Ущемление червеобразного отростка

Ущемление только отростка или со слепой кишкой может произойти как при правосторонних, так и при левосторонних косых паховых гры­жах. Червеобразный отросток может ущемиться с петлями тонкой кишки или другими органами.

Расположение червеобразного отростка в грыжевом мешке косой паховой грыжи встречается в 2—4% случаев (И. М. Деревянко, 1954; Н. И. Краковский, 1955; И. Ю. Ибадов, 1961, и др.). Находят червеобраз­ный отросток в паховой грыже чаще у детей (до 40—60% всех случаев) ввиду низкого расположения и большой подвижности слепой кишки, гораздо чаще справа. Например, по С. Я. Долецкому, па 32 случая ущем­ленных паховых грыж у детей червеобразный отросток располагался в ²/₃ случаев справа и в V₃ слева.

А. А. Бочаров и Л. С. Островская на 472 оперированные ущемленные паховые грыжи (в историях болезни отмечено содержимое грыжевого мешка) обнаружили справа: в 13 случаях — слепую кишку и отросток, в 8 — только слепую кишку, в 13 — тонкую и слепую кишки; слева: в 2 случаях — только слепую, в 13 — тонкую и слепую кишки. На 211 ущемленных паховых грыж И. Ю. Ибадов наблюдал ущемления чер­веобразного отростка в 20 из 32 случаев грыжевого аппендицита справа, в 11 из 12 слева. Н. Г. Кривопуск (1938) собрал в литературе 83 случая

362

ущемлений червеобразного отростка у взрос­лых в левосторонней косой паховой грыже. Таким образом, ущемления слепой кишки и отростка чаще встречаются в правосторон­ней паховой грыже, но и в левосторонней они бывают не так уже редко.

Воспаления червеобразного отростка могут наблюдаться как в ущемленной, так и в неущемленной грыже. Ущемления могут наблюдаться как при неизмененных, так и при воспаленных отростках. Червеобразный от­росток, находящийся в грыжевом мешке сво­бодно, при воспалительном процессе может ущемиться. Ущемления могут наблюдаться как в узкой шейке грыжевого мешка, так и внутри его среди спаек и в дивертикуле. Нахождение ущемленного червеобразного отростка в грыжевом мешке может быть в виде обычной нескользящей или редко в виде скользящей грыжи отростка.

По Н. И. Краковскому, возможны сле­дующие варианты расположения червеобраз­ного отростка (со слепой кишкой) в ущем­ленной косой паховой грыже: а) ущемленный червеобразный отросток весь лежит в грыже­вом мешке; б) слепой конец ущемленного отростка оказывается ниже кольца ущемле­ния, а остальная часть — выше его (в брюш­ной полости); в) слепой конец ущемленного отростка (перегнутого и сложенного вдвое) располагается выше кольца ущемления (эта форма может дать ретроградное ущемление) (рис. 143 и 144).

Условия возникновения воспаления в от­ростке при ущемлениях точно не установлены. По Н. И. Краковскому, воспаление червеоб­разного отростка скорее вызывается сжатием спастически сокращенными мышцами брюш­ной стенки в глубоком отверстии пахового канала. Н. Н. Гольдбурт (1959) отмечает, что только в V₃ случаев обнаруживаются воспа­лительные изменения при ущемленных гры­жах отростка. И. Ю. Ибадов утверждает, что острый аппендицит при ущемленных грыжах отростка встречается чаще, чем при неущем­ленных.

Клиническая картина острого аппенди­цита в грыжевом мешке без ущемления может дать повод к смешению с ущемленной грыжей отростка. При ущемлениях червеобразного отростка со слепой кишкой чаще развиваются сильные боли в области пахового канала

Рис. 143. Возможные варианты расположения слепой кишки и червеобразного отростка в ущемленной косой паховой грыже (по Н. И. Краковскому с небольшими изменениями).

1 — ущемление слепой кишки в глл'боком паховом кольце; вос­паленный червеобразный отросток лежит целиком в мошонке: 2 — только слепой конец отростка ле­жит в мошонке; 3 — слепой конеп отростка лежит в брюшной по­лости.

и выше, в области ущемляющего кольца,

а при остром аппендиците без ущемления боль сосредоточивается ниже

в грыжевом мешке и бывает иногда настолько сильной, что больной

363

не дает дотронуться до мошонки. При ущемлениях отростка быстро развивается картина непроходимости; при остром воспалительном про­цессе в отростке без ущемления эти явления если и развиваются, то намного позже. При остром аппендиците довольно часто может развиться отек мошонки, а при ущемлении и одновременном остром аппендиците наряду с отеком отмечаются воспалительные явления и напряжение' мошонки (Н. И. Краковский). К. Т. Овнатанян отмечает, что при остром аппендиците, возникшем в грыжевом мешке, чаще наблюдается повыше­ние температуры тела (при ущемлениях отростка без острого аппендици-

Рис. 144. Расположение червеобразного отростка в грыжевом мешке •— А и ретро­градное ущемление отростка — Б (по Watson). J — грыжевой мешок; 2 — червеобразный отросток; з — ретроградное ущемление отростка.

та — гораздо реже), напряжение брюшных мышц больше выражено,. нет кишечной непроходимости и бывает заметное повышение числа лей­коцитов в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Особенности клинической картины острого аппендицита соответствен­но с расположением отростка при ущемлении, по Н. И. Краковскому, следующие: а) если отросток расположен весь в грыжевом мешке, то от­сутствует картина раздражения брюшины, обычно живот мягкий, не вздутый, не болезненный, участвует в акте дыхания, все явления сосре­доточиваются в мошонке; при деструктивном процессе гнойный выпот скопляется в мошонке; б) если при ущемлении отросток располагается частью в мошонке, а частью в брюшной полости, то наряду с местными явлениями развивается более или менее выраженная картина раздраже­ния и воспаления брюшины, а при деструктивном процессе в отростке — скопление гноя в грыжевом мешке и в брюшной полости; в) если при ущем­лениях слепой конец воспаленного отростка находится в брюшной поло­сти, может возникнуть бурная картина перитонита иногда с омертвением и отторжением отростка.

Оперативное лечение, по Н. И. Краковскому и др., при первых двух вариантах расположения ничем особенным не отличается от грыжесе­чения при обычной ущемленной грыже с удалением воспаленного"

364

«тростка. При третьем варианте (ретроградного ущемления) приходится производить нижне-срединную лапаротомию с аппендэктомией и дрени­рованием брюшной полости по показаниям, а в некоторых слу­чаях удаление отростка может потребовать комбинированного подхода. Если встречаются большие трудности при удалении отростка, чтобы не вызвать явления разлитого перитонита, приходится ограничиваться вскры­тием абсцесса, а в случае разлитого перитонита проводят лечение по об­щим правилам; в этих случаях к радикальной операции грыжесечения при­бегают позже, когда все явления ликвидируются.

Ущемление сальника

Довольно часто ущемляется сальник с развитием в нем воспалитель­ных изменений. Ущемления сальника могут быть изолированные или комбинированные вместе с другими органами. М. Н. Конашинский (1909) собрал в отечественной литературе 16 случаев изолированных ущем­лений сальника из 135 ущемленных паховых грыж (на 1011 всех паховых грыж), что составляет 12,3%. По материалам А. А. Бочарова и Л. С. Ост­ровской, на 472 оперированные ущемленные паховые грыжи изоли­рованные ущемленные сальники были обнаружены в 64 случаях (13,5%), а вместе с тонкой кишкой — в 37 случаях (7,9%). По данным С. В. Ло-бачева и О. И. Виноградовой, на 2000 операций по поводу всех видов ущемленных грыж отмечалось 167 ущемлений сальника (8,3%), потре­бовавших его резекции. По Н. Г. Соснякову, на 113 ущемленных паховых грыж было 17 ущемлений сальника (15%), подозрительных на гангрену и требовавших его резекции. При очень сильных и длительных сдавлениях сальника с нарушением кровообращения ущемление может закончиться омертвением и даже самоампутацией его.

При ущемлении сальника вместе с кишечными петлями преобладают симптомы ущемления кишечника, при ущемлениях же только сальника симптомы бывают выражены гораздо слабее. В этих случаях грыжевое выпячивание в паховом канале и в мошонке имеет почти одинаковую рав­номерную толщину, довольно плотную консистенцию и мало болезненно; сравнительно часто удается прощупать сальниковые узелки, при перкус­сии получается тупой звук. Общее состояние больного в большинстве случаев удовлетворительное, хотя вначале может быть тошнота, а иногда рвота. Признаков кишечной непроходимости обычно не наблюдается.

Если ущемляющее кольцо очень узкое, то после ущемления сальника наступает воспаление и может образоваться «грыжевая вода». Грыжевое выпячивание становится более болезненным, постепенно состояние боль­ного ухудшается, снова появляются тошнота и рвота, особенно если наступает омертвение сальника.

В тех же случаях, когда ущемляющее кольцо не столь узко и под­дается расширению, степень ущемления может уменьшиться и постепенно перейти в хроническую форму. Сальник в этих случаях срастается с гры­жевым мешком, иногда гипертрофируется или в редких случаях кистозно перерождается, превращаясь в так называемую сальниковую грыжу, а иногда вследствие сращений — в невправимую грыжу.

Тяжелым и редким осложнением является проникновение инфекции гематогенным или лимфогенным путем в область ущемленного воспален­ного сальника с последующим образованием гнойника и прорывом его в грыжевой мешок.

В редких случаях при ущемлениях сальника могут появиться симптомы непроходимости, что большинство авторов объясняет стягиванием и пере­гибом ущемленным сальником поперечноободочной кишки. Иногда эти

365

явления могут быть в результате спазма кишки рефлекторного ха­рактера.

При ущемленных грыжах наблюдаются также случаи заворота саль­ника, до 6—10 раз и больше. Перекручивание сальника может быть внутри мешка и внутри брюшной полости. Ущемленный и перекрученный резко измененный сальник бывает черно-багрового цвета, отечный, иногда с тромбированными сосудами и некротическими участками. Ущемления перекрученного сальника были описаны Maketti (1851), Oberst (1882), Riedel (1904) и др. Tevanard (1911) отмечал, что перекручивание про­исходит на почве воспалительного процесса в сальнике, и если вос­паления нет, перекручивания не бывает. Чаще они наблюдаются при правосторонних грыжах. Завороты сальника с ущемлением его могут дать различные серьезные осложнения и даже со смертельными исходами. А. М. Тедеев (1961) приводит 3 наблюдения ущемленных паховых грыж с перекрученным сальником со смертельным исходом в одном случае после операции на почве тромбоза левой подвздошной вены, вен левой нижней конечности и геморрагического инфаркта легких. Чаще всего перекручивание сальника происходит на почве насильственных вправ­лений, прямой травмы в области грыжевого выпячивания, очень силь­ных напряжений с травматизацией и последующим воспалительным про­цессом. По классификации Aimes (1919), перекручивания сальника могут быть: 1) частичные: а) внутрибрюшные, б) внутримешковые; 2) полные: а) внутрибрюшные, б) внутримешковые; 3) сложные: а) связанные с опу­холью сальника (кисты, саркомы), б) связанные с воспалительным про­цессом (острый аппендицит, воспалительная киста яичника и др.), в) связанные с вправлением en bloc и другими более редкими причинами.