Рак желудка метода факхира

Практическое пособие утверждено на заседании Ц М К по хирургическим специальностям С П б Г М У им. акад. И.П. Павлова.

Протокол № 3 от 5 февраля 2004 г.

В пособии представлены современные сведения об эпидемиологии, диаг­ ностике и лечении рака желудка, подробно описаны классификации и ме­ тодики стадирования рака желудка. Большой раздел посвящен клиниче­ ской симптоматике и современным методам диагностики, в том числе распространенного рака. Рассмотрены методы радикального и паллиатив­ ного хирургического лечения.

Издание предназначено для использования в качестве практического по­ собия для самостоятельной подготовки к занятиям студентов IV курса лечебного факультета и факультета спортивной медицины, интернов и клинических ординаторов.

Седов В.М.. Мжельский А.В.. Богомолов М . С , Яицкий А.Н. Рак желудка. СПб.: Изд-во С П б Г М У . 2003. - 39 стр.

В В Е Д Е Н И Е

Рак желудка (cancer ventriculi) - одна из самых распространенных и опасных злокачественных опухолей у человека, от которой ежегодно по­ гибает в мире более полумиллиона человек. Несмотря на тенденцию к снижению частоты этого заболевания в ряде стран за последние 3-4 деся­ тилетия, рак желудка остается наименее решенной и наиболее трудной медико-биологической, онкологической и хирургической проблемой.

Распространенность рака в разных странах неодинакова. В России рак желудка занимает среди онкологических заболеваний второе место у мужчин (14,7%) и третье - у женщин (10,8%). При этом за последние годы отмечается снижение его удельного веса. Снижается и заболеваемость, но уровень ее остается достаточно высоким: в 1999 г. он составлял 33,45, а в 2000 г. - 33,05 случаев на 100 000 населения. В течение одного года после обнаружения рака умирают 5 6 % больных.

Упорное выявление и изучение все новых канцерогенных факторов среды обитания, образа жизни, особенностей питания, генетических и ин­ фекционных аспектов пока не дают убедительных объяснений этиологии заболевания в целом. Региональная специфика частоты рака желудка у населения различных стран и географических областей также остается практически неясной. Своевременное, т.е. возможно более раннее распо­ знавание рака желудка, дает в настоящее время вполне реальные шансы на радикальное излечение путем выполнения хирургической операции. Од­ нако в действительности в силу ряда причин именно раннее выявление рака является основным камнем преткновения, не позволяющим сохра­ нить жизнь сотням тысяч больных. Главные из этих причин следующие:

-длительный скрытый (доклинический) период болезни, столь харак­ терный в особенности для опухоли желудка;

-запоздалое обращение к врачу ввиду невыраженности проявлений болезни на ранней стадии и невнимания многих людей к своем} здоровью:

-длительное врачебное наблюдение и консервативное лечение боль­ ных по поводу неопухолевых заболеваний желудка при невыполне­ нии целенаправленных повторных исследований;

-недостатки в обеспечении диспансерного обследования населения, в особенности старших возрастных групп.

Период между появлением первых симптомов болезни и установле­ нием диагноза по самым большим статистикам составляет 9-12 месяцев, при этом в половине случаев диагноз оказывается уже запоздалым.

В настоящее время единственным эффективным методом лечения рака желудка является радикальная операция.

- 3 -

Химиотерапия и лучевая терапия при раке данной локализации нахо­ дятся в стадии поисков, практическое значение их невелико. Л и ш ь в неко­ торых случаях при неоперабельных формах они находят применение в расчете на замедление злокачественного роста и частичное восстановле­ ние проходимости желудка, хотя и сопряжены с вероятностью тяжелых осложнений.

В современной хирургической онкологии правила оперативного ле­ чения рака желудка детально разработаны, что позволяет выполнять его многим практическим хирургам. Послеоперационная летальность при днстальных резекциях желудка в пору освоения этой операции составляла 30-40%, а в последние десятилетня она снизилась до 3-7%. Тотальное же удаление желудка, доступное ранее лишь немногим специалистам в об­ ласти желудочной хирургии, выполняется теперь каждым зрелым абдоми­ нальным хирургом, а непосредственная послеоперационная летальность не превышает 10-15%. Резектабильность рака желудка в Санкт-Петербурге составляет 65,1% .

За этот период значительно улучшились отдаленные результаты, пя­ тилетняя выживаемость составляет 25-40%. В Санкт-Петербурге этот по­ казатель составляет 2 8 , 3 % у мужчин и 27,9% у женщин . Больше года по­ сле операции живут 78-80% больных.

Таким образом, дальнейший реальный прогресс хирургии рака же­ лудка в настоящее время связан с решением проблемы раннего выявления заболевания.

Э П И Д Е М И О Л О Г И Я И Э Т И О Л О Г И Я РАКА Ж Е Л У Д К А По данным О О Н , рак желудка в 24 регионах является самой распро­

страненной опухолью как у мужчин, так и у женщин . При этом отмечено, что частота его значительно выше в странах, расположенных дальше от экватора. Такое географическое различие в уровне заболеваемости пока не находит убедительных объяснений.

Начиная с 60-х гг. XX века в большинстве экономически развитых западных стран заболеваемость снизилась на 2 5 % . В то же время в странах Азии (Южная Корея. Китай) заболеваемость остается стабильно высокой. Статистика свидетельствует также о чрезвычайно высоком уровне заболе­ ваемости раком желудка в Японии, где он составляет 38 случаев на 100 000 населения в год. Высокий уровень заболеваемости отмечается в лати­ ноамериканских странах и, напротив, сравнительно низкий - в странах Африки. Низкий уровень заболеваемости отмечается и у населения С Ш А . Ежегодно в этой стране рак желудка регистрируется примерно у 22 000 человек. В среднем 7 8 % из этих больных умирают в течение 5 лет.

- 4 -

По данным последнего издания М А И Р «Рак на 5 континентах» мак­ симальный уровень заболеваемости отмечен у мужчин Японии (82,7 на 100 ООО), минимальный - у белых женщин С Ш А (3,1 на 100 ООО).

В России стандартизованный показатель заболеваемости раком же­ лудка (число случаев на 100 000 населения в год) у мужчин составляет 40,0, у женщин - 16,6.

Несмотря на то, что за последние 30 лет стандартизованные показа­ тели заболеваемости раком желудка населения Санкт-Петербурга снизи­ лись в 2 раза, на сегодняшний день в нашем городе эти показатели выше, чем в среднем по России: мужчины - 42,4, ж е н щ и н ы - 18,8.

Пик заболеваемости раком желудка приходится на шестое десятиле­ тие жизни человека. При этом в 2 раза чаще болеют мужчины, однако у женщин моложе 30 лет рак желудка развивается значительно чаще, чем у мужчин того же возраста.

Наиболее высокий уровень заболеваемости характерен для мужчин в возрасте 70 лет и старше (307,2 на 100 000), что в 68,2 раза выше, чем у 30-летних.

Помимо возраста и пола, общепризнанными факторами риска воз­ никновения рака желудка являются:

-высокое содержание солей натрия (NaCl) и различных консерван­ тов в продуктах питания;

-экзогенные источники нитратов и нитритов;

-высокое потребление нерафинированных жиров;

-низкое содержание в рационе молока и молочных продуктов;

-курение и употребление крепких алкогольных напитков;

-употребление горячей пищи;

-нерегулярное питание.

До настоящего времени не определено значение наследственных факторов в развитии рака желудка. Однако имеются данные, что частота семейного рака достаточно высока и составляет 12,2%. Признано, что фактор генетической предрасположенности увеличивает риск развития рака желудка в 2 раза по сравнению с общей популяцией. В 2003 году появилось сообщение о том, что выявлен ген с кодовым названием RunX3, предотвращающий развитие рака желудка. Этот ген не работает у 9 0 % больных раком желудка в поздних стадиях и у 4 0 % - на ранней стадии заболевания.

Известно, что на заболеваемость раком желудка существенное влия­ ние оказывает характер питания. Высококалорийная пища с включением большого количества животных белков и жиров ассоциирована с высоким риском рака желудка.

- 5 -

Напротив, преобладание в диете овощей и фруктов, т.е. продуктов, богатых витаминами (особенно аскорбиновой кислотой и бетакаротинами) и клетчаткой, определенно является защитным фактором.

Бета-каротин - антиоксидант, предотвращающий повреждение и му­ тацию ДНК, а также липидных структур в клетке. Важным вкладом бетакаротина в предотвращение развития опухоли является ингибирование окисления РНК и ДНК . Бета-каротин также предотвращает развитие рака путем усиления межклеточного сцепления, что приводит к усилению кон­ троля за ростом предраковых клеток. Низкое содержание бета-каротина в сыворотке крови при недостаточном его употреблении с пищей является фактором риска для возникновения рака желудка. Известно, что уровень бета-каротина имеет отрицательную корреляцию с заболеваемостью ра­ ком желудка в Китае.

Одной из достоверных причин развития рака желудка следует счи­ тать N-нитрозоамины, в частности, эндогенного характера, выделяющиеся с продуктами жизнедеятельности патогенных микроорганизмов у больных хроническим гастритом со сниженной кислотностью желудочного сока.

Достоверной следует считать связь развития рака желудка с инфицированностью слизистой Helicobacter pylori. Риск развития рака желудка при этом в 3,8 раза выше по сравнению с неинфицированными. Механиз­ мом этого влияния является способность микроорганизма вызывать выра­ женный инфильтративный пангастрит, атрофические изменения слизистой оболочки и метаплазию, что в целом создает потенциальную возможность для возникновения рака желудка. В связи с тем, что Helicobacter pylori выявляется у 9 0 % больных раком желудка, этот возбудитель внесен экс­ пертами ВОЗ в список канцерогенов в первую группу (явные канцероге­ ны).

Существует ряд фоновых заболеваний и состояний, при которых рак желудка развивается чаще, чем в обычной популяции (табл. 1).

Хронический атрофический гастрит является важным фоновым забо­ леванием, сопутствующим раку желудка. В Японии хронический атрофи­ ческий гастрит выявляется у 94,8% больных с ранним раком желудка. У пациентов, страдающих ахлоргидрией, рак желудка развивается в 4-5 раз чаще, чем у лиц того же возраста с нормальной секрецией желудочного сока. У лиц с пернициозной анемией риск повышается в 18 раз.

Аденоматозные полипы встречаются не так часто и их участие в раз­ витии рака не столь велико. Тем не менее, риск развития рака на фоне аденоматозного полипа колеблется от 10 до 2 0 % и наиболее велик при размере полипа более 2 см.

- 6 -

Рак

Рис. 2. Макроскопические формы рака желудка по классификации Борма­ на (пояснения в тексте).

Микроскопические формы рака желудка.

Описаны следующие гистологические формы рака желудка (Д.С. Саркисов): 1 - дифференцированная аденокарцинома; 2 - низкодифференцированный железистый рак (слизистый, коллоидный); 3 - низкодифференцированный солидный рак; 4 - недифференцированный рак.

В большинстве случаев (80%) рак желудка представляет собой аденокарциному различной степени зрелости. Дифференцированная адено­ карцинома построена из желез, выстланных низкими или высокими базофильными, не продуцирующими слизь клетками, расположенными в один или несколько слоев. Возможен вариант со слизеобразующим эпителием.

Низкодифференцированный железистый рак с обильной продукцией слизи называют часто слизистым или коллоидным. Его клетки не образу­ ют желез, а располагаются группами в слизистых массах, расслаивающих строму и формирующих пласты. Этой форме свойственны также секциокриброзные и тяжистые структуры. Другой разновидностью этой формы является перстневидноклеточный рак. Клетки его заполнены слизью, а ядро оттеснено к периферии и поэтому напоминает гистиоцитарный эле­ мент.

Низкодифференцированному солидному раку свойственна потеря способности формировать железистые структуры. Обычно характерным его вариантом является так называемая гранулирующая (скиррозная) кар­ цинома. Отдельные опухолевые клетки или их группы смешаны в грубоволокнистой соединительной ткани с гистиоцитами, микроцитами, плазмоцитами. Эта форма отличается диффузным распространением по стенке желудка, ее уплотнением и сморщиванием . Именно к диффузному раку относится обычно термин "linitis plastica".

- 9 -

Сол идн ый рак характеризуется тем, что раковые клетки образуют тяжи, тесно прилегающие друг к другу, разделенные тонкими прослойка­ ми соединительной ткани.

Низкодифференцированный полиморфноклеточный рак состоит из клеток различной величины, почти без стромы.

Очень редко в желудке развивается плоскоклеточный (ороговевающий или неороговевающий) рак, локализующийся в кардиальном отделе.

Пути распространения рака желудка.

Для рака желудка характерными являются следующие основные пути распространения:

-Рост по протяженности в стенке органа с распространением на смежные отделы желудочно-кишечного тракта: пищевод и двена­ дцатиперстную кишку:

-Распространение вглубь стенок органа с инвазией в окружающие ткани и органы: поджелудочную железу, печень, диафрагму, обо­ дочную кишку, селезенку, почки, большой и малый сальники, забрюшинную клетчатку:

-Лимфогенное метастазирование по экстрамуральным лимфатиче­ ским сосудам в зоны регионарного лимфогенного метастазирования с поражением лимфатических узлов и возможной инвазией перинодальной клетчатки;

-Отдаленное гематогенное метастазирование в печень, легкие, кости.

-Имплантационное метастазирование, т.е. распространение по па­ риетальной и висцеральной брюшине .

Лимфатическая система желудка представлена капиллярами и сосу­ дами, расположенными во всех слоях его стенки. Особенно густая сеть капилляров имеется в подслизистом и субсерозном слоях. Отводящие лимфатические сосуды, формируясь в подслизистом, мышечном и субсе­ розном слоях, направляются к регионарным лимфатическим узлам по двум направлениям: от медиальных 2/3 ширины передней и задней стенок желудка - к лимфатическим узлам на малой кривизне, а от 1/3 ширины зтих стенок, расположенных ближе к большой кривизне, - к лимфатиче­ ским узлам большой кривизны.

Сосуды, отводящие лимфу от желудка, тянутся по ходу питающих артерий. Так, от малой кривизны, прилежащих участков кардии, медиаль­ ных 2/3 дна и тела желудка они идут с левыми желудочными кровеносны­ ми сосудами, от латеральных отделов дна и большой кривизны - по ходу левых желудочно-сальниковых и коротких желудочных сосудов.

- 10 -