Рак желудка метода факхира
.pdfЛ Е Ч Е Н И Е РАКА Ж Е Л У Д К А .
Внастоящее время хирургическое вмешательство является единст венным радикальным методом лечения больных раком желудка, позво ляющим надеяться на полное выздоровление.
Совсем недавно радикальность хирургического лечения рака желудка определялась возможностью полного удаления первичной опухоли и зон регионарного лимфатического метастазирования, которая определялась на основе визуальной и пальпаторной интраоперационной ревизии в сочета нии с данными морфологического исследования, свидетельствующими об отсутствии раковых клеток по линиям резекции.
Внастоящее время характер оперативного вмешательства более же стко определяется не только самой первичной опухолью, но и распространеностью лимфогенного метастазирования. Выделяют следующие типы операций:
-радикальные операции (тип А) - отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения;
-условно радикальные операции (тип В) - отсутствие резидуальной опухоли, но при вероятности субклинических опухолевых очагов;
-паллиативные операции (тип С) - наличие резидуальной опухоли.
Радикальность операций по поводу рака желудка основана на извест ных стратегических принципах онкохирургии, основная сущность кото рых состоит в удалении пораженного опухолью органа или его части с обязательным моноблочным удалением регионарных путей лимфооттока и лимфатических узлов. Впервые этот принцип сформулировал более 100 лет назад Холстед для операций по поводу рака молочной железы.
Основными радикальными операциями при раке желудка являются гастрэктомия (рис. 8), субтотальная дистальная резекция желудка и субто тальная проксимальная резекция желудка в сочетании с удалением еди ным блоком регионарных лимфатических узлов с окружающей их клет чаткой.
В отношении рака желудка принципы лимфодиссекции разрабатыва лись рядом хирургов. В 1936 году японским исследователем V. Inoue были определены зоны лимфогенного метастазирования рака желудка. Тогда же американским хирургом О. Н. Wangensteen была выдвинута концепция сверхрадикальной лимфодиссекции при раке желудка, как основного ус ловия повышения уровня 5-летнего выживания и безрецидивного течения. В настоящее время превентивная расширенная лимфодиссекция становит ся общепринятым элементом операций при раке желудка.
- 3 1 -
Рис. 8. Схема операции гастрэктомии с формированием пищеводнокишечного анастомоза по Орру-Ханту-Накаяме.
Лимфодиссекция предполагает не только лимфаденэктомию, но мо ноблочное удаление всего лимфатического аппарата: лимфатических со судов и окружающей жировой клетчатки в пределах фасциальных футля ров.
В настоящее время существует детальное описание 16 групп регио нарных лимфатических узлов (Japanese Gastric Cancer Association, 1998), последовательно поражающихся метастазами от различных отделов же лудка. Выделены три этапа этого процесса.
Первый этап: перигастральные лимфатические коллекторы, располо женные в связочном аппарате желудка (N1-3). Лимфаденэктомия в этом объеме обозначается как D 1 .
Второй этап: забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу чревного ствола и его ветвей: левой желудочной артерии (N7), общей печеночной артерии (N8), чревного ствола (N9), в воротах селезенки (N10) и по ходу селезеночной артерии (N11). Этот объем лимфодиссекции обо значается как D2 (Рис. 9).
Третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (N12), ретропанкреатодуоденальных (N13), по ходу верхней брыжеечной артерии (N14), в корне брыжейки ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии (N15), парааортальные лимфатические узлы, расположенные на различных уровнях брюшного отдела аорты (N16), а также дистальные и задне-медиастинальные лимфатические коллекторы для рака проксималь ного отдела желудка с переходом на пищевод. Такой объем определяется как D 3 .
- 32 -
Л и м ф о д и с с е к ц и я в объеме DI в настоящее время не может считать ся стандартом радикальности. Лимфодиссекция D2 считается стандартной и обязательна при операциях по поводу рака желудка.
- у з л ы п е р в о г о п о р я д к а - у з л ы в т о р о г о п о р я д к а
Рис. 9. Схема расположения лимфатических узлов, подлежащих обяза тельному удалению при выполнении радикальной операции по поводу рака желудка (пояснения в тексте).
При выборе объема планируемого вмешательства необходимо четко ответить на основные вопросы, отражающие тактику лечения у каждого конкретного пациента:
-является ли хирургическое лечение у данного пациента радикальным?
-сопоставима ли операционная травма с индивидуальными функцио нальными возможностями пациента?
-какова возможность послеоперационной реабилитации с удовлетво рительным сохранением функции (прием пищи естественным путем, динамика массы тела)?
-3 3 -
По современным представлениям наиболее онкологически обосно ванным является выполнение расширенного радикального вмешательства с последующим восстановлением непрерывности пищеварительного трак та наиболее функциональным способом. Именно этим принципом необхо димо руководствоваться при выборе всех составляющих:
-хирургический доступ с учетом его травматичности, а также характе ристик возможности выполнения резекционного и реконструктивно го этапов;
-объем резекции с учетом распространенности процесса по органу и объема удаляемых тканей;
-метод последующей реконструкции, который определяет послеопе рационное восстановление энтерального питания, а также возмож
ность выполнения повторной операции в случае местного рецидива. Для решения вопроса о выборе метода операции необходимо провес
ти адекватное предоперационное обследование пациента с учетом всех доступных методов для проведения клинического стадирования распро страненности. Это возможно л и ш ь в условиях клиник, имеющих узкоспе циализированные диагностические подразделения.
Основной целью радикального вмешательства при раке желудка яв ляется полное удаление опухоли с учетом возможных местных (интрамуральных) и лимфогенных путей распространения опухолевых клеток. Этот принцип является основным при выборе объема хирургического вмеша тельства, при котором необходимо учитывать степень интрамуральной распространенности в зависимости от формы опухолевого роста, а также строение экстраорганной лимфатической системы. Исследованиями, про веденными в рамках программы J G C A с целью изучения путей интрамурального и лимфогенного распространения рака желудка, было показано, что при экзофитных локализованных формах рака желудка (Borrmann-I, II) с целью достижения достоверной радикальности необходимо отступать от края опухоли минимум 3 см в проксимальном направлении.
В то же время при инфильтративных формах опухоли (Borrmann-III, IV) необходимо отступать от определяемой границы минимум на 5 см в проксимальном направлении. В настоящее время такой подход считается допустимым в хирургии рака желудка в Японии. Однако, даже при воз можности рентгенологической, визуальной и пальпаторной оценки про ксимальной границы опухоли, уровень резекции не должен определяться механически, исходя из возможности достижения "адекватной" границы.
Помимо сохранения функциональности, также необходимо учиты вать радикальность вмешательства, которая определяется не только уров нем резекции органа, но и путями распространения опухолевых клеток.
- 3 4 -
В связи с этим Российский онкологический научный центр ( Р О Н Ц ) РАМН рекомендует считать показанием к выполнению дистальной субто тальной резекции желудка локальный неинфильтративный тип опухоли (Borrmann-I, II), локализованный в антральном отделе желудка, без пере хода на угол желудка (который рассматривается как нижняя треть тела) (Рис. 10). Во всех случаях инфильтративных опухолей, а также при лока лизованных экзофитных опухолях с переходом на тело желудка обяза тельным является выполнение гастрэктомии "de princip!".
Рис. 10. Схема дистальной субтотальной резекции желудка с формирова нием гастро-энтероанастомоза и межкишечного анастомоза по Брауну.
Учитывая, что опухоли тела и проксимального отдела желудка со ставляют несколько менее 3 0 % , а среди опухолей дистальной трети более половины являются эндофитными и около 10% переходят на угол желуд ка, становится понятным, что, следуя рекомендациям Р О Н Ц РАМН, при лечении рака желудка более 7 0 % должна составлять гастрэктомия.
Другим, не менее важным фактором, нежели интрамуральная распро страненность опухолевого процесса, является лимфогенная распростра ненность, т.е. вовлечение регионарных лимфатических коллекторов. На личие пальпаторно определяемых при ревизии метастатических узлов в связочном аппарате желудка, особенно в паракардиальной области справа и слева при опухолях антрального отдела, даже с учетом небольшого раз мера экзофитной неинфильтративной опухоли, должно склонять чашу весов в пользу выполнения гастрэктомии. Еще одним определяющим фак тором является наличие явных метастазов по ходу селезеночной артерии (N11), а также в воротах селезенки (N10).
- 35 -
При выполнении расширенной гастрэктомии в настоящее время стандартным является выполнение комбинированной спленэктомии. Мас сивное же поражение цепочки лимфатических узлов по ходу селезеночной артерии (часто сопровождаемое перинодальным ростом опухолевой ткани с вовлечением селезеночной артерии) является показанием к выполнению комбинированной резекции поджелудочной железы различного объема, вплоть до субтотальной резекции 9 5 % паренхимы.
Как указывалось выше, выбор объема хирургического вмешательства зависит от нескольких взаимосвязанных факторов: характер и форма роста первичной опухоли, включая наличие подслизистой инфильтрации, пере ход на дистальную треть тела желудка, распространенность лимфогенного метастазирования. Несмотря на кажущуюся простоту алгоритма оценки данных о распространенности, каждый из них заключает в себе несколько вариантов, от сочетания которых зависит выбор тактики. Недооценка ка
кого-либо из факторов распространенности |
приведет к выбору неадекват |
н о ю объема оперативного вмешательства. |
Так, на сегодняшний день, в |
большинстве лечебных учреждений при раке дистальной трети желудка чаше всего выполняется дистальная субтотальная резекция желудка. Не смотря на то, что данный объем оперативного вмешательства является более функциональным, чем гастрэктомия, он не должен применяться в ущерб онкологической радикальности и имеет строгие показания:
- экзофитные формы роста опухоли без рентгенологических и эндо скопических признаков инфильтративного роста;
- отсутствие |
перехода на угол желудка (нижняя треть тела); |
- отсутствие |
выхода процесса на серозную оболочку желудка; |
- отсутствие |
мультицентрического роста в желудке; |
-отсутствие интраоперационно выявляемых метастатических лим фатических узлов в паракардиальной области, забрюшинном про странстве, по ходу селезеночной артерии, в области чревного
ствола, а также в воротах селезенки.
Во всех остальных случаях, с точки зрения онкологической адекват ности, необходимо выполнять гастрэктомию с лимфодиссекцией D2.
В онкохирургии радикальной субтотальной резекцией желудка может считаться удаление не менее 4/5 желудочной стенки.
Тот же алгоритм допустимости выполнения более функциональных резекций желудка необходимо использовать при раке проксимального отдела. Опухоли данной локализации чаще, чем рак тела и антрального отдела желудка, характеризуется экзофитной формой роста. Однако этот фактор не следует рассматривать как определяющий при выборе объема резекции.
- 3 6 -
Более важными с прогностической точки зрения являются наиболь ший размер опухоли, выход процесса на серозную оболочку, наличие лимфогенных метастазов.
Исследования результатов лечения рака проксимального отдела же лудка, проведенные в Национальном институте рака (Токио), показали, что проксимальная субтотальная резекция желудка может быть выполнена лишь при небольших размерах опухоли (до 4 см в наибольшем измерении) в случае ее локализации в проксимальном отделе без распространения на верхнюю треть тела желудка (Рис. 11). Причем обязательной является ре зекция неизмененной визуально и пальпаторно стенки желудка на 2 см дистальнее определяемой границы опухоли при поверхностностелющемся характере роста, на 3 см при экзофитном росте и на 5 см и более - при эндофитном и смешанном типах роста. Эти границы являются допустимыми при выполнении радикальной операции.
Рис. 11. Схема проксимальной субтотальной резекции желудка с наложе нием анастомоза между пищеводом и оставшейся частью желудка.
Крайне важным прогностическим фактором является выход процесса на серозную оболочку желудка. Исследования, проведенные японскими авторами и данные Р О Н Ц РАМН (Германов А.Б.. 1998) позволяют с большой степенью достоверности отметить, что при выходе процесса на серозную оболочку желудка необходимым минимальным объемом опера ции является комбинированная гастрэктомия со спленэктомией и с обяза тельным выполнением лимфодиссекции D2 .
- 37 -
Другим фактором, определяющим противопоказание к выполнению проксимальной резекции желудка, является наличие метастазов в лимфа тические узлы, расположенные вдоль правой половины большой кривиз ны желудка, а также в супра- и субпплорические лимфоузлы. Эти группы лимфатических коллекторов являются вторым этапом лимфогенного метастазпрования и. следовательно, подлежат удалению. Поэтому пальпаторное обнаружение увеличенных лимфатических узлов этих групп при интраоперационной ревизии требует выполнения расширенной гастрэкто мии с моноблочным удалением всего связочного аппарата желудка.
Резюмируя изложенные положения, можно отметить, что прокси мальная субтотальная резекция желудка может быть выполнена лишь при небольшой опухоли, менее 4 см. локализующейся в проксимальном отделе желудка, без выхода процесса на серозную оболочку и при отсутствии данных за метастатическое поражение лимфатических узлов правых отде лов большой кривизны, а также супра- и субпилорических лимфоузлов. Во всех остальных случаях необходимо выполнять расширенную комби нированную гастрэктомию.
В последнее время более широкое распространение в лечении рака
желудка получает химиотерапия. На |
IV |
Международном конгрессе |
по |
раку желудка, состоявшемся в 2001 |
году, |
были представлены данные |
об |
улучшении безрецидивной и обшей выживаемости при проведении после операционной химиотерапии рака желудка после радикального и условнорадикального хирургического лечения. Чаще всего применяются антиметаболиты (5-фторурацил), антибиотики (доксорубицин), производные тя желых металлов (цисплатин, карбоплагин) и другие алкилирующие веще ства (кармустин, семустин). Однако, даже по мнению самих авторов, ос новным принципиальным компонентом комбинированной схемы лечения является хирургический метод, который должен выполняться с удалением зон регионарного лимфогенного метастазирования D2.
С учетом современных возможностей химиотерапии, максимально полное удаление первичной опухоли желудка вместе с регионарным лимфатическим аппаратом целесообразно даже в случае выявления отдален ных метастазов. Хирургическое вмешательство, являющееся в данной си туации паллиативным, выполняется с целью достижения циторедуктивного эффекта, делающего проведение курсов последующей химиотерапии более перспективным. При выполнении заведомо паллиативного вмеша тельства, более оправданным с функциональных позиций следует считать выполнение проксимальной резекции желудка как более щадящей.
- 38 -
В случае невозможности выполнения резекционной операции из-за местной распространенности опухолевого процесса и при наличии непро ходимости в области пищеводно-желудочного перехода или стенозирования выходного отдела желудка выполняются, соответственно, гастростомия (Рис. 11) или наложение гастро-энтероанастомоза (Рис. 12), которые следует считать симптоматическими операциями.
Рис. 11. Схема операции гастростомии.
Рис. 12. Схема операции наложения обходного гастро-энтероанастомоза при стенозе выходного отдела желудка.
- 3 9 -
Ре к о м е н д у е м ая дополнительная литература.
Березов Ю.Е. Хирургия рака желудка. - М.: Медицина, 1976.- 351 стр.
Василенко В.Х. с соавт. Рак желудка и его ранняя диагности ка. - М.: Медицина, 1977. - 3 12 стр.
Русанов А.А. Рак желудка. - Л.: Медицина, 1979. - 232 стр. Зырянов Б.Н., Коломиец Л.А., Тузиков С.А. Рак желудка: профилактика, ранняя диагностика, комбинированное лече ние. - Томск.: Изд-во Томского университета. - 1998. - 526 стр.
Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т. Рак желудка: практическое руко водство по профилактике, диагностике и лечению . - Киев, 2000. - 227 стр.
Василенко И.В. с соавт. Предрак и рак желудка. - Киев.: Кни га плюс, 2001 . - 225 стр.
Давыдов М.И. с соавт. Рак проксимального отдела желудка: стандарт хирургического лечения, основанный на 30-летнем опыте. // Вестн. Рос. АМН . - 2002. - № 1 . - с. 25-29.
11одписанов печать 11. 02. 2004 Усл.печ. л. 2,5 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная
Тираж 650 экз. Заказ 121/04 197022. Санкт-Петербург,
Издательство СПбГМУ. ул. Л.Толстого 6/8