Глава IV

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Паховой грыжей называют заболевание, при котором через паховые ямки в паховый канал в незаращенный влагалищный отросток брюшины или во вновь образованный грыжевой мешок, располагающийся в се­менном канатике или вне его, происходит выхождение внутренних органов.

Возникновение паховых грыж является сложным патологическим процессом. Определение общих и местных причин и условий, ведущих к образованию паховых грыж, во многом еще спорно. Между тем правиль­ное определение этиологии и патогенеза их очень важно и дает возможность выяснить причины и условия возникновения и развития грыж, выработать профилактические мероприятия и более обоснованные принципы опера­тивного лечения.

Некоторые авторы считают, что грыжи — это скорее общее заболева­ние, грыжевая болезнь, чем чисто местное страдание или механическое повреждение, и что существует много причин и условий, способствующих появлению паховой грыжи, одни из которых являются основными, а дру­гие — второстепенными.

Причины и условия, способствующие образованию паховых грыж, могут быть разделены на общие и местные.

К общим могут быть отнесены:

1. предрасполагающие причины как конституциональные факторы (общее недостаточное развитие, слабое телосложение), недостаточное физическое воспитание и др.;

2. производящие причины: а) вызывающие повышение внутрибрюш- ного давления, зависящее от влияния ряда факторов; б) ослабляющие брюшную стенку, ведущие к дряблости мышц, такие, как отсутствие физических упражнений, различные заболевания, возрастные изменения и социальные причины.

Из местных предрасполагающих причин должны быть отмечены: незаращение влагалищного отростка брюшины, значительная анатомо-физиологическая недостаточность, особенно слабость задней стенки и глу­бокого отверстия пахового канала, и прочие дефекты его строения.

Имеются наблюдения, что у членов одной семьи в ряде случаев обна­руживается грыжевая болезнь в силу конституционального и наследст­венного предрасположения. Старые авторы (Malgaigne, Macready, Berger и др.) на основании тщательного опроса больных установили, что наслед­-

ственное предрасположение к образованию грыж отмечается приблизи­тельно в 25%.

Как известно, в понятие конституции, кроме ряда индивидуальных особенностей физиологических процессов организма, входят особенности строения тела и внешнего вида (телосложение, торс, habitus). Под конституцией понимают передаваемые по на­следству как индивидуальные врожденные особенности организма, так и приобретенные признаки, которые возникли под влиянием условий внешней среды. Наследственность и развитие организма, зависящие от воздействия внешних факторов, не могут быть разделены.

Необходимо подчеркнуть значение правильного физического развития, систематической тренировки с детства и правильной организации труда как возможной профилактики грыжевой болезни.

A. П. Крымов отметил, что при узком и слабо развитом тазе и недо­ статочно развитой мускулатуре фиброзные отделы передней брюшной стенки не выдерживают давления и подвергаются растяжению. Поэтому состояние брюшной стенки, формы таза и живота (выпяченный живот, отвислый живот) являются предрасполагающими причинами образования паховых грыж

Некоторые авторы (А. 10. Созон-Ярошевич, В. В. Москаленко, Я. А. Ротенберг, 1927) придавали особое значение конституционально-анатомическим особенностям организма при образовании отдельных видов паховых грыж. А. Ю. Созон-Ярошевич (1927—1930), например, подчеркивал решающее значение формы живота и таза, от чего во многом зависит строение передней брюшной стенки и пахового промежутка. По его данным, косые паховые грыжи образуются чаще у лиц астенического типа, когда живот имеет конусообразную форму с основанием, обращен­ным книзу, и более развернутым тазом. У них паховый промежуток имеет форму более низкого треугольника и паховый канал легко растяги­вается, особенно его передняя стенка. Прямые грыжи образуются чаще у лиц мускульного типа с более узким тазом, когда живот представляет как бы конус, обращенный основанием кверху, и дефекты задней стенки чаще имеют более высокую треугольную форму, в связи с чем этот участок легко растягивается. Последнее положение было обосновано еще С. Н. Ящинским, который ставил высокую форму пахового промежутка в прямую связь с более узкой конфигурацией таза. Это нашло некоторое подтверждение в дальнейших работах П. М. Бузутова (1933), а также наших исследованиях (Н. И. Кукуджанов), но не в качестве решающего предрасполагающего фактора.

B. В. Москаленко и Я. А. Ротенберг, также придавая конституциональным фак­ торам решающее значение, находили, что паховые грыжи у мужчин чаще образуются у лиц с женской формой живота и реже — с мужской. В работах П. М. Бузутова, В. В Гориневской (1927), И. Ф. Березина (1931) эти данные но подтвердились; авторы считали, что паховые грыжи чаще образуются при мужской форме живота, что, напри­ мер, по В. В. Гориневской, наблюдается в 71%.

Goldthwait и lason (1941) приводят данные (рис. 22, А), свидетель­ствующие о том, что форма таза, расположение его оси, конфигурация живота, торс и телосложение у некоторых людей могут предрасполагать к паховым грыжам. У таких людей часто угол наклона таза превышает средние размеры почти на 30°. Плоская грудь, большой наклон ребер, низкое расположение диафрагмы обусловливают опущение органов брюшной полости и также предрасполагают к образованию паховых грыж (рис. 22,5,5). В таких случаях органы верхней части брюшной полости смещены книзу и оказывают давление на ослабленную брюшную стенку. Надо заметить, что все эти конституциональные факторы могут играть роль только предрасполагающих моментов.

47

К факторам, повышающим внутрибрюшное давление, относятся: 1) частый плач и крик в младенческом и детском возрасте; 2) различ­ные заболевания легких, ведущие к изнуряющему кашлю; 3) длитель­ные расстройства дефекации (запоры, поносы); 4) различные заболевания, затрудняющие мочеиспускание (сужения мочеиспускательного канала; гипертрофия предстательной железы; наличие опухоли мочевого пузыря); 5) тяжелый физический труд (поднятие больших тяжестей, частое ношение тяжелых грузов и др.); 6) частые рвоты; 7) игра на духовых инструмен­тах; 8) повторные трудные роды и др.

Л

Рис. 22. Телосложения и формы живота, предраспо­лагающие к паховой грыже (по Goldthwait) (объяс­нение в тексте).

К факторам, ослабляющим брюшную стенку и стенок пахового кана­ла, нужно отнести: 1) отсутствие систематических физических упражнений, ведущее к ранней дряблости мышц; 2) болезни, вызывающие ослабление мышечной системы и значительное похудание; 3) ожирение, ведущее к де­генеративным изменениям в мышцах и перерастяжению сухожильных и мышечных слоев; 4) повторные беременности, перерастягивающие брюш­ную стенку; 5) различные травмы брюшной стенки и др.

Повышение внутрибрюшного давления уже со времен Rineaulme de Lagaranne (1721) упоминается как одна из причин образования грыж.

Работы П. Ф. Лесгафта (1886, 1905), К. Э. Вагнера (1888), А. В. Реи-рева (1890) и др. во многом раскрыли сущность внутрибрюшного давле­ния, значение его вообще и в частности при грыжевой болезни. В после­дующем работами М. М. Волкова и С. Н. Делицина, А. П. Крымова, Н. И. Краузе, А. М. Аминева, Б. Н. Эсперова и др. эти данные были допол­нены. Установлено, что в норме и покое внутрибрюшное давление в гори­зонтальном положении колеблется в среднем от +1,5 до —2,5 см вод. ст., в вертикальном положении — от -j-2 до —0,2 см вод. ст., а в среднем составляет +0,4 см вод. ст. (Б. Н. Эсперов, 1955). В разных отделах брюш­ной полости давление различное: в гипогастриуме оно положительное, а в эпигастриуме отрицательное.

48

А. П. Крымов на основании своих исследований давления в грыжевых мешках после вправления внутренностей во время операций нашел, что оно всегда отрицательное и в среднем колеблется в пределах от —3 до —10 см вод. ст. Особенно важно, что отрицательное давление в грыжевых мешках было более выражено, чем в ближайших отделах брюшной полости. Отсюда А. П. Крымов сделал вывод, что предобразованные грыжевые мешки, если только они не имеют клапана в виде складки брюшины, закрывающего вход в мешок, действуют присасывающе для внутренностей живота.

При напряжениях, усиленном кашле внутрибрюшное давление увеличивается; диафрагма опускается, косые мышцы живота действуют в поперечном направлении, прямая мышца, напрягаясь, выпрямляется, а мышцы тазовой диафрагмы несколько поднимаются. Давление, распро­страняясь в основном книзу, доходит, по Б. Н. Эсперову, до 60 мм рт. ст., а по К. Э. Вагнеру и Keith — даже до 80—150 мм рт. ст.

Давление, передаваясь во все стороны брюшной полости, больше всего воздействует на недостаточно укрепленные места брюшной стенки и на ограниченных участках, особенно там, где имеются углубления, способ­ствует их расслаблению и растяжению, а в дальнейшем и грыжевому выпячиванию. Сзади на паховую область давление нарастает сверху вниз и снаружи в медиальную сторону, так как здесь стенка живота со стороны брюшной полости имеет форму желоба с наклоном вниз и внутрь, а давле­ние приходится больше на медиальную половину пахового канала.

Б. Н. Эсперов, подытоживая в диссертации все свои данные, отмечает, что внутрибрюшное давление является сложным физиологическим явлени­ем, зависящим от степени напряжения и веса передней брюшной стенки, атмосферного давления, гидростатического давления органов брюшной полости, тонуса мускулатуры желудочно-кишечного тракта и степени его наполнения, степени наполнения сосудистого русла органов брюшной полости и наличия патологических процессов в брюшной полости. Внутри­брюшное давление различно в разных этажах брюшной полости; оно регу­лируется нервной системой.

Надо согласиться с А. В. Репревым и И. И. Шафером, что повышение внутрибрюшного давления является именно той основной «изгоняющей» силой, которая ведет к значительной нагрузке на переднюю брюшную стенку и способствует выпячиванию органов брюшной полости.

Влияние трудовых и производственных факторов, вызывающих боль­шое повышение внутрибрюшного давления, на образование грыж у лиц тяжелого физического труда давно отмечено многими авторами (Н. О. Круглевский, 1880; Macready, 1893; А. П. Крымов, П. И. Тихов, И. А. Голяницкий, Н. С. Епифанов и С. Я. Сегельман и др.). В некоторых работах отмечались расхождения статистических данных, по которым у лиц тяжелого физического труда грыжи якобы наблюдаются реже, чем у лиц менее тяжелого труда. В. Р. Хесен по этому поводу правильно заме­тил, что без учета «самопроизвольного профессионального отбора» можно прийти к неправильным выводам.

В. В. Москаленко считал, что к этиологическим моментам при пахо­вых грыжах надо относить тяжелую физическую работу и называл грыжу профессиональной болезнью. Но такая постановка вопроса без учета условий работы, правильной организации физического труда и соответ­ствующего профессионального отбора людей не может полностью разре­шить вопрос о влиянии тяжелого труда на образование паховых грыж (В. Р. Хесин, И. И. Шафер).

По Э. А. Дрогичиной, Ю. К. Каштану, Л. А. Козлову и В. Р. Хесину (1957), в этиологии профессиональных и профессионально-травматических

•⁷i II. И. Кукудшанов 49

паховых грыж основную роль играет усиленное, некоординированное длительное или однократное сильное напряжение брюшной стенки, вызывающее значительное и сильное давление в местах наибольшей сла­бости, в частности пахового канала. При незаращении влагалищного отростка брюшины профессиональные паховые грыжи могут появиться быстро, приобретенные — развиваются постепенно после нескольких лет работы.

Влияние профессиональных факторов па образование паховых грыж, например у грузчиков, И. Л. Голяницкий объяснял изменением статики ввиду постепенного появления поясничного лордоза, большего наклона таза кпереди и более выраженного влияния равнодействующей силы внутрибрюшного давления на область паховых каналов, а не па область таза. Мнение И. А. Голяницкого не получило полного подтверждения в работе Н. С. Епифанова и С. Я. Сегельмапа, тщательно обследовавших различные контингенты рабочих.

И. А. Голяннцкий (1920) при обследовании портовых грузчиков обнаружил у 20% паховую грыжу и у 41% — растяжении брюшной стенки. Обследование 10 000 рабочих различных профессий с почти одинаковым стажем работы и возрастом дало воз­ можность установить наличие паховой грыжи у грузчиков в 18,8%, у металлистов

в 14,2%, у рабочих каучуковой промышленности — в 8,2%, у рабочих трамвая — в 7,0%, у рабочих полиграфической промышленности — в 2,9%, у рабочих швейной, текстильной и других видов легкой промышленности — в 1,5—2,3% случаев. Это подтверждает связь тяжести профессионального физического труда с проявлением грыжи. По данным Bowers и Scheer (1956), в США у профессиональных рабочих пахо­вые грыжи наблюдаются в среднем в 9%.

Таким образом, очень важным фактором в профилактике грыжи является правильная организация труда с постепенным вовлечением в физическую работу и выработкой координированных движений, пра­вильное положение туловища при выполнении различных тяжелых работ, чтобы достигнуть постепенного укрепления мышечных и сухожильных слоев паховой области и возможности противодействия значительному и сильному повышению внутрибрюшного давления.

Влияние бытовых факторов в этиологии паховых грыж имеет также несомненное значение. Чаще всего грыжи образуются в связи с поднятием больших тяжестей, особенно у нетренированных людей, реже при нерас­считанных прыжках, падении с высоты и других моментах, вызывающих внезапное сильное повышение внутрибрюшного давления и большое напряжение брюшного пресса. Чаще это относится к лицам, не занимаю­щимся гимнастикой, мало работающим физически, не умеющим придать туловищу правильное, несколько согнутое положение при поднятии тяже­стей и выполнении других тяжелых работ.

П. И. Тихов приводит данные Coley, обследовавшего 5299 лиц с паховыми гры­жами и определившего связь их образования с различными бытовыми причинами у 1494 человек (28%). Связывали появление грыж: с поднятием тяжести — 1015 чело­век, с чиханьем — 150, с прыжками — 123, с падением с высоты — 87, с ударом в живот — 48, с подскальзыванием — 34, с бегом — 20; остальные 17 человек не могли указать явных причин появления грыжи.

К причинам, ослабляющим стопку пахового капала, надо отнести различные болезни, которые ведут к исхуданию и значительному ослабле­нию тканей и особенно мускулатуры, т. е. к слабости приобретенного характера. Такое общее ослабление может привести к большему воздей­ствию внутрибрюшного давления на ослабленные ткани стенок пахового канала.

Изучение статистических данных позволило установить, что наиболь­шее количество паховых грыж приходится на самый ранний детский

50

возраст — до 1—2 лет, когда появляются врожденные косые паховые грыжи, далее количество грыж уменьшается, а затем начинает постепенно нарастать и особенно увеличивается в возрасте 40—70 лет, когда длительно действующие или внезапно наступающие производящие факторы при имеющихся значительных дефектах строения пахового канала вызывают развитие паховых грыж у лиц, предрасположенных к их образованию. Некоторые авторы утверждали, что в пожилом и старческом возрасте грыжи наблюдаются реже. Однако анализ данных с учетом количества грыж на одинаковое число обследованных лиц данного возраста (как это давно показал в своей статистике Berger) выявил, что среди пожилых и у стариков число случаев грыж значительно возрастает. Кроме указан­ных общих причин и влияния различных вредных внешних факторов, прибавляются еще возрастные факторы, как постепенная потеря тонуса тканей, расслабление, растяжение и атрофические изменения мышц, потеря эластичности соединительнотканными элементами, влияния забо­леваний и других моментов, которые, особенно в сочетании, еще больше способствуют проявлению грыжевой болезни. Таким образом, паховые грыжи наблюдаются наиболее часто в крайних возрастных группах.

Данные Е. A. Ryan (1953) о 6188 оперированных по поводу паховых грыж у взрослых показывают (в абсолютных цифрах), что число грыж с возрастом все возрастает и в возрасте 40—70 лет число грыж бывает больше всего.

По данным Bowers и Scheer, во вторую мировую войну в США среди лиц, которые были признаны негодными к военной службе или были направлены на операцию, паховые грыжи составили 5,4%. Почти такие же цифры (5%) приводились в США в первую мировую войну. Данные старых авторов о грыжах у лиц призывного возраста в некоторых армиях приведены в монографии А. П. Крымова (1929).

Согласно литературным данным, паховой грыжей гораздо чаще забо­левают мужчины (85—90%) и намного реже — женщины; у последних в большинстве случаев бывают косые грыжи; прямые грыжи у женщин очень редки. Соотношение паховых грыж у мужчин и женщин составляло: по Macready — 5 : 1, по А. П. Крымову — 10 : 1. Эти данные мало изме­нились и по более поздним статистикам, например по данным С. 3. Горш­кова (1954) — 5:1, Г. П. Корнилаева (1954) — 10 : 1, И М Шелко (1957) — 12 : 1.

Объяснение этому соотношению надо искать в особенностях строения пахового канала, гораздо чаще имеющего щелеобразно-овальную форму, передней брюшной стенки и формы таза, в различном распределении рав­нодействующей силы внутрибрюшного давления и в гораздо меньшем числе незаращений влагалищного отростка брюшины у женщин. Попытки некоторых объяснить сравнительную редкость паховых грыж у женщин меньшей физической нагрузкой мало обоснованы, так как женщины очень часто выполняют значительную физическую работу.

Хотя беременность значительно ослабляет брюшную стенку, тем не менее не отмечается увеличения числа паховых грыж у рожавших женщин, что большинство авторов объясняет направлением равнодейст­вующей силы внутрибрюшного давления главным образом на область таза, а не на паховую область.

В. В. Гориневская, А. М. Ланда и Е. Ф. Древинг (1927) подчеркивали, что к образованию паховых грыж предрасполагают такие социальные факторы, как недостаточное питание, голодание, алкоголизм и различные болезни. Но голодание и болезни могут явиться только дополнительными ослабляющими брюшную стенку моментами. В последующих работах В. В. Гориневская утверждала, что конституциональные элементы имеют

4* 51

небольшое значение и решающая роль принадлежит расслаблению всего связочно-мышечного аппарата человека, зависящему от трудовых факто­ров и вредных внешних воздействий. Спирометрия, динамометрия и дру­гие показатели, которые она изучала у рабочих с паховыми грыжами, были значительно ниже, чем у здоровых лиц такого же телосложения. На основании своих наблюдений В. В. Гориневская рекомендовала систе­матическую физическую тренировку и упражнения на производстве, в быту и после грыжесечений.

Можно считать установленным, что у различных людей при наличии ряда предрасполагающих местных особенностей в развитии и строении паховой области и пахового канала и от вредного влияния внешних •факторов могут создаваться известные условия для возникновения грыжи и способствовать в той или иной мере более раннему или позднему ее проявлению.

Процесс заращения влагалищного отростка брюшины с момента рождения идет постепенно, и с возрастом в подавляющем числе случаев отросток закрывается. По А. П. Крымову, у новорожденных девочек незаращенный отросток был обнаружен в 19,2%, а у новорожденных мальчиков — в 48,4% случаев; у взрослых женщин — в среднем в 4% случаев; у мужчин незаращения всех степеней — от самых небольших до полных — наблюдались в среднем до 14% случаев.

Почти все авторы считают косые паховые грыжи у детей врожденными. В отношении взрослых единства взглядов нет. Существуют две противо­положные теории образования паховых грыж. Согласно «саккулярной теории» — теории врожденного мешка, которая особенно подробно была развита Russel (1899), а в последующем и некоторыми другими авторами, причиной образования всех без исключения косых паховых грыж у взрос­лых, так же как и у детей, является наличие необлитерированного мешка, т. е. грыжа есть результат незаращения влагалищного отростка брюшины. Сторонники теории местной слабости пахового канала придают гораздо большее значение слабости задней стенки пахового канала для возникно­вения косых и прямых грыж и признают возможность образования при этом как врожденных, так и приобретенных паховых грыж. Некоторые положения этой теории фигурируют еще со времени Cooper, более под­робно были разработаны Keith (1906) и признаются большинством авторов.

Однако изучение особенностей образования косых паховых грыж показывает, что эти теории нельзя полностью противопоставлять, так как они во многом дополняют друг друга.

Еще Cooper, Scarpa, Cloquet и другими было установлено, что дефекты развития и незаращения влагалищного отростка брюшины могут вести к образованию врожденных косых паховых грыж (hernia inguinalis obli-qua congenita). Так как путь грыжевого выпячивания в этих случаях уже подготовлен с периода рождения, то грыжи в большинстве случаев образуются раньше, быстрее и гораздо чаще внезапно. Такие грыжи назы­ваются также предуготовленными (herniae inguinales praeformatae). По Р. И. Венгловскому, незаращение влагалищного отростка брюшины чаще наблюдается при треугольной форме паховых промежутков. Это было подтверждено данными других авторов, т. е. отсутствие или слабость защитного клапанного механизма пахового канала может содействовать, как это упоминалось выше, не только незаращению влагалищного отро­стка брюшины, но и образованию врожденных косых паховых грыж.

Неполное опускание яичка, его задержка в брюшной полости и в па­ховом канале могут служить также причиной образования косых паховых грыж, так как в этих случаях влагалищный отросток брюшины в боль­шинстве остается незаращенным.

52

Установлено, что сохранение положения органов в брюшной полости зависит в основном от тонуса и наличия полной функции мышц брюшного пресса и отчасти от отрицательного давления в верхних отделах брюшной полости. При расслаблении тонуса мышц и снижении их функции органы легче смещаются, что способствует образованию брюшных грыж.

Без выхождения внутренних органов в грыжевой мешок нельзя говорить о грыже, поэтому длинная брыжейка кишечника или отдельной кишечной петли, слабость их связочного аппарата и других брюшных органов могут способствовать выхождению этих органов, что является также одним из моментов в происхождении грыжи.

Значительную роль в смещении органов играют и другие моменты. Как известно, еще старые авторы Cruveilhier (1834), О. Тило (1896), а позднее П. А. Куприянов (1922), А. Н. Натишвили (1923), А. Г. Азбукин (1926), А. Ю. Созон-Ярошевич (1927) и др. считали, что, кроме расслаб­ления связочного аппарата внутренних органов, в опущении органов значительная роль принадлежит врожденной слабости и даже в некоторых случаях почти полному отсутствию той или иной связки, удерживающей орган на месте.

При наличии достаточно широкого незаращенного влагалищного отростка брюшины, даже при открытой широкой шейке мешка, если нет соответствующих условий со стороны брюшных органов, такие незара­щенные отростки могут долго не выявляться, так как грыжа не образуется.

Одной из основных местных причин образования особенно приобре­тенных паховых грыж (hernia inguinalis acquisita) являются дефекты и слабое строение пахового канала, его глубокого кольца и задней стенки, которые в основном противодействуют внутрибрюшному давлению. Рабо­тами С. Н. Ящинского, Ferguson, Р. И. Венгловского, А. П. Крымова, Polya, А. Ю. Созон-Ярошевича, Н. И. Кукуджанова, А. С. Рудан, М. М. Горелик, Ю. А. Ярцева и др. было установлено, что дефекты разви­тия мышечных слоев задней стенки пахового канала могут способствовать проявлению паховых грыж, когда паховый промежуток слабо укреплен при значительных размерах треугольной формы. Чем выше и длиннее пахо­вые промежутки, чем уже прямая мышца, тем меньше они укреплены и тем больше условий для образования приобретенных косых и особенно пря­мых паховых грыж.

Особое значение имеет сочетание слабости строения пахового канала со слабостью или даже отсутствием мышечных и сухожильных слоев, плохо или совсем не укрепляющих паховый промежуток и заднюю стенку пахового канала (Cooper, Polya, Н. И. Кукуджанов, Anson et McVay, А. С. Рудан и др.).

Глубокое кольцо пахового канала, действующее как своеобразный жом при напряжении мышц, при слабом развитии мышечных и сухожиль­ных слоев, повышении внутрибрюшного давления, также может подвер­гаться более быстрому растяжению с потерей его функции, а в даль­нейшем — образованию косых паховых грыж.

Многие старые и некоторые современные авторы, не учитывая состоя­ния физиологической функции защитного механизма пахового канала, до сих пор считают чисто анатомические дефекты строения и наступающие изменения в тканях чуть не единственной причиной образования паховых грыж, не учитывая влияния внешних факторов, значительно повышающих внутрибрюшное давление. Поэтому А. А. Бобров (1911) в происхождении грыж отмечал три главных момента: 1) уменьшение сопротивляемости со стороны брюшной стенки в области пахового канала; 2) повышение внутрибрюшного давления; 3) длинная брыжейка, на которой подвешен данный выпячивающийся , орган. Надо также напомнить высказывание

53

Н. И. Напалкова (1930), что в «... этиологии и патогенезе паховых грыж мышечное прикрытие имеет значение лишь во взаимодействии с внешними факторами, влияющими через посредство внутрибрюшного давления».

Материалы о значении состояния и взаимодействия мышц и апонев­розов брюшного пресса, в частности паховой области, в образовании паховых грыж были дополнены работами Г. А. Валяшко (1911). Автор показал, что в функции передней стенки брюшного пресса большая роль принадлежит влагалищу прямой мышцы живота, составляющему вместе со всеми широкими боковыми мышцами живота и апоневрозами брюшной стенки одну общую систему. В отсутствие значительного повышения внутрибрюшного давления основную нагрузку несут влагалище прямой мышцы живота и апоневрозы брюшной стенки. Повышение напряжения брюшного пресса совершается в основном действием широких боковых мышц и прямой мышцы живота. Г. А. Валяшко подчеркнул, что состояние влагалища прямой мышцы живота, его прочность играют большую роль для сохранения тонуса и силы сокращения боковых мышц живота.

Как известно, мышцы для своей нормальной функции не должны быть в состоянии расслабления и перенапряжения, и только нормальный тонус их дает хорошую силу сокращения. Точно так же мышцы правильно функционируют, когда они имеют соединительнотканную подстилку, так как она предохраняет и сохраняет их силу.

Необходимо добавить, что, помимо состояния мышц и апоневрозов, прямое отношение к патогенезу паховых грыж имеет слабость всего связочного аппарата передней брюшной стенки, дуги Дугласа, гесселъ-баховой связки, паховой дуги и полулунной сухожильной линии Спиге-лия, образующих общее прикрепление к лобковой кости в виде соединен­ного сухожилия (серповидного апоневроза). Когда эти образования слабо развиты, а некоторые из них отсутствуют и нет прикрепления этих дуг и образований к лобковой кости, это способствует расслаблению нижнего отдела передней брюшной стенки и образованию паховых грыж.

Таким образом, когда задняя стенка пахового канала хорошо укреп­лена соединенным сухожилием, а в некоторых случаях и связкой Генле, с латеральной стороны связкой Гессельбаха, а в самой нижней части — утолщенной частью поперечной фасции — подвздошно-лобковым тяжем и связкой Коллса, такое строение и клапанное действие боковых мышц живота дают возможность хорошо противодействовать влиянию внешних факторов и внутрибрюшному давлению. При таком строении так называе­мое слабое место поперечной фасции, расположенное латерально от на­ружного края соединенного сухожилия и не прикрытое на небольшом участке сухожильными волокнами, не имеет значения в патогенезе пахо­вых грыж; здесь выпячивания в виде прямых грыж исключительно редки. Решающее влияние имеет укрепление медиального участка (особенно нижнего медиального лобкового угла) пахового промежутка.

В патогенезе паховых грыж также имеет значение положение перед­ней брюшной стенки по отношению к лобковой кости. При более переднем расположении задней стенки канала над верхней ветвью лобковой кости в медиальном отделе пахового промежутка, что наблюдается больше у мужчин, со стороны брюшной полости образуется углубление, способ­ствуя задержке петель кишок и постепенному его растяжению. При заднем расположении отмечается более гладкая или совершенно гладкая поверх­ность, и углубления, особенно в средней и надпузырной ямках, не обра­зуются, что гораздо чаще наблюдается у женщин (Н. И. Кукуджанов). Поэтому оперативные вмешательства, при которых задняя стенка пахо­вого канала подтягивается кпереди, что происходит при подшивании их к паховой связке, по своей сущности нецелесообразны, а способы,

перемещающие ее кзади с пришиванием к куперовой связке, более правильны.

Все эти вопросы, имеющие большое значение для понимания этиоло­гии и патогенеза паховых грыж, показывают пути правильного пластиче­ского исправления дефектов строения мышечных, сухожильных и фасциалъ-ных слоев. Поэтому к недостаткам некоторых методов герниопластики нужно отнести: оставление неприкрытым фасциями и мышцами высокого пахового промежутка, оставление расширенного глубокого отверстия пахового канала, а также оставление длинного пахового промежутка и неприкрытым глубокое отверстие канала; пришивание края боковых мышц живота к неподатливым тканям; ослабление тонуса или перерастя­жение боковых мышц живота; перемещение апоневрозов не в свои слои; грубое перемещение семенного канатика в разные слои; нарушение косого направления пахового канала.

Наиболее совершенным строением отличается щелеобразно-овальный промежуток, способный при систематическом развитии функциональной деятельности мышц и других образований пахового канала выдерживать влияние даже сильных внешних вредных факторов. Поэтому по его подо­бию надо восстанавливать строение и физиологическую функцию пахового канала.

Является ли причиной возникновения паховых грыж слабое развитие или расслабление апоневроза наружной косой мышцы и влияют ли также на это размеры поверхностного отверстия пахового канала?

Апоневроз наружной косой мышцы вместе с внутренней косой мышцей в латеральном отделе канала принимает участие в образовании передней стенки канала и, напрягаясь при сокращениях мышц, укрепляет и под­держивает заднюю стенку и всю систему пахового канала. Утверждение А. Ю. Созон-Ярошевича, что слабость передней стенки пахового канала является важным фактором для возникновения косых паховых грыж, нужно считать относительным и требует пояснения. Эта слабость сама по себе не всегда является основной причиной возникновения косых паховых грыж. Длина пахового промежутка, состояние мышц, сухожиль­ного слоя и глубокого отверстия пахового канала в той или иной мере влияют на расслабление передней стенки, особенно при приобретенных грыжах. Крепкая передняя стенка канала не может компенсировать значительную слабость задней стенки, которая является основной, поэтому нельзя считать правильным оперативное восстановление пахового канала только путем укрепления его передней стенки при слабости строения или разрушении задней стенки.

Cooper давно отметил, что размеры поверхностного отверстия пахо­вого канала могут иметь значение в патогенезе грыж, в основном в зави­симости от состояния задней стенки пахового канала, недостаточного его укрепления и особенно от слабости и недостаточной ширины и крепости соединенного сухожилия. В дальнейших работах И. М. Тальмана (1927), Ё. М. Маргорина (1935), Н. И. Кукуджанова (1936) и др. эти наблюдения получили полное подтверждение. Только укрепление передней стенки пахового канала, т. е. апоневроза наружной косой мышцы, без его вскры­тия тем или иным способом и уменьшение поверхностного отверстия пахового канала без учета состояния его задней стенки не может гаран­тировать от образования паховой грыжи.

Хотя Russel, Murrei и др. полагали, что все косые паховые грыжи врожденные, однако тщательное изучение хирургической анатомии косых паховых грыж показало, что слабое развитие и растяжение глубокого отверстия пахового канала, различный характер грыжевых мешков, нахождение рядом с грыжевым метком совершенно отдельно расположен-

ного рудиментарного тяжа влагалищного отростка брюшины, а также механизм образования скользящих грыж говорят, что путь прохождения косых паховых грыж очень часто может лежать и вне брюшинного отрост­ка, т. е. они могут быть и приобретенными. Согласно данным большинства авторов, утверждение, что все косые паховые грыжи являются врожден­ными, необосновано и может быть отнесено только к косым паховым гры­жам у детей, но не у взрослых (В. М. Мыш, 1898; С. А. Мезенев, 1931; М. И. Кокочашвили, 1934; А. С. Вайнштейн, 1935; О. С. Бокастова, 1937; С. Д. Терновский, 1949; С. Я. Долецкий, 1952, и др.). По Р. И. Вен-гловскому, Keith, Fruchaud и др., условия более частого возникновения косых паховых грыж состоят не только в том, что во многих случаях имеется незаращение влагалищного отростка брюшины, но и в том, что наружная паховая ямка и глубокое отверстие пахового канала в системе укрепления передней брюшной стенки являются наиболее слабым участком. Имеет немаловажное значение и состояние париетальной брюшины в области паховых ямок. Перерастянутая брюшина, образуя карманы и углубления, может способствовать возникновению паховых грыж. Scarpa, Cloquet и др. показали, что гладкая эластичная брюшина вместе с другими слоями обеспечивает определенную прочность в общей системе строения. Scarpa в своих опытах установил, что вырезанная, свежевзятая и растянутая на обруче брюшина выдерживает достаточное давление и при снятии груза она приходит в свое первоначальное состояние, но при частом перерастяжении дальнейшее расслабление идет гораздо быстрее, так как брюшина утрачивает свою эластичность и сопротивляемость. Растянутая брюшина при большой рыхлости предбрюшинной клетчатки легко соскаль­зывает и, постепенно вытягиваясь, превращается при слабости грыжевых ворот в приобретенный грыжевой мешок. Высокое иссечение грыжевого мешка выше шейки имеет значение не только потому, что уничтожается брюшная воронка, но и потому, что брюшина иссекается в пределах, не потерявших еще своей эластичности.

Некоторые авторы (Roser, 1843; В. Лингарт, 1881; Fruchaud и др.) большое значение в развитии грыж придавали липомам, так как они тянут за собой брюшину в паховый канал. Основанием к этому предрас­положению служат частые находки (особенно при косых паховых грыжах) липом различной формы и длины в паховом канале и семенном канатике, а также в некоторых случаях ограниченных липом при грыжах мочевого пузыря. Эти липомы в большинстве случаев связаны с предбрюшинным жиром в области глубокого отверстия, но их непосредственная роль в образовании грыж не всегда очевидна, и их скорее считают сопутствую­щими и в ряде случаев вторичными, как следствие образования достаточно широких грыжевых ворот и растяжения пахового канала. Наблюдения показывают, что чаще они не бывают тесно связанными с дном или телом грыжевого мешка (рис. 23).

Несомненна опорная роль жировой клетчатки для брюшины в области паховых ямок, и считается установленной возможность развития паховых грыж при исхудании. Образование карманообразных углублений в пахо­вых ямках при исхудании наблюдается чаще, что нужно считать в извест­ной мере предрасполагающим моментом для возникновения паховых грыж.

Необходимо также отметить известную роль жировой клетчатки и пред-брюшинного жира при слабости связочного аппарата брюшных органов, в смещении и постепенном их соскальзывании, что при недостаточности и дефектах строения задней стенки пахового канала может способствовать грыжевому выпячиванию и образованию скользящих грыж.

Б. П. Значковский (1933 и 1953) на основании проведенных 454 обсле­дований и измерений длины паховой связки считал, что в патогенезе

56

приобретенных косых паховых грыж существует определенная зависимость от длины паховых связок, которая связана с формой таза. Нарушение ее упругости, ее слабость способствуют образованию паховых грыж, при этом податливость паховой связки внутрибрюшному давлению зависит в значительной мере от ее длины. «Слабый пах», «мягкий пах», «высокий паховый промежуток», приобретенные косые паховые грыжи, по Б. П. Значковскому, имеют своей основой длинную и слабую паховую связку. Длина паховой связки у мужчин старше 20 лет колебалась в пре-

Рис. 23. Липомы пахового капала (по Вулыптейну и Вильмсу).

1 — липома; 2 — ограниченная липома; з — диффузная липома; 4 — поверх­ностное отверстие пахового канала; 5 — m. cremaster.

делах 9—15 см. С увеличением длины паховой связки возрастает и dis-tantia spinarum; большая развернутость таза также способствует умень­шению прочности брюшной стенки в области подчревья.

В своих исследованиях Harris и White (1937) на 500_ьбольных с грыжами (без про­верки на операционном столе) доказывали, что прямые грыжи наблюдаются всегда у лиц с паховой связкой длиной от 15 до 19 см, косые грыжи — при длине паховой связки от 11 до 15 см, а при длине ее до 11 см имеется незначительная тенденция к обра­зованию паховых грыж.

Данные Harris и White, указывающие, что прямые грыжи встречаются у лиц с длинной паховой связкой, мы полностью подтвердить не смогли. На 10 трупах и 61 оперированном больном с прямой грыжей были произведены измерения; самые длинные паховые связки достигали только в одном случае 16,5 см, а в другом — 16 см. Обычно длина паховой связки была 13,5—15 см (минимум 10,2 см, максимум 16,5 см). Distantia spinarum равнялась: у 3 больных — 21,5 см, у 5 больных — 22 см, у 9 — от 23 до 23,5 см, у 11 больных — 24 см, у 15 — от 25 до 25,5 см, у 9 — от 26 до 26,5 см, у 9 -от 27 до 27,5 см, у 7 больных — 28 см, у 2—30 см и у одного — 31 см. Если при distan-tia spinarum от 21,5 до 26,5 см считать таз узким, то можно говорить лишь о некотором предрасположении к образованию прямых паховых грыж при суженном тазе.

Хотя наши данные расходятся с материалами Б. П. Значковского, Harris и White, можно отметить, что прямые паховые грыжи наблюдают­ся сравнительно часто при более длинных паховых связках, но они могут быть и при коротких связках.

5Т

Таким образом, у различных людей при прочих равных условиях анатомическая недостаточность строения пахового канала, общие пред­располагающие моменты, влияние внешних факторов, различных произ­водящих причин, особенно их сочетание, могут привести к образованию паховых грыж.

Следует также отметить, что надо отличать чисто анатомические раз­личия первичного строения паховой области, которые могут в некоторых случаях предрасполагать к образованию грыжи, и вторичные патологиче­ские изменения, которые вносятся в анатомическую структуру области уже наличием грыжи. Не учитывая этого, можно отнести развившиеся анато­мические нарушения только за счет вторичных изменений. Чтобы убедить­ся в этом, необходимо детальное изучение самых начальных форм паховых грыж на свежих трупах.

Имеется ли основание предполагать, что паховые грыжи по их этио­логии являются грыжами только «от усилия»? Надо заметить, что заболе­вание паховой грыжей у взрослых хотя и является в большинстве приоб­ретенным и развивается под влиянием профессиональных или бытовых физических напряжений, но только в тех случаях, как это приводилось выше, если имеется значительная недостаточность строения пахового канала, т. е. зависит «от слабости» тканей. Разграничить факторы усилия и слабости иногда очень трудно, так как и при слабости строения грыжи появляются тоже в результате усилия различной степени. Поэтому А. А. Бобров, П. И. Тихов, Н. И. Напалков, А. Г. Бржезовский и др. рассматривали врожденные особенности анатомического строения паховой области во взаимодействии с внешними факторами, в зависимости от сте­пени повышения внутрибрюшного давления и от того, преодолеют ли эти силы анатомическую недостаточность пахового канала.

Таким образом, профессиональные, трудовые факторы и степень значительного колебания внутрибрюшного давления находятся в тесной зависимости. Этим общим факторам необходимо придавать большое зна­чение, они выявляют и преодолевают местную анатомическую недостаточ­ность пахового канала, поэтому образование паховых грыж надо рассмат­ривать и как морфологический, и как динамический процесс.

Большинство авторов объясняют частоту правосторонних паховых грыж более поздним опущением правого яичка и более поздней облитера­цией влагалищного отростка брюшины. П. И. Тихов, кроме этого, прида­вал значение давлению печени на органы правой половины брюшной полости. И. А. Голяпицкий и В. В. Москаленко связывали это больше с условиями труда, когда при закидывании груза всегда получается перегиб туловища влево, и напряжение мышц в области правого пахового канала уменьшается. Я. А. Ротенберг объяснял большую частоту право­сторонних паховых грыж ходом брыжейки слева направо и большей подвижностью илеоцекального отдела кишечника. По-видимому, скорее совокупность всех этих факторов объясняет преобладание правосторонних паховых грыж.