень важно правильно разобраться в каж­дом случае и точнее документировать его для дальнейшего изучения. При первой разновидности операция должна состоять из рассечения добавочного отверстия, полного выделения грыжевых мешков (одного или двух, если есть еще другой), раздельной перевязки и высокого удаления их, пластического закрытия пахового канала с учетом обнаруженных изменений, зашивания щели в апоневрозе с последующей дубликатурой его лоскутов.

При второй разновидности параингвинальных грыж необходимо обнаружить расположенный рядом добавочный канал, выделить и удалить полностью грыжевой мешок, не повреждая мышц, закрыть дефект в мыш­цах и щель в задней стенке пахового канала с надежной пластикой задней стенки пахового канала. Необходима осторожность, так как дивертикулы мочевого пузыря могут быть приняты за параингвинальные грыжи или наоборот, как это было в случае А. С. Орловского. Введенный в мочевой пузырь металлический катетер сразу может разрешить сомнения.

ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Основными острыми осложнениями паховых грыж являются: 1) вос­паление грыжи; 2) закупорка грыжи (каловый застой, копростаз); 3) ущем­ление грыжи. Последнее будет разобрано в специальной главе.