Рак желудка метода факхира

Умелая пальпация эпигастральной области позволяет выявить опу­ холь желудка величиной не менее сливы и дифференцировать ее от опу­ холей соседних органов (поджелудочная железа, селезенка, печень, обо­ дочная кишка). В настоящее время частота прошупываемости раковой опухоли и диагностическая ценность пальпаторных данных заметно уменьшились в связи с более информативными и применимыми на более ранних стадиях современными методами исследования (рентгенодиагно­ стика, эндоскопия, УЗИ, лапароскопия и др.), о которых подробно будет сказано ниже.

Печень - наиболее часто поражаемый метастазами орган при раке желудка. Метастатические узлы в печени обычно растут очень быстро и приводят к ее значительному увеличению. При ощупывании определяется увеличенная, бугристая, очень плотная, безболезненная печень. Не очень редки случаи пальпаторного выявления метастазов в печени при отсутст­ вии клинических признаков со стороны желудка.

При поражении опухолевым процессом брюшины (карциноматоз брюшины) у больных раком желудка может появляться асцит. У больных со значительным асцитом окружность живота увеличена, в положении больного стоя живот имеет шаровидную форму с выступающей вперед или отвисающей нижней половиной. В горизонтальном положении живот как бы расплющивается, расширяясь в стороны - "лягушачий живот". Брюшная стенка напряжена, натянута, кожа истончена, сглажена. При на­ личии большого количества жидкости пупок выпячивается, кожа живота чрезмерно растягивается, и на брюшной стенке появляются белые полоски (striae).

При перкуссии живота обнаруживается тупой звук над отлогой или боковой его частью. Границы тупости перемещаются при изменении по­ ложения тела. Диагностическое значение имеет феномен флюктуации, который выявляется рукой исследующего, приложенной к брюшной стен­ ке, при постукивании пальцами другой руки по противоположной стенке живота. Один из приемов ранней диагностики асцита - определение жид­ кости в дугласовом пространстве при ректальном или вагинальном иссле­ довании больных. Иногда, еще до развития карциноматоза брюшины, в самом нижнем отделе брюшной полости - дугласовом пространстве у женщин и прямокишечно-пузырном углублении у мужчин - развивается метастатическая опухоль, которая легко прощупывается через прямую кишку как конгломерат плотных и безболезненных узлов, частично спа­ янных между собой, частично лежащих отдельно, иногда образующих поперечно лежащий плотный инфильтрат. Такое метастатическое пораже­ ние носит название метастаз Шницлера (Schnizler).

- 2 3 -

Такого же характера метастазы могут развиваться и в яичниках. Это гак называемый метастаз Крукенберга (Kruckenberg), который может быть выявлен при бимануальном влагалищном исследовании.

В целом же, в результате первичного физикального обследования па­ циентов, впервые обратившихся к врачу, далеко не всегда выявляются какие-либо признаки рака. По статистическим данным при первичном осмотре больных раком желудка при физикальном обследовании не обна­ руживается никаких признаков заболевания у 30-40% пациентов.

Лабораторные исследования.

Исследование крови может выявить весьма значительные изменения в ее составе. В раннем периоде болезни они обычно не наблюдаются. Анемия развивается вторично вследствие постоянной кровопотери, нару­ шения всасывания пищевых веществ, а также интоксикации. В некоторых случаях на первый план выступают признаки гипохромной микроцитарной железодефицитной анемии с уменьшением значения цветного показагеля ниже 0.85. низким уровнем сывороточного железа, а также с выра­ женным падением концентрации гемоглобина и появлением олигоцитемии с пойкилоцитозом и ядросодержащими формами.

При прогрессировании раковой интоксикации изредка развивается лейкемоидная реакция с увеличением количества лейкоцитов выше 30.000. появлением миелоцитов и миелобластов (метастазы рака в кост­ ный мозг). СОЭ увеличивается с развитием анемии, метастазов и распада опухоли.

Азотемия обычно нарастает при упорной рвоте в связи с потерей хлоридов. Отмечаются также диспротеинемия, гипопротеинемия. Нередко наблюдается гиперкоагуляция крови, что может вести к развитию тромбоэмболических осложнений.

Рентгенологическое исследование.

В течение длительного времени рентгеноскопия была основным ме­ тодом диагностики рака желудка. При обследовании желудка используют­ ся четыре основных метода рентгеноконтрастного исследования: частич­ ное заполнение желудка бариевой взвесью, двойное контрастирование, тугое заполнение желудка бариевой взвесью, рентгеноскопия на фоне применения расслабляющих стенку желудка препаратов. К рентгенологи­ ческим симптомам рака желудка относятся: экзофитный компонент в про­ свете органа, ригидность и утолщение стенки желудка, деформация рель­ ефа слизистой оболочки и изъязвления, краевой или циркулярный дефект наполнения, ограничение подвижности и замедление эвакуаторной спо­ собности желудка. Эти симптомы обычно достаточно легко выявляются, хотя в 10-14% случаев запущенные формы рака не диагностируются.

- 24 -

Рис. 5. Рентгеноконтраспюе ис­ следование с тугим заполнением желудка бариевой взвесью.

Циркулярное сужение просвета, вызванное опухолью тела желуд­ ка.

С внедрением техники двойного контрастирования точность рентге­ нологической диагностики значительно повысилась. Стало возможным лучше и детальнее изучить состояние слизистой оболочки, что значитель­ но увеличило разрешающую способность данного метода в диагностике ранних форм рака.

При применении рентгенологического метода существуют опреде­ ленные трудности в дифференциальной диагностике доброкачественной аденомы и раннего полиповидного рака. Количество ложноположительных диагнозов (когда устанавливается диагноз рака при его отсутствии) является достаточно высоким, что иногда приводит к ошибочной резекции желудка. С другой стороны, во многих случаях ложноотрицательные за­ ключения (когда диагноз не устанавливается при его наличии) станови­ лись основной причиной позднего диагноза и, как следствие, плохих ре­ зультатов лечения. Тем не менее, рентгенологическое исследование же­ лудка с применением двойного контрастирования остается достаточно надежным и точным диагностическим методом, особенно при распознава­ нии небольших полиповидных образований, зон нарушения рельефа сли­ зистой оболочки, плоских изъязвлений и небольших участков ригидности стенки желудка. Обнаружение этих признаков - показание к эндоскопиче­ скому исследованию с биопсией.

- 2 5 -

Эндоскопическое исследование с биопсией.

Эндоскопические симптомы рака желудка определяются формой роста и стадией опухоли. Основными из них являются ригидность, крово­ точивость, инфильтрация и изъязвление слизистой оболочки. Фиброгастроскопия позволяет не только получить визуальные данные об опухоли желудка, но также делает возможным установление ее морфологической природы, что позволяет принять адекватное решение о лечении больного. Однако установление морфологического диагноза при помощи биопсии опухоли представляется грудной задачей. Даже при экзофитных опухолях получить информативную биопсию возможно лишь у 4 7 % больных, тогда как при инфильтративных опухолях - у 17%. Увеличение количества био­ псий значительно повышает точность диагноза.

При язвенной форме рака чрезвычайно важным является место взя­ тия тканей для биопсии. Наиболее информативны биопсии, когда матери­ ал берут из валика язвы и в центре ее кратера, в области отторгающейся некротической массы. Труднее всего установить диагноз при инфильтративной форме рака. Не все отделы желудка одинаково доступны для эндо­ скопа. Наиболее трудными для взятия биоптата являются кардиальный и антральный отделы, участок стенки позади угла желудка. Взятый при биопсии материал целесообразно одновременно направлять для гистоло­ гического и цитологического исследований. При таком подходе правиль­ ный морфологический диагноз устанавливается у 9 8 % больных.

Ультразвуковое исследование (УЗИ).

При УЗИ иногда удается выявить и наличие самой опухоли, которая лоцируется в виде так называемой «патологической кокарды» (Рис. 6).

В основном же ультразвуковое исследование позволяет выявить на­ личие асцита (даже сравнительно небольшого количества жидкости в брюшной полости), а также метастазы в печень и в ворота печени (Рис. 7).

Эндоскопическое ультразвуковое исследованиие (ЭУЗИ).

Это исследование осуществляется при помощи эндоскопа, специаль­ но оснащенного ультразвуковыми датчиками. Оно позволяет не только визуально оценить состояние слизистой оболочки желудка, но также изу­ чить подлежащие слои. Кроме того, эндоскопическая ультрасонография дает возможность оценить состояние близлежащих органов и регионар­ ных лимфоузлов. Эндоскопическое УЗИ позволяет в 80-90% случаев точ­ но определить глубину прорастания опухоли, особенно на ранних стадиях рака желудка. Данный метод очень эффективен при дифференциальной диагностике ранних и запущенных стадий рака, что позволяет в 90-99% случаев установить правильный диагноз и, следовательно, произвести адекватное лечение.

- 26 -

Рис. 6. Ультразвуковое скани­ рование.

Утолщение задней стенки же­ лудка при инфильтративном раке - симптом «патологиче­ ской кокарды».

Рис. 7. Ультразвуковое скани­ рование.

Множественные эхонегативные метастазы рака желудка.

По данным японских исследователей в 7 0 % случаев это исследование позволяет правильно идентифицировать поражение только слизистой обо­ лочки без вовлечения подлежащего подслизистого слоя желудка. Диагно­ стическая ценность этой информации высока в связи с тем, что такие больные являются потенциальными кандидатами для эндоскопического радикального лечения рака желудка, предполагающего полное удаление опухоли без применения стандартного хирургического вмешательства (Hioki и соавт., 1990). Применение эндоскопической сонографии очень ценно для диагностики инфильтративной формы рака желудка, при кото­ рой подслизистый рост опухоли сопровождается выраженной воспали­ тельной десмопластической реакцией, снижающей диагностические воз­ можности эндоскопии и рентгенологического исследования.

- 2 7 -

Эндоскопическая сонография позволяет правильно установить нали­ чие и локализацию регионарных метастазов рака желудка у 70-80% боль­ ных. В связи с тем. что наличие метастазов в регионарных лимфоузлах не всегда коррелирует с их размерам, использование данного метода диагностики очень ценно, так как он дает возможность оценить и размер узла, и его консистенцию. Эндоскопическая сонография эффективно использует­ ся и в отдаленные сроки после операции для ранней диагностики рециди­ вов рака желудка.

Диагностическая ценность эндоскопической сонографии значительно

Компьютерная томография (КТ).

Компьютерная томография открыла новые возможности для диагностики различных заболевании органов брюшной полости, в том числе и рака желудка. При ее применении можно обнаружить экзофитную опухоль в просвете желудка, утолшение стенки органа или прорастание опухоли в окружающие органы, сосуды и другие анатомические структуры. Компьютерная томография позволяет обнаружить увеличенные перигастральные и парааортальные лимфоузлы, а также лимфоузлы в области чревного ствола. Кроме того, это исследование дает возможность иденти­ фицирован, метастазы рака желудка в легкие, печень и надпочечники.

Для точной опенки состояния стенки желудка при компьютерной томографии желудок заполняют большим количеством контрастного вещеcтва. В некоторых случаях необходимо также применение расслабляющих средств для профилактики спазма, который может быть ошибочно расце­ нен как опухоль желудка.

Однако, диагностические возможности компьютерной томографии при раке желудка ограничены разрешающими способностями этого метода. Так. при применении компьютерной томографии невозможно диффе­ ренцировать различные слои желудка, а также установить степень распро­ странения опухоли в стенке органа. Кроме того, компьютерная томогра­ фия позволяет выявить увеличение лимфатических узлов, но не опухоль в неувеличенном узле.

Компьютерная томография не может быть основным методом диаг­ ностики рака желудка в силу своей дороговизны и относительной инфор­ мативности. Не применение не оправдано у тех больных, которым в лю­ бом случае показано оперативное вмешательство (стеноз выходного отде­ ла желудка), а также при явных случаях неоперабельности (асцит).

- 28 -

Однако во многих ситуациях компьютерная томография может пре­ доставить важную информацию для адекватного выбора метода лечения пациента.

Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР).

В настоящее время диагностическая ценность ЯМР - томографии при раке желудка изучена недостаточно. Предварительные данные свидетель­ ствуют о высокой корреляции данных этого исследования с результатами гистологического исследования после операции (Matsushita и соавт.. 1994). Диагностическая точность метода составляет более 80%. Большие надежды возлагаются на ЯМР - томографию в диагностике прорастания опухоли в смежные органы.

щей способности лапароскопа и повсеместным внедрением в клиниче­ скую практику эндовидеохирургической технологии, к этому виду иссле­ дования вновь проявляется интерес как к методу, позволяющему получить дополнительную информацию (недоступную при использовании других диагностических средств), которая может существенно повлиять на выбор метода лечения больного раком желудка.

Разрешающая способность компьютерной томографии и Я М Р - томографии в диагностике внутрибрюшной диссеминации рака желудка очень ограничена. При выявлении с п о м о щ ь ю этих методов очагов пора­ жения подтвердить диссеминацию морфологически не представляется возможным .

Лапароскопия с биопсией позволяют правильно установить и под­ твердить гистологически диагноз у 9 6 % больных с диссеминацией рака по брюшной полости и тем самым избежать пробной лапаротомии у 3 6 % больных. У 7 2 % больных раком желудка лапароскопия помогает правиль­ но оценить состояние регионарных лимфатических узлов, тогда как УЗИ брюшной полости дает возможность поставить правильный диагноз толь­ ко у 52%, а компьютерная томография - у 5 7 % больных.

Однако следует отметить, что лимфатические узлы вдоль верхнего края поджелудочной железы, верхней брыжеечной артерии и в печеночнодвенадцатиперстной связке не достижимы для оценки посредством лапа­ роскопии.

При лапароскопии можно также произвести смывы из брюшной по­ лости для последующего цитологического исследования на наличие рако­ вых клеток в ней.

- 2 9 -