Рак желудка метода факхира

От правой половины большой кривизны желудка лимфа оттекает по лимфатическим сосудам, сопровождающим правые желудочносальниковые сосуды. От пилорической части л и м ф а оттекает по лимфати­ ческим сосудам, сопровождающим желудочно-двенадцатиперстные сосу­ ды (рис.3).

Рис. 3. Схема основных направлений оттока л и м ф ы от различных отделов желудка (пояснения в тесте).

Топографически различают следующие группы лимфатических уз­

-Селезеночные лимфатические узлы (n.l. lienalis) располагаются в воротах селезенки, принимают лимфу от селезенки, желудка и хвоста поджелудочной железы. Выносящие сосуды впадают в чревные и поясничные лимфатические узлы;

-Поджелудочные лимфатические узлы (n.l. pancreatici) располага­

ются по верхнему и нижнему краям поджелудочной железы. В них поступает лимфа от поджелудочной железы и желудка. Выно­ сящие лимфатические сосуды впадают в чревные и поясничные лимфатические узлы;

-Печеночные лимфатические узлы (n.l. hepatici) залегают в толще печеночно-двенадцатиперстной связки. Из этой группы лимфати­ ческих узлов выделяют узел сальникового отверстия и желчнопузырный узел. В эту группу лимфатических узлов впадают сосу­ ды, несущие лимфу от печени, желчного пузыря, привратниковой части желудка, верхней части двенадцатиперстной кишки, голов­ ки и тела поджелудочной железы. Выносящие лимфатические со­ суды идут к чревным лимфатическим узлам;

-Левые желудочные лимфатические узлы (n.l. gastrici sinistri) зале­ гают в толще желудочно-поджелудочной складки брюшины у ма­ лой кривизны желудка, сопровождая левую желудочную артерию,

ипринимают лимфу, оттекающую от левой половины желудка. Выносящие лимфатические сосуды впадают в чревные и подже- лудочно-селезеночные лимфатические узлы;

-Кардиальные лимфатические узлы (n.l. cadre, annulus lymphatic cadre) находятся вокруг кадии. Различают следующие группы лимфатических узлов: передние, задние и левые. В эти узлы отте­ кает лимфа от кардиальной части желудка, участка малой кривиз­ ны, нижней части грудного и брюшного отделов пищевода;

-Правые желудочные лимфатические узлы (n.l. gastrici dexter) зале­ гают у верхнего края привратника. К ним оттекает лимфа от пра­ вой половины желудка и двенадцатиперстной кишки;

-Привратниковые лимфатические узлы (n.l. pylorici) располагаются позади привратника на головке поджелудочной железы. В них впадают лимфатические сосуды, идущие от желудка, головки поджелудочной железы, верхней части двенадцатиперстной киш­ ки. Выносящие лимфатические сосуды впадают в печеночные лимфатические узлы;

-1 2 -

-Панкреатодуоденальные лимфатические узлы (n.l. pancreaticodiiodenales) располагаются позади двенадцатиперстной кишки во­ круг головки поджелудочной железы. Принимают лимфу от две­ надцатиперстной кишки, поджелудочной железы, желудка. Выно­ сящие лимфатические узлы впадают в чревные и поясничные лимфатические узлы:

-Правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы (n.l. gastro-

лимфа от большой кривизны желудка, двенадцатиперстной кишки и большого сальника. Отток лимфы от этой группы узлов проис­ ходит в пилорические лимфатические узлы;

Принимают лимфу от левых отделов желудка, двенадцатиперст­ ной кишки, большого сальника. От данной группы лимфа оттека­ ет в чревные лимфатические узлы.

дийные классификации рака желудка. Первая из них создана совместно Международным Противораковым Союзом (UICC) и Американским Объ­ единенным Противораковым Комитетом (AUCC) в 1997 г. В основе ее лежат принципы и критерии T N M классификации пятого пересмотра. Она применима только для рака с гистологическим подтверждением диагноза.

Примечание:

1. Опухоль может прорастать мышечный слой, вовлекая желудочнотолстокишечную и желудочно-печеночную связки, а также большой или малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей пи структуры. В тгом случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, то опухоль классифициру­ ется как ТЗ.

2. Соседними структурами желудка являются селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

3. Внутристеночное распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех

М- отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО - нет признаков отдаленных метастазов.

Ml - имеются отдаленные метастазы.

P T N M Патологическая классификация

рТ, pN. рМ категории соответствуют Т, N, М категориям.

PN0 - При гистологическом анализе материала регонарной лимфаденэктомии должно исследоваться не менее 15 лимфатических узлов.

G Гистопатологическая дифференцировка .

Gx - степень дифференцировки не может быть установлена. G1 - высокая степень дифференцировки .

G2 - средняя степень дифференцировки .

G3 - низкая степень дифференцировки .

G4 - недифференцированная опухоль. - 14 -

Второй является классификация Японской Ассоциации по Раку Же­ лудка (JGCA), основанная на 12-й переработанной версии 1995 г. Япон­ ская классификация позволяет определить тактику лечения в зависимости от данных стадирования с учетом различий технологии выполнения опе­ ративного вмешательства: эндоскопические операции - лапароскопиче­ ские операции - расширенные операции D2-D3 - комбинированное лече­ ние (неоадьювантная терапия).

Основой Японской классификации является также описание самой опухоли, включая морфологические характеристики, локализацию, форму роста, глубину инвазии, топографию поражения регионарных лимфатиче­ ских коллекторов. Следует подчеркнуть, что именно данные морфологи­ ческих исследований, выполненные на всех этапах (особенно пред- и интраоперационные) определяют тактику лечения. В Японской классифика­ ции процесс стадирования предусмотрен на всех этапах лечения, что обо­ значается индексами, расположенными перед обозначением стадии по TNM. Клиническое стадирование обозначается индексом "с", хирургиче­ ское - "s", окончательное - "t".

- 15 -

Как местная, гак и системная распространенность первичной опухоли обозначается заглавной буквой " Т " (в том числе глубина инвазии стенки желудка); " N " - распространенность лимфогенных метастазов по лимфа­ тическим коллекторам: " М " - наличие отдаленных метастазов.

При описании первичной опухоли описывают ее локализацию. Если она расположена в проксимальной трети, используется индекс " U " - upper third, в средней трети (тело желудка) - " М " - middle third, в антральном отделе - "L" - lower third. Учитывается локализация по окружности стенки желудка: на передней - ant: на задней - post; на малой кривизне - less, на большой кривизне - gre. при циркулярной опухоли - circ.

Глубина.инвазии, определяемая индексом "Т", дополняется данными о прорастании: в пределах слизистой оболочки - m (mucosa), в пределах подслизистого слоя - sin (submucosal до мышечного слоя - mp (muscularis propria), субсерозно - ss (subserosa). с выходом на серозную оболочку - se (serosa exposed) и врастание в соседние органы и ткани - si (serosa infil­ trating). Группировка метастазов в лимфатические узлы проводится сле­ дующим образом: N0 - метастазы не определяются; N 1 - метастазы в лим­ фатические узлы I группы (перигастральные лимфоузлы); N2 - метастазы в лимфатические узлы II группы (лимфоузлы вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной артерии и чревного ствола); N3 - мета­ стазы в лимфатические узлы III группы (лимфоузлы в печеночнодвенадцатиперстной связке, позади головки поджелудочной железы и в области корня брыжейки поперечной ободочной кишки; N4 - метастазы в лимфатические узлы IV группы (лимфоузлы вдоль верхней брыжеечной артерии и парааортальные узлы).

КЛИНИЧЕСКА Я С И М П Т О М А Т О Л О Г И Я РАКА ЖЕЛУДКА .

Общая симптоматика.

Главной особенностью рака желудка в начальном периоде является скрытность течения. Проявление сколь либо заметных субъективных или объективных клинических признаков развивающегося опухолевого про­ цесса может длительное время отсутствовать полностью. Это обстоятель­ ство создает основные трудности раннего распознавания заболевания и, соответственно, решающим образом влияет на исход. Л и ш ь с течением времени, при полном отсутствии специфических для рака желудка сим­ птомов, могут проявляться косвенные признаки наличия уже существую­ щей опухоли. В начале болезни эти признаки маскируются проявлением функциональных изменений, имевшихся у больного в доопухолевом пе­ риоде, или типичных для так называемых предраковых заболеваний, опи­ санных выше.

- 1 6 -

Рак не начинается каким-либо характерным симптомом . Заболевание развивается медленно, исподволь, длительно, иногда даже годы, а при первом же обращении к врачу нередко обнаруживаются или большая опу­ холь, или обширные отдаленные метастазы. Старинное выражение Фрейнда (Freund), что "при раке желудка мы имеем дело с пятым актом драмы, четыре акта которой проходят незамеченными для врача и для больного" не потеряло в полной мере своего значения и в наши дни.

Начальными проявлениями рака желудка, настораживающими вни­ мание врача, все же чаще являются так называемые "малые признаки", описанные А.И. Савицким (1966). К ним относятся немотивированные диспептические явления, неопределенный "желудочный дискомфорт", прогрессирующая анемия, нарастающая физическая слабость, похудание, психическая депрессия (утрата радости жизни, интереса к окружающему, апатия, отчужденность), ухудшение работоспособности, нарушение сна. иногда тупые боли в эпигастрии и другие, казалось бы, беспричинные (по мнению пациента) проявления общего ухудшения состояния здоровья, но фактически уже обусловленные нарастающей раковой интоксикацией. При этом характерно, что размеры и локализация опухоли на первых по­ рах часто могут не соответствовать манифестации упомянутых симпто­ мов. Наличие их (особенно в совокупности и тем более у пожилых людей) обязывает врача подумать о раке и провести специальные исследования. Очень редко заболевание впервые проявляется внезапно: в виде кровавой рвоты, мелены, признаков быстро нарастающего пилоростеноза, перфора­ ции органа. Такое случается обычно при полной недооценке пациентом (а еще хуже, врачом) предшествовавших симптомов раковой болезни.

При первичном обращении обследование необходимо начинать с тщательного опроса, стараясь не упустить часто несущественные для са­ мого пациента особенности проявления заболевания и их динамику.

В предлагаемом практическом пособии уместно более подробно ос­ тановиться на клинических симптомах рака желудка, имеющих порой ре­ шающее значение для ранней диагностики или при подозрении на рак уже во время первого контакта пациента с врачом.

Нарушение аппетита наблюдается почти постоянно, вплоть до полно­ го отвращения к еде, особенно - к простой, обычной пище. В то же время может длительно сохраняться аппетит к острым, пикантным блюдам, что объясняется изменением желудочной секреции и вкусовых ощущений . Со временем у людей, не страдавших ранее отсутствием аппетита, еда стано­ вится неприятной обузой не только при употреблении обильной и жирной пищи, но и всякой другой.

- 17 -

Такие нарушения аппетита продолжаются нередко много недель и месяцев, прежде чем заставить больного обратиться к врачу. По некото­ рым статистическим данным выраженные изменения аппетита, длившиеся более 2-х лет. отмечались у К)0., больных раком желудка.

Быстрая насыщаемость также является характерным и частым сим­ птомом. Если пациент вполне отчетливо и постоянно стал замечать, что слишком быстро насыщается значительно меньшим объемом пищи, чем прежде, то это, как считают многие клиницисты, может свидетельствовать об уменьшении емкости желудка за счет раковой инфильтрации его сте­ нок. Желудочный дискомфорт наблюдается у больных раком желудка почти всегда и проявляется после еды неприятными ощущениями: чувст­ вом переполненности желудка, легкими преходящими болями и давлени­ ем в эпигастральной области. Эти ощущения больной может испытывать также натощак, но особенно отчетливо - после нарушения пишевого ре­ жима и превышения объема съеденной пищи. Постепенно, строго ограни­ чивая себя в еде и избегая тяжелой пиши, больной перестает испытывать эти тягостные ощущения в течение продолжительного времени (месяцы), отмечая временное улучшение состояния.

Чувство тяжести в подложечной области, как часть диспептического синдрома, может быть одним из ранних проявлений рака, особенно, если больной отмечает нарастание этого ощущения с течением времени, не­ смотря на строгое соблюдение диеты и медикаментозное лечении. При сопутствующем анацидном гастрите нередко отмечаются вздутие кишеч­ ника после еды. поносы, чередующиеся с запорами.

Отрыжка при раке желудка встречается нечасто и может иметь диагностпческое значение лишь в том случае, если она прогрессирует и из воздушной превращается в отрыжку с тухлым запахом.

Слюнотечение и дисфагия. столь характерные для рака пищевода, могут наблюдаться также при раке проксимальных отделов желудка и иметь важное диагностическое значение, особенно, при неуклонном их прогрессировании.

Тошнота и рвота наступают регулярно при начавшемся распаде опу­ холи. Рвотные массы (нередко цвета кофейной гущи вследствие примеси крови) имеют гнилостный запах. Чаще всего наблюдается рвота плохо переваренной пищей. Чем дистальнее располагается опухоль в желудке, тем мучительнее и постояннее рвота. Рвота непереваренной пищей, насту­ пающая вскоре после еды. более характерна для рака кардии. При этом она нередко сочетается с дисфагией ("пищеводная" рвота). Продолжаю­ щиеся упорные рвоты усиливают диспептические расстройства и резко ухудшают общее состояние больного.

- 18 -

Клинические формы рака желудка.

Как уже сказано, патогномоничных признаков рака желудка в на­ чальных стадиях нет, а развитию его часто предшествуют длительные не­ опухолевые патологические процессы со сходным симптомокомплексом, значительно осложняющим раннее выявление рака. Однако, важно под­ черкнуть, что локализация злокачественной опухоли сильно влияет на проявление клинических симптомов и быстроту их развития.

Различают три основных формы, каждая из которых отмечается вы­ раженным своеобразием клинической картины: рак пилороантрального отдела, рак большой кривизны и рак кардиального отдела желудка.

Опухоль выходного отдела желудка довольно скоро проявляется клиническими признаками стеноза (расширение желудка, упорная рвота большими массами содержимого, шум плеска, иногда видимая на глаз перистальтика).

Неукротимая рвота приводит к обезвоживанию организма, гипохлоремической азотемии, уремии. Нередко удается пальпаторно определить даже небольших размеров подвижную безболезненную опухоль.

Рак в области большой кривизны встречается реже, чем в других от­ делах желудка, длительное время может протекать бессимптомно. При сохранении аппетита постепенно развивается анемия вследствие хрониче­ ской кровопотери и интоксикации.

На фоне субъективных признаков рака при данной локализации у больного можно пальпаторно обнаружить большую бугристую плотную опухоль в левом подреберье или над пупком. Истощение, рвота, кровоте­ чения и другие проявления карциномы присоединяются позже и быстро прогрессируют.

Рак кардиального отдела желудка также может длительное время протекать скрытно. Однако, рано или поздно появляются такие характер­ ные симптомы как отчетливая дисфагия, слюнотечение, боль за грудиной, рвота пищей со слизью. Кроме того, происходит сравнительно быстрое развитие кахексии подобно тому, как это наблюдается при низкой опухо­ ли пищевода. Пальпаторно рак кардии удается иногда определить лишь в последней стадии его развития.

Выделяют также и другие клинические формы рака желудка с преоб­ ладанием тех или иных симптомов.

Лихорадочная форма проявляется высокой гипертермией до 39°-40° С с ознобами, иногда как первым проявлением болезни. Характер темпера­ турной кривой может быть неправильным, перемежающимся, септиче­ ским.

- 2 0 -