В мышцах

Прежде чем перейти к описанию способов оперативного лечения паховых грыж, надо остановиться на некоторых принципиальных и до сих пор спорных вопросах о приживлении мышц к фасциям, связкам и о судьбе мышц, пришитых к этим неподатливым тканям. Нужно признать, что неясность и противоречия в этих вопросах дезориентируют хирургов в выборе оперативных способов.

Уже в первые годы после предложенных Лука-Шампионьером, Бассини, А. А. Бобровым, Жираром и др. способов грыжесечения в свя­зи с тем, что многие авторы при рецидивных грыжах наблюдали отхож-дение, расхождение мышц, а также соединительнотканное их перерож­дение, возникал вопрос, приживают ли мышцы к паховой связке, осо­бенно в местах значительного натяжения и не наступает ли атрофия их.

Многими исследователями были произведены экспериментальные работы с пришиванием по различным способам боковых мышц живота или прямой мышцы к паховой связке, а также пришиванием мышц бедра к широкой фасции (А. П. Крымов, 1903; К. А. Заржецкий, 1908; Seelig, Cooucke, 1923; Koontz, 1926; В. Р. Хесин, 1926; Rosenblatt, Gooksey, 1927; А. Л. Троицкий, 1930; С. Л. Горелик и А. А. Бусалов, 1931; А. Л. Резницкий и Л. В. Серебренников, 1936; А. Л. Резницкий и С. А. Вакс, 1937; А. П. Лешко, 1952; И. Ю. Савчук, 1959).

Если проследить процесс сращения прямой мышцы с апоневрозом, то, по К. А. Заржецкому, мышечная ткань в ближайших к связке частях подвергается атрофическим и некробиотическим процессам от сдавления, расстройства питания и бездействия; происходит набухание мышечных волокон, гиалиновое перерождение, распад на отдельные комочки. Эти дегенеративно-некротические явления ведут к постепенному замещению-мышечной ткани рубцовой в ограниченных пределах и вблизи места спайки. Прямая мышца в некотором отдалении от связки имеет незна­чительные рослойки соединительной ткали между мышечными пучками, а мышечные волокна сохраняют свой нормальный вид.

По данным А. Л. Троицкого, в первое время после пришивания внутренней косой и поперечной мышц имеется почти такая же картина атрофии в мышцах вблизи швов, а приживление мышц к паховой связке очень слабое. В. Р. Хесин приводит наблюдения изменений в прямой мышце более поздних сроков. Оба последних автора касались главным образом изменений вблизи швов; микроскопическая картина вдали от швов не описывается. Koontz, Rosenblatt и Cooksey, С. Л. Горелик и А. А. Бусалов и др. находили, что основная роль в сращении при­надлежит соединительнотканным элементам мышцы — перимизию и эндо-мизию. Большинство авторов сходится на том, что приживление мышц к апоневрозам гораздо слабее, чем апоневрозов между собой. По А. Л. Резницкому и Л. В. Серебренникову, разрыв шва апоневроз — мышца наступает значительно раньше, так как сращение намного сла­бее, чем между апоневрозами.

Таким образом, по вопросу о характере атрофических изменений в мышцах вблизи швов расхождений почти нет. Эти изменения в мышеч­ной ткани вполне понятны, так как зависят от травмы, сдавления, пол­ного бездействия и других причин. Данных об изменениях в мышечной ткани, особенно боковых мышц живота вдали от места швов, в указанных исследованиях нет. Эти изменения должны рассматриваться главным образом в связи с теми условиями, в каких бездействует или функцио-

136

нирует мышца, что было установлено исследованиями Саршто (1900) и Mutach (1910), исследовавших изменения в мышцах при пластике.

По данным Gapurro, наибольшая сила мышцы сохраняется при срав­нительно небольших перемещениях, без нарушения анатомической ее целости и при умеренном, обычном для мышцы напряжении. При чрез­мерном натяжении мышцы обнаруживается понижение ее функции; сила сокращения больше, если мышца пересаживается так, что имеет ано-невротическую подстилку. Функция мышцы сильно нарушается, если производится пересадка с пришиванием к неподатливым тканям, так как мышца перестает функционировать, если она ставится в условия бездей­ствия. Сохранение иннервации и питания мышечной ткани имеет основ­ное значение в успехе пластики, причем, по мнению Саршто, для пита­ния мышцы не имеет значения, сохраняется или нет собственная оболоч­ка и влагалище мышцы.

Mutach, полностью подтверждая эти данные, добавляет, что мышца иногда может уменьшаться на V₇ — ¹/ю своей первоначальной ширины, при «приблизительно нормальном состоянии исчерченности мышечных волокон и ядер сарколеммы». Это он называет простой атрофией и ука­зывает, что в этом случае нельзя говорить о вполне выраженном пора­жении функции мышцы. Если же в результате оперативного вмешатель­ства функция мышцы сильно страдает, то наступают явления дегенера­тивной атрофии.

Таким образом, сохранение функции мышцы при пластических опе­рациях имеет большое, можно сказать решающее, значение. Необхо­димо полностью учитывать это при пластике с использованием мышц при грыжесечениях, особенно по способам Постемпского и Бассини и их модификациям.

А. П. Лешко на основании своих экспериментальных исследований утверждала, что пластика пахового канала с включением края боковых мышц живота в апоневротический желобок по Кимбаровскому «должна заменить собой чисто мышечную, так как она лучше отвечает требова­ниям практической хирургии...». И. Ю. Савчук пришел к другому выводу, что «...соединительнотканные элементы, используемые при пластическом закрытии пахового канала, образуют плотные сращения, в то время как подшитая мышца подвергается дегенерации, атрофии, рубцовому пере­рождению и замещению жиром» ввиду ее сильного сдавления и бездей­ствия, поэтому он считает неоправданным и даже вредным включение мышцы в желобок апоневроза при пластике по способу Кимбаровского.

Что касается сращения апоневрозов и фасции, то в настоящее время в этом вопросе разногласий нет. Выдерживая напряжение, апоневрозы и фасции дают очень крепкое сращение, если создаются условия сопри­косновения и достаточно времени для приживления. Мнение В. Р. Хеси-на, что надо сохранять клетчатку на апоневрозе в сшиваемых местах, не нашло поддержки. Основным условием хорошего сращения большин­ство авторов считает освобождение соприкасающихся поверхностей от покрывающей их клетчатки. По С. Л. Горелику и А. А. Бусалову, апоневрозы срастаются и в тех, и других случаях хорошо.

Ввиду противоречий и неясности некоторых сведений возникали следующие вопросы, на которые необходимо было дать более четкие ответы: 1) как прочно сращение мышцы с паховой связкой или о сраще­нии говорить нельзя; 2) от каких условий зависит прочность сращений;

3. какие изменения наступают в мышцах вдали от места швов (изменения вблизи от места швов нужно считать неизбежными и вполне понятными);

4. какое значение имеют для мышц различные методы пластики при гры­ жесечениях и какие изменения наступают при этом в мышцах?

137'

Наши эксперименты были проведены на 14 собаках и подробно изло­жены в работах 1944 и 1945 гг.

Нужно огопориться, что в условиях эксперимента на собаках нельзя получить все необходимые данные, так как у собак несколько иные соот­ношения в паховом промежутке: они очень высокие, боковые мышцы часто зубчатой формы. Поэтому полученные данные пе могут быть пол­ностью перенесены в клинику и ценность результатов несколько ограни­чивается.

Изучению подверглись условия приживления внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке со сроком наблюдения от 7 дней до одного года. Опыты проведены по следующей схеме.

1. Пришивание мышц внутренней косой и поперечной к паховой связке при зна­ чительном натяжении в швах: а) пришивание мышцы с ее перимизием; б) пришивание мышцы без перимизия или даже с удалением тонкой полоски мыщцы.

2. Пришивание внутренней косой и поперечной мышц при отсутствии натяжения в швах: а) при перемещении и пересадке мышцы с нарушением места ее прикрепления (как по способу Венгловского и др.); б) при перемещении мышцы без нарушения тонуса мышцы и целости места ее прикрепления с пришиванием влагалища к лобковой кости и паховой свяаке, без перерастяжения мышцы; в) пересадка с перерастяжением мышцы.

Операции на собаках производились в некоторых случаях на одной стороне, чтобы иметь возможность сравнивать состояние оперированных мышц с мышцами здоровой стороны, а в некоторых — на обеих сторонах.

Наши исследования показали, что мышцы почти во всех случаях в той или иной степени срастаются с паховой связкой. Это удавалось констатировать как при макроскопическом, так и при микроскопическом исследовании. Процесс сращения идет главным образом за счет рыхлой соединительнотканной стромы — перимизия и реже эндомизия, поэтому сращение это нельзя считать прочным. Перимизий, переходя на связку с обеих сторон мышцы, рубцово со связкой срастается. Между мышцей и связкой волокнистая соединительная ткань образует то более рыхлую, то более плотную ткань. Чем больше этой волокнистой ткани, тем более рыхло сращение, чем меньше ее, тем плотнее сращение; в последних случаях и разрастание эндомизия в мышце идет более интенсивно.

Сращение идет лучше, когда в швах нет натяжения. При натяжении сращение хотя и наступает, но оно более рыхлое.

Таким образом, можно признать, что процесс сращения происходит тем лучше, чем меньше рыхлой клетчатки между мышцей и связкой и чем меньше натяжение в швах. Так как сращение идет за счет рыхлых перимизия и эндомизия, то рубцовая ткань развивается в большинстве случаев довольно слабая и поэтому нельзя говорить о крепком сраще­нии между мышцей и связкой (рис. 39 и 40).

Уже на 7-й день в сшитых частях развивается молодая грануля­ционная ткань, особенно вокруг швов; через 2—3 недели постепенно наступает созревание грануляционной ткани и превращение ее в руб-цовуго ткань, главным образом из перимизия, и сращение с соедини­тельнотканными пучками связки. В более поздний период, через I¹/,—2 месяца и больше, наблюдается значительное утолщение эндомизия.

Вблизи швов и непосредственно у связки мышечные волокна изме­няются почти во всех случаях. Все эти изменения объясняются сдавле-нием лигатурами, нарушением питания, травмой, бездействием и являют­ся вполне закономерными.

Вдали от места швов во всей остальной мышце наблюдаются изме­нения различной степени, причем, судя по нашим данным, изменения эти зависят от условий, в которых поставлена функция мышцы.

Изменения в мышцах наблюдались, когда они, расслабляясь, теряли свой нормальный тонус и вследствие этого не могли нормально функцио­нировать. Это чаще бывает при операциях по методике Венгловского

138

и всех других операциях с большим рассечением и пластикой влагалища прямой мышцы живота, когда нарушается целость внутренней косой и поперечной мышц. В указанных случаях обычно в отдельных мышеч­ных волокнах наблюдаются дегенеративные и атрофические изменения, которые ведут к постепенному истончению всей мышцы; особенно сильно атрофируются волокна более медиальной части, т. е. ближе к прямой мышце.

Рис. 39. Сращения мышцы с паховой связкой почти нет (рисунок с микро­скопического препарата).

1 — мышцы; 2 — перимизий; з — лигатура; 4 — паховая связка; [5 — прослойка рыхлой соединительной ткани (перимизия) между мышцей и" связкой.

Такие же изменения, но слабее выраженные, наблюдаются в мышце, когда она перерастянута или подшита при большом натяжении, при способах Жирара, Боброва и др. Макроскопически наблюдаются явления атрофии, мышца истончается. Микроскопически в отдельных волокнах можно наблюдать дегенеративные и атрофические явления.

Изменения в мышцах отсутствуют, когда производится простое сравнительно небольшое перемещение мышцы без нарушения места прикрепления ее и целости в апоневротической системе, без ослабления тонуса и перерастяжения. В этих случаях мышца макроскопически, даже на препаратах годичной давности, выглядит нормальной и микро­скопически никаких изменений констатировать не удается.

139

Сращение апоневрозов уже с 7—10-го дня становится достаточно крепким, к 18—20-му дню настолько крепкое, что их можно разделить только острым путем. Сращение наступает при всех способах, но лучше, если между ними нет рыхлой клетчатки. Сращение бывает вполне крепким, если даже апоневрозы сшиты под значительным натяжением.

Рис. 40. Удовлетворительное сращение мышцы с паховой связкой (рисунок с микроско­пического препарата; обозначения те же, что на рис. 39).

Крепость сращения мышцы с апоневрозом намного уступает крепости; сращения апоневрозов между собой, поэтому во всех ответственных местах надо добиваться сращения за счет апоневрозов и фасций.

Таким образом, на основании наших исследований и литературных данных нужно констатировать следующее:

1. мышца почти во всех случаях срастается с паховой связкой; сращение это происходит за счет новообразованной рыхлой соединительно­ тканной стромы мышцы из перимизия и эндомизия;

2. ввиду того что перимизий и эндомизий образуют рыхлую слабую рубцовую ткань, легко разволакнивающуюся, сращение некрепкое;

3. процесс сращения происходит тем лучше, чем меньше рыхлой, клетчатки (перимизия) меж ду мышцей и связкой и чем с меньшим натяже­ нием пришита мышца;

140

4. изменения в мышцах вблизи швов являются вполне закономер­ ными и встречаются во всех случаях;

5. атрофические и дегенеративные изменения в мышцах вдали от швов должны быть поставлены в зависимость от бездействия, расслабления или перерастяжения мышц, когда значительно страдает их функция;

6. мышечная пластика должна проводиться без нарушения анатоми­ ческой целости боковых мышц живота, простым перемещением и пришива­ нием только места прикрепления сухожильной части, а не подшиванием боковой поверхности мышц к связкам, неподатливым тканям, чтобы не создавать условий бездеятельности и не нарушать их функции.

Таково современное состояние вопроса о судьбе мышечной ткани, подшитой к паховой связке. Сохранение функции мышц должно быть поставлено в основу оценки современных способов оперативного лечения паховой грыжи, так как от этого во многом зависят исходы вмешательств.

Предлагая в наших работах более целесообразные приемы операции на мышцах при грыжесечениях, мы можем вполне согласиться с А. Н. Студ-зинским, который в своей монографии «Экспериментальная хирургия мышц» (1959), касаясь некоторых сторон этой проблемы, правильно подчеркнул необходимость «изменить отношение хирургов к одному из важнейших материалов человеческого тела — мышечной ткани».

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ПАХОВОМ ГРЫЖЕСЕЧЕНИИ

В большинстве случаев грыжесечения проводятся под местной ане­стезией. Подробное изучение иннервации паховой области показало, что нервы, снабжающие кожу и глубокие слои этой области, отличаются непостоянством строения и различием распространения, а некоторые нервы могут иногда даже вовсе отсутствовать (краткое описание и выводы приведены в главе II). Эти особенности иннервации паховой области, очевидно, являются отражением нарушения зон сегментности.

Иннервация кожи паховой области осуществляется в верхней части XII межреберным нервом, в средней части — подвздошно-под-чревным, в нижней — за счет подвздошно-пахового нерва (см. главу II).

Надо отметить, что после анестезии кожи, когда делают веерообразно проводниковую анестезию в области передней верхней ости, в некоторых случаях (около 15%) обезболивание не является полным, так как ниже выходящие подвздошно-паховый нерв и ветви нерва половых органов и бедра не блокируются. Поэтому, чтобы достигнуть полного обезболива­ния, необходима инфильтрация и несколько ниже, у глубокого отверстия пахового капала. Ветви нерва половых органов и бедра и глубокие ветви, идущие к оболочкам яичка, входят в семенной канатик не только через глубокое отверстие пахового канала, но и через заднюю стенку его, вследствие чего без инфильтрациошюй анестезии области глубокого отверстия пахового канала и самого семенного канатика на уровне этого отверстия при грыжесечениях обезболивание полностью не достигается.

При проводниковой анестезии в виде ромба по схеме Брауна и ее видоизменениям, которые приводятся во многих руководствах, полного обезболивания не достигается, так как не все нервы блокируются, а ане­стезия задней поверхности мошонки является излишней. Анестезия, осуществляемая послойно по А. В. Вишневскому тугой ползучей инфиль­трацией, хотя и дает полное обезболивание, но иногда мешает тонкому распознаванию тканей и требует больше времени, так как после инфиль­трации каждого слоя приходится выжидать для хорошего обезболивания. Анестезируется прежде кожа в виде лимонной корочки и подкожная

141

клетчатка, после их рассечения обезболивается клетчатка под апоневро­зом наружной косой мышцы ползучим инфильтратом, после рассечения апоневроза анестезируется клетчатка под m. cremaster и отдельно обез­боливается семенной канатик путем введения новокаина в клетчатку, окружающую канатик, и под внутреннюю семенную фасцию и после

ее рассечения — вокругшейки грыжевого мешка. Расходуется от 200—250 мл 0,25% раствора новокаи­на; такая методика больше показана при ущемленных грыжах.

Рис. 41. Местная анестезия при свободных грыжах.

А — анестезия толщи кожи по ходу разреза; общая схема новокаиновой анестезии; Б—направление вводимого веером новокаина: а—на уровне передней верхней ости подвздош­ной кости, от самой кости до прямой мышцы; б — на уров­не глубокого отверстия пахового канала и в самый семенной канатик; в — на уровне поверхностного отвер­стия под кожу вверх и медиально, а также в семенной канатик.

Согласно нашим де­тальным исследованиям иннервации паховой об­ласти и по нашему опыту, более целесообразно при свободных грыжах обезбо­ливание производить но следующей методике. Пос­ле инфильтрации толщи кожи в виде лимонной корочки соответственно линии разреза 0,25% ра­створом новокаина (до 40—60 мл) с добавлением адреналина (0,1% раствор 2—5 капель на 100 мл) (рис. 41, А) проводят обыч­ным способом проводнико­вую анестезию, веерооб­разно под апоневрозом и глубже в мышцы на уров­не передней верхней под­вздошной ости, но на про­тяжении 5—6 см в меди­альную сторону (до 30 мл), так как ветви подвздошно-подчревного нерва могут проходить как у самой подвздошной кости, так и внутри на расстоянии до 5 см от ости (рис. 41, а). Вторую точку для провод­никовой и инфильтрацион-ной анестезии намечают

посередине расстояния от передней верхней подвздошной ости до лоб­кового бугорка по линии кожной анестезии, она обычно совпадает с глу­боким отверстием пахового канала. Обезболивание проводят в этой обла­сти (до 20 мл) более тонкой иглой в 3—4 направлениях, тоже веерообразно, и в семенной канатик на уровне глубокого отверстия пахового канала (для проверки иглу вкалывают без шприца или со шприцем, но с отсасы­ванием и постепенно продвигая вглубь в процессе анестезии) (рис. 41, б). Третью точку намечают на 1,5—2 см выше лобкового бугорка и вводят раствор новокаина (до 30 мл) под кожу и под апоневроз, веерообразно

142

кверху, в стороны и книзу, чтобы блокировать кожные возвратные вет­ви из подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, а потом и в семенной канатик (рис. 41, в). Вводить значительное количество рас­твора новокаина в подкожную клетчатку, из первого и второго укола не требуется.

Брюшину анестезируют тщательным смазываением 10% раствором новокаина или 5—10% кокаина. На всю анестезию требуется до 150 мл 0,25% раствора новокаина (см. рис. 41). Разработанный нами метод про­водниковой анестезии в сочетании с инфильтрационной, но с гораздо меньшим количеством раствора новокаина облегчает ориентировку в тка­нях, проводится гораздо быстрее и дает полное обезболивание.

Рекомендуется с вечера, накануне операции с учетом противопоказа­ний, назначить внутрь 0,025 г пииольфена (дипразина). Утром в день операции вводят глубоко внутримышечно 2,5% раствор пипольфена (1—2 мл.). Как обычно, за 20—30 минут до операции вводят под кожу 1% раствор морфина (1 мл) или 1—2% раствор промедола (1 мл). В первые 2—3 дня после операции на ночь по мере необходимости вводят подкожно промедол, морфин или омнопон (пантопон).

Некоторые формы невправимых или скользящих паховых грыж могут потребовать общего наркоза. В этих случаях можно прибегнуть к общему эфирно-кислородному ингаляционному или интратрахеальному наркозу по обычным установленным правилам.

ОПЕРАТИВНЫЕ СПОСОБЫ, ПРЕДЛОЖЕННЫЕ И ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ КОСЫХ И ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

Еще Cooper указывал, что он не знает ни одной области человеческого тела со столь тонким и сложным анатомическим устройством, как пахо­вый канал. Хорошее знание анатомии и физиологической функции пахо­вого канала дает возможность правильно оценить многие важнейшие вопросы и уяснить все несоответствие многих способов с основными прин­ципами строения канала и его функции. Надо полностью согласиться с Г. П. Корнилаевым, что мерилом рациональности способа является способность соблюдения анатомо-физиологических принципов.

На XVIII съезде хирургов (1926) была отмечена необходимость новых, более рациональных принципов лечения паховых грыж. В. И. Добро-творский подчеркивал, что «основная цель сделать операцию радикально, действительно радикально, а не как-нибудь», чего нельзя достигнуть при несовершенстве способа и когда совершаются технические ошибки.

На сегодняшний день некоторые старые способы операций потеряли свое значение как малообоснованные. Многие способы являются прибли­зительным повторением предложенных ранее, потому описания их мы приводить не будем. В то же время имеются иногда значительные неточно­сти в описании способов, авторства, что мы постарались указать и уточ­нить. К сожалению, существует тенденция каждый небольшой прием часто даже незначительного технического порядка возводить в степень способа, что нельзя считать правильным. Способов грыжесечений, которые применяются теперь при паховых грыжах, около 80; можно отметить, что из них около 30 дали новые идеи в оперативном лечении. Различных моди­фикаций, которые применяются, можно привести около 50, и надо заметить, что некоторые из них более удачны и целесообразны, чем основные способы.

Назрела необходимость в обоснованной оценке существующих мето­дов. Нельзя, конечно, во всех случаях предпочитать просто, по привычке,

143

«излюбленные способы» или только легкие способы, необходим более критический подход на основе установившихся современных взглядов герниологии.

Мы постарались также внести больше ясности в вопрос о том, какие способы более применимы при легких формах паховых грыж и при более трудных — прямых, больших косых с прямым каналом и рецидивных.

Как отмечено выше, предлагая способы и их модификации, авторы руководствовались различными соображениями. Одни делали упор на тех­нику шва без вскрытия пахового канала, другие — со вскрытием его. Некоторые придавали особое значение методу ушивания и фиксации гры­жевого мешка. Большинство предлагало укреплять только переднюю стенку, а некоторые — только заднюю или заднюю и переднюю. Приме­нялись методы с использованием и различным расположением только мышечных слоев, мышечных и сухожильных или только сухожильно-апоневротических. Предлагались методы перемещения семенного кана­тика в различные слои. Ряд способов имел целью или чисто механическое укрепление пахового канала, или сохранение и восстановление функции пахового канала без пришивания мышечного слоя. Описывались способы отдельно для косых и прямых грыж, способы с использованием паховой или куперовой связки и ряд других. Совершенно понятно, что положить в основу классификаций все эти идеи очень трудно, поэтому многие авторы приводили описание способов просто в хронологическом порядке, что не могло удовлетворить хирургов.

Ввиду этого представляется целесообразным сгруппировать опера­тивные способы, насколько возможно, по их однородности по основным признакам, что мы и постарались выполнить.

Так как способы операций без вскрытия пахового канала и без укреп­ления передней стенки с перевязкой грыжевого мешка и без его удаления в настоящее время почти никем не применяются, описание их не при­водится.

Все способы оперативных вмешательств при свободных грыжах могут быть разделены на внебрюшные, внутрибрюшные и комбинированные. Внебрюшные способы могут быть разделены на группы.

I. Способы, при которых паховый канал не вскрывается, поэтому у взрослых грыжевой мешок полностью и высоко не удаляется. Канал суживается швами, наложенными на всем протяжении апоневроза наруж­ ной косой мышцы или только на его ножки без подлежащих мышц или с захватыванием мышц.

II. Способы, при которых паховый канал вскрывается, высоко уда­ ляется мешок и пластически различно укрепляется только передняя стен­ ка канала.

III. Способы, при которых паховый канал вскрывается, грыжевой мешок высоко перевязывается и удаляется или, по показаниям, после перевязки частично или полностью оставляется и пластически различно укрепляется задняя, а иногда одновременно и передняя стенка с исполь­ зованием паховой или куперовой связки.

IV. Способы, при которых паховый канал вскрывается, мешок обра­ батывается и удаляется, капал весь зашивается и как таковой ликвиди­ руется, создается новое ложе для семенного канатика.

V. Способы, при которых производится пересадка различных тканей или аллопластика для укрепления передней или задней стенки пахового канала.

При впутрибрюшных способах вскрывается брюшная полость, устье мешка выделяется, пересекается, перевязывается или зашивается, мешок или оставляется, или удаляется из брюшной полости.

144

При комбинированных внебрюшных и внутрибрюшных способах, т. е. пахово-абдоминальных, грыжесечение производится одновременно из отдельных разрезов в паховой и брюшной области или одним разрезом, т. е. герниолапаротомией.

Положение больного на операционном столе может быть обычным -на спине, более целесообразно с тазом, приподнятым подложенной подуш­кой или специальным приспособлением операционного стола. Некоторые применяют положение с приподнятым тазом и с отведенной в сторону с оперируемой стороны ногой, которая с согнутой голенью свободно свисает с края стола для расслабления мышц.

Внебрюшные способы

Способы, укрепляющие переднюю стенку пахового канала без вскрытия его

1. Первая подгруппа включает способы оперативных вмешательств без вскрытия пахового канала и без захватывания мышц.

Способ Черни (1878). После перевязки и удаления мешка, не вскрывая апоневроза, накладывают швы 'на его ножки. Затем накладывают 3—4 шва, захватывая сверху образовавшуюся складку апоневроза наружной косой мыщцы без подлежащих мышц, а снизу апоневроз чуть выше паховой связки (пит. по Kirschner) (рис. 42).

Способ Каревского (1892). Удаляют только грыжевой мешок без вскрытия апонев­роза наружной косой мышцы, без сшивания его в складку и без сшивания его ножек.

Способ Фелисе (1894). После перевязки и удаления грыжевого мешка, не вскрывая апоневроза, накладывают 2—3 шва только на ножки апоневроза наружной косой мышцы.

10 н. И. Кукуддаанов 145

Способ Килосанидзе (1925) (цит. но М. Немсадзе, 1926).'После удаления грыжево­го мешка, не вскрывая апоневроза наружной косой мышцы, сшивают его ножки иод семенным канатиком двумя швами, с захватыванием тканей задней стенки пахового канала, чтобы сблизить их и подтянуть вглубь, но не очень суживая поверхностное отверстие, особенно в случае его почти нормальных размеров.

Г. Г. Яуре (1927) повторил это предложение с той небольшой разницей, что в швы захватываются глубокие ткани в области лонного бугра, чтобы ножки лучше оття­нуть кзади.

Оба эти предложения преследовали цель образовать как бы клапан в поверхно­стном кольце пахового канала путем сближения обеих ножек при напряжениях. Поэтому Г. Г. Яуре назвал этот способ динамическим.

Ле Дентю (1888) до Кохера предложил, не вскрывая апоневроза наружной косой мышцы и выделив грыжевой мешок, провести его вверх через сделанное отверстие в апоневрозе и фиксировать здесь швом, после чего удаляется периферическая часть мешка. Апоневроз наружной косой мышцы без подлежащих мышц сшивается в виде складки под контролем пальца, введенного в паховый канал, тгобы не задеть семенной канатик (цит. по А. П. Крьшову).

Ковтунович (1936) предложил после удаления грыжевого мешка, без вскрытия апоневроза, па 2 см медиальное от края ясно обозначенной нижней ножки захватить и натянуть кверху апоневроз в виде складки, прошить у основания несколькими матрацными швами, а верхушку складки пришить к паховой связке, чтобы образовать тройной слой.

Диновицер (1946) предложил таким же методом образовать складку апоневроза на 0,5 см выше проекции канала, потом, расправив в обе стороны, нижний край под­шить к паховой связке, а верхний — к апоневрозу наружной косой мышцы, образуя тройной слой.

Тодадзе (1961) предложил выделить грыжевой мешок, рассечь его продольно на две части; одну из них специальной иглой через поверхностное отверстие под апо­неврозом вывести поверх него, а другую продольно рассечь на 3—4 части и пропшвап. апоневроз в виде сетки для укрепления наружного отверстия канала.

Предложены и другие модификации, которые не вносят чего-либо нового. Способы Черни, Фелисе, Килосанидзе целесообразны и применимы в детской практике. Остальные предложены для взрослых и, как правиль­но заметили Н. В. Воскресенский и С. Л. Горелик, не могут быть рекомен­дованы как псрадикалыше и не отвечающие требованиям правил грыже­сечения.

2. Ко второй подгруппе первой группы оперативных вмешательств без вскрытия пахового канала, но с захватыванием и пришиванием подлежащих мышц относятся следующие способы.

Способ Кохера (1892). Выделяют грыжевой мешок косой паховой грыжи у наружного отверстия пахового канала, без вскрытия апоневроза наружной косой мышцы; мешок рассекают, осматривают и сильно вытя­гивают. Под контролем пальца, введенного в паховый канал, несколько сбоку, на уровне глубокого отверстия надсекают апоневроз наружной косой мышцы. Вводят в этот разрез и тупо через подлежащие мышцы в паховый канал корнцанг, выводят через его поверхностное отверстие, захватывают верхушку грыжевого мешка, протаскивают вверх и с силой отделяют от семенного канатика, который удерживают и подтягивают в это время книзу.

Грыжевой мешок фиксируют 2—3 швами к разрезу апоневроза и после этого отсекают мешок, как при способе Ле Дентю. Суживают пахо­вый канал, захватывая сверху апоневроз наружной косой мышцы вместе с подлежащими мышцами во всю толщу, стараясь не задеть семенной кана­тик, и пришивают к паховой связке.

Способ Ру (1899) является упрощенным вариантом операции Кохера.

После выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка, не вскры­вая апоневроза косой мышцы, начиная от наружного отверстия пахового канала, накладывают 4—5 швов, захватывая сверху апоневроз наружной косой мышцы вместе с подлежащими мышцами, а снизу паховую связку.

146

Некоторые хирурги, оперируя по способу Черни, неправильно назы­вают его способом Ру.

Способ Оппеля (1919) является видоизменением предыдущих способов. Первый шов накладывают, если поверхностное отверстие значительно расширено, на верхнюю ножку апоневроза и на нижнюю, несколько отступя от лонного бугорка так, чтобы отверстие пропускало кончик паль­ца. Далее в один шов захватывают сверху нерассеченный апоневроз наружной косой мышцы вместе с подлежащими мышцами, а снизу — паховую связку. Остальные швы накладывают только на складку апонев­роза наружной косой мышцы и паховую связку.

При способе Эстора (1902) поверхностное отверстие пахового канала рассекают кнаружи на 2 см. Семенной канатик тщательно отделяют, мешок удаляют. Накладывают крестообразно два шва через ножки апоневроза с захватыванием и подлежащих мышц живота под контролем глаза, после чего слабый растянутый апоневроз без мышц сшивают сборочными швами, чтобы сузить канал.

При всех этих способах с захватыванием подлежащих мышц дости­гается сужение пахового канала. Эти способы (без вскрытия пахового канала) и их небольшие видоизменения находят все меньше применения как нерадикальные и не отвечающие основным требованиям современно]'! герниологии.

Способ ы со в с к р ы т и е м пахового к а н а л а, укрепляющие переднюю его с т е п к у

1. В первую подгруппу второй группы входят способы, при которых после вскрытия апоневроза наружной косой мышцы и удаления грыжевого мешка производится пластическое укрепление передней стенки за счет удвоения, т. е. дубликатуры обоих лоскутов апоневроза, без захватывания и пришивания мышц.

Эти вмешательства, как указывалось, могут быть рекомендованы только при более легких формах косых паховых грыж, при крепком строении задней стенки и у детей более старшего возраста.

Способ Мартынова. После обычного рассечения кожи и апоневроза, удаления грыжевого мешка накладывают не более 4 швов тонким шелком между краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы и па­ховой связкой. Особенно важно правильно наложить первый медиальный шов, чтобы наружное отверстие было достаточно широким и ни в какой степени не ущемляло канатик. Швы лучше завязывать, как это принято, вначале самый латеральный, а потом начиная с медиальной стороны. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают поверх верхнего и фиксируют несколькими тонкими швами без особого натяже­ния, следя, чтобы не очень сузить поверхностное отверстие пахового канала. Мышцы в швы не захватывают (рис. 43).

Надо отметить, что А. В. Мартынов точного описания своего способа не опубликовал, хотя (по С. 3. Горшкову, 1954) применял с 1923 г. Впервые привел в печати способ Мартынова его сотрудник А. Д. Прокин (1929). А. А. Немилов в 1926 г. доложил на XVIII съезде хирургов о таком же способе и привел значительный материал, что опубликовано в трудах съезда (1927). За способом утвердилось имя А. В. Мартынова; операция значительно отличается по своей идее от предложения Жирара. А. В. Мар­тынов справедливо считал захватывание и пришивание нижнего края боковых мышц живота вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы к паховой связке вредным и противоречащим физиологии пахового канала. Операция Мартынова получила в СССР значительное

10* 147

распространение, но, к сожалению, ее также применяют и при прямых, и при больших косых грыжах с высоким паховым промежутком, где она не показана и не состоятельна (см. рис. 43).

Ruge (1952), не упоминая А. В. Мартынова, повторил это предложение.

Способ Бакулева (1954). После полного удаления грыжевого мешка впереди семенного канатика у худых больных накладывают узловые швы на верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, но с внутренней

Рис. 44. Пластика пахового канала. Способ Бакулева.

А — подшивание внутреннего лоскута апоневроза к паховой связке без мышц, с захватыва­нием его в шов изнутри выше края. Б — создание тройного слоя из верхнего и нижнего

его лоскутов.

поверхности, пропалывая на 0,5 см, отступя от края разреза, и выкалы­вают, отступя сверху на 1,5 см, а снизу прошивают паховую связку. Нижний край боковых мышц живота захватывают в швы только у тучных больных. Поверх накладывают и пришивают нижний лоскут апоневроза (рис. 44).

Способ Третьякова (1962). Апоневроз наружной косой мышцы вскры­вают ближе к верхней его ножке. Хорошо отслоенный верхний лоскут перегибают на одну треть, а иногда пополам и место перегиба подшивают к паховой связке. Оставшуюся свободную часть верхнего лоскута и ниж­ний лоскут апоневроза пришивают поверх верхнего лоскута. Образуется трехслойная апоневротическая передняя стенка канала.

Барышников (1964) видоизменил способ Оппеля с предварительным рассечением апоневроза наружной косой мышцы для высокого удаления грыжевого мешка с последующим зашиванием апоневроза и наложением швов по Оппелю.

2. Во вторую подгруппу входят способы со вскрытием пахового кана­ла, с высокой перевязкой и удалением или без удаления грыжевого мешка и укреплением передней стенки канала лоскутами апоневроза наружной косой мышцы, с подшиванием нижнего края боковых мышц живота к па­ховой связке. Эта подгруппа очень многочисленна, поскольку мышечно-апоневротическая пластика получила большое распространение.

149

Способ Лука-Шампионьера (1885). После обычного разреза вскрывают апоневроз наружной косой мышцы и высоко выделяют грыжевой мешок; разделив его надвое, перевязывают и после отсечения удаляют; пальцем культю продвигают вглубь возможно выше за глубокое отверстие пахового

1'нс. 45. Схематическое изображение некоторых способов гершюррафии и гернпоила-стпки с использованном паховой связки, которые возможно было представить

в профиль.

Способы: 1 — Черни; 2 — Ру; 3 — Лука-ТПамшгопьера; Боброва; 4 — Бассини; ,; — Постсмпски; Холстед I; в — Бельфлера; 7 — Жирара; 8 — Спасокукоцкого; Паппа; » — Крыжова; 10 — Феррари; 11 — Праксина; 12 — Мартынова; 13 — Герцена; Кимбаров-ского; 14 — Псрраса; 15 — Е. В. Эндрюса; 16 — Е. А. Эпдрюса; 17 — Гаккенбруха; IS — быхоеского; 19 — Тимофеева; 20 — Яевн; 21 — Циммермана; 22 — Уикли.

канала в ту или иную сторону. Паховый канал укрепляют впереди семен­ного канатика захватыванием верхне-медиального края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, нижнего края внутренней косой и по­перечной мышц вместе с поперечной фасцией, а снизу — паховой связки и края нижне-латерального лоскута апоневроза. Швы накладывают

150

(особенно с латеральной стороны) под контролем подведенного пальца; таких швов должно быть 4—5 на расстоянии 1 см друг от друга. Самый медиальный шов накладывают иногда под семенным канатиком без захва­ты пания мышц (рис. 45).

Бобров (1892) предложил такой же способ, который, как он выразил­ся, «представляет совершенное подобие» способа Лука-Шампионьера. Бобров применял шелковые швы, Lucas-Championniere — кетгутовые («струнные швы»). Этот способ ближайшие ученики А. А. Боброва (напри­мер, в клинике С. П. Федорова) называли способом Лука-Шампионьера — Поброва, а некоторые — Боброва — Лука-Шампионьера.

Следует указать, что многие при описании этого способа пропускали прием захватывания в швы поперечной фасции. Нужно думать, что эта деталь в то время, когда гораздо чаще оперировались большие паховые грыжи с расслаблением и разрушением задней стенки, глубокого кольца и с расширением пахового канала, была обоснована, так как этим дости­галось значительное сужение канала и его глубокого отверстия. В после­дующем, когда стали широко оперировать и более легкие формы грыж с крепким: строением задней стенки, захватывание поперечной фасции имеете с мышцами иногда вело к сдавлению семенного канатика и поэтому эта техническая деталь операции пропускалась.

Способ Бельфлера (1892). После обычного рассечения апоневроза наружной косой мышцы сшивают край внутренней косой и поперечной мышц (без поперечной фасции) с паховой связкой впереди семенного кана­тика. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы подшивают поверх к внутренней косой мышце, а затем в виде дубликатуры верхний лоскут пришивают к паховой связке. Этот метод дубликатуры получил значительное распространение. При этом способе мышцы сшивают, кроме паховой связки, и с нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы, что ведет к сильной атрофии их от полной бездеятельности (см. рис. 45).

Способ Жирара (1894). При этом способе, более целесообразном по сравнению со способом Бельфлера, было предложено сшивать лоскуты апоневроза наружной косой мышцы в виде дубликатуры в обратном направлении, после сшивания внутренней косой и поперечной мышц впе­реди семенного канатика к паховой связке.

После обычного рассечения кожи разрезают апоневроз наружной косой мышцы, высоко выделяют, перевязывают и удаляют грыжевой мешок. Края внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке впереди семенного канатика. После этого отдельно край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота пришивают к пахо­вой связке. Нижний лоскут фиксируют поверх верхнего несколькими швами, образуя дублмкатуру. Этот способ получил большее распростра­нение (рис. 46). Многие в первый медиальный шов мышцы не захва­тывают.

Видоизменениями этого способа являются:

а) Способ Жирара — Спасокукоцкого, при котором все проводят так же, но мышечный край и край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы пришивают вместе, чтобы не травмировать и не разволакни- вать паховую связку двойным рядом швов. М. В. Дунье в 1939 г. отметил, что С. И. Спасокукоцкий применял это нововведение с 1902 г.

Паппа (1908) также объединил подшивание внутренней косой и попе­речной мышц с верхним: медиальным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке узловыми швами и опубликовал свой способ в 1908 г.

б) Герцен (1923), объединив эти этапы операции, проводил П-образные швы таким образом, что края внутренней косой и поперечной мышц ока-

151

зывались в желобке верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы. Этот способ П. А. Куприянов и А. М. Абдуллаев называют именем Паппа — Герцена.

Разрез апоневроза наружной косой мышцы проводят несколько выше обычного, ближе к медиальному краю поверхностного пахового кольца. После высокого выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка П-образными швами одновременно прошивают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота несколько выше края вместе с внутренней косой и поперечной мышцами и снова второй раз подвернутый апоневроз.

Рис. 46. Способ Жирара (по Kirschner). Нижние края внутренней косой и поперечной мышц сшиты с паховой связкой впереди семенного канатика, отдельно сшивается верх­ний лоскут апоневроза наружной мышцы с паховой связкой.

Обеими концами нитей прошивают паховую связку; накладывают 3—5 таких швов над семенным канатиком. Край нижнего апоневроза приши­вают поверх.

в) Кимбаровский (1928) предложил почти так же накладывать швы впереди семенного канатика, но только узловые и с обычным рассечением апоневроза наружной косой мышцы. С этой целью, отступя от края на 1 см, круглой иглой прокалывают верхний лоскут апоневроза и самую нижнюю часть подлежащих внутренней косой и поперечной мышц, и, проведя шов, снова сзади наперед у самого края апоневроза пришивают к паховой связ­ ке. Это видоизменение также получило большое распространение (рис. 47).

г) Мамедов (цит. по Г. К. Багирову, 1960) предложил проводить операцию Герцена — Кимбаровского так же, но с накладыванием непре­ рывного шва, что, по автору, обеспечивает больший герметизм закрытия пахового канала и более хорошие результаты.

152

Рядом авторов предложено накладывать шов при способе Жирара несколько иначе для лучшего прилегания края верхнего лоскута апонев­роза наружной косой мышцы к паховой связке.

д) Якобсон (1960) после перемещения культи грыжевого мешка по Баркеру накладывает 8-образный шов; после прокола нижнего края боковых мышц живота он проводит нить не книзу, через паховую связку, а, наоборот, кверху через верхний листок апоневроза, а верхний конец, нити — через паховую связку.

Рис. 47. Способ Кимбаровского (по Воскресенскому и Горелику).

1. — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы;

2. — внутренняя косая мышца; 3 — семенной канатик; 4 — па-

ховая связка; 5 — нижний лоскут апоневроза.

е) Караванов (1955) предлагает иглу с шелковой нитью вкалы­ вать через апоневроз наружной косой мышцы и захватывать подлежащие- мышцы, не проникая в паховый канал и выкалывая иглу недалеко от края апоневроза. Этой же нитью прошивают задний край паховой связки и одно­ временно захватывают край наружной части вскрытого апоневроза. Затем край удвоенного апоневроза заворачивают кнутри и пришивают узловыми швами к медиальной части апоневроза. При завязывании швов между мышцами и паховой связкой притягивается внутренний лоскут апоневро­ за наружной косой мышцы и удвоенный наружный листок апоневроза.

ж) Томов (1956) предлагает пользоваться единым шелковым швом, ко­ торым прошивают в трех местах медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы вместе с внутренней косой и поперечной мышцами и пахо­ вую связку и после этого латеральный лоскут апоневроза и завязывают.

153.

з) Шиловцев (1952) предложил при косых грыжах проводить грыже­сечение по Жирару -~ Кимбаровскому, но при этом видоизменил обработку грыжевого мешка. Последний не удаляют, шейку также не вы­деляют, чтобы не травмировать семенной канатик, а только рассекают

Рис. 48. Метод Шиловцева (по Е. Н. Ворониной). Л — наложение и затягивание с внутренней стороны грыжевого мешка кисетного шва; Б — плиссеровка кетгутовой нитью вытянутого дна гры­жевого мешка.

и сильно подтягивают; накладывают кисетный шов на область шейки изнутри мешка, с очень частыми стежками через каждые 0,5 см, затем сверху U-образный шов. При приобретенных грыжах с большим мешком периферическую часть мешка захватывают корнцангом за дно, вывора­чивают, после чего производят в нескольких местах его гофрирование

154

кетгутовым швом, как показано на рис. 48. При завязывании образуется утолщение брюшины, расположенное в виде пробки около шейки. Хорошо сузить паховый канал при этом способе трудно.

Надо согласиться с С. Я. Долецким (1961), что наложение кисетного шва внутри мешка без его выделения является ошибкой, к нему можно прибегать только в редких вынужденных случаях.

В отношении недостатков способа Жирара и его видоизменений надо полностью согласиться с А. В. Мартыновым, что их основным недостатком является пришивание нижнего края боковых мышц живота, выполняю­щих очень важную роль клапана; этим они лишаются своей функции, что ведет к атрофии. При низком паховом промежутке это бесцельно и вредно, а при высоком — не достигает цели. В тех случаях, когда разрушена или расслаблена задняя стенка (прямых, больших косых, рецидивных, сколь­зящих грыжах), этот способ и эти видоизменения не могут укрепить ее.

Видоизменения Герцена, Кимбаровского и др. не дают какого-либо преимущества, так как край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы при обычном правильном пришивании к паховой связке и без этого желобка апоневроза прочно срастается с ней; нет существенного различия в том, будет ли приживать мышца к паховой связке или к желобку апо­невроза; кроме того, мышцы в желобке сильно сжаты и обрекаются на еще большую бездеятельность и атрофию: Трудно утверждать, что при этих операциях с захватыванием мышц происходит приживление однородных тканей. Все эти изменения, как приводилось выше, показал в эксперимен­тальной работе И. К). Савчук, а, по Л. М. Абдуллаеву, в клинике П. А. Куприянова количество рецидивов при прямых и рецидивных пахо­вых грыжах достигло 29%.

и) Способ Жирара — Шера (1933). ПГер предложил захватывать в ме­диальный шов не край мышцы, а фасцию, иногда даже влагалище прямой мышцы живота для лучшего приживления в ответственном участке, при­шивая также впереди семенного канатика к паховой связке; все остальное проводится, как при способе Жирара.

к) Способ Боброва — Добротворского (1935) проводится почти также. В. И. Добротворский .применял первый и второй медиальные швы на фас­ции, привлекая иногда влагалище прямой мышцы и даже прямую мышцу.

По свидетельству Шера, это, казалось, небольшое видоизменение операции Жирара дало заметное улучшение результатов. <)ти видоизме­нения способов по Шеру и Добротворскому более целесообразны, так как в самом медиальном углу в шов привлекаются не мышцы, а апоневрозы и фасции, но в целом п трудных случаях способы могут оказаться явно недостаточными, особенно в латеральном отделе пахового промежутка.

л) Способ Топровера (1927). После рассечения апоневроза наружной косой мышцы над семенным канатиком прокалывают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы круглой иглой и крепкой нитью, начиная с верхнего угла апонев­роза на 2—3 см кнутри от края медиального лоскута апоневроза, прока­лывают также паховую связку, а потом в обратном направлении опять все три образования, по так, чтобы выкол проходил на 0,5 см ниже места первоначального вкола. Оба конца нити проводят через наружный лоскут апоневроза у самого края. Таких швов накладывают 2—3, реже 4. Все швы затягивают до отказа и завязывают. Мышцу и апоневрозы подтяги­вают к паховой связке. Метод рекомендуется автором для косых и прямых грыж. Г. С. Топровер отмечал, что это видоизменение способа Жирара обеспечивает профилактику гематом.

м) Применение съемно-комлресснотшх швов но Т. Ф. Джапаридзе с целью безлигатурпой остановки кровотечения (1950). Захватывают 2—3 П-образиыми

155

швами край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы и боковых мышц живота, как при способе Жирара — Спасокукоцкого, швы проводят через паховую-связку и выводят наружу через кожу в нижнем отделе разреза. Па край паховой связки накладывают такое же количество бтвов, проведенных через кожу в верхнем отделе разреза. После натяжения нитей мышцы и апоневрозы плотно примыкают к паховой связке, а край последней, как при способе Боброва, ложится сверху. Снимают крово­останавливающие зажимы и после этого еще больше подтягивают съемные швы над. двумя марлевыми валиками и завязывают. Кожу зашивают, а валики приближают друг к другу и укрепляют между собой концами завязанных съемных швов.

Довольно сложные съемные швы были предложены В. И. Разумовским (1898), П. И. Дьяконовым (1899), Link (1899) и рядом других авторов, но они не нашли распро­странения.

Нужно заметить, что лигатурный гемостаз, проводимый сейчас же, как только-замечено даже самое небольшое кровотечение, гораздо более целесообразен; съемные швы не спасали от нагноения и давали иногда расхождение тканей в глубоких слоях.

А. И. Барышников правильно замечает, что эти способы не имели сторонников в прошлом и почти не имеют в настоящем. Такого же мнения придерживается боль­шинство хирургов.

Способ Фергюсона (1899) является в известной степени повторением операции Жирара, но с важным добавлением отдельного шва на попереч­ную фасцию и паховую связку для сужения расширенного глубокого отверстия пахового канала. При расслаблении поперечной фасции Fergu­son предлагал тщательно сшивать ее на всем протяжении пахового про­межутка. При пришивании боковых мышц живота он советует захватить и соединенное сухожилие и, если получится натяжение, а ткани слабые, сделать послабляющий разрез на влагалище прямой мышцы.

Способ Феррари (1895) состоит также в пришивании нижнего края внутренней косой и поперечной мышц (без захватывания поперечной

156

фасции) впереди семенного канатика к паховой связке с выведением обоих концов лигатуры через связку под кожу, где они и завязываются. Края рассеченного апоневроза косой мышцы живота сшивают просто, без дублика-туры (см. рис. 45).

Так же оперировал И. А. Праксин, но без выведения швов под кожу. На­зывают эту операцию способом Фер-рари — Праксина или просто Феррари {С. А. Флеров, С. И. Ворончихин и др.). В отношении этого способа надо заме­тить! все ^{то же} >^что было сказано в отноше­нии сшивания мышц при операции Жи­рара, но сшивание апоневроза наружной косой мышцы без образования дубли-катуры было, конечно, шагом назад.

Способ Тимофеева (1926). Разрез апоневроза наружной косой мышцы ведут несколько атипично, косо книзу и к паховой связке, чтобы нижний ло­скут имел треугольную форму (рис. 49). Нижний лоскут апоневроза поверх семенного канатика подводят кверху под внутренней косой и поперечной мышцами после отделения их от пахо­вой связки (показано стрелкой и пункти­ром) и подшивают кверху к мышцам петлеобразными швами, проведенными как через мышцы, так и через верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы. Верхний лоскут апоневроза пришивают к паховой связке без за­хватывания мышц.

Нужно заметить, что отделение мышц от паховой связки их сильно травмирует, увеличение длины пахового промежутка нецелесообразно, а при­шивание апоневроза к мышцам вызы­вает бездеятельность и атрофию их.

Рис. 50. Способ Воскресенского и Горелика (объяснение в тексте).

Способ Воскресенского и Горелика (1948). Рассекают апоневроз наружной косой мышцы после тщательной отсепа-ровки жировой ткани. Грыжевой мешок выделяют и высоко перевязывают. Про­водят U-образные швы через край мышц и паховую связку и выводят их нару­жу, не завязывая. Пришивают край нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы к краю апоневротического растяжения внутренней косой мышцы

(при умеренном натяжении). Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают на нижний и фиксируют у паховой связки выведенными ранее, но не завязанными швами (рис. 50).

С. Н. Поликарпов (1958) предлагает после пришивания нижнего края мышц к паховой связке сшивать нижне-латеральный лоскут рассе-

157

ченного апоневроза с наружным краем влагалища прямой мышцы живота,

Способ Венгловского (1903). При косых грыжах после рассечения апоневроза наружной косой мышцы выделяют лишь шейку грыжевого мешка, ее перевязывают и отсекают, а периферическую часть оставляют. Сильно оттянув верхний листок апоневроза наружной косой мышцы квер­ху, отпрепаровывают глубокий листок влагалища прямой мышцы почти до белой линии, чтобы нижний край внутренней косой и поперечной мыш­цы легче смещался книзу, надрезают сухожильное растяжение этих мышц на передней поверхности прямой мышцы, параллельно белой линии, возможно ближе к ней (рис. 51). Подтянув нижний край указанных мышц к паховой связке, сшивают их с ней непрерывным кетгутовым швом.

Рис. 51. Способ Венгловского.

А -- разрез влагалища прямой мышцы; Б — перемещение и сшивание внутрен­ней косой и поперечной мышц с паховой связкой.

Латеральный край рассеченного влагалища прямой мышцы подшивают несколькими швами к передней поверхности прямой мышцы. Края апо­невроза сшивают поверх семенного канатика.

Для низведения мышц Таннер (1942) предложил влагалище прямой мышцы не разрезать, а только стягивать книзу, чтобы пришить вместе с мышцами к паховой связке.

Это видоизменение, если нет значительного натяжения в швах, более целесообразно, так как большие ослабляющие разрезы влагалища пря­мой мышцы, как при способе Венгловского и др., разрушают всю сложную систему апоневрозов и фасций в паховом канале, тонус мышц ослабевает, несмотря на пришивание разрезанного влагалища к прямой мышце; все это ведет к атрофии мышц, тем более что нижний край мышц приши­вается к паховой связке и обрекается па бездействие и рубцовое переро­ждение.

Нужно отметить, что ослабляющий разрез на влагалище прямой мышцы должен проводиться для того, чтобы, пришить без натяжения к связкам не боковые мышцы живота, а фасциальные образования задней стенки (влагалище прямой мышцы, поперечную фасцию, апоневроз попе­речной мышцы, соединенное сухожилие).

Низведение мышц должно преследовать основную цель — воссозда­ния нормально функционирующего щелевидно-овального пахового про­межутка, а пришивание нижнего края мышц полностью это исключает.

3. В третью подгруппу второй группы входят способы с высоким удалением грыжевого мешка и укреплением передней стенки только фас-

158

циями, апоневрозами и лоскутами влагалища прямой мышцы живота без шва на мышцы.

Способ Быховского (1929). Г. Б. Быховский во изменение способа Е. В. Эндрюса предложил после высокого выделения, закручивания и уда­ления грыжевого мешка приподнять тупым крючком внутреннюю косую и поперечную мышцы и вытянутую двумя пеанами поперечную фасцию, сшивать над семенным канатиком с паховой связкой. Поверх нее нижний лоскут апоневроза в натянутом состоянии пришивают к внутренней поверх­ности верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, а сверху — верхний лоскут апоневроза к паховой связке. Мышцы в швы не захваты­вают, так как, по справедливому замечанию автора, свободной деятель­ностью они способствуют укреплению брюшной стенки (рис. 45).

Рис. 52. Способ Костливи (объяснение в тексте). 1 — глубокий листок влагалища прямой мышцы; 2 — прямая мышца.

Способ Леви (1938). Апоневроз наружной косой мышцы разрезают обычно. Нижний лоскут апоневроза под внутренней косой и поперечной мышцами пришивают к поперечной фасции над семенным канатиком. Верхний лоскут апоневроза пришивают без мышц к паховой связке (см. рис. 45).

Способ Аведисова (1955). После рассечения апоневроза наружной косой мышцы и удаления грыжевого мешка нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы над семенным канатиком пришивают к апоневро­зам наружной косой и внутренней косой мышц у их «стыка», отступя на 0,5 см от края прямой мышцы. Верхний лоскут пришивают поверх нижнего к паховой связке.

Как отмечает сотрудник автора Г. С. Сладкой (1960), метод не пока­зан при недостаточно выраженном апоневрозе наружной косой мышцы, при больших дефектах брюшной стенки, при атрофии внутренней косой мышцы.

Способ Шафера (1951). После удаления грыжевого мешка восстанав­ливают целость фасциальных слоев над культей грыжевого мешка. Накла­дывают швы между серповидным апоневрозом с поперечной фасцией и зад­ним краем желобка паховой связки над семенным канатиком, для которого оставляют узкое кольцо у края прямой мышцы. Паховый промежуток при этом резко суживается, семенной канатик уходит вглубь. Подшивают

159

нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы к краю влагалища прямой мышцы. Верхний лоскут пришивают к наружному краю паховой связки. Автор не рекомендует этот способ при рецидивных грыжах. > Способ Костливи (1933) (цит. по Г. К. Тагибекову). После удаления грыжевого мешка переднюю стенку пахового канала над семенным кана­тиком образуют из выкроенного лоскута влагалища прямой мышцы, подшивая его к паховой связке (рис. 52, А). Сверху пришивают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы к краю разреза влагалища прямой мышцы (рис. 52, Б), а поверх — верхний лоскут апоневроза.

Рис. 53. Способ Бассини (из Kirschner). В медиальные швы захватываются край прямой мышцы вместе с боковыми мышцами живота (объяснение в тексте).

1 — прямая мышца живота; 2 •— лобковый бугорок; з — паховая связка; 4 — поперечная мышца щивота; 5 — зонд введен в большое, расслабленное глубокое отверстие пахового канала.

Способы третьей подгруппы более целесообразны, чем второй, так как мышцы в швы не захватываются. Однако недостаток этих способов состоит в том, что особенно медиальный (лобковый) угол задней стенки пахового канала остается неукрепленным и потому в трудных случаях, особенно при прямых и больших косых грыжах, они могут быть недоста­точными.

Способы с укреплением задней (а иногда и передней) стенки пахового канала

1. В первую подгруппу третьей группы оперативных вмешательств входят способы, пластически укрепляющие заднюю стенку пахового канала пришиванием нижнего края боковых мышц живота на всем протя­жении с фасциями, а иногда и с апоневрозами или прямой мышцей к па­ховой связке.

160

Основоположником этой операции надо считать Bassini. Этот способ имеет очень много видоизменений.

Способ Бассини (1888) в его оригинальном виде применяется следую­щим образом (рис. 53). После разреза кожи и апоневроза наружной косой мышцы и высокого удаления рассеченного надвое мешка (рис. 54) полно­стью выделяют и отодвигают кпереди семенной канатик. Затем наклады­вают так называемые глубокие швы. В шов захватывают сверху тройной слой внутренней косой и поперечной мышц и поперечной фасции; в пер-

Рис. 54 Рассечение и прошивание высоко выделенного грыжевого мошка (по

Zenker, из Kirschner).

вый, или в первых два ближайших к лобковому бугорку, захватывают ж край прямой мышцы вместе с его влагалищем и пришивают на протя­жении 5—7 см к паховой связке, причем в первый шов захватывают над­костницу в области лобкового бугорка. Укладывают семенной канатик, а поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы.

В большинстве руководств упускались два момента: захватывание в швы края прямой мышцы и поперечной фасции. Эти моменты при пря­мых паховых грыжах важны и о них нельзя забывать. Вопрос о рассечении поперечной фасции при косых грыжах является спорным. Catterina (1933) хотя и отмечает, что он как ученик Bassini точно придерживается его способа, но, желая поднять престиж этой операции, внес следующие добавления: а) иссекается кремастер; б) поперечная фасция, если она не выделялась, как при косых грыжах, рассекается от внутреннего отвер­стия пахового канала до лобка и отделяется от предбрюшинной клетчатки; в) после этого захватывается в швы тройной слой; эти швы накладываются в виде сборочного, причем проколы делаются в нескольких местах; первый

11 Н. И. Кукуджанов ^gj

прокол проводится через мышцы на 3—4 см выше края, чтобы собрать в складку расслабленные мышцы; г) захватывать в первые швы край пря­мой мышцы рекомендуется только при прямых грыжах и у лиц со слабо развитой брюшной стенкой.

Из модификаций, существенно меняющих способ Бассини, нужно отметить следующие:

а) способ Фарра (1927). При подшивании прямой мышцы получается большое натяжение, поэтому в медиальный шов захватывают только влагалище прямой мышцы живота и делают послабляющий разрез на нем длиной до 3—4 см. Затем операцию производят по методике Бассини.

б) Способ Ойдтмана (1930). Медиальные глубокие швы накладывают, как при способе Фарра, затем операцию продолжают по способу Бассини. Однако до этого поперечную фасцию при прямых грыжах тщательно сшивают отдельно, захватывая сверху в 10—12 швов соединенное сухо­ жилие, а снизу утолщенный отдел поперечной фасции — подвздошно- лобковый тяж. Перитонеальный мешок при прямых грыжах также уда­ ляют полностью, поверх культи укладывают жировую клетчатку, которую сшивают отдельными швами.

в) Способ Фоллиасона (1929). Медиальные швы накладывают, захва­ тывая край прямой мышцы; вначале швы накладывают на джимбернатову связку, а дальше на паховую связку. В остальном операцию производят, как при способе Бассини.

г) Способ Адлера (1935). Из апоневроза наружной косой мышцы вырезают полос­ ку шириной 1—2 см с основанием выше внутреннего отверстия пахового канала. Эту полоску укладывают для укрепления задней стенки пахового канала под семенным канатиком и притаивают к верхнему краю этой полоски нижний край мышц; нижний край полоски сшивают с паховой связкой. Укладывают семенной канатик и поверх, него сшивают апоневроз наружной косой мышцы.

Фонтана (1941) также пользуется полоской апоневроза наружной косой мышцы для укрепления пахового промежутка впереди семенного канатика, а Д. В. Усов. (1961) — позади канатика.

д) Способ Джонса (1940). Для лучшего обнажения соединенного сухожилия внут­ реннюю косую мышцу на 1 см выше нижнего ее края рассекают на всем протяжении, не повреждая подлежащего сухожильного слоя, который захватывают в зажимы и при­ шивают к паховой связке. Затем операцию продолжают по Бассини.

е) Способ Гинзберга (1927) — видоизмененный способ Венгловского и Бассини. Кожный разрез делают более вертикальный. Рассекают, как обычно, апоневроз наружной косой мышцы и отделяют от подлежащего влагалища прямой мышцы, из которого выкраивают треугольную пла­ стинку с основанием 1,5—2 см, у наружного края влагалища. Через этот дефект кверху отслаивают прямую мышцу на 2—3 см. После этого дефект зашивают стягиванием верхнего края его к нижнему. Мышцы опу­ скаются. Заканчивают операцию по Бассини. При прямых грыжах мышеч­ ный край у лобкового угла пахового промежутка подшивают к лобково­ му бугорку.

Ю. А. Ярцев (1964) предлагает этот ослабляющий разрез на влагалище прямой мышцы, как дополнение к различным способам, проводить боль­шой, дважды изогнутый, треугольной формы, а образовавшийся дефект на влагалище сшивать по принципу А. А. Линберга — двух встречных треугольных лоскутов для пластики кожи.

Следует отметить, что в большинстве случаев сшивание краев обра­зовавшегося дефекта влагалища каким бы то ни было способом часто вызывает значительное перерастяжение мышцы.

Способ Цеге-фон Мантейфеля (1901) и Шмидсна (1929) очень травма­тичный и ведет к сдавлению семенного канатика; он основывается на том, что яичко с его оболочками и семенной канатик полностью освобождают

162

из мошонки и через отверстие, проделанное во внутренней косой и попе­речной мышцах живота, протаскивают наружу (рис. 55, А), после чего отверстие в мышцах суживают швами. Затем края этих мышц, как при способе Бассини, пришивают к паховой связке позади семенного канатика. В медиальные швы захватывают влагалище прямой мышцы. Яичко укла­дывают на место в мошонку (рис. 55, Б), лоскуты апоневроза наружной косой мышцы зашивают в виде обычной дубликатуры.

Ю. Багров (1930) предложил почти также оперировать рецидивные грыжи.

Рис. 55. Способ Цоге-фон Мантейфеля и Шмидена (объяс­нение в тексте).

Способ Берже (1894) предложен для прямых паховых грыж. После удаления грыжевого мешка пришивают мышцы к паховой связке (рис. 56, А). Затем укладывают семенной канатик. После этого дугообраз­но разрезают влагалище прямой мышцы приблизительно на 2,5—3 см от края прямой мышцы. Образовавшийся лоскут влагалища отворачи­вают кнаружи и пришивают поверх канатика краем к паховой связке, а внутренний край отвернутого лоскута пришивают к краю прямой мыш­цы, так как иначе он отходит от нее. Нижний лоскут апоневроза наруж­ной косой мышцы сшивают с внутренним краем разрезанного влагалища прямой мышцы (рис. 56, Б). Поверх пришивают верхний лоскут апонев­роза наружной косой мышцы.

Надо отметить, что прикрыть тройным слоем апоневрозов переднюю стенку канала трудно, так как не хватает ширины лоскутов и потому канатик сильно сдавливается.

Основным недостатком, как это упоминалось при описании способа Бассини и его модификаций, является пришивание края боковых мышц

11* 163

живота на всем протяжении к неподатливой паховой связке, чем полно­стью нарушается клапанный механизм пахового канала, и мышцы соеди-нительнотканно перерождаются, превращаясь в рубец. Заднюю стенку вместо отодвигания кзади придвигают вперед, благодаря чему образуется углубление с задней стороны; места для канатика не остается, поэтому не удается сшить дубликату рой переднюю стенку канала; никакого косого направления канала не создается.

А. П. Крымов в 1929 г., как и многие другие авторы, в отношении способа Бассини особенно подчеркивал, что наблюдения на больных и эк­сперименты на животных достаточно ясно показали всю нецелесообразность пришивания мышц к паховой связке: край мышц гибнет, превращаясь в рубец.

К этой же подгруппе оперативных вмешательств можно отнести спо­собы, когда, кроме боковых мышц, привлекается еще и прямая мышца живота без влагалища или пришивается только край прямой мышцы.

Способ Доунса (1920). Предложен для прямых грыж. Делают широкий разрез кожи, семенной канатик поднимают, грыжевой мешок извлекают и вскрывают сбоку во избежание ранения мочевого пузыря. Если имеются два мешка — прямой и косой грыжи, то их соединяют, превращая грыжу в косую. Влагалище прямой мышцы разрезают, вытягивают прямую мыш­цу и пришивают к паховой связке. Заканчивают операцию по Бассини или по Е. В. Эндрюсу.

Способ Баджио (1940). Способ напоминает предыдущий. Поперечную фасцию сшивают отдельно, влагалище прямой мышцы разрезают, вытя­гивают край прямой мышцы и пришивают к паховой связке. Сверху ,край внутренней косой мышцы и соединенное сухожилие сшивают с паховой связкой, как при способе Бассини.

Способ Фесслера (1897) и Блудгута (1898). Пришивают также край прямой мышцы живота к паховой связке. Разрезают наружный край влагалища прямой мышцы живота, вытягивают прямую мышцу и позади

164

семенного канатика пришивают к паховой связке. Поверх семенного канатика сшивают края апоневроза наружной косой мышцы (рис. 57). Способ Кейнса (1927). Кожный разрез делают более вертикальный. Выкраивают лоскут из глубокого листка влагалища прямой мышцы, отворачивают и пришивают к паховой связке. Поверх к паховой связке пришивают вытянутую прямую мышцу. Затем укладывают семенной канатик и сшивают края апоневроза наружной косой мышцы. Шьют апо-невротическими полосками.

Нужно отметить, что пришива­ние самой прямой мышцы из-за ее малой податливости довольно трудно и она также легко расслаивается, а покрыть весь паховый промежуток прямой мышцей на 4,5—5 см удается очень редко.

2. Во вторую подгруппу третьей группы оперативных вмешательств входят способы, укрепляющие зад­нюю стенку пахового канала только сухожильно-апоневротическими об­разованиями, без мышцы, с приши­ванием их к паховой связке.

Рис. 57. Способ Блудгута (из J. Horsley et J. Bigger). Влагалище прямой мышцы разрезано, прямая мышца пришита к па­ховой связке.

Способ Циммермана (1938) для прямых грыж (рис. 58). Разрез апо­невроза наружной косой мышцы ве­дут несколько выше обычного по верх­нему краю верхней ножки (А). Попе­речную фасцию зашивают без удале­ния мешка (Б) или, если его удаляют, верхний лоскут ее (В) подшивают к паховой связке (/', Д). Поперечную фасцию подкрепляют нижним лате­ральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы, который подводят под семенной канатик, вводят между внутренней косой мышцей и попе­речной фасцией и сшивают с последней (Е). Мышцы не пришивают. Верхне-медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы приши­вают к паховой связке поверх семенного канатика (Ж).

Способ Зимана (1940) для прямых и косых грыж. После удаления грыжевого мешка восстанавливают внутреннее отверстие пахового кана­ла, в шов захватывают поперечную фасцию, небольшую часть оболочек семенного канатика и паховую связку. Узловыми швами сшивают попе­речную фасцию под семенным канатиком с паховой связкой, затем — апоневроз в виде дубликатуры, подведя нижний лоскут под верхний.

Способ Торчиано (1940). Разрез кожи делают несколько вертикаль­нее. Поперечную фасцию сшивают отдельно, а затем — только сухожиль­ную часть внутренней косой мышцы с паховой связкой.

Способ Холстеда II (1903) и Вредена (1923) предложен для прямых грыж. Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы после его отслоения оттягивают насколько возможно кнутри. Открыв глубокий листок влагалища прямой мышцы живота, делают на нем угловой разрез. Треугольный лоскут влагалища откидывают и пришивают позади семен­ного канатика к паховой связке (рис. 59). Края апоневроза наружной косой мышцы сшивают над канатиком. Таким образом, дефект в задней стенке закрывают только апоневрозом. По Р. Р. Вредену, к обычному кожному разрезу приблизительно от середины его длины прибавляют еще поперечный, идущий кнутри на 6 см.

165

Способ Джед-Эстсса (1941). При прямых грыжах после высокого удаления мешка накладывают шов на пшику. Влагалище прямой мышцы разрезают на 1 см кпутри от края прямой мышцы и немного дугообразно, начиная от лобкового бугорка кверху. Лоскут отворачивают и сзади от канатика пришивают к паховой связке. Наружный листок апоневроза наружной косой мышцы пришивают к медиальному крага разреза влагалища прямой мышцы. Таким образом, создают дно из двух фасциалышх листков. Затем укладывают семенной канатик, а поверх него сшивают верхний лоскут апоневроза наружной 7?осой мышцы с паховой связкой.

Штейн (1946) оперирует но такому же принципу. При прямых грыжах отсепа-рованный и отвернутый лоскут влагалища прямой мышцы вместе с поперечной фасцией пришивают под семенным канатиком к па­ховой связке. Края апоневроза наружной косой мышцы сшивают над канатиком.

Рис. 59. Способ Холстеда (из J. Horsley et .Т. Bigger) и Вредеиа. Отрезанный и отвернутый лоскут влагалища прямой мышцы живота подшит к паховой связке.

Эта подгруппа способов с укреп­лением задней стенки пахового канала фасциально-апоневротическими слоя­ми без пришивания мышц но идее более целесообразна при прямых и больших косых грыжах с прямым каналом, чем предыдущая, в которой укрепление производят пришиванием мышц. Так как обычно лоскутов из влагалища прямой мышцы не хватает для закрытия всей разрушенной зад­ней стенки канала, пришивание осу­ществляют под значительным натя­жением, отчего боковые мышцы жи­вота сдавливаются, а их функция сильно ограничивается; дно пахового промежутка укрепляют только фас­циями и апоневрозами. Семенной канатик значительно сдавливается, если производят дубликатуру из

лоскутов апоневроза наружной косой мышцы, поэтому большинство хирургов сшивает только края лоскутов.

3. В третью подгруппу третьей группы оперативных вмешательств входят способы, пластически укрепляющие заднюю стенку пахового канала пришиванием нижнего края боковых мышц живота или укрепляю­щих заднюю и переднюю стенки пришиванием поперечной фасции, боко­вых мышц живота и прямой мышцы с влагалищем к связке Купера.

Способ Лотейзена (1898). После удаления грыжевого мешка подши­вают внутреннюю косую и поперечную мышцы к периосту лобковой кости и спязке Купера позади семенного канатика. Как производится подши­вание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы, указания пет.

Видоизменениями этого способа являются:

а) Способ Багоцци (1938). Делают почти то же самое, только внутрен­ нюю косую и поперечную мышцы, вместе с поперечной фасцией матрацными швами пришивают к периосту лобковой кости и связке Купера иод семен­ ным канатиком. Края апоневроза наружной косой мышцы сшиваются над семенным канатиком.

б) Способ Робинса (1940). Фасциальпыми швами захватывают край прямой мышцы вместе с влагалищем, а далее латерально на всем протя­ жении край внутренней косой и поперечной мышц и пришивают к связке Купера. Затем укладывают семенной канатик и сшивают края апоневроза наружной косой мышцы.

в) Способ Кларка и Хазимото (1946). При этой модификации прежде 'Отдельно укрепляют заднюю стенку сухожильно-фасциальным слоем,

а потом сшивают мышцы. В медиальном отделе пахового промежутка отсепаровывают поперечную фасцию от джимбернатовой связки, отделяют вместе с tractus ilio-pubicus и смещают кверху. Обнажают медиальный отдел связки Купера и затем бедренные сосуды. Соединенное сухожилие и прилегающий апоневроз поперечной мышцы пришивают в медиальной половине пахового промежутка к связке Купера на протяжении 2 см, а дальше латерально к tractus ilio-pubicus. Чтобы не было натяжения_г делают разрез на влагалище прямой мышцы. Второй ряд швов наклады­вают по Бассини. Материал для швов берут из широкой фасции бедра в виде полосок (рис. 60).

Рис. 60. Способ Кларка и Хазимото.

А — наложены самые медиальные швы на серповидный апоневроз и связку Купера, далее'

швы наложены на поперечную фасцию и подвздошно-лобковый тяж; В — наложен второй

ряд швов на внутреннюю косую мышцу и паховую связку; 1 — внутренняя косая мышца;

2 — поперечная фасция; 3 — паховая связка.

г) Способ Киса и Лундвана (1954). Края внутренней косой и попереч­ной мышц пришивают к куперовой связке вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы, как это предложил Кимбаровский.

Способ Бэбкока (1927). Кожный разрез делают почти поперечно через область глубокого отверстия пахового канала. После перевязки и удале­ния мешка шейку фиксируют длинной лигатурой под наружным краем прямой мышцы (рис. 61); выведенные снизу кнаружи концы этих швов проводят через паховую связку и сильно затягивают (рис. 62). Задняя стенка пахового канала при этом несколько опускается. После этого на наружный край прямой мышцы вместе с его влагалищем пришивают к верхней лобковой связке па большом протяжении (4 — 5 см) впереди семенного канатика, охватывая его с медиальной стороны. Таким обра­зом, семенной канатик проходит позади пришитой прямой мышцы (рис. 63). После этого край внутренней косой и поперечной мышц пришивают к па­ховой связке. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы при­шивают к передней поверхности влагалища прямой мышцы, а верхний лоскут — поверх нижнего к широкой фасции бедра.

Использование верхней лобковой связки гораздо более целесообразно _г чем паховой. Она более крепкая; задняя стенка отодвигается чуть кзади, а не кпереди, как это бывает при использовании паховой связки, семен-

168

ной канатик хорошо располагается в канале. Однако пришивание края* боковых мышц живота имеет большие недостатки, о которых говорилось выше, тем более что связка Купера располагается ниже паховой, поэтому натяжение в мышцах получается большее, чем при пришивании к паховой связке. Способ Бэбкока очень усложнен, кроме того, пришивание прямой мышцы с влагалищем на таком большом протяжении проводится под очень большим натяжением. Способ не нашел применения.

Рис 31 Способ Бэбкока (объяснение в тексте).

4. В четвертую подгруппу третьей группы оперативных вмешательств входят способы, пластически укрепляющие заднюю стенку пахового кана­ла пришиванием только апоневрозов и фасций, без шва на мышцы, с при­шиванием их сухожильных окончаний и влагалища прямой мышцы к куперовой связке.

Способ Кукуджанова (1938) предложен в основном для трудных форм паховых грыж: прямых, больших косых с прямым каналом, рецидивных и других. Предложено два варианта оперативного вмешательства. Так как второй более упрощенный вариант получил большее распростране­ние, вначале приведем более подробное описание этого варианта и для каждого вида паховой грыжи отдельно.

Таз больного перед операцией приподнимают подушкой или специаль­ным приспособлением стола.

При прямых грыжах после рассечения кожи и апоневроза наружной косой мышцы с грыжевого фасциального выпячивания отде-

169-

ляют и иссекают всю клетчатку. Хорошо обнаженную, истонченную попе­речную фасцию рассекают продольно и берут на зажимы. Заднюю поверх­ность поперечной фасции во все стороны, отделяют от подсерозной оболоч­ки, а книзу в атом промежутке выделяют связку Купера. Рассекают подсерозную оболочку, отодвигают во все стороны от предбртошинной жировой клетчатки и берут на зажимы. После рассечения грыжевого метка отделяют нредбрюшинную жировую клетчатку, остерегаясь ранения мочевого пузыря с медиальной стороны; высоко выделяют, перевязывают и удаляют мешок, а при очень широкой шейке после резекции мешка накладывают непрерывный линейный шов. Над культей мешка уклады­вают отделенную жировую клетчатку, чтобы заполнить предбрюшинное пространство; сшивают кисетным швом или тремя узловыми швами под-серозную оболочку с погружением ее краев вглубь, чтобы они не мешали при наложении последующих швов. Все излишки поперечной фасции уда­ляют. Частично отодвигают осторожно кпереди семенной канатик и берут его на марлевую держалку.

В медиальном отделе высокого пахового треугольного промежутка захватывают 3—4 швами круглой малой иглой с двойными шелковыми нитями (№ 3 или 4) край шириной до 1 см полностью выделенного, глу­бокого листка влагалища прямой мышцы живота. Снизу прошивают хорошо обнаженную от клетчатки, лежащую несколько кзади и глубже за поперечной фасцией на лобковой кости куперову связку (частично и джимбернатову), на протяжении только 3 см от лобкового бугорка, не приближаясь к наружным подвздошным сосудам и не трогая фасциалъ-ного футляра, покрывающего эти сосуды, защищая их пальцем левой руки или лопаточкой. Самый верхний шов на влагалище прямой мышцы накла­дывают на том уровне, где внутренняя косая мышца приобретает почти свою нормальную толщину (рис. 64). Швы берут на зажимы.

В латеральном отделе пахового промежутка, отодвинув крючком кверху внутреннюю косую мышцу, 3—5 более тонкими шелковыми швами (№ 2) на круглой игле прошивают сверху недоразвитый серповидный апоневроз (или апоневроз поперечной мышцы) вместе с краем отсеченной поперечной фасции, а снизу — утолщенную нижнюю часть поперечной фасции — подвздошпо-лобковый тяж, или, если он плохо выражен, задний верхний отдел пахоной связки (см. рис. 64). Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала в виде кисета, чтобы предбрюшинная клетчатка не проникала в этом месте, захватывая сверху и снизу укрепленные отделы поперечной фасции, а снаружи — небольшую часть поверхностных соединительнотканных оболочек семенного канатика (внутреннюю семенную фасцию), но так, чтобы глубокое кольцо не сдавливалось и пропускало копчик указатель­ного пальца. Швы берут на зажимы.

Подушку убирают, поочередно позади семенного канатика завязы­вают все швы, начиная с медиальной стороны, так, чтобы для лучшего приживления влагалище прямой мышцы полностью соприкасалось с хо­рошо обнаженной связкой Купера, чтобы между ними не попадала клет­чатка и остатки поперечной фасции.

В случае ясно намечающегося натяжения до завязывания швов в са­мом медиальном отделе глубокого листка влагалища прямой мышцы и несколько выше линии швов полностью впереди прямой мышцы делают чуть косой послабляющий разрез, достаточный по размерам, длиной 2—2,5 см. Укладывают семенной канатик и поверх сшивают дубликату-рой без мышц апоневроз наружной косой мышцы. Если паховый проме­жуток длиннее 4—5 см, только в последние латеральные 1—2 шва захва­тывают и край внутренней косой мышцы, чтобы длину промежутка дове-

171

сти до нормальных размеров (4 см), хорошо прикрыть глубокое отверстие пахового канала и придать каналу косое направление (рис. 65).

При больших косых грыжах с выпрямленным каналом задняя стенка пахового канала почти полностью разрушена, глубокое паховое кольцо имеет большие размеры, внутренний край его оттеснен далеко в медиальную сторону. Высоко удаляют грыжевой мешок, особенно

Рис. 64. Способ Кукуджанова (второй упрощенный способ).

А — семенной канатик частично отодвинут; на подсерозную оболочку наложено несколько швов; медиально наложены швы на глубокий листок влагалища прямой мышцы живота (I) и связку Купера (г), а более латерально — на апоневроз поперечной мышцы (3) с верхним лоскутом поперечной фасции (7) и подвздошно-лобковый тяж (4); самый наружный шов у медиального края глубокого отверстия пахового канала наложен в виде кисета на те же образования и на небольшом участке соединительнотканных оболочек семенного канатика; мышцы в швы не захватываются; Б — на сагиттальном разрезе латеральной части пахового промежутка показан ход нити (10) через укрепленные отделы рассеченной поперечной фасции [сверху — апоневроз поперечной мышцы (3) и верхний лоскут поперечной фасции (7), снизу — подвздошно-лобковый тяж (4)] при ее восстановлении; 5 — паховая связка; в — внутренняя косая мышца; 7 — поперечная фасция; S — подсерозная оболочка; 9 •— семенной канатик.

с внутренней стороны, где в средней паховой ямке могут быть большие карманы брюшины. После удаления грыжевого мешка несколькими тон­кими швами сшивают наружные соединительнотканные слои семенного канатика — внутреннюю семенную фасцию. Рассекают кнутри попереч­ную фасцию и иссекают все ее излишки, сохраняя осторожность в отно­шении нижних надчревных сосудов. Дальнейший ход восстановления разрушенной задней стенки пахового канала такой же, как и при прямых грыжах. Так как серповидный апоневроз (соединенное сухожилие) при косых грыжах бывает лучше выражен, чем при прямых, в этих случаях

172

в глубокие медиальные швы при сшивании влагалища прямой мышцы с ку-перовой связкой захватывают и его медиальную часть. Наружный отдел пахового промежутка и глубокое паховое кольцо восстанавливают до нор­мальных размеров почти так же, как при прямых грыжах, с тщательным наложением швов на укрепленные отделы поперечной фасции. Самый .латеральный шов накладывают также в виде кисета, с захватыванием небольшого участка внутренней семенной фасции.

Рис. 65. Способ Кукуджанова (второй). Швы завязаны, мышцы полностью опустились. Пунктиром (11) показан ослабляющий разрез на глубоком листке влагалища прямой мышцы при натяжении в швах. При образовании дубликатуры из листков апоневроза наружной косой мышцы только в последние 1—-2 латеральных шва при длин­ном паховом промежутке захватывается и внутренняя косая мышца (6), чтобы прикрыть глубокое отверстие пахового канала и укоротить паховый промежуток до 4—4,5 см.

При косых паховых грыжах с более удовлет­ворительно выраженной] и не расслабленной задней стенкой пахового канала с высоким, треугольной формы паховым промежутком необ­ходимо опустить боковые мышцы живота, создать щелеобразно-овальный промежуток и, укрепив заднюю стенку, сузить до нормальных размеров расширенное глубокое паховое кольцо.

Так как в процессе выделения грыжевого мешка в этих случаях попе­речная фасция в паховом промежутке обычно не рассекается, то верхняя лобковая связка, располагающаяся позади поперечной фасции, остается недоступной обозрению и ее местоположение можно определить только

173

ощупыванием. Здесь можно ограничиться пришиванием, под контролем пальца, края влагалища прямой мышцы к верхним волокнам джимберна-товой связки и к переднему отделу самой медиальной части верхней лобко­вой связки, хотя бы 2 — 3 швами, без нарушения целости поперечной фасции.

В латеральном отделе пахового промежутка тщательным наложением 3 — 4 швов на укрепленные отделы поперечной фасции суживают ее и уменьшают до нормальных размеров глубокое паховое кольцо, проявляя осторожность, чтобы не поранить нижние надчревные сосуды. Уложив на место семенной канатик, сшивают над ним дубликатурой лоскуты апоневроза наружной косой мышцы без захватывания мышц, как указы­валось выше.

Если же возникают затруднения при наложении швов на верхнюю лобковую связку без ее осмотра (особенно у тучных лиц), она должна быть обнажена разрезом поперечной фасции с обязательным последующим восстановлением целости поперечной фасции сшиванием ее укрепленных отделов.

Рецидивные грыжи в основном оперируют так же после тщательного выделения из рубцов и восстановления нормального соотно­шения тканей и слоев.

В редких случаях, особенно при многократных рецидивных прямых грыжах, при сильной атрофии тканей и полном рубцовом перерождении мышц, значительной слабости влагалища прямой мышцы и апоневроза поперечной мышцы целесообразнее вместо аллопластики для дополнитель­ного укрепления задней стенки использовать верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы. Верхний лоскут в медиальной половине проме­жутка вместе с влагалищем прямой мышцы пришивают к куперовой связке, а в латеральной половине — вместе с апоневрозом поперечной мышцы к заднему отделу паховой связки, до глубокого отверстия канала, чтобы сузить его до нормальных размеров. Уложив семенной канатик, поверх него пришивают нижний лоскут апоневроза к верхнему с межапоневроти-ческим расположением канатика.

При первом варианте способа почти все проводят так же, но укрепленные отделы поперечной фасции после удаления ее излишков восстанавливают дубликатурой. Прошивают два U-образных шва снизу через нижнюю утолщенную часть поперечной фасции или задний верхний отдел паховой связки, а сверху через поперечную фасцию вместе с апонев­розом поперечной мышцы, проводя швы сзади на переднюю поверхность, и не завязывают (рис. 66). После этого прошивают 3—4 швами влагалище прямой мышцы и куперову связку и берут их на зажимы. Завязывают U-образные швы и поверх на образовавшуюся дубликатуру накладывают дополнительно несколько узловых швов и кисетный шов, чтобы, как ука­зывалось, укрепить и восстановить до нормальных размеров глубокое отверстие пахового канала. После этого завязывают швы, наложенные на влагалище прямой мышцы и куперову связку, и полностью спускают внутреннюю косую и поперечную мышцы (рис. 67). Так же, как это было описано, проводят все остальные моменты и расслабляющий разрез на вла­галище прямой мышцы в случае намечающегося натяжения. Укладывают семенной канатик, а поверх также дубликатурой восстанавливают апонев­роз наружной косой мышцы (см. рис. 65).

Упрощенный второй вариант без образования дубликатуры укреплен­ных отделов поперечной фасции занимает меньше времени, так как прово­дится с одним рядом швов. Мышцы полностью низводятся, приобретают дугообразный ход, как при щелеобразно-овальных промежутках, и могут нормально функционировать; восстанавливается клапан пахового канала.,

174

паховый промежуток с поперечной фасцией и сухожильным слоем хорошо¹ закрывается, семенной канатик не перемещается. Укрепляются и рекон­струируются задняя и передняя стенки пахового канала.

При раннем, более латеральном переходе мышечных волокон внут­ренней косой мышцы в сухожильные целесообразно их также захватывать

Рис. 66. Способ Кукуджанова (первый). Наложены U-образные швы, проходящие¹

снизу через подвздошно-лобковый тяж (4), а сверху — через апоневроз поперечной;

мышцы (3) (недоразвитый серповидный апоневроз), чтобы образовать дубликатуру

из лоскутов поперечной фасцшг. Швы не завязаны.

и пришивать к верхней лобковой связке, а в наружном отделе — прово­дить все так же, как и при втором способе (рис. 68).

Все авторы положительно отзываются об этом способе, но многие больше предпочитают второй упрощенный вариант. С. 3. Горшков, А. М. Аминев наряду с положительной оценкой отмечают (в отношении первого способа), что он технически сложнее. Надо отметить, что особой сложности в этой операции нет. Легкие формы паховых грыж требуют более простых методов грыжесечения с укреплением только передней стен­ки канала, а при трудных формах оперировать несколько сложнее, так как требуется восстановление задней и передней стенок. Как и при всех других более сложных оперативных вмешательствах, необходим больший опыт хирурга, чтобы сделать ее действительно радикально. Дальнейшее' упрощение способа в ущерб результатам было бы совершенно неправиль­ным для лечения трудных, сложных форм паховых грыж. Ю. Ю. Крама-

ренко (1959), давая оценку способу, отметил, что «ближе всех к правиль­ному разрешению этой задачи подошел Н. И. Кукуджанов, при котором наблюдается наименьшее число рецидивов».

Мы позволили себе более подробно описать наш способ, так как заме­чены иногда значительные отклонения в технике оперирования. Допу­скаемые ошибки при этом способе следующие: 1) не приподнимают таз

Рис. 67. Способ Кукуджанова (первый). Наложены медиальные швы на глубо­кий листок влагалища прямой мышцы (1) и верхнюю лобковую связку (2). Швы, наложенные на поперечную фасцию и сухожильный слой (3), завязаны, мышцы несколько опускаются. Несколькими швами укрепляется верхний лоскут по­перечной фасции и медиальный край глубокого отверстия канала. После этого завязываются медиальные швы; 5 — паховая связка.

больного; 2) разрез кожи делают недостаточной длины; 3) недостаточно обнажают и плохо снимают клетчатку с верхней лобковой связки; 4) не удаляют излишки поперечной • фасции, которая, попадая ] между швами, мешает хорошему сращению тканей; 5) выполняют лишь первую часть герниопластики, т. е. пришивают только глубокий листок влагалища прямой мышцы живота, чем создают условия для латерального рецидива;

6. не укрепляют и не суживают глубокое отверстие пахового канала;

7. не проводят достаточно тщательное восстановление поперечной фасции в укрепленных отделах; 8) не делают ослабляющий разрез на глубоком листке влагалища прямой мышцы при возникновении натяжения от на­ ложенных глубоких медиальных швов; 9) применяют режущую, а не круг­ лую малую иглу при прошивании влагалища прямой мышцы и верхней

176

лобковой связки, что может вызвать расслоение влагалища прямой мыш­цы и повреждение костной ткани лобковой кости при глубоком захваты­вании, как отметили Le Vay и Borman (1957).

Способ Гуанара (1939) предложен для всех паховых грыж. После удаления грыжевого мешка сшивают только соединенное сухожилие (серповидный апоневроз) со связкой Купера от лобкового бугорка до бед-

Рис. 68. Переход мышечных волокон внутренней косой мышцы (б) в сухожильные в бо­лее редких случаях совершается значительно латеральнее. Три шва, наложенные на глубокий листок влагалища прямой мышцы и связку Купера, завязаны. Два шва, наложенные на сухожильные волокна внутренней косой и поперечной мышц (9), и верхнюю лобковую связку (2), не завязаны. Более латеральные швы накладываются так же, как при втором способе. Пунктиром показан ослабляющий разрез на глубоком листке влагалища прямой мышцы.

репных сосудов. Укладывают семенной канатик и сшивают без дублика-туры апоневроз наружной косой мышцы.

Несколько позже предложил также производить грыжесечение Симпсон-Смит (1939), но в качестве швов в его способе применяются апо-невротические полоски.

Способ Гуанара — Мак Вся (1941). Мак Вей, не упоминая предыду­щих авторов, в 1941 г., не приводя своего материала, повторил предложе­ние Гуанара с небольшими добавлениями. После удаления грыжевого мешка иссекают все слабые апоневротические слои. На влагалище пря­мой мышцы делают большой послабляющий разрез длиной до 4—7 см для смещения апоневротических слоев и соединенного сухожилия (рис. 69, А). Поперечную фасцию вместе с апоневрозом поперечной мышцы

12 Н. И. Кукуджанов 177

и сухожильными волокнами внутренней косой (соединенное сухожилие) пришивают очень частыми швами к связке Купера (рис. 69, Б). Латераль­ные швы приходится накладывать на значительной глубине до самых бедренных сосудов, которые обнажаются и берутся на держалку. Более

Рис. 69. Способ Гуанара — Мак Вея.

А — произведен большой ослабляющий разрез на влагалище прямой мышцы (оба листка); Б — наложены швы только на соединенное сухожилие и ку-перову связку до самых бедренных сосудов. 1 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 — внутренняя косая мышца живота; Я — соеди­ненное сухожилие (апоневроз поперечной мышцы живота); 4 — верхняя лобковая связка; 5 — гребешковая фасция; в — влагалище прямой мыш­цы, на котором сделан длинный продольный разрез; 7 — семенной кана­тик; 8 — бедренные сосуды.

кнаружи поперечную фасцию пришивают к переднему бедренному влага­лищу, чтобы создать, по автору, надежное глубокое кольцо, которое смещается на 1 —1,5 см книзу и латерально. Укладывают семенной кана­тик и дубликатурой сшивают края апоневроза наружной косой мышцы. Вначале этот способ был предложен для всех косых и прямых Ггрыж, а в последующем (1949, 1958) рекомендовался только для сложных форм паховых грыж. При небольших и средних размерах косых паховых грыж

178

рекомендуется только высокое удаление грыжевого мешка и сужение глубокого отверстия до нормальных размеров. Описанный способ полу­чает все большее распространение в США. Некоторые авторы называют его способом Лотейзена, что совершенно неправильно, а некоторые — способом Мак Вея, что также неправильно. Он должен называться спосо­бом Гуанара, впервые его предложившего (1939), или Гуанара — Мак Вея ввиду некоторых видоизменений, внесенных последним (1941).

При этом способе высокий паховый промежуток закрывается только сухожильным слоем, но по сравнению со способами, использующими паховую связку, они имеют гораздо больше преимуществ, о которых, гово­рилось выше. Способы с закрытием пахового промежутка одновременно сухожильным слоем и мышцами путем перемещения книзу их соединитель­нотканных окончаний и влагалища прямой мышцы, конечно, по сравнению с этими способами имеют большие преимущества. При слабом развитии соединенного сухожилия, что бывает во многих случаях, трудных видов паховых грыж и особенно при прямых, оно не выдерживает натяжения п разволакнивается. Поэтому, как предлагает Мак Вей, делают большой разрез на влагалище прямой мышцы (до 4—7 см). Однако это ведет к ос­лаблению тонуса боковых мышц живота, несмотря на пришивание краев разрезанного влагалища к прямой мышце. Вмешательство значительнее усложняется ввиду того, что соединенное сухожилие пришивается на боль­шой глубине до самых бедренных сосудов, глубокое кольцо смещается книзу и латерально. Все эти трудности не встречаются в нашем способе.

Для улучшения результатов операций в трудных случаях прямых паховых грыж с высоким и широким паховым промежутком Мак Вей в 1962 г. предложил, вскрыв влагалище прямой мышцы, отсечь от лобко­вой кости прямую мышцу и переместить ее кнаружи, чтобы пришить к верхней лобковой связке. Таким образом, он несколько изменил давно оставленную громоздкую операцию Зауербруха (1907), который предло­жил пришивать нижний конец прямой мышцы к паховой связке.

Для большей наглядности, несколько отступя от принятого порядка, мы приведем тут же остальные способы с использованием связки Купера, применяемые при паховых грыжах в настоящее время.

Способ Нейгофа (1942) предложен для прямых и косых грыж. Апо­невроз наружной косой мышцы рассекают несколько ниже обычного. Обнажают куперову связку. Выделяют наружные подвздошные сосуды и берут их на тесьму. Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы пришивают 2—3 швами к куперовой связке до самых сосудов. Также под семенным канатиком проводят нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и пришивают поверх верхнего; после этого укладывают семенной канатик и зашивают кожу.

Лич и Самсон (1945) проводят почти все так же, только швы наклады­вают через каждые 0,5 см.

Способ Маттсона (1946). Операцию делают во многом так же, как и по способу Холстед II. Обнажают как можно больше влагалище прямой мышцы, на котором делают угловой разрез; треугольный лоскут влагалища откидывают и пришивают позади семенного канатика, но не к паховой, а к куперовой связке, укладывают семенной канатик и сшивают края лоскутов апоневроза наружной косой мышцы (рис. 70).

Способ А. Е. Бенжамина и Г. Г. Бенжамина (1948). После высокого удаления грыжевого мешка поперечную фасцию вместе с соединенным сухожилием пришивают к куперовой связке 5 швами до самых бедренных сосудов. Затем также под семенным канатиком сшивают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы с соединенным сухожилием, а верх­ний лоскут пришивают сверху к паховой связке.

12* 179

Способ Бертона (1949). После высокого удаления грыжевого мешка позади семенного канатика пришивают тройной слой: поперечную фасцию, мышечный край с соединенным сухожилием и верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы к куперовой связке фасциальными швами (с ох­ватом бедренных сосудов). Затем под канатиком пришивают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы поверх верхнего; семенной канатик помещают под кожей.

Рис. 70. Способ Маттсона. Отрезанный и отвернутый лоскут влагалища пря­мой мышцы живота (1) пришит к верхней лобковой связке (2).

Фрюшо (1956) предложил укреплять заднюю стенку пахового канала пришиванием поперечной фасции с апоневрозом поперечной мышцы к связке Купера; при слабости тканей и когда не удается опустить край этой мышцы, он рекомендует укреплять заднюю стенку капроновой сеткой, пришивая ее сверху к поперечной мышце, а снизу к куперовой связке.

Способ Орра (1950). Сшивают соединенное сухожилие с куперовой связкой, как при способе Гуанара — Мак Вея, с дополнительной пласти­кой отвернутым лоскутом влагалища прямой мышцы также к связке Купера, т. е. так, как это делается при способе Маттсона. При этом способе неизбежно большое расслабление боковых мышц живота.

Способ Холлоуея и Джонсона (1950). Авторы предложили сшивать поперечную фасцию со связкой Купера позади семенного канатика, после чего операцию заканчивают по Бассини.

Способ Ашера I (1957). Предлагается пластику задней стенки пахо­вого канала по Гуанар — Мак Вею дополнять гомопластикой лоскутом лиофилизированной твердой мозговой оболочки, имеющей размер 10 X X 15 см и слегка выпуклую форму, изготовленной особым способом в ла­боратории Taylor. По автору, твердая мозговая оболочка очень подходит

180

для закрытия задней стенки пахового канала в дополнение к основным способам.

Ряд предложений мы не приводим, так как они являются почти повто­рением указанных способов.

Возражением против некоторых этих способов является то, что ткани используются не по принципу восстановления дефектов по соответствую­щим слоям и плоскостям, а пришиванием друг к другу тканей различных, слоев. Этого надо избегать для предупреждения нарушений функции всей системы задней стенки и в целом пахового канала.

Как видно из перечня, способы с использованием связки Купера приобретают все больше и больше сторонников, особенно в США, и в на­стоящее время предложено много возможных вариантов операций. Хотя некоторые авторы отмечают их относительную сложность, положитель­ные стороны несомненны, об этом говорят результаты вмешательств, при некоторых способах — 2 — 5% рецидивов при трудных формах пахо­вых грыж.

Конечно, при обычных легких формах небольших и средних размеров косых паховых грыж, где задняя стенка достаточно укреплена (что встре­чается почти в ³/₄ всех косых паховых грыж), применение этих способов совершенно не оправдано. В трудных случаях, если даже грыжесечения по этим способам требуют несколько большего времени, использование связки Купера вполне обосновано.

Способы, при которых паховый канал как таковой ликвидируется и создается новое ложе для семенного канатика

1. В первую подгруппу четвертой группы оперативных вмешательств входят способы, при которых все ткани и обе стенки канала зашиваются вместе позади семенного канатика, и в подкожной клетчатке создается новое ложе для семенного канатика.

Способ Постемпского (1887). Апоневроз наружной косой мышцы рассекают ближе к паховой связке. Выделяют семенной канатик, затем рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в латеральную сто­рону от глубокого отверстия пахового канала с тем, чтобы семенной ка­натик переместить в верхний латеральный угол этого разреза. После этого мышцы зашивают. Сверху захватывают в шов 4 слоя: верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы вместе с краем внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечную фасцию; в первые два медиаль­ных шва захватывают край прямой мышцы и пришивают под семенным канатиком к паховой связке вместе с нижним лоскутом апоневроза наруж­ной косой мышцы. Поверхностную фасцию зашивают поверх семенного канатика (см. рис. 45).

Способ Холстеда 1 (1893) (цит. по Horsley и Bigger, 1937) проводят почти так же, как способ Постемпского.

Kavitch и Hitzrot (1960) приводят другое описание, почти такое, как способ Жирара, с той разницей, что m. cremaster подшивают к краю внутренней косой и попе­речной мышц, а потом к паховой связке.

Второй свой способ с треугольным лоскутом из влагалища прямой мышцы Хол-стед предложил делать тогда, когда внутреннюю косую мышцу нельзя было опустить.

Многие авторы отмечают, что Холстед отказался от первого варианта ввиду частых осложнений со стороны яичка и что с 1899 по 1903 г. он описал несколько вари­антов операций.

Способ Красинцева (1898). После рассечения апоневроза наружной косой мышцы высоко удаляют грыжевой мешок и концы нити, наложен-

181

ной на культю, высоко прошивают через апоневроз и там завязывают. Тройной слой — верхний лоскут апоневроза, боковые мышцы живота и поперечную фасцию подшивают к паховой связке вместе с нижним лос­кутом апоневроза, как при способе Постсмпского под семенным канатиком, который помещают под кожей.

Способ Крымова (1926). При косых грыжах культю удаленного меш­ка фиксируют но Баркеру, если трудно удалить мешок, перевязывают только шейку, а периферическую часть выворачивают. Верхний листок апоневроза наружной косой мышцы вместе с подлежащими мышцами подшивают под семенным канатиком к паховой связке, а поверх приши­вают нижний лоскут апоневроза. Семенной канатик помещают в подкож­ной клетчатке, но без смещения кнаружи нутом рассечения косых мышц живота, как это делается при способе Постемпского. При прямых грыжах после разреза апоневроза наружной косой мышцы выделяют и отодвигают семенной канатик, перерезают все срединные пучки кремастера. Если грыжевой мешок небольшой, то вокруг грыжевых ворот через соедини­тельнотканную пластинку его накладывают кисетный шов. Иногда же дно пахового промежутка восстанавливают следующим путем: раскрывают горизонтально грыжевой мешок вместе с покрывающими его соединитель­нотканными слоями, т. е. рассекают все слои вместе; получается два лос­кута, из которых и образуется дубликатура. Если много жировой клетчат­ки, грыжевой мешок выделяют отдельно и удаляют, после чего тем или иным способом восстанавливают апоневротическую стенку пахового про­межутка. Канал восстанавливают так же, как при косых грыжах (см. рис. 45).

Способ Черняховского (цит. по Г. П. Ковтуновичу, 1926) при косых грыжах проводят почти так же. Культю грыжевого мешка в необходимых случаях фиксируют по Баркеру. Мышечный слой сшивают по Бассини. Далее сшивают лоскуты апоневроза наружной косой мышцы дубликату-рой под семенным канатиком, который помещают под кожей; поверх кана­тика сшивают поверхностную фасцию, а затем кожу. Иногда мышцы сши­вают с паховой связкой вместе с верхним лоскутом апоневроза, а поверх под семенным канатиком дубликатурой фиксируют нижний. Оперировано 68 больных с хорошими результатами, сроки наблюдений не указаны.

Такое же видоизменение способа Постемпского, как способов Черня­ховского и Крымова, было предложено Пертесом (1918), Пленцем (1918) и Гельпке (1919) (цит. по Г. П. Ковтуновичу).

Способ Марьянчика (1926). После того как наложены глубокие швы по Бассини под местом выхода семенного канатика у внутреннего отвер­стия, производят ушивание внутренней косой и поперечной мышц, чтобы уменьшить отверстие. Б дальнейшем идет удвоение апоневроза наружной косой мышцы под семенным канатиком и выше отверстия, из которого выходит канатик. Нижний лоскут апоневроза укладывают под семенным канатиком и пришивают к верхнему лоскуту; поверх и вокруг места выхода канатика сшивают верхний лоскут. Семенной канатик проходит под кожей.

Способ Мермингаса (1930) проводят почти так, как и способ Марьян­чика — Бассини, но без захватывания в глубокие швы поперечной фасции. Способ предложен для косых и прямых грыж. При косых грыжах грыже­вой мешок удаляется очень высоко.

Способ Киршнера (1933) очень травматичный. Чтобы избежать рецидива с лате­ральной стороны, автор рекомендует перегибать семенной канатик под острым углом « нескольких местах. После обработки грыжевого мешка на мышцы накладывают швы, как при способе Бассипи, после чего образуется спова перегиб семенного канатика кнаружи. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают под канатиком на большом

182

протяжении, так что канатик выходит под кожу кнаружи от глубокого отверстия пахо­вого канала. Семенной канатик проходит под кожей (рис. 71).

Способ Уиклн (1942). Пришивают поперечную фасцию к паховой связно под семенным канатиком. Под канатиком нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы сшивают с поперечной фасцией. Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы также под канатиком пришивают к нижнему лоскуту. Семенной канатик про­ходит под кожей (см. рис. 45).

Перрас (1951) проводит грьикесечение как Кимбаровский, но прошивает узловыми швами сзади наперед второй раз апоневроз и мышцы и снова апоневроз под семенным канатиком и пришивает к паховой связке. Нижний лоскут апоневроза он припшвает поверх верхнего также под канатиком, который проходит под кожей (см. рис. 45).

Способ Эльмана (1956). На влагалище прямой мышцы делают большой расслаб­ляющий разрез, как при способе Мак Вея, внутреннюю косую мышцу пришивают без натяжения к паховой связке фасциальными швами под канатиком. Верхний лоскут

Рис. 71. Способ Киршнера (объяснение в тексте).

1 — семенной канатик; 2 — апоневроз наружной косой мышцы жи­вота; 3 — паховая связка; 4 — внутренняя косая и поперечная

мышцы.

апоневроза наружной косой мышцы под семенным канатиком пришивают к паховой связке, а нижний лоскут — также под канатиком поверх верхнего лоскута. Семенной канатик проходит под кожей.

Воскресенский и Горелик (1965) предложили при прямых грыжах модификацию способов Бассини — Постемпского. Культю грыжевого мешка перемещают по Баркеру; отдельно зашивают поперечную фасцию. Место выхода семенного канатика располагают не в нижнем и не в верхнем углу, а посередине линии швов апоневроза. После наложения 2—3 медиальных швов на верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечно]"! мышцами и паховую связку выводят семенной канатик, укладывают па вновь создаваемую заднюю стенку и после этого продол­жают наложение швов кверху. Поверх верхнего лоскута апоневроза позади канатика пришивают нижний лоскут, надсекая его у места выхода канатика. Сшивают поверхностную фасцию и кожу (рис. 72).

Караванов (цит. по Г. А. Орел, 1965) во изменение способа Постемп­ского при прямых грыжах предложил удваивать дубликатурой лоскуты апоневроза наружной косой мышцы пришиванием нижнего к задней поверхности отвернутого верхнего лоскута апоневроза, а затем приши­ванием верхнего к передней поверхности нижнего. Семенной канатик помещается под кожей.

Способ Иоффе (1968). На влагалище прямой мышцы делают большой ослабляющий разрез с образованием двух треугольных лоскутов с после­дующим сшиванием по принципу встречных лоскутов, как это предло­жено сотрудником автора К). А. Ярцевым. Медиальная часть соединенного

183

сухожилия и край влагалища прямой мышцы сшивают с куперовой связкой почти так же, как при способе Кукуджанова U-образными швами. Отдельным швом сшивают и суживают предварительно надсеченную попе­речную фасцию у медиального края глубокого отверстия пахового канала.

Рис. 72. Способ Бассини — Постемпского в модификации Воскре­сенского и Горелика.

а — медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота подшит к паховой связке под семенным канатиком; б — швы наклады­ваются латерально от семенного канатика; в — дубликатура апоневроза наружной косой мышцы под семенным канатиком.

Нижние края внутренней косой и поперечной мышц и их сухожильные части пришивают к подвздошно-лобковому тяжу. Лоскуты апоневроза наружной косой мышцы сшивают дубликатурой под семенным канатиком с выведением его по принципу Постемпского над апоневрозом под кожей. 2. Во вторую подгруппу четвертой группы оперативных вмешательств входят способы, при которых также ликвидируется паховый канал как таковой, все ткани канала с мышцами сшиваются вместе, кроме одного лоскута апоневроза наружной косой мышцы, которым покрывают семен-

184

ной канатик и создают новое межапоневротическое ложе для него между лоскутами апоневроза наружной косой мышцы.

Способ Е. В. Эндрюса старшего (1895). Край внутренней косой и по­перечной мышц вместе с медиальным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы пришивают к паховой связке под семенным канатиком. Укла­дывают семенной канатик и поверх пришивают наружный лоскут апо­невроза наружной косой мышцы (см. рис. 45).

Рис. 73. Способ Линберга.

а — линия разреза кожи; б — разрез апоневроза наружной косой мышцы живота; « — ослаб­ляющий разрез на влагалище прямой мышцы и подшивание верхнего лоскута апо­невроза к паховой связке; г — подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему, поверх

семенного канатика.

Способ Б. Э. Линберга (1926) предложен для прямых паховых грыж. Операцию производят по такому же принципу, как и у Е. В. Эндрюса, с некоторыми изменениями (рис. 73). Разрез кожи делают по Вредену: к обычному разрезу приблизительно от середины его прибавляют еще поперечный длиной до 6 см, идущий медиально. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают выше обычного. Удаляют грыжевой мешок и культю его опускают свободно. Затем на обоих листках влагалища пря­мой мышцы, отступя 3—4 см от имеющегося разреза медиальнее и квер­ху, производят дугообразный разрез длиной 7—8 см, обращенный выпук­лостью вверх, с целью ослабить натяжение при подшивании. Верхний лоскут вместе с подлежащими мышцами внутренней косой и поперечной пришивают 3—4 швами под семенным канатиком к паховой связке. Укладывают семенной канатик, а поверх пришивают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы.

185

Способ Герштенкерна (1955) для прямых грыж проводится по такому же принципу с некоторыми изменениями. Разрез кожи ведут несколько выше обычного. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают на 4 см

Рис. 74. Способ Макартура — Зеслига.

А — сшивается соединенное сухожилие с паховой связкой; Б —верхний

лоскут апоневроза наружной косой мышцы пришивается к паховой связке;

1 — апоневроз наружной косой мышцы; 2 — соединенное сухожилие;

з — паховая связка.

выше от паховой связки и соединяют вертикальным разрезом с поверх­ностным отверстием пахового канала. Культю грыжевого мешка фикси­руют к тройному слою боковых мышц живота и апоневроза наружной косой мышцы выше пахового промежутка. Поперечную фасцию зашивают.

186

Позади семенного канатика со швом по Кимбаровскому пришивают трой­ной слой к паховой связке, причем, как при способе Бассини, в первые два шва захватывают влагалище прямой мышцы, а первый шов проводят через периост лонного бугра. Укладывают семенной канатик, пришивают поверх него нижний лоскут апоневроза к верхнему лоскуту.

При способе Хоге (1920) оперируют по принципу Е. В. Эндрюса, но несколько иначе. Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы подтягивают за край кверху, перегибая надвое; складку этого удвоенного

Рис. 75. Способ Е. А. Эндрюса. Неради­кальный метод закрытия инвагинацией поперечной фасции с грыжевым мешком двойным рядом швов.

Рис. 76. Способ Е. А. Эндрюса. Укреп­ление поперечной фасции у глубокого отверстия пахового капала. Поперечная фасция пришивается непрерывным швом к паховой связке.

слоя захватывают вместе с внутренней косой, поперечной мышцей и с по­перечной фасцией и пришивают позади семенного канатика к паховой связке. Оставшуюся свободной часть верхнего лоскута апоневроза наруж­ной косой мышцы пришивают к нижнему лоскуту апоневроза поверх канатика.

И. И. Булынин (1958) предложил оперировать прямые грыжи так же, как при способах Е. В. Эндрюса и Б. Э. Линберга (со швом по Кимбаров-•окому), но без ослабляющего разреза апоневроза наружной косой мышцы.

3. Способы третьей подгруппы четвертой группы проводится по тако­му же принципу, но без захватывания мышц.

Способ Гаккенбруха (1908). Апоневроз наружной косой мышцы рас­секают выше обычного на 3—4 см от паховой связки. В шов вместе с верх­ним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы захватывают сухожиль­ную часть внутренней косой мышцы и пришивают к паховой связке. Укладывают семенной канатик, а поверх пришивают нижний лоскут апоневроза (см. рис. 45).

Способ Макартура —Зеелига (1901) (рис. 74). При прямых паховых грыжах зашивают поперечную фасцию, вырезают у края верхнего лоску­та апоневроза наружной косой мышцы полоску на ножке для фасциаль-ного шва и, захватывая сверху соединенное сухожилие, пришивают -его к глубокому отделу паховой связки. В самые медиальные швы захва­тывают и влагалище прямой мышцы. После этого пришивают к паховой

187

связке верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы. Укладывают семенной канатик, а поверх пришивают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы.

Способ Е. А. Эндрюса для прямых грыж. Поперечную фасцию укреп­ляют или нерадикальным методом инвагинацией грыжевого выпячивания 1—2 рядами швов (1934) (рис. 75), или сверху захватывают укрепленную

сухожильным слоем поперечную фасцию-и отдельно, а чаще вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы пришивают непрерывным, швом позади семенного канатика к паховой связке (1924). Укладывают семенной канатик, а поверх сшивают наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы с верхним (рис. 76 и 77).

Рис. 77. Способ Е. А. Эндрюса. Верх­ний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота пришит к па­ховой связно, а нижний — поверх семенного канатика к верхнему ло­скуту апоневроза.

Способ Кофмана (1939). После уда­ления грыжевого мешка культю фик­сируют по Баркеру. Под семенным канатиком накладывают швы на край верхнего лоскута апоневроза, а в пер­вые два шва захватывают также сухо-жильно-апоневротическую часть боко­вых мышц живота и пришивают к па­ховой связке. Укладывают семенной канатик и выше места выхода канатика накладывают один — два шва на апо­невроз наружной косой мышцы и пахо­вую связку. Нижний лоскут апоневроза пришивают поверх семенного канатика. Все эти способы имеют тот недо­статок, что при них нарушается вся

анатомическая структура пахового канала, семенной канатик полностью' смещается и иногда сдавливается. Эти способы более приемлемы для реци­дивных грыж при большой слабости и атрофии тканей.

Способы, при которых проводится ауто-, го мо-, гетер о- и аллопластика для укрепления передней или задней стенки пахового канала-

1. В первую подгруппу пятой группы оперативных вмешательств входят способы, укрепляющие переднюю или заднюю стенку пахового-канала: свободной пластикой фасцией, «живыми фасциалышми швами», швами из брюшины, лоскутами надкостницы, кожи, куском кости, на ножке гребешковой фасции, широкой фасции бедра, перемещением соседних мышц на ножке и др.

Способ Киршнера (1933) (рис. 78). Производят свободную пересадку лоскута из широкой фасции бедра поверх внутренней косой мышцы; нижний край пришивают к паховой связке под семенным канатиком, наружный и верхний — к внутренней косой мышце, а медиальный — к влагалищу прямой мышцы, после чего сшивают края лоскутов апоневро­за наружной косой мышцы поверх канатика.

Такой же способ предложили Синглетон и Стеговер (1945).

Свободную пересадку лоскутов широкой фасции бедра также приме­няли для укрепления задней стенки Фред-Расмусен и Иенсон (1956) с 14 рецидивами из 60 грыжесечений и М. М. Гненный (1962) для укрепления

188

передней стенки при косых грыжах и задней стенки при прямых с 2 реци­дивами из 51 грыжесечения.

Способ Галли и Ле Мезюрье (1924) основан на идее заполнения слабого места брюшной стенки «живыми фасциальными швами» в виде «сетки (кружева) живого апоневроза». При прямых грыжах первый шов накладывают на влагалище прямой мышцы живота, ближе к месту его прикрепления к лобковой кости, позади семенного канатика и пришивают к лобковому бугорку, захватывая надкостницу; шов затяги-шают и продолжают шить по направлению кнаружи. Далее в шов захватывают края

Рис. 78. Способ Киршнера. Пересадка лоскута широкой фасции_жбедра поверх мыщц. 1 — лобковый бугорок; S — паховая связка; 3 — внутренняя косая мышца живота.

косых мышц и паховую связку. Достигнув внутреннего отверстия канала, охватывают •его швами и, пришивая мышцы, образуют как бы фиброзное кольцо. Второй ряд швов идет в виде продолжения первого, причем снова захватывают паховую связку, а свер­ху — наружный край влагалища прямой мышцы (рис. 79).

Швы накладывают без особого натяжения. Поверх укладывают семенной канатик и зашивают апоневроз наружной косой мышцы.

Огильви (1937) предложил при прямых грыжах шить в виде сетки толстым шел­ком, как при способе Галли и Ле Мезюрье.

Майнготт (1944—1945) шьет шелком в виде частой сетки в два ряда, захватывая снизу паховую связку, медиально—влагалище прямой мышцы, а сверху — соединен­ное сухожилие мышц, почти как при способе Галли.

А. А. Шалимов (1966) предложил после пластики по Жирару — Кимбаровскому зашитый дубликатурой апоневроз укреплять непрерывным капроновым швом, кото­рый накладывают зигзагообразно стежками. Сверху в шов захватывают ткань прямой мышцы и далее подлежащие внутреннюю косую и поперечную мышцы, а снизу пахо­вую связку, начиная от лонного бугорка.

Киршнер, А. П. Крымов, Е. А. Эндрюс, А. К. Кистер (1928), в последующем Вил и Бекер (1938) опять предложили пересадку костно-надкостничного лоскута .(видоизменение способа Цезаса), взятого из большеберцовой кости, которым закрывают

189

дефект в задней стенке пахового капала и пришивают к сухожильному слою и пахо­вой связке.

Способ Пойнтера — Бисгарта (1939) предложен для прямых грыж и заключается в укреплении поперечной фасции гребешковой фасцией. .После удаления грыжевого

Рис. 79. Способ Галли н Ле Мезюрье.

Л — наложен первый ряд фасппальпых швов, взятых из широкой фасции бедра. Б — наложен второй ряд фаециальных швов.

Рис. 80. Способ Пойнтера — Писгарда (объяснение в тексте).

1 — выпячивающийся мешок прямой грыжи; 2 — отселарированный и отвернутый кверху лоскут гребешковой фасции и мышцы; 3 — бедренные сосуды; 4 — семенной канатик; S — паховая связка; в — связка Коллса; 7 — лобковый бугорок; 8 — срезан­ный край гребсшковой фасции.

мешка поперечную фасцию отделяют от паховой связки и вместе с брюшиной отодвига­ют кзади. Отделяют гребешкопую фасцию и мышцу от верхней ветви лобковой кости па протяжении от лобкового бугорка до бедренных сосудов; сосуды отодвигают кна­ружи и вверх. Надрезают джимбернатову связку с тем, чтобы обнажить гребешковук/

190

фасцию. Эту фасцию и подлежащую мышцу надрезают поперек на всем протяжении, выкраивают и отсепаровывают лоскут с ножкой на кости достаточных размеров, чтобы покрыть им поперечную фасцию до сухожильного соединения, и пришивают к этому месту (рпс. 80, А). Второй ряд швов накладывают фасцпальными швами, взятыми из апоневроза наружной косой мышцы, захватывая сверху внутреннюю косую и попе-

Рис. 81. Способ Уонгенстина (объяснение в тексте).

1 _ апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 — брюшина; 3 — прямая мышца живота. 4 — внутренняя косая мышца; 5 —паховая связка; « — пересаженный лоскут широкой фас­ции бедра; 7 — фасция m. vastus lateralis; S — trochanter major; 9 — широкая фасция^бсдра.

речную мышцы и сухожильные края их, п пришивают к паховой связке (рис. 80, Б). Укладывают семейной канатик, а поверх сшивают матрацными швами апоневроз наружной косой мышцы.

Сами авторы признают, что операция дает «механическое укрепление». По этому способу сделано 6 операций. Способ излишне сложен.

Способ Уонгенстина (1934), его модификации Бертена и Рамо (1940) и Иесона (1941—1943) предложены для прямых и рецидивных прямых грыж. Тщательно удаляют все грыжевые мегаки, отсепаровывают мочевой пузырь, если это необходимо; выкраивают из широкой фасции бедра,

191

лоскут достаточной длины и шириной в 5—6 см, проводят его под кожей к паховой области. По Уонгснстину (рис. 81) лоскут вводят осторожно в бедренный канал и вытягивают без перегибов кзади и кверху в пахо­вый промежуток. По Иесону расщепляют паховую связку и через эту щель в паховую область вытягивают лоскут. Фасцию пришивают к краю дефекта, т. о. к остаткам поперечной фасции, к поперечной и внут­ренней косой мышце до внутреннего отверстия пахового канала (рис. 81); по Бертену — к соединенному сухожилию, а снизу к глубокой части паховой или куперовой связки, а по Иесону — к джимбернато-вой связке. Верхний лоскут наружной косой мышцы пришивают к пахо­вой связке. Укладывают семенной канатик и поверх сшивают нижний лоскут апоневроза, а по Иесону лоскуты апоневроза сшивают под кана­тиком. Дефект фасции па бедре не сшивают.

Koontz правильно замечает, что нет особой разницы, пересаживать ли фасции путем свободной пересадки или на длинной ножке, поэтому последние способы усложнены.

Способ Краковского (1947) предложен только для рецидивных грыж, где имеется полная несостоятельность тканей пахового канала. Автор рекомендует производить операцию под наркозом. После удаления мешка все рубцово измененные ткани и апоневрозы зашивают под семенным кана­тиком от лобка до глубокого отверстия пахового канала, где оставляют небольшое отверстие для выхода семенного канатика. Повернув больного на здоровый бок, делают линейный разрез вдоль оси бедра от большого вертела почти до надколенника и, обнажив широкую фасцию бедра, выкраивают прямоугольный лоскут на ножке длиной 30 см с основанием, расположенным кверху. В верхнем углу раны на бедре проводят корн­цанг под кожей по направлению к верхнему углу раны паховой области. Через этот тоннель протягивают лоскут в паховую рану. Кожную рану на бедре зашивают наглухо, фасцию не зашивают. Ленту хорошо натяну­той фасции фиксируют снизу к паховой связке и к надкостнице лобковой кости, а сверху — к апоневрозу наружной косой мышцы живота под семенным канатиком. Узловыми швами зашивают поверхностную фасцию над канатиком, а потом кожу (рис. 82). Автором применен данный способ в 15 случаях с хорошими результатами.

Способ Рена (1914). Пластику производят свободным лоскутом кожи, взятым с бедра или в случае возможности с участка в области самой опе­рационной раны. Особой подготовки кожи для пересадки не требуется. Рекомендуется перед операцией очистить кожу эфиром, спиртом и после этого смазать настойкой йода (К. К. Свиридов рекомендует смазывать кожу настойкой йода троекратно). Форму и величину кожного лоскута обозначают до операции. Производят деэпителизацию при натянутой коже (как по Тиршу), потом лоскут кожи отсекают с полным отделением под­кожной клетчатки, так как она мешает приживлению.

Пересадку лоскута кожи применяли и применяют в различных слоях для закрытия дефекта задней стенки под семенным канатиком (Н. Н. Соко­лов, 1929); или глубже, в предбрюшинном пространстве (И. Д. Кора-белышков, 1932); для укрепления передней стенки поверх семенного канатика под апоневрозом наружной косой мышцы (К. К. Свиридов, 1930); или над апоневрозом (Б. А. Барков и 3. И. Киверина, 1961).

Существующий опыт пока небольшой. О применении этого способа при трудных видах паховых грыж деэпителизированным лоскутом кожи сообщили также Labes (1955), Wondrak (1958), lanowski (1958), Troianes-cu (1959) и др. Mair (1945) предложил для укрепления пахового проме­жутка производить пересадку цельной кожи с эпидермисом; приводится 36 случаев, наблюдения проведены в 27 случаях с 1 рецидивом.

192

Риклин (1965) при применении цельной кожи у 32 больных с реци­дивными паховыми грыжами обнаружил у 8 (25%) повторный рецидив.

Касторе (1959) предложил проводить при грыжесечении пластику кожным стеблем на ножке.

Штенгель (1956) усовершенствовал способ Рена. Сначала дерматомом образуют кожный лоскут, у которого на одной стороне оставляется ножка. От этого кожного лоскута, приклеенного к барабану дерматома, срезают слой в виде тонкой плоскости (нож ставят на 0,8 см) для отделения слоя эпидермиса от ;кожи. Как только нож дерматома дошел до основания

Рис. 82. Способ Краковского при рецидивных паховых грыжах (по Н. В. Воскресенс­кому и С. Л. Горелику).

а — укрепление пахового канала по Постемпскому; семенной канатик выведен под кожу; б — из широкой фасции бедра выкроен лоскут, который выведен в рану паховой области подкожно; в — фасциальный лоскут пришивается поверх апоневроза наружной косой мыш­цы под семенным канатиком. Не зашивается дефект широкой фасции бедра, зашивается

только кожа.

ножки лоскута, отрезают нижний слой кожи без эпидермиса для пересад­ки, а лоскут эпидермиса, оставшийся прикрепленным к барабану и свя­занный с ножкой, отдельно укладывают на место и пришивают к краям раны (рис. 83).

Все эти способы наносят дополнительную травму и не имеют особых преимуществ, достигается механическое укрепление, довольно часты нагноения. Кожа постепенно замещается рубцовой тканью.

Ли (1956) предложил, рассекая имплантат в латеральной его части, образовывать отверстие для семенного канатика. После этого лоскут пришивают внизу к паховой связке, с медиальной стороны— к влагали­щу прямой мышцы, сверху и с латеральной стороны — к внутренней косой мышце (рис. 84).

3. И. Киверина (1962) считает более целесообразным кожную пласти­ку для рецидивных грыж проводить по способу Баркова (1961), так как не причиняется дополнительная травма. Лоскут берут в паховой области из зоны операционного поля. Двумя полукружными разрезами иссекают эллипсоидной формы лоскут кожи вместе с рубцом, излишки рубцовой ткани иссекают, снимают эпидермальный слой и полностью подкожную клетчатку. Применяют перфорированный имплантат, кожу прокалывают

13 Н. И. Кукуджанов

193

узким скальпелем в шахматном порядке. Имплантат пересаживают поверх апоневроза наружной косой мышцы для дополнительного укрепле­ния передней стенки пахового канала. Косые грыжи оперируют по Жира­ру — Кимбаровскому, а прямые — по Крымову. Поверх зашитого апо­невроза, повернув лоскут стороной, лишенной эпидермиса, к апоневрозу, укладывают его и пришивают кетгутом в сильно натянутом состоянии, оставляя место для выхода семенного канатика (рис. 85 и 86). Под кожу вводят дренаж на 1—2 дня.

Рис. 83. Способ Штенгеля (но Kirschner). Образование дерматомом кожного лоскута, с которого срезают верхний эпидермальный слой (_/), чтобы покрыть им образовавшийся дефект (3), а более глубокий слой кожи (2) срезают у основания

лоскута для пересадки.

Оперировано 19 больных с прямыми рецидивными грыжами и 39 с ко­сыми, рецидивы наблюдались в 2 случаях.

Способ де Гарея (1896). Пересадка портняжной мышцы была предложена сначала для бедренных грыж, а потом и для паховых при больших дефектах. Способ очень громоздкий, получил небольшое распространение; основной трудностью является сохранение иннервации и питания этой мышцы. Так как довольно часты случаи ган­грены мышечного лоскута, то Гюэ и Блонден (1930) предложили пересадку делать по следующей методике. Обычный разрез при грыжесечении продолжают в латераль­ную сторону и потом дугообразно книзу до середины бедра (рис. 87). Когда портняжная мышца обнажается, надо отыскать сосуды и нервы и убедиться в целости двигательных нервов. Следует взять достаточной длины отрезок мышцы, учитывая ее сократимость. Мышечный лоскут должен без труда и без натяжения накладываться впереди паховой области, длина лоскута должна несколько превосходить длину паховой связки. Моби­лизованный лоскут поворачивают и укладывают поверх семенного канатика, который выводят над апоневрозом наружной косой мышцы и пришивают к восстановленному мышечно-апоневротическому слою.

194

По С. Д. Соколову (1945), берут мышцу длиной не менее 30 см; для сохранения нервов и сосудов необходимо отсепаровать мышцу кверху на 6—9 см, не доходя до передней верхней ости.

Для укрепления пахового канала применяли также грыжевой мешок, что было предложено В. П. Зерениным (1899), а потом другими. За послед­нее время С. В. Гугуцидзе (1964) предложил пластику пахового канала проводить впереди семенного канатика грыжевым мешком после его

Рис. 84. Пересадка кожного лоскута для укрепления задней стенки пахового канала позади семенного канатика по Ли.

1 — апоневроз наружной косой мышцы; 2 — влагалище прямой мышцы; .? — кожный лоскут; 4 — паховая связка; 5 — внутренняя косая мышца.

высокого выделения и перемещения, чтобы укрепить переднюю стенку канала; затем производится пластика по Мартынову. При прямых грыжах позади семенного канатика укрепляют заднюю стенку поверх зашитой поперечной фасции пришиванием грыжевого мешка к нижнему краю боковых мышц живота, к влагалищу прямой мышцы и паховой связке. Лоскуты апоневроза сшивают дубликатурой.

А. И. Шустеров, Т. А. Коломенская и Н. Т. Елисеев (1965) применяли консервированную брюшину крупного рогатого скота но способу Хохлова. Гетеропластика для укрепления передней стенки проведена при паховых грыжах у 123 больных под дубликатурой апоневроза наружной косой мышцы с хорошими результатами.

При косых рецидивных грыжах в случае необходимости создают новую паховую связку (так же, как это предложил В. А. Козлов). Верх-

13* 195

ний край трансплантата подшивают впереди семенного канатика к внут­ренней поверхности медиального лоскута апоневроза с выкраиванием небольшого отверстия для семенного канатика с медиальной стороны.

Рис. 85. Способ Баркова. При косых грыжах перфорирован­ный имплаытат пришивают поверх апоневроза наружной косой мышцы.

Лоскуты апоневроза сшивают дубликатурой. При прямых паховых гры­жах верхний край трансплантата позади семенного канатика над поперечной фасцией пришивают к краю рубцово измененных внутренней

Рис. 86. Способ Баркова. При прямых грыжах ммплантат

пришивают поверх апоневроза наружной косой мышцы под

семенным канатиком, который помещается под кожей.

косой и поперечной мышц и к влагалищу прямой мышцы для укрепления задней стенки. Поверх семенного канатика образуют дубликатуру из лос­кутов апоневроза, которую укрепляют листком гетерогенной брюшины.

Техника приготовления брюшины: берут ее от свежезабитого животного, моют в мыльном растворе и помещают в стерильную банку с 2% раствором хлорамина; после бактериологического исследования на стерильность хранят при 4—5° в холо­дильнике до 10 месяцев.

196

Осложнений у больных после операции не наблюдалось. У 63 опери­рованных при сроках наблюдения до 7 лет отмечен 1 рецидив.

2. Во вторую подгруппу пятой группы оперативных вмешательств входят способы, укрепляющие переднюю или заднюю стенку пахового канала аллопластическими средствами. Многие из них, как указывалось выше, давно оставлены. Приве­дем некоторые, применяющиеся в последнее время и более точно описанные.

Из металлических пластин и сеток для укрепления задней стенки канала применялись се­ребряные, нержавеющей стали и танталовые. Из них только последние нашли несколько большее распространение.

Рис. 87. Модификация способа де Гарся по Гюэ и Блондепу. Канал зашит, семенной ка­натик перемещен над апоневрозом наружной косой мышцы по Постемпскому. Подготовлен лоскут портняжной мышцы (с питающими сосудами и нервами), который в повернутом виде фиксируют поверх семенного канатика к апоневрозу.

Кунц (1948) предлагает, если паховая связка слаба, укрепление задней стенки па­хового канала проводить по способу Гуанара — Мак Вея пришиванием соединенного су­хожилия к куперовой связке. Если этого недостаточно и зад­няя стенка остается слабой, так как в ряде случаев соединенное сухожилие бывает плохо выра­жено, то поверх этого шва ук­репляют заднюю стенку канала танталовой сеткой с пришива­нием краев к апоневрозам и со­единительнотканным образованиям, после чего укладывают семенной канатик и сшивают апоневроз наружной косой мышцы (рис. 88).

Хотя металлические сетки вживают, они могут вызвать асептическое воспаление, которое может закончиться нагноением, в результате чего сетка ломается и обломки ее приходится иногда удалять, что может закон­читься рецидивом.

Применение пластмасс с целью аллопластики основано, как известно, на их способности вживать в организм. Накопившиеся эксперименталь­ные данные касаются в основном вентральных грыж. Это косвенно может быть отнесено и к паховым грыжам, хотя здесь при тонком и сложном строении и функции пахового канала, где проходит нежный семенной канатик, условия во многом другие.

Установлено, что различные материалы в зависимости от их биологи­ческих, химических, физических и механических свойств вызывают в пер­вые дни или слабую реакцию, как поливинилалкоголь (Г. М. Соловьев, Д. Д. Венедиктов, 1957), марлекс (Usher et al., 1959), или умеренную воспалительную реакцию с экссудацией до 8—10 дней, как, например, лавсан (Л. Н. Коваленко, 1964; В. В. Ларин, 1965), или более длительную реакцию тканей (капрон, нейлон, поролон, полиэтилен) с острым экссу-дативным воспалением (В. А. Козлов, 1961; И. И. Шошас, 1963; О. К. Не-хаев, 1964; В. В. Ларин). В последующем, начиная с 7—10-го дня, вокруг имплантата образуется грануляционная ткань, а затем грубоволокнистая соединительнотканная капсула с прорастанием через поры сетки (Е. Н. Мешалкин и Ю. И. Цитовский, 1960; В. А. Левенец, 1961, и др.).

Местная реакция тканей часто сопровождается в первые дни и общей реакцией организма. По О. К. Нехаеву, стеклоткани (поролон, поливи-нилхлорид и др.) в первые дни переносятся животными тяжелее, чем другие. Наибольшую реакцию организма у животных, по Г. Л. Ратнеру и К. Н. Сидельману (1963), вызывает фторлон. Отмечены также случаи аллергической реакции при имплантировании синтетических тканей и сеток.

Рис. 88. Имплантация танталовой сетки по Кунцу позади семенного канатика для укрепления задней стенки пахового канала (по Lee). Танталовая сетка пришивается снизу к паховой связке, медиально — к влагалищу прямой мышцы, латерально -

к внутренней косой мышце.

1 — апоневроз наружной косой мышцы; е — танталовый имплаптат; ,1 — влагалище прямой мышцы; 4 — паховая связка; 5 — внутренняя косая мышца.

По А. А. Олыпанецкому и А. К). Свидлеру (1961), Н. 3. Монакову и В. С. Костину (1964) и др., сетки лучше прорастают, а частое сито и более густая ткань — хуже или совсем не прорастают и при нагноении чаще отторгаются (А. А. Олыпанецкий и А. Ю. Слидлер). По В. П. Радушкеви-чу (1960), даже при незначительном нагноении прорастание имплантата грануляционной, а потом волокнистой тканью проходит с резким замед­лением.

Вследствие наблюдающейся в некоторой степени индифферентности имплантатов при нагноении во многих случаях, если применяются анти­биотики, отторжение не наступает, и имплантаты часто вживают при вторичном натяжении раны. По В. В. Ларину (1965), в эксперименте 80 инфицированных ранах с применением капроновых и лавсановых

198

имплантатов вживление произошло в 32 случаях, а в 48 их пришлось удалить; лавсановые лоскуты вживали чаще. Некоторые имплантаты (капрон) постепенно медленно рассасываются за 1—2 года и почти пол­ностью замещаются рубцовой тканью (С. Я. Долецкий, 1957; А. Я. Фищен-ко, 1962; В. В. Бухтеев, 1964, и др.); некоторые ткани, как нейлон, через 5 лет еще сохраняют 23% своей прочности и даже через 11 лет полностью не рассасываются (Moloiiey, 1958, 1961); некоторые сорта лавсана, тефло­на медленнее рассасываются, более надежно вживают в ткани и дают меньше осложнений (Д. П. Чухриенко, 1962; В. М. Буянов и С. И. Бели­ков, В. В. Ларин, А. Н. Никифоров, 1962, и др.). Иволоновые губки вжи­вают хорошо, через год местами рассасываются (Г. Л. Ратнер и К. Н. Си­дел ьман, 1963), замещаются фиброзной тканью, но позже кальцинируются (Shilling, loci, Slmley, 1959; Schwartz, Docerty, Grindlay, 1960).

Имплантаты не должны соприкасаться с брюшиной и петлями кишок, так как могут вызывать спайки и иногда опасные игольчатые прорастания брюшины (А. П. Ковешников). Отмечаются также сращения с сальником, кишечником, вызывая иногда явления непроходимости (А. 11. Кузьмина, 15. В. Ларин). При пластике капроновое сито и другие ткани нельзя пришивать на поверхность мышц и к краю их, так как при близком при­легании образуются соединительнотканные прорастания между имнлан-татом и мышечными волокнами, что ведет к дегенерации с очагами некроза и перерождению в рубцовую ткань мышц, и без того измененных в обла­сти пахового канала при грыжах (В. А. Козлов, Э. В. Рудина, 1964;

B. В. Ларин; А. П. Кузьмина, 1965; А. II. Никифоров). Поэтому 15. Л. Козлов, II. Я. Хорошманенко и др. правильно предостерегают от пришивания аллопластических имплантатов к мышцам.

У. В. Рудина отмечает, что у кроликов процесс рассасывания капро­нового протеза идет с прогрессирующим замещением мышц соединитель­ной тканью, а затем жировым перерождением, а у собак — склерозирую-щим и рубцовым процессом.

В результате большого числа экспериментальных работ (В. S. Ор-penheimer, Е. Т. Oppenheimer el al., 1948, 1955, 1961, 1962; Drucrey, I960; A. X. Коган и Н. Т. Райхман, 1961; Л. В. Ольшевская, 1962; К. И. Станкевич, 1962; Ott, Vollmar, Hieronymi, 1963; Ott, J'ansen, 1966;

C. II. Силенке и Г. А. Пустагаров, 1966; А. X. Коган, 1967, и др.) отмечена возможность малигнизации тканей от ряда полимеров и пластмасс (капрон, лавсан, тефлон, перлон, полистироль, ивалон, полиэтилен и др.). По Dukes (1963), установлено морфологическое сходство тканевой реакции у крыс и человека в ранние сроки после имплантации пластмасс, напри­ мер ивалона (А. X. Коган). Хотя, по А. X. Когану, описан единичный случай возникновения у человека малигнизации после применения пер- лоштого шовного материала (Spi'inig, 1955), тем не менее некоторые авто­ ры (К. II. Bauer, 1960; Oil, Vollmar, Hieronymi, 1963; A. X. Коган и др.) относят ряд современных полимеров к потенциальным канцерогенным веществам и потому рекомендуют избегать широкого применения пластмасс для аллопластики. Они советуют применять пластмассы по строгим пока­ заниям и продолжать работу по созданию новых более совершенных поли­ меров. Современные полимерные материалы для аллопластики не могут считаться биологически достаточно инертными.

На Международном: противораковом симпозиуме в Париже (1965), по сообщению Л. М. Шабада (1966), а также по А. X. Когана (1967), путями возможного предупреждения канцерогенного действия на данном этане было решено считать: использование имплантатов насколько воз­можно минимальных размеров; предпочтительнее использование проте­зов из некоторых природных полимеров (проколлаген); значительное

199

ограничение их применения в детском и юношеском возрасте, а также излишних рентгенооблучений носителей полимерных имплантатов, поскольку это увеличивает шансы на возникновение опухолей; примене­ние аллопластики только по строгим показаниям.

Так как капроновые сетки, по данным Н. 3. Монакова и В. С. Ко­стина, полностью рассысываются через 1V₂—2 года, авторы считают, что этим избегаются шансы на возможность малигнизации. Другие, как, например, В. М. Буянов и С. И. Беликов, не считаясь с этим фактором, находят, что такие тканя, как тефлон, лавсан, больше гарантируют от ре­цидивов, так как они не рассасываются, хотя, по В. В. Ларину, лавсан рассасывается также, но несколько позже.

Рис. 89. Капроновые сито--а и сетка—6 (по П. 3. Мопа-кову я В. С. Костину).

Большинство авторов в настоящее время избегает пришивания имплан­татов на поверхность апоневрозов, так как при соприкосновении с под­кожной клетчаткой часто возникают серомы ввиду повышенной чувстви­тельности ее, особенно к капроновой и лавсановой ткани.

При применении тонких сеток, в частности нейлоновых, ввиду их сла­бости наблюдаются частые рецидивы — до 50% (Doran, Gibbins, \\liite-head, 1961). Толстые сетки вызывают значительную тканевую реакцию и непригодны для пластики (Aqniaviva, Bourrel, 1948) и дают частые нагноения — до 20% (Doran, Gibbins, Whiteliead, 1961), поэтому необхо­димо применять сетки и ткапи средней толщины.

Наибольшей прочностью и лучшими пока считают сетки из нейлона, тефлона, фторонласта-4 и орлона (Б. В. Петровский, 1964, и др.). По Г. Л. Ратнеру и К. Н. Сидельмаиу (1963), наиболее стойкими на разрыв в эксперименте оказались лавсан и капрон, наименее стойкой — поли­виниловая губка.

Кроме характера строения и прочности, имеет большое значение стойкость аллопластических материалов к кипячению и стерилизации. Имплантаты очень чувствительны к инфекции, поэтому довольно часты нагноения, а местная реакция тканей вызывает частые серомы — до 20 —

50% (В. А. Козлов; Е. Н. Мешалкин, В. П. Фесенко и И. А. Иванченко, 1966; Л. С. Ковтун, 1966, и др.).

Почти все авторы находят, что необходимо дальнейшее наблюдение и совершенствование предложенных пластмассовых тканей для аллопла­стики как в теоретических, так и в практических вопросах, в выборе материала, техники и места вшивания и разработке более современных полимеров. Несмотря на ряд положительных сторон, Б. В. Петровский (1964) на VIII пленуме по аллопластике в 1964 г. правильно отметил: «Однако следует предупредить от излишнего применения пластмасс там, где пластика может быть выполнена с помощью использования тканей

Рис. 90. Схема различных вариантов вшивания имплантатов при аллопластике пахо­вого канала (основные способы гры/кесечения при них не показаны, они приведены

в тексте).

Применяют: 1 — В. А. Жмур и В. М. Буянов; М. В. Даниленко и А. Я. Фищенио;. 2 — Б. В. Петровский, С. И. Бабичев и Н. О. Николаев; 3 — Н. 3. Монаков и В. С. Костин; 4 — В. А. Козлов и В. А. Жмур; 5 — Moloney и сотрудники; в — Е. А. Слюсаренко; 7 — Thompson; Abrahams и Jonassen; Doran и сотрудники; Lee; 8 — А. Ю. Мушин; 9 — Н. В. Воскресенский и С. Л. Горелик; ю — А. Я. Фищенко.

самого больного. Введение полимеров в организм человека без соответству­ющих показаний может дискредитировать ценный метод аллопластики».

Наибольшее распространение получило в СССР применение капро­нового сита и сетки (рис. 89), хотя в последнее время намечается отход от капронопластики, а некоторые авторы (А. Н. Филатов, Д. П. Чухриен-ко, Н. И. Краковский и др.) не рекомендуют ее.

Капроновую сетку большинство отечественных авторов применяет в основном при рецидивных паховых грыжах.

Жмур и Буянов (1959) пришивали капроновое сито, а также нейлоно­вое сито из нитей № 00 размером 15 X 10 см при рецидивных паховых грыжах. После операции по Жирару — Спасокукоцкому поверх апонев­роза наружной косой мышцы линию шва укрепляли пластмассовым ситом (рис. 90).

Авторы оперировали 5 послеоперационных и паховых грыж и счита­ли, что пришивание поверх апоневроза ненадежно и его необходимо про­водить под апоневрозом.

Мушин (1960) предложил капроновой тканью укреплять поперечную-фасцию после ее зашивания позади семенного канатика с пришиванием

201

к соединительнотканным образованиям (к влагалищу прямой мышцы, подвздошно-лобковому тяжу и др.)- Поверх семенного канатика апонев­роз наружной косой мышцы сшивают дубликатурой вместе с капроновой тканью, проложенной между его лоскутами. Оперировано 20 косых и 4 прямые паховые грыжи. Рецидивы пока не обнаружены (см. рис. 90).

Козлов (1961) предложил при рецидивных паховых грыжах после грыжесечения по способу Жирара — Кимбаровского или Мартынова, не зашивая апоневроза наружной косой мыгпцы, вначале подшить в самой нижней части для укрепления паховой связки капроновое сито, сложенное вдвое, а потом в один слой укрепить переднюю стенку капала. Отдельные капроновые швы накладывают, начиная от лобкового бугра, натягивая сито до передней верхней ости подвздошной кости. К укрепленной капро­новым ситом паховой связке пришивают верхне-медиальный лоскут апо­невроза наружной косой мышцы; после этого капроновое сито укладывают поверх на подшитый лоскут и фиксируют вверху в натянутом состоянии отдельными капроновыми швами к апоневрозу наружной косой мышцы и медленно к апоневрозу в области прямой мышцы. Семенной канатик пропускают через разрез, сделанный в медиальной части имплантата, после этого разрез суживается. Поверх пришивают латеральный лоскут апоневроза. Таким образом, имплантат помещают между двумя лоскутами апоневроза наружной косой мышцы. Накладывают капроновые швы на кожу, а в подкожную клетчатку вводят резиновый выпускник (см. рис. 90).

По автору, основной особенностью послеоперационного периода ямляется скопление серозной жидкости в области имплантата тем обильнее, чем больше подкожножировой клетчатки. Лимфорея продол/кается 2—4 суток, а иногда довольно долго, поэтому ране но дают закрываться, для чего вводят резиновый дренаж. Применяют давящую повязку. В течение 5—6 дней вводят антибиотики, но, несмотря на это, наблюдаются нагно­ения. Швы снимают на 12—14-й день. Прослежено 14 больных, опериро­ванных по поводу рецидивных паховых грыж по такому способу; серомы наблюдались почти в половине случаев; в 4 случаях отмечены нагноения, в 1—рецидив.

Захаров и Рудина (1961, 1964) проводят капроношгастику при прямых и рецидивных паховых грыжах по следующему методу. После вскрытия пахового канала отодвигают семенной канатик; капроновый лоскут пря­моугольной формы размером 3 X 5 см вверху и по всему медиальному краю канала подшивают к внутренней поверхности верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, а снизу, натягивая сетку, приши­вают ее к паховой связке и к лонному бугру. Распыляются антибиотики, укладывается семенной канатик, края лоскутов апоневроза ситиватотся без дубликатуры шелковыми швами.

Бухтеев (1961, 1964) предлагает пластику капроном производить после операции Бассини пришиванием под семенным канатиком нижнего края сетки к паховой связке, а верхнего края — к внутренней поверх­ности апоневроза наружной косой мышцы. Семенной канатик пропускают через щель и укладывают на капроновую сетку сверху. Лоскуты апонев­роза наружной косой мышцы сшивают с захватыванием в шов капрона, что, однако, может вызвать сдавленно канатика.

Переднюю стенку укрепляют пришиванием имплантата поверх апо­невроза наружной косой мышцы или после простого спгивания лоскутов, или поверх образованной дубликатуры.

Оперировано 19 паховых грыж. Результаты этих оперативных вме­шательств приводятся вместе с вентральными грыжами; на все 93 случая было 9 нагноений и 4 рецидива.

В 1964 г. сообщено о 64 случаях капронопластики с хорошими бли­жайшими результатами.

Фищенко (1962) советовал после грыжесечения укреплять апоневрознаружной косой мышцы капроновой сеткой, пришитой поверх него. Для этого рекомендовалось тщательно удалить с апоневроза подкожную клет­чатку, так как она мешает приживлению; отмечались накопление жидко­сти, иногда нагноения, отек в области раны, повышение температуры тела в первые 3—4 дня. Ввиду возможности нагноения необходимо после укреп­ления сетки засыпать в рану анти­биотики. А. Я. Фищенко в 1964 г. предложил проводить укрепление капроном в зависимости от вида паховой грыжи: при прямых гры­жах — заднюю, при косых — пе­реднюю стенку пахового капала.

Переднюю стенку укрепляют имплантатом или поверх анонев-роза, или между ее двумя лоску­тами после пластики по Спасоку­коцкому.

Рис. 91. Имплантация капроновой сетки

между лоскутами апоневроза наружной

косой мышцы (тю В. С. Костину).

При неоднократных рецидив­ных прямых паховых грыжах ка­проновый протез пришивают под семенным канатиком к нижнему краю внутренней косой и попе­речной мы и щ, а нижний край сетки—к паховой связке. В слу­чае разрушения паховой связки и глубокого отверстия пахового канала восстанавливают паховую связку, как при способе Козлова, а верхний край вводятмежду внут­ренней косой и поперечной мыш­цами, где и фиксируют; восстанавливают глубокое отверстие пахового канала. В случае необходимости укрепляют заднюю и переднюю стенки.

Аллопластика произведена у 37 больных с 1 рецидивом при сколь­зящей грыже (см. рис. 90).

Моиаков и Костин (1964) оперируют рецидивные паховые грыжи почти по такому способу, как В. Л. Козлов, но без укрепления паховой связки. Дополнительное укрепление передней стенки проводят после операции но Мартынову. В качестве трансплантата применяют не капро­новое сито, а капроновую сетку из хирургического лигатурного капрона, который, но наблюдениям авторов, лучше вживает, рассасывается через 1¹/2 — 2 года и лучше укрепляет апоневроз наружной косой мышцы вновь образованным рубцом (рис. 90, 91). Рецидивы не наблюдались, осложнений было меньше, чем у других авторов.

Слюсаренко (1965) предлагает при рецидивных грыжах после зашива­ния рубцово измененной задней стенки и поперечной фасции, отодвинув семенной канатик, подгнить капроновый лоскут к паховой связке, охва­тывая семенной канатик в наружном отделе пахового канала. Верхне­медиальный лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке, а поверх него укладывают и пришивают имшгантат. Укладывают канатик, а поверх к капроновому имплантату и верхне-медиальному лоскуту пришивают нижний лоскут апоневроза, как при способе К. В. Ондргоса.

При слабой и измененной паховой связке и при сочетании паховой и бедренной грыж нижний край капронового лоскута пришивают к купе-ровой связке и надкостнице лонной кости до бедренных сосудов, а наруж­ный край сетки пришивают к паховой связке. Семенной канатик проходит через разрез в наружной части капронового лоскута. В остальном все проводят почти так же, как указывалось выше. Рану орошают антибиоти­ками. Оперирован 71 больной, в 45 случаях подведена резиновая полоска. У 6 больных в продолжение 8—25 дней выделялась серозная жидкость, у 4 отмечены нагноения, у 2 — лигатурные свищи, потребовавшие повтор­ной операции; из 9 случаев комбинированных паховых и бедренных грыж в 2 образовался бедренный рецидив (см. рис. 90).

Рис. 92.

А — капроновая ткань (сито или сетка) по Туровцу пришивается к паховой связке, с ме­ диальной стороны — к влагалищу прямой мышцы, сверху и латерально — к внутренней косой мышце под семенным канатиком с отверстием для семенного канатика; Б — нижняя часть имплантата завернута кверху, образуя второй слой.

Шошас (1963) (клиника И. Г. Туровец) проводит капронопластику следующим образом. Заднюю стенку ушивают по Бассини, укладывают капроновую ткань или сетку размером 10 X 6 см и пришивают снизу к паховой связке и лобковому бугру, с медиальной стороны — к влагали­щу прямой мышцы, а сверху — к внутренней косой мышце с небольшим разрезом лоскута у места выхода канатика в паховый канал. Укладывают семенной канатик и сверху сшивают без дубликатуры края лоскутов апоневроза наружной косой мышцы. Подкожную клетчатку подшивают к апоневрозу, чтобы не оставалось мертвого пространства.

Оперировано 112 больных с косыми, прямыми, рецидивными грыжами ]} 21 случае отмечены серомы, в 4— нагноения. Рецидивы не отмечены.

По И. Г. Туровец (1965) (рис. 92) верхнюю часть имплантата на боль­шом протяжении пришивают к внутренней косой мышце, а нижнюю часть пришитого имплантата заворачивают кверху и пришивают для укрепле­ния вторым слоем (см. рис. 92). Нижнюю часть имплантата пришивают в медиальном отделе к верхней лобковой связке, паховой связке, надкост­нице лобковой кости, а кнаружи — к паховой связке. Показания ставят широко. И. Г. Туровец находит достаточным при грыжесечении проводить только аллопластику, а предварительное укрепление стенок пахового канала каким-либо способом — не обязательным. Оперировано 70 косых, 58 прямых и 33 рецидивные паховые грыжи.

Мухин (1965) предложил верхний край капронового лоскута при­шивать позади семенного канатика к апоневрозам внутренней косой и поперечной мышц, а нижний край вместе с медиальным лоскутом

апоневроза наружной косой мышцы — к лобковому бугорку, а далее .двумя швами к куперовой и паховой связкам и латеральнее двумя швами только к паховой. Поверх пришивают нижний лоскут апоневроза.

Нейлоновые сетки при паховых грыжах применяли Молони, Джил, Беркли (1948), Молони (1958). После удаления грыжевого мешка для укрепления задней стенки накладывают швы на поперечную фасцию у глубокого отверстия пахового канала, поверх пришивают имплантат: сверху — к внутренней косой и к поперечной мышцам, а снизу — к па­ховой связке.

В 1958 г. приведены результаты 253 операций по такому способу с двумя рецидивами без указания сроков наблюдений. Leacock и Rowley (1962) сообщили о 348 операциях по такому же способу, причем в 9 слу­чаях были рецидивы, в 3 — свищи и изъязвления и в 2 — индуративный процесс.

Сток (1954) применял нейлоновую сетку у 10 больных с большими и рецидивными паховыми грыжами. Он укреплял имплантатом заднюю стенку пахового канала под семенным канатиком, пришивая его к соеди­нительнотканным образованиям пахового промежутка.

Доран, Джибинс и Уайтхед (1961) предлагают имплантировать нейло­новый лоскут только средней толщины и средней ячеистости. Укрепление .задней стенки пахового канала позади семенного канатика производят пришиванием нейлоновым непрерывным швом поверх поперечной фасции: вверху и медиально — к апоневрозу поперечной мышцы или соединенному сухожилию, снизу — к глубокой части паховой связки к лонному бугру, а латерально лоскут на 2—3 см выступает кнаружи от глубокого отвер­стия, чтобы его лучше укрепить.

Оперировано 212 больных: у 13 раны зажили на 15—28-й день. Нагноения наблюдались в 6 случаях, лоскут удален в 6 случаях, боли постоянные или временами наблюдались в 30 случаях; атрофии яичка из 195 прослеженных больных наблюдались у 11 (5, 6%), рецидивы из 189 больных при наблюдении до 2 лет отмечены у 4 человек.

В. А. Жмур (1962) считает, что при операциях по поводу рецидивных паховых грыж, кроме обычного укрепления пахового канала, иногда тре­буется создание искусственной паховой связки. В этих случаях нижне-наружпый край нейлонового лоскута пришивают на место паховой связки узловыми шелковыми швами, почти как при способе Козлова. Остальную часть лоскута подтягивают кверху и пришивают к мышцам и апоневрозам. .Для семенного канатика делают вырезку на месте поверхностного отвор-,стия пахового канала (см. рис. 90).

При прямых паховых грыжах для укрепления задней стенки пахового канала из нейлоновой ткани выкраивают лоскут, соответствующий разме­рам и форме пахового промежутка, и фиксируют по его краям к апоневро­зам и мышцам. Укладывают на место семенной канатик и над ним ушивают апоневроз по одному из принятых способов. Чтобы не создавались пустые пространства, по автору, целесообразно подшивать лоскут не только по краям, но и посередине.

По В. А. Жмуру, наблюдения над вживанием лоскута показывают, что синтетические ткани при аллопластике довольно устойчивы к инфек­ции, хотя нагноения требуют удаления имплантата.

Удаление лоскута в большинстве случаев приводит к рецидиву, осо­бенно если укреплялись глубокие слои.

Томпсон (1948) предложил вшивать треугольную полиэтиленовую сетку размером 10 X 4,5 см в заднюю стенку пахового канала для укреп­ления пахового промежутка с пришиванием к фасциальным образованиям. Было оперировано 20 больных (см. рис. 90).

Ашер, Хил и Ошнер (1959) предложили применять сетку из полиэти- лена-марклекс с пластикой в субфасциальном пространстве позади поперечной фасции; такое вшивание протеза, который является достаточно мягким п эластичным, по данным авторов, не представляет опасности повреждения внутренних органов. Бывали нагноения, но пластинки не удалялись и вживали. Приводится 36 случаев операций при рецидив­ ных косых и прямых паховых грыжах с ближайшими положительными наблюдениями. *

Перфорированные пленки полиэтилена и фторопласта толщиной 0,25 см применяет М. В. Шеляховский (1955, 1958) в основном при после­операционных грыжах. Хотя автор предлагает применять их при паховых грыжах, но описания техники не приводится.

Абрагамс и Джонасен (1957) при рецидивных грыжах для укрепления задней стенки пахового канала начали применять пластины из ноливинил-алкоголя, пришивая их сверху над поперечной фасцией к краям рубцово измененных внутренней косой и поперечной мышц, снизу — к паховой связке, а с медиальной стороны — к сухожильным и фасциальным образо­ваниям пахового промежутка. Поверх укладывают семенной канатик, лоскуты апоневроза наружной косой мышцы зашивают, образуя дубли-катуру. Оперировано 16 рецидивных паховых грыж; наблюдались случаи длительного истечения серозной жидкости (см. рис. 90).

Петровский, Бабичев и Николаев (1958) предложили применять пла­стины из поливинилалкоголя при рецидивных паховых грыжах для укреп­ления передней стенки путем подшивания сетки к апоневрозу наружной косой мышцы с внутренней его стороны. Прокипяченный лоскут толщи­ной 0,4 см и размером 12 X 8 или 10 X 6 см (смотря по необходимости), пропитанный раствором пенициллина, пришивают поверх семенного канатика: снизу — к остаткам паховой связки и надкостнице лобковой кости до лонного бугра, сверху — к внутренней поверхности медиального лоскута апоневроза и к рубцово измененным внутренней косой и попереч­ной мышцам. В нижне-внутренней части пластины делают небольшую полукруглую выемку для семенного канатика. После этого оба лоскута апоневроза зашивают в виде дубликатуры; па 4—5 дней вводят резиновый дренаж. Авторы приводят 8 случаев с хорошими результатами (см. рис. 90 и 93). Рецидргвы не наблюдались.

Применение дакрона и лавсана при паховых грыжах было предло­жено Уольстенгольмом (1956) и Д. П. Чухриенко (1959). Аллопластику по Д. П. Чухриенко при рецидивных паховых грыжах проводят поверх апоневроза или между его листками. Лавсан применяли А. Н. Кузьмина (1962), И. О. Лернер'(1962), А. А. Титаренко (1963), В. В. Ларин (1964), Л. II. Коваленко (1965) и др. Лавсан — это полиэфирное волокно (поли­этилен, терефталат) такого же химического строения, как в Англии терилен, в США дакрон, во Франции тергадь и др. Лавсан, по Д. П. Чухриенко и Л. II. Коваленко, выгодно отличается от капрона, так как он более стоек к инфекции, грибкам и не токсичен.

Уольстепгольм (1956) применил дакрон при 15 паховых грыжах для укрепления задней стоики пахового канала с пришиванием к соединитель­нотканным образованиям. Подшивание проводилось с натяжением, во всех случаях отмечены серомы, поэтому необходимо на 6 — 8 дней вводить дренажные трубки к ммплантату.

То же отмечает Л. Н. Коваленко на основании наблюдений за 40 больными.

А. А. Титаренко (1963) применяет перфорированный лавсановый лоскут или поверх апоневроза наружной косой мышцы, или помещает его между двумя лоскутами апоневроза. Лавсановый лоскут размером К) X

206

4 см прежде пришивают к паховой связке, после этого верхний лоскут апоневроза вместе с боковыми мышцами сшивают с паховой связкой, а нижний лоскут апоневроза вместе с лоскутом лавсана фиксируют к верх­нему. Вводят пенициллин со стрептомицином; делают контранертуру и подводят в рану на 5—7 дней резиновый дренаж. Через дренаж каж­дые 1 —1¹/2 часа вводят антибиотики. Оперировано 20 больных с реци­дивными паховыми грыжами, а в 1965 г. сообщается о 41 оперированном больном.

В. П. Радушкевич (1958), а потом И. С. Василенко и С. II. Мухамедо-ва (1962) советуют при рецидивных паховых грыжах применять сетки

Рис. 93. По Петровскому, Лабичеиу ц Николаеву, имплаитат принижается

внутри пахового канала снизу к паховой связке, сверху — к внутренней

стороне верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы.

из поролона (изготовляемого из полиэфирно-полицианатной смолы), обладающего мелкоячеистой структурой. По данным авторов, в сравни­тельно короткие сроки (20—60 суток) он прорастает соединительной волокнистой тканью. О технике грыжесечения, применяемой авторами при паховых грыжах, конкретных указаний нет.

А. В. Покровский и Ю. 3. Крейндлип (1902) при многократно реци­дивных паховых грыжах предложили применять перфорированные поли-х лор винил оные пластинки. Применяют пластинки толщиной 1 мм. Под­шивают шелком пластинку над семенным канатиком, почти как при спо­собе Мушипа, сверху — к задней поверхности внутренней косой и попе­речной мышц, с медиальной стороны — к влагалищу прямой мышцы и над­костнице лобковой кости, а снизу—к остаткам паховой связки и над­костнице лобковой кости. Для семенного канатика с медиальной стороны делают небольшое отверстие. Поверх имплантата сшивают апоневроз наружной косой мышцы.

Под имплантатом помещают тонкий резиновый катетер на 2 дня для введения антибиотиков. Опыт авторов — 5 наблюдений неоднократно рецидивирующих паховых грыж с хорошими ближайшими результатами.

По Н. В. Воскресенскому и С. Л. Горелику, имплантат внизу при­шивают к паховой связке, а вверху — к внутренней косой и поперечной мышцам, позади их. Швы проводятся через мышцы и завязываются спе­реди (рис. 94).

При подготовке синтетического материала для имплантации большинство авто-рои советует тщательно стирать ткань с мылом в проточной воде, затем кипятить в сте­рилизаторе 15 минут (В. М. Буянов и С. И. Беликов) или 30 минут (Н. 3. Монаков и В. С. Костин). Е. Н. Мешалкин и Ю. И. Цитовский рекомендуют стирать ткань в 0,5% растворе нашатырного спирта, прополоскать в дистиллированной воде, а затем кипятить 20 минут. Н. Г. Ванецян предлагает стирать лоскут с мылом в теплой проточ­ной воде, кипятить прежде в растворе сулемы (1 : 1000) 15 минут, а затем в физиологи­ческом растворе 10 минут. Как упоминалось, после кипячения некоторые авторы кладут ткань в раствор пенициллина, что уменьшает число послеоперационных ослож­нений (Н. 3. Монакол и др.), а другие вводят антибиотики в рану после имплантации. И. Г. Туровец считает излишним вводить антибиотики и советует перед зашиванием

промыть рану физиологическим раствором или 0,25% раствором новокаина. Сетки нуж­ного размера вырезают во время операции или подготовляют до кипячения.

Рис. 94. По Воскресенскому и Го­релику, имплантат внизу пришивает­ся к паховой связке, вверху и по-зади — к внутренней косой и попе­речной мышцам.

Требуется тщательный гемостаз, избегают мертвых пространств, особенно в подкожной клетчатке, где чаще обра­зуются серомы, поэтому многие избе­гают пришивать лоскуты поверх апо­невроза и помещают сетку между его лоскутами или под апоневроз для ук­репления передней стенки. Лоскут сши­вают по краям в натянутом состоянии, по большинству авторов, нитями из того же материала, а по некоторым — шелком (В. А. Жмур), который при аллопластике чаще дает образование свищей. Прошивают имплантат также и посередине, чтобы лоскут прилег к тканям вплотную (С. И. Бабичев и В. М. Островский, 1964), завязывают капроновые швы 3 раза, так как они иногда развязываются. Стараются опери­ровать аподактильно. Большинство авторов применяет дренажи или рези­новые полоски через рану или через контрапертуру на срок от 2 до 10 дней. В случае серомы марлевые повязки меняют часто ввиду истече­ния серозно-кровянистой жидкости и до тех пор, пока повязка перестает промокать и делается совершенно сухой; прибегают также к пункциям или зондированию раны с целью выпускания накопившейся серозной •жидкости.

Другим осложнением при аллопластике является образование свищей, иногда очень длительно протекающих, которые ухудшают результаты операции. Некоторые авторы (Meissner, 1957; Doran и соавторы и др.) отмечают свищи в значительном проценте случаев (до 5—20%), особенно часто они отмечены у полных, свищи требуют раскрытия раны и удаления лигатур. В случае нагноения приходится раскрыть рану, но имплантаты стараются сохранить, и только в случае явного отторжения их удаляют. Некоторые хирурги поднимают больных на 2—5-й день, но большин­ство считает более целесообразным выдерживать их в постели большие сроки — до 6—12 дней — для лучшего вживания имплантата (Н. 3. Мо­наков и Е. Г. Локшина, 1964). Швы снимают на 8—12-й день, а в случае истечения жидкости — на 14—15-й день и позже.

По Н. 3. Монакову (1964), бывают различные сорта одних и тех же пластмассовых материалов, например некоторые виды капрона встречают­ся с примесью окиси титана, который вызывает огромную пролиферацию тканей. Надо брать материалы, которые допущены фармакологическим

комитетом и не имеют никаких примесей. Необходимы: дальнейшее под­робное изучение применения аллопластических материалов, правильный анализ причин ближайших осложнений и изучение отдаленных резуль­татов с более длительными сроками наблюдений.

Как видно из сказанного, опыт применения различных пластмасс еще сравнительно небольшой, осложнений при этом у некоторых авторов еще довольно много, вплоть до нагноений и образований свищей. Пробле­му применения аллонластических материалов при паховых грыжах пока нельзя признать решенной.

Большинство авторов предлагает при паховых грыжах применять имплантаты как дополнительное укрепление к какому-либо способу или хотя бы к основному этапу герниопластики. Точка зрения некоторых (И. Г. Туровец), что предварительное укрепление стенок пахового канала местными тканями принятыми способами является не обязательным, конечно, ошибочна. Умелое использование тканей на месте гораздо предпочтительнее и правильнее, чем применение аллопластики. Нужно прямо отметить, что для тонкой, деликатной паховой герниопластики нишвание имплантатов в самом паховом канале является методом грубым, ц к нему надо прибегать, когда в этом есть действительная необхо­димость.

Стремление некоторых хирургов без серьезных оснований расширить применение аллоимшгантатов является показателем отсутствия стрем­ления использовать современные, целесообразные приемы пластики мест­ными тканями при более трудных видах паховых грыж.

Таким образом, аллопластика, не лишенная ряда отрицательных сторон при паховой герниопластике, является только вспомогательным, как вынужденное добавление к какому-либо основному способу по стро­гим показаниям, особенно при прямых повторных рецидивных грыжах и рецидивных больших косых грыжах с прямым каналом при большой слабости и атрофии окружающих тканей.

А. В. Покровский и Ю. 3. Крейндлин (1962), И. X. Геворкян (1963), А. П. Кузьмина (1963) ставят показания при многократных рецидивных грыжах, Н. В. Воскресенский и С. Л. Горелик также считают, что алло­пластика при паховых грыжах может быть полезна лишь при повторных рецидивных грыжах с полным нарушением анатомии и структуры тканей.

Что касается прртменения аллопластических способов при обычных иерецидивных паховых грыжах, даже более трудных форм, то они в боль­шинстве случаев излишни и нецелесообразны.

Внутрибрюшные способы

К внутрибрюшным способам относятся вмешательства, при которых вскрывают брюшную полость, устье и шейку мешка выделяют, перевязы­вают и пересекают, а мешок или оставляют, или, вытянутый в брюшную полость, удаляют, грыжевые ворота суживают.

Способ Аннандаля (1877). Брюшную полость вскрывают по средней линии, выделяют шейку грыжевого мешка, перевязывают и пересекают. Края мешка у глубокого пахового кольца сшивают. Грыжевой мешок остается на месте.

В дальнейшем так предлагали оперировать Лаусен — Таит (1891), Ассаки (1899), Элекер (1918) и др. с удалением или без удаления грыжевого мешка и со швом на грыжевые ворота. Особенно рекомендуется этот способ при всех тех лапаротомиях, когда возможно попутно произвести это вмешательство, чтобы избавить больного от паховой грыжи без второй операции.

М Н. И. Кукуджанив 209

Семеро (1950) при невправимых грыжах со спайками в брюшной поло­сти и в других показанных случаях предлагает использовать доступ Ла Рока разрезом на 5—10 см выше глубокого отверстия пахового канала.

После выделения кишечных петель вводят палец в грыжевой мешок, вытягивают и выделяют его из элементов семенного канатика, перевязы­вают и удаляют. Если доступ труден из-за узости шейки мешка и грыже­вых ворот, край его с осторожностью надсекают поперечным разрезом и потом, вытянув мешок, зашивают.

Если встречаются затруднения из-за спаек при выделении метка и дефект задней стенки очень большой, добавочно обычным разрезом вскрывают паховый канал, удаляют мешок и укрепляют тем или иным способом, т. е. операцию проводят комбинированным способом.

Внутрибргошные способы малоцелесообразны, так как они не дают больших преимуществ, более сложны и паховый канал при них не укреп­ляется.

Комбинированные способы

К комбинированным способам относятся внутрибргошные и внебрюш-ные вмешательства, которые проводятся или из отдельных разрезов, или герниолапаротомией для обычных грыж, невправимых, скользящих и других редких сложных форм паховых грыж.

Брюшную полость вскрывают, выделяют шейку грыжевого мешка, .перевязывают и отсекают периферическую часть, которую ушивают или не ушивают, оставляя на месте мешок; потом вскрывают паховый канал и укрепляют тем или иным способом. К такому способу прибегали в необ­ходимых случаях Lawson — Tait и др.

Так называемый польский способ трех авторов — Венгловского, Славянского и Островского — проводят следующим образом (по Bandor-zewski, 1951). Вскрывают брюшную полость, выделяют, перевязывают, отсекают грыжевой мешок, суживают глубокое паховое кольцо и грыже­вые ворота; периферическую часть грыжевого мешка оставляют на месте, брюшную полость зашивают наглухо. Делают второй разрез в паховой области, вскрывают паховый канал, оба лоскута апоневроза наружной косой мышцы сшивают дубликатурой, как при способе Мартынова. Мышцы в швы не захватывают.

Способ предложен для всех видов паховых грыж, но излишне сложен. Комбинированные способы больше показаны при невправимых грыжах. Другие комбинированные способы подробно разобраны в главе XIV о скользящих грыжах толстых кишок, мочевого пузыря и внутренних женских половых органов.

Оперативное лечение паховых грыж у женщин имеет некоторые особенности. При операции по поводу косых грыж после вскрытия пахово­го канала от грыжевого мешка необходимо отделить круглую связку, мышечные волокна из внутренней косой мышцы, тонкие нервы и сосуды и, если она обнаруживается, собственную связку яичника, соответствую­щую паховому тяжу у мужчин. Пластику пахового канала следует прово­дить после высокого удаления грыжевого мешка, в зависимости от состоя­ния тканей, формы пахового промежутка, которая чаще имеет щелеобраз-но-овальпую форму, и размеров разрушения задней стенки и глубокого кольца. При больших дефектах целесообразно паховый канал укреплять по тому же методу, как это проводилось нами выше, и, кроме того, необхо­димо зашить глубокое кольцо, оставив небольшое отверстие для круглой связки матки. Круглую связку, несколько подтянутую, захватывают в швы при закрытии пахового канала. При сравнительно небольших гры­жах при шелеобразно-овалъных промежутках пластику целесообразно

210

провести по Мартынову после ушивания глубокого кольца. Поверхностное отверстие канала обычно зашивают полностью (рис. 95). При прямых и надпузырных грыжах все проводят почти так же, как у мужчин.

Таким образом, в предыдущих разделах этой главы были выделены основные современные принципы оперативного лечения паховых грыж. Наряду с описанием способов по группам принятой нами классификации

Ряс. 95. Паховое грыжесечение у женщины (по Kirschner).

1 — грыжевой мешок; 2 — лоскут грыжевого мешка с круглой связкой. Из грыжевого мешка выкраивают лоскут вместе с круглой связкой матки, который захватывают в швы при

герниопластике.

приводилась их оценка с точки зрения не механического укрепления, а не­обходимости восстановления и воссоздания нормальных анатомо-физиоло-гических отношений, для достижения чего вся реконструкция проводится с использованием сухожильных и фасциальных образований, а не мышеч­ных. Отмечалось, что при более легких формах паховых грыж, т. е. при косых грыжах с достаточно крепкой задней стенкой пахового канала, необ­ходимо максимально высокое удаление грыжевого мешка и в случае необходимости — уменьшение до нормальных размеров глубокого отвер­стия пахового канала. Это требует обязательного вскрытия пахового канала с последующим укреплением его передней стенки. Поэтому первая группа способов не может считаться приемлемой для взрослых. Под­черкивалось также, что из способов, укрепляющих переднюю стенку

14* 211

канала, приведенных во второй группе, целесообразны те, в которых используются сухожильные и фасциальные образования. Реконструкция пахового канала при этом более близко подходит к нормальным анатомо-физиологическим условиям (первая и третья подгруппы), чем при тех способах, при которых укрепление проводится путем сшивания мышц (вторая подгруппа).

Что касается оценки способов следующих групп, рекомендованных для более трудных форм паховых грыж — прямых и больших косых, при которых необходимо проводить укрепление и реконструкцию задней стенки пахового канала, то они подробно разбираются в следующем разделе этой главы.