ПРЕДИСЛОВИЕ

Значительные успехи медицин­ской науки, достигнутые в последние годы, послужили основой к вне­дрению новых, более радикальных методов хирургического лечения раз­личных органов человеческого ор­ганизма, в том числе печени и жел-чевыводящей системы.

Внедрение последних достижений науки в хирургическую практику вызвало необходимость пересмотра некоторых принципов лечения отдель­ных заболеваний печени и желче-выводящей системы, изъятия из прак­тики устаревших методов исследо­вания и замены их новыми, позволя­ющими более глубоко проникнуть в суть патологического процесса, выяснить его характер и определить объем необходимой хирургической помощи.

Накопленный за последние годы опыт операций на печени и желче-выводящей системе способствовал разработке новых методов хирурги­ческого лечения, рост анестезиоло­гической и реаниматологической службы позволил расширить объем оперативных вмешательств при тя­желой патологии печени, желчных протоков с явлениями печеночной недостаточности и добиться хороших результатов.

Наконец, хирургия печени и желч­ных протоков получила новый путь развития, идущий по направлению полного замещения или временного подключения здоровой печени при

нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеноч­ной недостаточностью.

Многие вопросы хирургии пече­ни и желчных протоков изложены в отдельных работах отечественных и зарубежных авторов (А. Т. Лид-ский, 1963; И. М. Тальман, 1963; И. Н. Ищенко, 1966; В. С. Шапкин, 1967; С. А. Боровков, 1968; Б. А. Петров и Э. И. Гальперин, 1971; Б. В. Петровский, 1972; В. М. Ситенко и А. И. Нечай, 1972; В. В. Виноградов, В. А. Вишнев­ский и В. И. Кочиашвили, 1972; Caunaud, 1957; Puestow, 1957; Hess, 1961; Ton That Tung, 1962; Mal­let— Guy и соавт., 1970; Warren и соавт., 1971; Way и соавт., 1972, и др.). Однако они отражают лишь отдельные разделы хирургического лечения и не представляют собой цельной картины патологии этого важного участка пищеварительной системы.

Настоящая книга посвящена по­дробному изложению клиники, диаг­ностики, современных методов иссле­дования, консервативному и хирур­гическому лечению заболеваний печени и желчевыводящих путей, технике оперативных вмешательств.

В книге подробно изложены та­кие разделы, как травма печени и желчных протоков, абсцессы печени, портальная гипертензия, в том чи­сле циррозы, опухоли печени и жел­чевыводящих протоков, жедчекамен-

ная болезнь и воспалительные забо­левания желчных путей. Подробно описана техника операций при цир­розах печени и опухолях, методика резекции печени, долей, сегментов, восстановительные операции при рубцовом сужении желчных путей всех локализаций, в том числе ори­гинальные методики А. А. Ша­лимова.

Книга написана на основании обобщения большого личного опыта авторов, а также данных отечествен­ной и зарубежной литературы. В ней помимо хирургических методов

лечения заболеваний печени и жел-чевыводящих протоков представле­ны новые методы обследования, дооперационная подготовка и по­слеоперационное ведение больных, уточнены показания к различного рода хирургическим вмешательствам. В решении всех вопросов авторы старались использовать новейшие достижения медицинских знаний, не избегая спорных вопросов.

Авторы будут благодарны за кри­тические замечания и пожелания.

Авторы

Глава первая

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Правильное решение задач хи­рургического лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей возможно при условии знания анато­мии этих органов.

Печень начинает развиваться на 3-й неделе эмбриональной жизни из выпячивания первичной кишечной трубки. Дистальная часть этого ди­вертикула, дифференцируясь, в по­следующем образует печеночную ткань и внутрипеченочные желчные протоки, а проксимальная — дает на­чало развитию желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

Брюшинный покров и связки пе­чени. Указанный дивертикул, рас­пространяясь между 2 слоями мезо­дермы, занимает в брюшной полос­ти место, свободное от других орга­нов — правое подреберье. Таким об­разом, печень имеет почти полный перитонеальный покров, идущий от соседних органов в процессе переме­щения дивертикула у эмбриона и образует с ними соединения в виде связок (рис. 1а, б).

Под брюшинным покровом не­посредственно на печени лежит фиб­розная оболочка — глиссонова кап­сула.

Серповидная связка распространя­ется между выпуклой частью печени и диафрагмой почти в сагиттальной плоскости.

Круглая связка (lig. teres hepa-tis) сливается с передним краем серповидной связки и залегает в бо-

розде пупочной вены (sulcus v. um-bilicalis) на нижней поверхности пе­чени. Покидая борозду пупочной ве­ны круглая связка идет по задней поверхности передней брюшной стен­ки и заканчивается в области пупка. Круглая связка у плода содержит пупочные функционирующие сосуды, у взрослого — запустевшую пупоч­ную вену, которая примерно у 70% больных поддается реканализации жестким зондом. По ходу вены во время бужирования встречается су­женный участок на границе между пупочной и парамедианной веной, которая является ее продолжением. Венечная связка печени распола­гается во фронтальной плоскости по обе стороны от серповидной меж­ду нижней поверхностью задних от­делов диафрагмы и верхне-задним отделом диафрагмальной поверхнос­ти печени. В то время как часть ве­нечной связки, располагающаяся сле­ва от серповидной, имеет близкое расположение листков, листки пра­вой ее части расходятся на значитель­ном расстоянии, образуя таким об­разом соединение с диафрагмой в ви­де печеночно-диафрагмальной связ­ки и с правой почкой в виде печеночно-почечной, в медиальной части которой проходит нижняя полая вена (v. cava inferior). Часть печени, рас­полагающаяся между печеночно-ди­афрагмальной и печеночно-почечной связками, остается свободной от брю­шинного покрова и носит название

4

Рис. 1. Вид печени с диафрагмалъной, висцеральной и задней поверхностей. а — диафрагмальная поверхность печени: 1-—правая треугольная связка; 2—диафрагма; 3— венечная связка; 4 — левая треугольная связка; 5 — фиброзный отросток; в — правая доля; 7 — желчный пузырь; 8 —передний край; 9 — пупочная вырезка; 10 — круглая связка; 11 — серповидная связка; 12 — левая доля; б — висцеральная поверхность печени: 1 — фиброзный отросток; 2 — muber omentale; 3 — пищеводное ндавлени-. 4 — ямка венозного протока; 5 — сос­цевидный отросток; 6 — хвостатая доля; 1 — хвостатый отросток; * — печеночные вены; 9 — ложе вишней полой вены; 10 — правая сагиттальная борозда; 11 — tmpressto suprarenalis; 12 — почечное вдавление; 13 — левая треугольная связка; 14 — правая доля; 15 -— вдавление от поперечной ободочной кишки; /6 — вдавление от двенадцатиперстной кишки; 17 — лонте желчного пузыря; 18 — брюшина, покрывающая желчный пузырь; 19 — ложе воротной вены (поперечная борозда); 20 — квадратная доля; 21 — пупочная вырезка; 22 — вдавление двенадцатиперстной кишки; 23 — борозда пупочной вены; 24 — левая сагиттальная борозда; 25 — вдавление от желудка; 2в — левая дола; в — задняя поверхность печени: 1 — левая доля; 2 — правая доля; 3 — хвостатая доля; 4 — нижняя полая вена; 5 — забрюшинное поле печени.

забрюшинного поля печени (area nu-da) (рис. 1,в). Эта часть задней по­верхности печени непосредственно сращена с поясничным и частично с реберным отделами диафрагмы. Верхняя граница этого простран­ства проходит справа по IX межре-

берыо от паравертебральной линии до средней лопаточной, наружная идет по средней лопаточной линии справа и заканчивается на уровне нижнего края XI ребра, затем вдоль нижнего края XI ребра, доходит до правой паравертебральной линии.

Сращение внебрюшинного поля печени с прилежащими тканями по­зволяет производить в этом месте пункционную биопсию печени. Ее производят ниже XI ребра справа, отступя 5—6 см от позвоночника. Игла проходит между плеврой и ди­афрагмой, что является менее опас­ным, чем пункция передней части диафрагмальной поверхности печени.

Треугольные связки. Слева про­должением венечной связки являет­ся левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum), соединяющая левую долю печени и нижнюю по­верхность диафрагмы, распростра­няется она во фронтальной плоскос­ти, располагаясь на 3—4 см кпере­ди от брюшинного отдела пищевода. Продолжением венечной связки спра­ва является правая треугольная (lig. triangulare dextrum), соединяющая правую долю печени и диафрагму.

Малый сальник (omentum mi­nus) представляет собой дублика-туру брюшины, переходящую с пе­чени на прилежащие органы. Сюда входят печеночно-желудочная, пе-ченочно-двенадцатиперстная и желу-дочно-диафрагмальная связки (lig. gastrophrenicum). В практике пе­ченочной хирургии наиболее важ­ное значение имеет печеночно-две-надцатиперстная связка, которая слева продолжается в печеночно-же-лудочную, а справа заканчивается сво­бодным краем. Кзади от нее распола­гается сальниковая сумка (bursa omentalis) с входящим в нее отвер­стием — foramen epiploicum.

В толще печеночно-двенадцати-перстной связки проходят кровенос­ные и лимфатические сосуды, желч­ные протоки и нервы. У края ее справа расположен общий желчный проток, слева от него находится пе­ченочная артерия, между ними и кзади — воротная вена. Печеночно-двенадцатиперстная связка ограни­чивает вход в сальниковую сумку спереди, задней стенкой (foramen epiploieum) является полая вена, покрытая брюшиной.

Брюшинные карманы. Печень, ди­афрагма, связки печени и окружаю­щие печень органы образуют ряд брюшинных карманов, топография которых имеет практическое значе­ние как для дренирования их с це­лью профилактики образования аб­сцессов, так и для отыскивания и вскрытия уже образовавшихся гной­ников в послеоперационном периоде.

Правое поддиафрагмалъное про­странство делится венечной связкой на переднее и заднее. Переднее под-диафрагмальное пространство обра­зуется: снизу — диафрагмальной по­верхностью правой доли печени, свер­ху — диафрагмой, слева — серпо­видной связкой печени, сзади — пе­редним листком правой венечной связки. Это пространство под пра­вой треугольной связкой у правого края печени имеет сообщение с вну-трибрюшинным . запеченочным про­странством. Заднее правое подди-афрагмальное пространство, отграни­чено: спереди — печенью, сверху — нижним краем венечной связки и снизу — париетальным листком брю­шины.

Левое поддиафрагмалъное про­странство находится между диаф­рагмальной поверхностью левой до­ли печени снизу, диафрагмой свер­ху, левой венечной связкой сзади и серповидной связкой справа.

Правое подпеченочное простран­ство является частым местом лока­лизации гнойников при прободении желчного пузыря, а также местом скопления желчи и крови в послеопе­рационном периоде при недостаточ­ной герметизации желчных протоков после их вскрытия или недоста­точном гемостазе, особенно у боль­ных желтухой при пониженных про­цессах свертывания крови. Сверху и спереди это пространство прикры­то нижней поверхностью правой до­ли печени, снизу прилежащими органами (поперечно-ободочная киш­ка и верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки), пари­етальная брюшина выстилает зад-

нюю стенку этого пространства, ла­теральным краем его является по-чечно-печеночная связка, медиаль­ным — печеночно-двенадцатиперст-ная; через винслово отверстие правое подпеченочное пространство сообща­ется е сальниковой сумкой.

Левое подпеченочное пространство образовано сверху — нижней по­верхностью левой доли печени, спра­ва — круглой связкой, слева — зад­ним листком левой венечной связки, задней стенкой этого пространства является малый сальник и часть ма­лой кривизны желудка.

Внешняя топография печени. На положение печени в брюшной по­лости влияет конфигурация тела и движения диафрагмы, с которой она тесно связана. В положении лежа различают следующие границы пе­чени: верхней точкой по правой средне-ключичной линии является ме­сто соединения V ребра с хрящом, ниж­няя точка находится справа по сред­не-подмышечной линии на 1,5—2 см ниже дуги X ребра, слева крайняя точка располагается на 5 см влево от средней линии на уровне хряща VI ребра. Соединив эти точки слег­ка выпуклой линией, можно полу­чить очертания верхней границы пе­чени. Нижний край печени выступа­ет из-под реберной дуги только у де­тей до 3-летнего возраста и у астени­ков. Сзади верхняя граница печени проецируется на уровне нижнего края IX грудного позвонка, а нижняя — на уровне средины XI. В процессе перемещения диафрагмы амплитуда смещения печени 3—4 см.

Долевое и сегментарное строение печени. По классическому описанию печени она делится на правую (боль­шую) и левую (меньшую) доли или половины по месту прикрепления серповидной связки. С учетом деле­ния кровеносных сосудов и желчных ходов внутри печени такое деление не является истинно анатомическим.

На висцеральной поверхности пе­чени есть ряд борозд и ямок от вдав-ления соседних органов и сосудов.

Центральное место занимают воро­та печени (porta hepatis). В этой области борозды расположены в ви­де буквы Н. Здесь расположены ветви воротной вены и печеночной артерии, идущие в поперечном на­правлении, а также печеночные про­токи и место прикрепления малого сальника. В этой зоне все сосуды и желчные протоки обычно лежат вне паренхимы печени и более легко доступны хирургической обработке. В связи с тем, что сосуды и желчные протоки, распространяющиеся от во­рот печени в левую продольную бо­розду, более доступны, чем в других частях печени, к ее воротам в по­следнее время стали относить и ле­вую сагиттальную борозду (В. С. Шап-кин, 1964; В. Ф. Забродская, 1965; А. И. Краковский, 1966).

Левая сагиттальная борозда (fissura sagittalis sinistra) является продолжением серповидной связки на висцеральной поверхности печени и содержит впереди в fissira lig. teretis круглую связку печени, а в заднем отделе fissura lig. venosi — венозную связку Аранция (lig. ve-nosum), которая является облитери-рованным венозным протоком Аран­ция, функционирующим у плода меж­ду воротной и нижней полой веной.

Правая сагиттальная борозда про­ходит через ложе желчного пузыря спереди и сзади через край sulcus venae cave.

Кзади от поперечной линии рас­положена хвостатая доля, кпереди — квадратная (см. рис. 1,в).

Левая сагиттальная борозда фак­тически является границей деления печени на 2 половины, так как ква­дратную и хвостатую доли принято относить к правой половине.

Деление печени на 4 доли по внеш­ним ориентирам предложено в 1884 г» Van Haller и принято в международ­ной анатомической номенклатуре. Однако хирургов мало удовлетворя­ет деление печени лишь по внешним признакам, ибо для правильного выполнения резекции печени необ-

ходимо иссечение ткани в рамках определенных участков, не нарушив при этом ни желчеоттока, ни кро­вообращения соседних участков. В связи с этим Rex (1888), а затем Cantlie (1898) предложили деление печени на доли с учетом расположе­ния сосудов и желчных протоков. Линия, разделяющая печень на две половины, в этом случае проходит по верхней поверхности печени не у места прикрепления серповидной связки, а вправо от нее и распро­страняется от средины ямки ложа желчного пузыря у переднего края печени к основанию средней пече­ночной вены у заднего ее края. Плоскость, проходящая через эту междолевую щель по отношению к нижней поверхности печени, нахо­дится под углом 55—90°, открытым в сторону левой доли. По этой пред­положительной бессосудистой пло­скости производят иссечение поло­вины печени (гемигепатэктомия). На висцеральной поверхности ее эта линия соответствует левой сагитталь­ной борозде. Существование этой бессосудистой зоны подтвердили А. В. Мельников (1922), Martens (1921), Mc Indol и Gonseller (1927), Healy и Schoray (1953), Gans (1955), Couinaud (1957).

Однако деление печени на 2 по­ловины удовлетворяет хирурга лишь для выполнения гемигепатэктомии, для удаления же небольших участ­ков печени необходимо более дроб­ное деление органа с тем же строгим учетом желчеоттока и кровоснабже­ния. В связи с тем, что ход ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков совпадает, де­ление печени с учетом ветвления си­стемы воротной вены (портальный тип) является более анатомическим, нежели деление ее с учетом ветвле­ния печеночных вен (кавальный тип), с ходом которых не совпадает на­правление сосудов портальной систе­мы. Кроме того вариабельность со­судов воротной вены незначительна и практического значения не имеет.

Учитывая вышеизложенное, получи­ло наиболее широкое распростра­нение деление печени на участки (сегменты) с учетом разветвления портальной системы, предложенное Couinaud (1957). По этой класси­фикации печень делят на 2 половины: правую и левую, 5 секторов и 8 сег­ментов (рис. 2, табл. 1).

Таблица 1 Деление печени по Куино

Половины печени	Сектор	Сегмент
Правая Левая	Латеральный Парамедианный Латеральный Па рамедианный Дорсальный	VI, VIГ V, VIII II III, IV I

Сегментом и сектором называется участок печени, имеющий относитель­но самостоятельное кровоснабжение, желчный отток, инервацию и лимфо­обращение. Так называемые «бес­сосудистые щели» между этими об­разованиями являются условными, особенно в отношении сосудов, ана­стомозы же между желчными прото­ками в бороздах между долями, сегментами и секторами отсутству­ют. Одним из важных моментов с хирургической точки зрения явля­ется обнаружение глиссоновой «нож­ки»: для каждого сегмента, сектора и доли — это участок, где тесно прилегают друг к другу ветви ворот­ной вены, печеночной артерии и пе­ченочного протока, имеющие отно­шение к строго определенному участ­ку печени и окружен одной соеди­нительнотканной оболочкой. Пере­жатие этой «ножки» во время опера­ции или введение в сосуды красяще­го вещества (раствор метиленовой сини) вызывает изменение цвета со­ответствующего участка печени и этим уточняется граница резекции. Доступ к «ножке» обычно осуществля­ется со стороны ворот печени через малососудистые борозды (порталь­ные щели), являющиеся границами секторов и сегментов.

Рис- 2. Деление печени на доли и сегменты. Проекция отдельных сегментов на нижнюю (а) и верхнюю (б) поверхности печени (обозначение ри­мскими цифрами). Правая доля: сегменты па-рамедианные — верхние V и III, латеральные — VI и VII. Левая доля: квадратная доля IV и ле­вые сегменты II и III. Арабскими цифрами обоз­начена проекция воротной вены и ее ветвей. На нижней поверхности печени намечена проекция желчных протоков, а также показано сплошной чертой место перегиба брюшины вокруг ворот пе­чени и левой сагиттальной борозды (по Couinaud).

В связи с тем, что существуют ин­дивидуальные различия ветвления внутрипеченочных сосудов и желч­ных протоков, есть различия и в ве­личине, взаиморасположенности и да­же в количестве сегментов, нет окон­чательной согласованности исследо­вателей о числе, величине и проекции сегментов на поверхности печени. На­иболее распространенные классифи­кации Healey, Schray (1953), Reifferse-heid (1957), Couinaud (1957) имеют мно­го общего, но наиболее удовлетворяю­щей интересы практического хирурга является классификация Couinaud.

Левая половина печени состоит из парамедианного, латерального и дорсального секторов, включающих I, II, III и IV сегменты. Границей между секторами является левая портальная щель. На висцеральной поверхности она начинается у ворот печени, пересекает борозду пупочной вены и, переходя на левую долю печени, делит ее на II и III сегмен­ты. На диафрагмалыюй поверхности левая портальная щель соответству­ет межсегментарной борозде, отде­ляющей III сегмент от II.

Левый парамедианный сектор включает квадратную долю и боль­шую часть левой (III и IV сегмен­ты), граница между ними проходит по борозде пупочной вены. Как видно из данных рис. 2, проекция III сегмента на висцеральную и диафрагмальную поверхности раз­лична, так как плоскость, проходя­щая через межсегментарную бороз­ду, проходит косо сверху—вниз и сзади — вперед, обусловливая этим наслаивание задних отделов III сег­мента на переднюю часть II сегмен­та, однако размеры как III, так и II сегмента могут быть индивидуаль­но изменчивы. IV сегмент левого парамедианного сектора соответству­ет квадратной доле, по несколько превышает ее величину. Проекция его на диафрагмальную поверхность распространяется над воротами пе­чени и хвостатой долей (I сегмент, дорсальный сектор). Медиальной гра­ницей его является междолевая бо­розда. Размеры IV сегмента также-индивидуально изменчивы и корре­лируют с величиной соседних V и VIII сегментов парамедианного пра­вого сектора.

Левый латеральный сектор вклю­чает лишь один II сегмент и отгра­ничивается в заднем отделе левой доли левой портальной бороздой спра­ва и медиально-задним отделом бо­розды пупочной вены.

Дорсальный сектор также вклю­чает один I сегмент и соответствует хвостатой доле. По особенностям

желчеоттока и кровообращения дор­сальный сектор нельзя отнести к од­ной из двух долей. Он отделен от соседних сегментов так называемой дорсальной бороздой. В состав ее входят: слева — задний отдел бо­розды пупочной вены, спереди — борозда ворот печени и справа — борозда нижней полой вены.

Правая половина печени состоит из правого парамедианного и лате­рального сектора, включающих V, VI, VII, VIII сегменты. Правая портальная щель, делящая правую долю печени на секторы, не совпада­ет с имеющимися анатомическими образованиями и проводится услов­но. На диафрагмальной поверхности проекцию ее отыскивают, разделив расстояние от междолевой борозды до правого края печени на 3 части, при этом линия, проведенная через правую крайнюю точку, и будет правой портальной щелью. У перед­него края печени эта линия начина­ется по средине расстояния между междолевой бороздой и правым кра­ем печени, не подвержена значитель­ным индивидуальным колебаниям, в дорсальной части правая порталь­ная щель оканчивается более по­стоянно — у места впадения правой печеночной вены в нижнюю полую.

На висцеральной поверхности пе­чени правой портальпой щели соот­ветствует условная линия, прове­денная правее ямки желчного пузы­ря и ворот печени.

Как правило, в здоровой печени в области правой портальной щели не отмечается сосудистых анастомо­зов, последние появляются только при портальной гипертензии (цирроз печени).

Плоскость, проходящая между правым парамедианным и латераль­ным секторами, образует с висцераль­ной поверхностью печени угол в 30—45°, открытый вправо. Глиссо-новые «ножки» обоих секторов на­ходятся в правой портальной щели.

Оба сектора правой доли напо­минают клинья, обращенные острым

краем в сторону ворот печени, а основаниями их являются для право­го парамедианного сектора в основ­ном диафрагмальная поверхность, а для правого латерального — висце­ральная поверхность печени, правый и задний ее край.

Правый парамедианный сектор включает V и VIII сегменты, лате­ральный — VI и VII сегмент. Меж-сегменторными щелями оба сектора делятся на передние (V и VI) и зад­ние (VII и VIII) сегменты, причем V, VI и VII сегменты проецируются как на диафрагмальную, так и на висцеральную поверхности печени, в то время как VIII сегмент на висце­ральной поверхности не виден.

Размеры всех секторов и сегмен­тов индивидуально изменчивы и ва­рьируют в значительной степени, од­нако всегда при уменьшении одного, увеличивается другой и наоборот, поэтому при секторальных или сег­ментарных резекциях в первую очередь необходимо ориентироваться на глис-соновую «ножку» и, пережав ее или введя красящее вещество в сосуд, следует установить по изменению цвета соответствующего участка пе­чени границы возможной резекции.

Все сектора и соответствую­щие сегменты как бы веерообразно расположены вокруг ворот печени, как основного коллектора кровоснаб­жения и желчеоттока. Как правило, каждая доля, каждый сектор или сегмент имеют свои собственные со­суды и желчные протоки, входящие в состав соответствующей глиссоно-вой «ножки», но зачастую, как пока­зали исследования Г. Е. Островер-хова, В. Ф. Забродской и О. А. Умб-румянц (1966), в состав «ножки» одного сектора попадают сосуды и желчные протоки соседнего сектора или сегмента, поэтому лигирование «ножки» одного сегмента может при­вести к выключению кровообращения или желчеоттока в соседних сегмен­тах, о чем постоянно должен помнить хирург, оперирующий па печени. Задача несколько облегчается тем,

что сосуды и желчные протоки сосед­них участков печени обычно распо­лагаются в проксимальных отделах глиссоновой «ножки» у основания и поэтому лигирование «ножки» в ди-стальном ее отделе является безо­пасным.

Венозная система печени вклю­чает воротную вену и вены пе­чени.

Воротная вена (v. portae) явля­ется одним из наиболее крупных по объему элементов сосудистой систе­мы. Представлена она венозным ство­лом длиной 6—8 см, шириной — 1 —1,5 см и собирает кровь из всех непарных органов брюшной полос­ти. Воротная вена образуется в боль­шинстве случаев из слияния верхней брыжеечной вены (v. mesenterica superior) и селезеночной (v. lienalis). Кроме того, в воротную вену впада­ют v. pancreatoduodenalis sup., v. prepylorica, v. gastrica dex. et sin., а иногда даже v. mesenterica infe­rior u v. colica media. После слия­ния этих вен позади головки подже­лудочной железы и верхней гори­зонтальной части двенадцатиперст­ной кишки, обычно на уровне L] и L₂, воротная вена в толще lig. he-patoduodenale, располагаясь поза­ди печеночной артерии и протока, подходит к воротам печени. Позади воротной вены располагается ниж­няя полая. Разделяют их 2 плотные мембраны, брюшинный покров и ча­стично хвостатая доля печени.

В воротах печени портальная ве­на делится на 2 ветви — широкую правую, вступающую в правую долю, и узкую левую, идущую в попереч­ном направлении от ворот печени влево, она несет кровь к левой и ква­дратной долям. В ряде случаев во­ротная вена делится перед вступле­нием в ткань печени на 3, иногда на 4 ветви. После разделения ворот­ной вены от правой ветви отходит правая парамедианная и латераль­ная ветви, V сегмент и частично VIII снабжаются первой ветвью, вто­рая, снабжает VI и VII сегменты.

Правая долевая воротная вена посы­лает небольшие веточки к хвостатой доле (I сегмент), о чем необходимо помнить при резекции с рассечением нижнезаднего края междолевой бо­розды. Ветвь воротной вены, иду­щая в левую долю печени, состоит из 2 отрезков — поперечного и пе-реднезадпего. Последний находится в левой сагиттальной борозде и име­ет 2 рога — левый парамедианный и левый латеральный, идущие к со­ответствующим секторам. Воротная вена левого парамедиапного сектора распределяется в III и IV сегментах. Воротная вена левого латерального сектора (II сегмент) представляет собой сравнительно небольшую, иду­щую косо кзади и влево к левой тре­угольной связке, ветвь воротной вены. Дорсальный сектор (I сегмент) имеет портальное кровоснабжение как из правой долевой воротной вены, так и из левой одновременно, однако ветви левой воротной вены в этих случаях являются основными.

Вены печени являются составной частью ее венозной системы. Начи­нается она с центральных веп долек печени, которые сливаются с цент­ральными венами других долек, об­разуя сублобулярные вены, послед­ние, сливаясь, образуют сборные, идущие из различных сегментов пе­чени. Сборные вены, сливаясь, об­разуют 3 главные вены печени (пра­вую, левую и среднюю). Правая печеночная вена собирает кровь из правой доли, левая — из левой, сред­няя — из квадратной и хвостатой доли. Обычно (у 60% больных) сред­няя и левая печеночные вены сли­ваются, образуя единый ствол до впадения в нижнюю полую. Правая, как правило, всегда впадает в ниж­нюю полую вену прямо. Печеночные вены тонкостенны и легко ранимы. Повреждения их крупных ветвей сопровождаются обильным кровоте­чением и угрозой воздушной эмбо­лии в связи с присасывающим дей­ствием грудной полости и зиянии просвета сосудов.

Артериальная система печени. Ис­точником артериального кровоснаб­жения печени является чревный ствол (truncus coeliacus), от которо­го отходит общая печеночная артерия (a. hepatica communis). Последняя идет вдоль правой ножки диафрагмы и на уровне пилорического отдела желудка у верхней части двенадца­типерстной кишки делится на 3 вет­ви: собственную печеночную (a. he­patica propria), правую желудочную (a. gastrica dextra) и желудочно-двенадцатиперстную (a. gastro-duo-denalis).

Собственно печеночная артерия располагается в печеночно-двенадца-типерстной связке впереди воротной вены и слева от общего печеночного протока. Необходимо помнить, что у пожилых людей ствол печеночной артерии иногда удлиняется и изви­вается, в связи с чем петля ее может заходить на переднюю поверхность холедоха (И. М. Тальман, 1963). Доходя до ворот печени, печеночная артерия несколько слева от линии деления печени на 2 доли делится на левую и правую ветви. У 50— 60% больных место деления совпа­дает с местом слияния печеночных протоков. Число ветвей варьирует от 2 (20%) до 3-5 (80%). Место разветвления сосуда особенно тща­тельно должно быть исследовано при иссечении левой половины печени и квадратной доли. В тех случаях, когда собственная печеночная артерия делится на 3 ветви, средняя (a. hepa­tica media) снабжает кровью квад­ратную долю печени (IV сегмент).

В многочисленных работах С. П. Федорова (1924—1934) указывается на наличие лишь у 55% людей ти­пичного расположения печеночной артерии и ее ветвей, описанное нами выше. Основываясь на данных Рио-Бранко, С. П. Федоров представля­ет варианты хода печеночной арте­рии и ее ветвей у остальных 45% людей.

I вариант: от конца печеночной артерии отходят сразу 4 ветви: же-

лудочно-двенадцатиперстная, пилори-ческая, правая и левая печеночные артерии (20%).

II вариант: общая печеночная артерия отходит от верхней брыже­ ечной позади воротной вены, а за­ тем делится на желудочно-двенадца- типерстпую и собственную печеноч­ ную артерию (5%).

III вариант: левая печеночная артерия отходит от чревного ствола, а правая является его продолжением, от которого отходят желудочно-две- надцатиперстная и правая желудоч­ ная артерии (10%).

IV вариант: правая печеночная артерия отходит от верхней брыжееч­ ной артерии, а левая — от ствола чревной, от которой отходят желу- дочно-двенадцатиперстная и правая желудочная артерии (10%).

Немаловажное значение для хи­рургической практики имеет ано­мальное расположение печеночной артерии. Так, по данным С. П. Федо­рова (1934), у 'каждого 5-го, а по данным Schumacher (1928), у каж­дого 3-го больного во время операции на печеночном протоке обнаружива­ется, что его переднюю поверхность пересекает артериальный ствол, ко­торый в одних случаях является печеночной артерией, в других — пузырной. Очень удачна в этом отно­шении схема Рио-Бранко (рис. 3).

Внутриорганно печеночные арте­рии идут и разветвляются вместе с венозными сосудами и печеночными протоками.

Остается и до настоящего времени полностью не выясненным вопрос о сосудистых анастомозах между ле­вой и правой долями печени.

Наличие внутрипеченочных арте­риальных анастомозов между отдель­ными половинами печени некоторые исследователи отрицают вовсе (Healy, Schray, 1953) и, наоборот, Martens (1920),Segall (1941) и Gans (1956) на­ходят их.

Исследования И. Н. Ищенко и О. Е. Алексеенко (1964), проведен­ные на 100 препаратах печени, пока-

Рис. 3. Отношение правой печеночной артерии к печеночному протоку (по Rio—Branca)

зали, что внутриорганные ветвления ходящие от a. hepatica communis.

артериальных сосудов не всегда со- При перевязке последней до отхо-

ответствуют внешнему делению пече- ждения указанных выше ветвей кол-

ни на 4 доли и имеются мелкие ана- латеральное кровообращение в пе-

стомозы вне ткани печени. Однако чени может восстановиться. В. Ф.Пар-

при рассечении ее по линии деления фентьева (1960) обнаружила анасто-

половин струйного кровотечения не мозы между a. hepatica propria и

бывает, что свидетельствует об от- добавочными артериями печени, что

сутствии прямых внутриорганных дало ей повод утверждать безопас-

анастомозов и указывает на необ- ность перевязки a. hepatica propria

ходимость обязательного проведения при наличии добавочных артерий

лобэктомии или сегментарной резек- печени.

ции при перевязке магистральных От правой ветви собственной пе-

сосудов во избежание непредвиден- ченочной артерии отходит пузырная

ных некрозов паренхимы печени. (a. cystica—64—91 %), в остальных

Обнаруженные отдельными исследо- случаях она может отходить от верх-

вателями внутриорганные анастомо- ней брыжеечной, собственной пече-

зы представляют собой сосуды мало- ночной, левой и общей печеночной

го калибра, обычно, недостаточного желудочно-дуоденальной, желудоч-

для восстановления коллатерального но-салышковой. Иногда наблюдает-

кровообращения. Внешнеорганные ется парность пузырной артерии

анастомозы представляют a.a. gas- (рис. 4). Сосуд идет по левой поверх-

troduodenalis и gastrica dextra, от- ности желчного пузыря от шейки ко

дну. У шейки он дает переднюю веточ­ку, которая также идет ко дну желчно­го пузыря. Длина ствола a. cystica

Лимфатическая система. Суще­ствует сеть поверхностных и глубо­ких лимфатических сосудов печени. Лимфатические сосуды с правой верх­ней поверхности печени, сливаясь в более крупные стволы у правой тре­угольной связки, прободают диаф­рагму и впадают в грудной проток. С левой верхней поверхности сосуды проникают в грудную полость в об­ласти левой треугольной связки. С нижней поверхности печени лимфа­тические сосуды идут к воротам пе­чени. Сюда же оттекает лимфа по глубоким сосудам из ткани печени, где они расположены вместе с желче-выводящей и сосудистой системами. В воротах печени и вдоль печеночно-дуоденальной связки концентриру­ется основное количество лимфы и лимфатических узлов, из которых 2 имеют значение в хирургическом аспекте. Постоянный лимфоузел на левой поверхности пузырной шейки (железа Maskagni) имеет значение как ориентир пузырной артерии, ко­торая проходит по этому узлу. Вто­рой располагается в печеночно-дуо-денальной связке сразу же над две­надцатиперстной кишкой или на пра­вой боковой поверхности холедоха под правым краем двенадцатиперст­ной кишки. Этот узел является ори­ентиром для отыскивания дистально-го конца холедоха при повторных операциях.

В дальнейшем лимфоотток идет вдоль воротной вены, собирая лим­фу с нижней поверхности печени, головки поджелудочной железы, а за­тем вступает в аортальные лимфоуз­лы, а оттуда в грудной проток.

Иннервация печени осуществля­ется из 2 источников. Элементы па­расимпатической системы идут от правого блуждающего нерва. Сим­патическая иннервация происходит за счет веточек pi. sollaris, главным образом через правый п. splanchi-

Рис. 4. Схема вариантов начала и хода пузырной артерии (по Rio—Branco).

cus. Веточки солнечного сплетения, оплетая печеночную артерию, обра­зуют plexus hepaticus.

Из правой веточки сплетения, иду­щей к желчному пузырю, образует­ся пузырное сплетение. Такие же ве­точки симпатической системы идут к холедоху, располагаясь на боко­вой и задней его поверхности. Веточ­ки блуждающего нерва вплетаются в указанные сплетения, проходя предварительно через солнечное спле­тение, и не отличаются от симпати­ческих волокон.

Желчевыводящая система пече­ни. Печеночная ткань состоит из множества долек, разделенных меж­ду собой прослойками соединитель­ной ткани,в которой проходят желч­ные протоки, разветвления воротной вены, печеночной артерии и нервов, оплетающих дольки густой сеткой. Печеночные клетки в дольках распо­ложены так, что один полюс их об­ращен к кровеносным сосудам, дру­гой — к желчным канальцам.

Внутрипеченочные желчные хо­ды идут параллельно разветвлениям воротной вены и печеночной арте­рии, соединяясь между собой, об­разуют более крупные внутрипече­ночные протоки и в конечном итоге формируют внеорганные печеночные протоки для правой и левой долей печени.

Установлено, что в правой доле для оттока желчи из переднего и заднего сегмента имеется 2 главных

протока — передний сегментарный и задний, которые в свою очередь об­разовались из слияния протоков верх­них и нижних зон — субсегментов. Передний и задний протоки распро­страняются к воротам печени, при­чем задний расположен несколько выше и является более длинным. Сли­ваясь, они образуют правый печеноч­ный проток. В ряде случаев (28 %) слияния не происходит, и нижний сегментарный проток рассматрива­ется как правый дополнительный пе­ченочный, что является неправиль­ным, так как в этих случаях проток не является дополнительным — он осу­ществляет отток желчи из определен- ного участка печени.

Часто в ложе желчного пузыря можно найти тонкий проток, осу­ществляющий отток из V сегмента правой доли и имеющий непосред­ственную связь с правым печеночным протоком. Повреждение его во время холецистэктомии является нежела­тельным. Прямого сообщения этого протока с желчным пузырем не уста­новлено.

Отток желчи из левой доли, по­добно правой, осуществляется по 2 сегментарным протокам — латераль­ному и медиальному.

Латеральный сегментарный про­ток осуществляет отток желчи из левой анатомической доли и образу­ется путем слияния протоков верх­них и нижних зон. Место слияния расположено по линии левой сагит­тальной борозды (в 50%) или не­сколько правее от нее (42 %), (Schwartz, 1964).

Медиальный проток образуется из нескольких протоков верхних и нижних зон (обычно по 2) и присоеди­няется к латеральному в воротах печени, образуя левый печеночный проток.

В хвостатой доле протоки делятся на 2 системы. Из правого отдела желчь оттекает в правый печеночный проток, из левого — в левый. Вну-трипеченочного сообщения между ле­вым и правым печеночными протока-

ми в области хвостатой доли не уста­новлено.

Печеночные протоки (ductus he-paticus dex. et sin). Обычно слияние левого и правого протока хотя и происходит чаще (у 95% больных) вне печени в 0,75 — 1,5 см от ее поверхности, а иногда и дальше, все же у ряда больных (5%) слияние происходит в печеночной паренхиме (И. М. Тальман, 1965). Левый пе­ченочный проток шире и длиннее правого. Диаметр левого печеночного протока 4—5 мм, длина — 2,5—5 еж с колебаниями от 1 до 10 см. Рас­положен левый печеночный проток впереди правого края воротной вены, спереди его довольно часто перекре­щивает пузырная артерия и правая ветвь печеночной артерии. Левый печеночный проток собирает желчь из I, II, III, IV сегментов печени, правый дренирует V, VI, VII, VIII сегменты. Хотя следует оговориться, что I сегмент отдает веточки желч­ных ходов, впадающие непосредствен­но и в левый, и в правый печеночные протоки.

Изучение внутрипеченочной ар­хитектоники желчных протоков и проекций этих протоков на поверх­ности печени (А. Ф. Ханжинов, 1958; Г. Е. Островерхов, В. В. Ви­ноградов, В. Ф. Забродская, 1966; А. И. Краковский, 1966) послужило основанием для создания точных схем отыскивания наиболее доступ­ных внутрипеченочных протоков и создания билиодегистивных анасто­мозов (о чем речь будет идти в соот­ветствующей главе). Указанные ис­следования потребовали пересмотра вопроса о резекции части печени и целой доли для отыскивания внутри-печеночных желчных протоков, пред­лагаемые Е. С.Футуряноми Б. М.Шу­биным (1966), Longmire (1948), Couinaud (1953), Dogliotti (1958).

Общий печеночный проток. По­сле слияния в воротах печени право­го и левого печеночных протоков образуется общий печеночный (duc­tus hepaticus communis).

В тех случаях, когда слияние печеночных протоков бывает у края двенадцатиперстной кишки, оба про­тока идут параллельно, а пузырный может впадать в один из них на раз­личном уровне. Общий печеночный проток идет в составе печеночно-две-надцатиперстной связки по ее право­му краю впереди правого края воротной вены. Диаметр его около 4 мм, длина колеблется от 1 до 10 см (обычно 3—7 см) в зависимости от места слияния печеночных прото­ков и уровня впадения пузырного протока.

Общий желчный проток. От места впадения пузырного протока к две­надцатиперстной кишке идет общий желчный проток ductus choledochus или холедох. Длина его колеблется в зависимости от уровня впадения пузырного протока (в среднем 5— 8 см). Диаметр протока 5 мм. Перед входом в ткань поджелудочной же­лезы холедох несколько расширяется, затем постепенно суживается, про­ходя через ткань железы особенно в месте впадения в двенадцатиперст­ную кишку. В патологических усло­виях холедох способен расширяться до 2—3 см и более. Стенка его тонкая и состоит из адвентиции, фиброзного слоя, небольшого количества пучков гладких мышечных волокон и тол­стой слизистой оболочки с большим количеством слизистых желез.

Общепризнанным является деле­ние холедоха на 4 части.

1. Супрадуоденальная часть — от места впадения пузырного протока до верхнего края двенадцатиперстной кишки (0,3—3,2 см).

2. Ретродуоденальная часть хо­ ледоха (около 1,8 см). Находится позади верхней горизонтальной час­ ти двенадцатиперстной кишки до вступления протока в поджелудочную железу. Слева от холедоха находится воротная вена, под ним, отделенная тонким слоем соединительной ткани, нижняя полая.

3. Панкреатическая часть — дли­ ной около 3 см, расположена между

головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой. Чаще (у 90% людей) холедох проходит через поджелудочную железу, у час­ти он располагается на ее дорсальной поверхности.

Следует сказать, что холедох, проходя через поджелудочную желе­зу, чаще имеет желоб и не полностью окружен паренхимой железы, как сообщает И. М. Тальман (1963), хотя Hess (1961), наоборот, отме­чает, что у 90% людей холедох в этой части находится внутри парен­химы поджелудочной железы.

4. Интрамуральная часть холе­доха. Внедрение его в двенадцати­перстную кишку происходит по ле­вому медиальному краю вертикаль­ного ее отдела на границе с задней стенкой в 12—14 см от привратника при измерении по кишке (М. Д. Ани-ханова, 1960; И. М. Тальман, 1963), то есть в средней части верти­кального отдела. В ряде случаев место впадения может находиться и в 2 еж от пилоруса или даже в же­лудке, а также в области flexura duodeno jejuna Us (Hess, 1955; Hen-rard, 1957; Arianoff, 1958). Bayens (1960) на 210 препаратах констати­ровал расположение места впадения холедоха в дуоденум в верхней го­ризонтальной части ее у 8 больных, в верхней половине вертикальной части — у 34, в нижней — у 112, у перехода в нижнюю горизонталь­ную часть — у 36, в нижней гори­зонтальной части — у 6, слева от средней линии около двенадцати-перстно-тонкокишечного изгиба — у 4 больных. Все это, безусловно, необ­ходимо иметь в виду при оператив­ных вмешательствах на большом дуо­денальном соске и дистальном отделе холедоха.

Чем выше место впадения холе­доха, тем он прямее прободает стен­ку кишки, а в связи с изменением угла впадения в сторону прямого создается и большая предрасполо­женность к дуоденально-папилляр-ному рефлюксу.

Рис. 5. Большей дуоденальный сосок (схема по В. В. Виноградову).

1 — общий желчный проток; 2 — главный пан­креатический проток; 3 — мускулатура панкре­атического протока; 4 — устье большого дуоде­нального соска; 5 — ампула большого дуоденаль­ного соска и мускулатура сфинктера Одди; 6 — мускулатура общего желчного протока; 7 — мы­шечный слой стенки двенадцатиперстной кишки.

Четвертная, внутристеночная часть холедоха имеет протяженность 10— 15 мм и косо прободает стенку две­надцатиперстной кишки, образуя со стороны слизистой оболочки большой дуоденальный сосок (papulla duode-ni major — Vateri).

Большой дуоденальный сосок. В месте прохождения стенки кишки холедох несколько суживается и за­тем в подслизистом слое расширяется, образуя ампулярное расширение дли­ной 9 мм, иногда — 4,5 мм (Vater, 1920; Lichtman, 1953). Ампула за­канчивается в просвете кишки со­сочком величиной с просяное зерно. Сосочек располагается на продольной складке, образованной самой сли­зистой оболочкой. В дуоденальном

сосочке имеется мышечный аппарат, состоящий из циркулярных и про­дольных волокон — сфинктера Одди. Продольные волокна разделяются на восходящие и нисходящие, при этом восходящие являются продол­жением мышечных волокон двенадца­типерстной кишки, а нисходящие идут по дуоденальной стороне холе­доха и заканчиваются на одном уров­не с циркулярными волокнами (рис. 5).

Рядом с холедохом несколько ни­же его прободают стенку дуоденум и выводной проток поджелудочной железы (ductus Wirsungianus). Сли­яние холедоха и панкреатического протока очень непостоянно как в смысле места слияния, так и в смы­сле угла впадения. Этот вопрос до­статочно изучен многочисленными ис­следователями (С. П. Федоров, 1918; А. В. Мельников, 1922, 1935; И. И. Киселев, 1939; Opie, 1901; Ludd, 1931; Milbourn, 1944; Hjorth, 1947; Caroli и Nora, 1951; Hess, 1955; Hewman с соавт., 1965, и др.), что позволило принять деление всех вариантов на 3 группы, предложен­ное Milbourn и в 1944 г.

1. Холедох соединяется с панкре­ атическим протоком до вершины со­ ска. В этом случае может быть ам­ пула, в которую впадают оба протока, или ампулу образует холедох, а про­ ток поджелудочной железы впадает в него (86 %).

2. Соединение протоков отсут­ ствует, но впадают они в ампулу об­ щим отверстием (6%).

3. Оба протока впадают самосто­ ятельно и даже на расстоянии 1— 2 см друг от друга (8%).

Schumacher (1928) предложил свою схему вариаций соединения холедо­ха с выводным протоком поджелу­дочной железы (рис. 6). Ввиду не­редких вмешательств на соске две­надцатиперстной кишки эта схе­ма имеет определенный практичес­кий интерес.

Сам сосочек является терминаль­ным отделом общего желчного про-

Рис. 6. Схема вариаций соединения холедоха с выводным протоком поджелудочной железы

(по Schumacher).

тока, длина его от 2 до 12 мм. Кро­воснабжение большого сосочка две­надцатиперстной кишки происходит за счет мелких ветвей желудочно-двенадцатиперстной, поджелудочно-двенадцатиперстной и верхней бры­жеечной артерии.

Желчный пузырь (vesica felle) рас­положен в продольной борозде ниж­ней поверхности печени. Этот тонко­стенный орган покрыт в большинстве

случаев па 2/3 брюшиной, а на 1/3

прилегает к печени.

Стенка желчного пузыря состо­ит из серозной, слизистой оболочек, субсерозного и фибромускулярного слоев. Грушевидный по форме желч­ный пузырь имеет 3 отдела: дно (fundus), тело (corpus) и шейку (col-lum vesicae felle). Обычно у места перехода тела желчного пузыря в шей­ку имеется изгиб. Здесь же вблизи шейки стенка желчного пузыря обра­зует 1, реже 2 кармана, которые часто являются местом расположения кам­ней и сдавления ими пузырного про­тока. Вследствие деятельности мы­шечных волокон, расположенных в шейке и пузырном протоке, благода­ря изгибу между ними, имеется пе­репад давления между полостью желч­ного пузыря и желчными протоками. Располагается обычно желчный пу­зырь на висцеральной поверхности печени в sulcus vesicae felle.

Кроме типичного расположения желчного пузыря, встречаются и значительные отклонения в его топографоанатомическом положе­нии,

1. Отсутствие желчного пузыря (агенезия) встречается редко. По дан­ ным Me Ilrath (1964), в литературе до 1962 года описано всего 143 таких случая.

2. Внутрипеченочное расположе­ ние желчного пузыря, когда он пол­ ностью или частично находится в па­ ренхиме печени. Эта патология встре­ чается от 2 (Ф. И. Валькер, 1959) до 13,2% больных (И. И. Сосновкин, 1960).

3. Дистопия желчного пузыря встречается относительно редко. С. П. Федоров (1933) находил его в круглой связке печени, под левой долей и у серповидной связки. Bachlth (1944) обнаружил желчный пузырь под двенадцатиперстной киш­кой, В. И. Гордиенко (1953) — в ле­вой доле печени и т. д.

4. Удвоение желчного пузыря, по данным Borkus (1962), встречает­ся у 0,02% больных. Особенно сле­дует помнить об аномалиях впадения в желчный пузырь печеночного про­тока, пересечение которого без пере­вязки ведет к развитию желчного перитонита, а перевязка выключает из функции участок печени, дающий отток желчи через него. Kher (1913) и Andersen с соавторами (1960) отме­чают возможность впадения правого печеночного протока в пузырный, Holzamer (1960) и Eisold (1961) — возможность впадения пузырного протока в двенадцатиперстную киш­ку без сообщения с печеночным про­током.

Пузырный проток представляет собой несколько суженную в передне-

Рис. 7. Варианты слияния пузырного и печеночного протоков по И. Л. Брегадзе

и А . И. Иванову.

заднем направлении трубку длиной ченочному (на протяжении 1 — 5 см и

от 3 до 10 мм, берущую начало от более) и впадает под очень острым

поверхности шейки желчного пузыря, углом.

обращенной к воротам печени, где 3-й тип (8—33%) — пузырный

он изгибаясь направляется к ним, проток спирально обходит печеноч-

а затем под углом уходит вниз к пе- ньтй сзади и впадает в заднюю или

ченочному протоку. Просвет прокси- левую, а иногда и переднюю его

мального отрезка пузырного прото- поверхность. Б. И. Школьник (1959)

ка напоминает своим видом штопор на 250 трупах взрослых людей тща-

неправильной формы вследствие спи- тельно изучил варианты слияния тер-

ралеобразного строения его слизи- минального отдела пузырного и пе-

стой оболочки. ченочного протока и при этом уста-

Руге, Kunze, Descomps, Eisend- новил, что у 141 больного это слияние

rath (1956) различают 3 основных располагалось ниже внешнеопреде-

типа соединения пузырного протока ляемого соприкосновения стенки на

■с печеночным: 4—8 мм, у 92 — на 15 мм, у 8 —

1-й тип (33—80%) — короткий пу- на 25—30 мм, а у 10% больных сди-

зырный проток впадает в общий пе- яние происходило позади двенадца-

ченочный на его правой боковой по- типерстной кишки. И. Л. Брегадзе,

верхности под умеренно острым А. И. Иванов (1961) также изучали

углом. варианты слияния пузырного и пе-

2-й тип (12—49%) — длинный пу- ченочного протоков и представили

зырный проток идет параллельно пе- следующую схему (рис. 7).

Глава вторая

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Объем и характер специальных исследований в каждом частном слу­чае определяется предварительным диагнозом. Однако окончательная диагностика и выбор наиболее под­ходящего метода лечения в настоящее время невозможны без применения комплекса функциональных и мор­фологических методов исследования.

ИССЛЕДОВАНИЯ ДО ОПЕРАЦИИ

Целью этих исследований являет­ся уточнение диагноза и оценка функ­ционального состояния печени и желчных путей, обоснование пока­заний к хирургическому вмешатель­ству и выявление возможных проти­вопоказаний к нему.

Биохимические исследования. К настоящему времени предложено большое количество функциональных биохимических проб печени, но систе­матизация и окончательная клини­ческая оценка их еще не завершена.

Наибольшие успехи достигнуты в изучении пигментного и белкового обменов, имеют определенное зна­чение и пробы, отражающие состоя­ние обмена жиров и углеводов. В по­следнее десятилетие все большее зна­чение придается изучению ферментов печени.

Поскольку для практических це­лей приходится ограничить набор функциональных проб гепатобилиар-ной системы минимальным количе-

ством тестов, мы в настоящем разделе обсуждаем лишь наиболее чувстви­тельные и практически ценные пока­затели.

Билирубин. Определение его со­держания в сыворотке крови являет­ся наиболее точным методом оценки пигментной функции печени. Разли­чают 2 фракции билирубина — не­прямой (гемобилирубин) и прямой (холебилирубин). Последний дает по­краснение сыворотки крови при до­бавлении к ней диазореактива Эрли-ха, сразу (реакция прямая, быстрая) или через 3—5 минут (реакция пря­мая, замедленная). Непрямой били­рубин дает покраснение сыворотки только после предварительной обра­ботки ее спиртом (реакция непря­мая).

Непрямой билирубин образуется в ретикулоэндотелиальной системе из гемоглобина, поступающего в сы­воротку вследствие гемолиза, посто­янно происходящего в организме в определенных пределах. Считается, что непрямой билирубин содержит белковый компонент, не растворяется в воде и поэтому не выделяется поч­ками. Проходя через печень, он освобождается от этого белка и пре­вращается в водорастворимый прямой билирубин, который и выделяется с желчью в кишечник.

В настоящее время утверждается, что непрямой билирубин, проходя через печень, соединяется с глю-куроновой кислотой, превращаясь в

моноглюкуронид-билирубин (пиг­мент I, прямой билирубин I) и ди-глюкуронид-билирубин (пигмент II, прямой билирубин II). Поэтому не­которые авторы считают более пра­вильным именовать непрямой били­рубин свободным, а прямой — свя­занным. Предполагается, что диглю-куронид-билирубин образуется ис­ключительно в печени, в то время как моноглюкуронид-билирубин может быть и внепеченочного происхождения.

В норме прямой билирубин сы­воротки составляет не более 25% от общего билирубина, непрямой билирубин — 75% и более. Отдель­ные авторы считают, что в норме пря­мой билирубин в сыворотке крови отсутствует.

Прямой билирубин желчи под влиянием окислительных процессов частично превращается в уробилин, а основная часть в толстой кишке — в стеркобилин и в таком виде выде­ляется с калом. Часть уробилина в кишечнике всасывается и, возвра­щаясь через систему воротной вены в печень, снова превращается в били­рубин. Незначительная часть уроби­лина выделяется с мочой.

Повышение содержания билируби­на в крови сверх нормы может быть результатом повышенного распада эритроцитов (гемолитическая желту­ха), неспособности печеночных кле­ток к переработке и выделению били­рубина (паренхиматозная желтуха) или следствием препятствия на пути оттока желчи (механическая жел­туха).

Определение фракций билируби­на помогает до некоторой степени дифференцировать различные формы желтух. Для гемолитической желту­хи характерно избыточное содержа­ние в крови непрямого билирубина, увеличение количества стеркобилина в кале и уробилина в моче. При пол­ной непроходимости главных желч­ных путей исчезают стеркобилин в кале и уробилин в моче, резко увеличивается содержание прямого и непрямого билирубина крови, по-

являются желчные пигменты в моче. Следует отметить, что в норме моча не содержит такого количества желч­ных пигментов, которые улавлива­лись бы обычными лабораторными методами. Почечный порог для пря­мого билирубина равен 0,8 — 2 мг%.

Видимая глазом желтушная ок­раска кожных покровов, слизистых оболочек и конъюнктив определяет­ся при содержании общего билиру­бина выше 2 мг%. Если видимой желтухи нет, но содержание би­лирубина в крови выше нормы, то говорят о так называемой скрытой или субклинической желтухе.

Моча в присутствии желчных пигментов приобретает темный желто-зеленый цвет, а кал при отсутствии в нем стеркобилина теряет коричне­вую окраску и становится бело-гли­нистого цвета.

На высоте паренхиматозной жел­тухи, как и при механической, отме­чается уменьшение или даже полное исчезновение стеркобилина в кале и уробилина в моче, увеличение би­лирубина в моче. В крови увеличи­вается количество преимущественно прямого билирубина.

Определение прямого и непрямого билирубина позволяет отличить толь­ко гемолитическую желтуху, при ко­торой это соотношение составляет 25%, а при механической или парен­химатозной — более 40%. Диффе­ренцировать с уверенностью механи­ческую и паренхиматозную желтуху только на основании этих фракций — уробилина в моче и стеркобилина в кале — невозможно. Новые иссле­дования с раздельным определением глюкуронидов билирубина якобы да­ют такую возможность. Известно, что при желтухах процесс глюкуро-нидирования нарушается и в первую очередь нарушается образование ди-глюкуронид-билирубина, в связи с этим установлено, что, если в норме на долю пигмента II приходится 70% прямого билирубина, а на долю пиг­мента I — 30 %, то при механиче­ской желтухе или этот процесс вовсе

не нарушается, или увеличивается количество пигмента II до 79%, при паренхиматозной желтухе, на­оборот, повышается содержание пиг­мента I до 42% относительно пиг­мента II.

Однако диагностическое значе­ние этих исследований еще не может считаться общепризнанным. То же можно сказать и в отношение эфиро-растворимой фракции билирубина, появление которой предположитель­но считалось признаком непроходи­мости холедоха вследствие периам-пулярного рака.

Более ценной для дифференциаль­ной диагностики оказалась предни-золоновая проба: в течение 5—8 дней вводят преднизолон (около 300 мг на курс) и повторяют исследование билирубина. При паренхиматозной желтухе определяется отчетливое снижение уровня сывороточного би­лирубина и улучшение самочувствия больного, в то время как при меха­нической желтухе внепеченочного происхождения содержание его прак­тически не меняется или снижается медленно и незначительно.

Наибольшее распространение для определения сывороточного билиру­бина получил метод ван ден Берга. Однако этот метод не дает возможнос­ти количественного определения пря­мого и непрямого билирубина. Б этом отношении выгодно отличается метод Ендрассика, которому и отда­ется предпочтение в настоящее время.

Трансаминазы (аминоферазы). На­иболее изучены и широко использу­ются для диагностических целей 2 траисаминазы — глютаминоаланино-вая, или глютаминопировиноград-ная трапсаминазы (ГАЛТ, ГПТ) и глютамииоаспарагиновая, или глю-таминощавелевокислая трансамина-за (ГАСТ, ГЩТ). Они являются представителями индикаторных фер­ментов, выполняют определенные внутриклеточные функции и сосре­доточены в цитоплазме (ГПТ) или в обеих клеточных структурах —

цитоплазме и митохондриях (ГЩТ). Наибольшая часть трансаминаз — печеночного происхождения. Особен­но это относится к ГПТ.

Наряду с печеночными клетками трансаминазы в больших количествах содержатся в мышцах и других тка­нях. Поэтому повышение уровня ин­дикаторных ферментов в сыворотке наблюдается не только при болезнях печени, но и при выраженных дист­рофических изменениях органов и систем богатых этими ферментами,— инфаркте миокарда, остром панкреа­тите, гемолитических состояниях, рев­матическом миокардите, остром неф­рите, обширных травмах и других состояниях.

Трансаминазы частично проника­ют через клеточные мембраны и по­этому даже в нормальных условиях небольшое количество их находится в плазме крови. ГПТ сравнительно легко проходит клеточную мембра­ну, ГЩТ — медленно. В сыворотке крови они быстро разрушаются. Нор­мальное содержание ГПТ и ГЩТ в сыворотке крови от 0 до 40 ед., соотношение ГПТ/ТЩТ (коэффици­ент де Ритиса) 1,3—1,4.

Индикаторная гиперферментемия в первую очередь свидетельствует о повышении проницаемости клеточ­ных мембран, а не о некрозе клеток, как предполагали ранее (А. И. Ха-занов, 1968).

Наиболее высокие цифры тран­саминаз (до 120—440 ед.) отмечаются при болезни Боткина и быстро те­кущих циррозах печени (почти у 100% больных) с максимумом по­вышения на 2—3-й неделе заболе­вания. К 5—6-й неделе болезни Бот­кина уровень трансамипаз нормали­зуется. Коэффициент де Ритиса при остром вирусном гепатите снижается до 0,65 и ниже. Ценным является закономерное повышение трансами­наз еще в преджелтушном периоде, а также при безжелтушных формах болезни Боткина.

При механической желтухе иног­да наблюдается подъем трансами-

наз, но он бывает кратковременным и менее высоким (до 60—80 ед. с коэф­фициентом де Ритиса 0,8). Более умеренное повышение трансаминаз со снижением коэффициента де Ри­тиса ниже 1,0 наблюдается в некото­рых случаях хронического гепатита, при первичном и метастатическом раке печени. При явных циррозах печени в активной фазе повышение ГПТ отмечено у 60,2% больных (А. И. Хазанов, 1968).

Исследование сывороточных тран­саминаз является довольно чувстви­тельным и ценным методом диффе­ренциальной диагностики желтух и поэтому широко применяется в кли­нической практике.

Фруктозе- 1-фосфаталъдолаза (мо-нофосфатфруктоалъдолаза). В нор­ме этот фермент в сыворотке отсут­ствует или активность его составляет лишь 0,5—2,8 ед. в 100 мл сыворот­ки крови (3. А. Бондарь, 1970). При острых гепатитах активность его возрастает в 12—30 раз (Д. М. Бра­гинский, 1965), в то время как при механической желтухе, метаста­зах рака в печень и пораженных желч­ных путях гиперферментэмия от­сутствует, а при циррозах печени подъем фермента незначителен (А. И. Хазанов, 1965).

Сорбитдегидрогеназа. Она явля­ется также «органоспецифическим» ферментом печени и «ведет» себя поч­ти аналогично фруктозо-1-фосфаталь-долазе. При циррозах печени и хронических гепатитах активность его колеблется в пределах 1,3— 3,5 ед.

Диагностическое значение этих 2 ферментов при заболеваниях печени приравнивается к результатам иссле­дования глютаминопировиноградной трансамина зы.

Глютаминовая дегидрогеназа.

Это — чисто митохондриальный фер­мент и появляется в сыворотке крови только при разрушении печеночных клеток. Исследование глютаминовой дегидрогеназы позволяет поэтому об­наруживать некротические изменения

при остром гепатите в период обо­стрений хронических гепатитов и особенно циррозов печени, а также в ранних стадиях острой закупорки желчных путей.

Большинство исследователей

очень высоко оценивают диагности­ческое значение глютаминовой де­гидрогеназы, потому что быстрое и существенное возрастание ее актив­ности может наблюдаться при от­сутствии гипертрансаминаземии и нормальных показателях фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидроге-назы и щелочной фосфатазы.

Щелочная фосфатаза. ЩФ — один из экскреционных ферментов печени, имеющий значение в диагностике за­болеваний печени. Печень вырабаты­вает лишь небольшую часть щелочной фосфатазы (примерно до 10%), ос­тальная часть этого фермента выра­батывается преимущественно в кост­ной системе. Однако в нормальных условиях почти вся щелочная фос­фатаза выделяется печенью в желчь. При нарушениях оттока желчи кон­центрация этого фермента в сыворот­ке возрастает, на чем и основывается диагностическая ценность определе­ния щелочной фосфатазы.

При определении по методу Бо-данского нормальное содержание ще-лочпой фосфатазы составляет 2— 5 ед., по методу Кинга-Армстрон­га — 3—14 ед.

По данным А. И. Хазаиова, от­четливое повышение щелочной фос­фатазы свыше 10 ед. по Боданскому наблюдается в 61 % случаев механи­ческой желтухи, в 26,1% —болез­ни Боткина, в 8,6% — циррозов пе­чени и в 63,1 % случаев метастати­ческого рака печени.

Диагностическая ценность гипер-фосфатаземии несколько снижается тем обстоятельством, что отчетливое повышение щелочной фосфатазы об­наруживается относительно поздно»— на 4—10-й день обтурационной жел­тухи. Следует также учитывать, что иногда значительное повышение ще­лочной фосфатазы наблюдается при

воспалительных заболеваниях кост­ной системы и переломах.

Хининоксидаза. В крови здорово­го человека активной хининоксида-зы практически не содержится. Зна­чительная ферментемия возникает при активном циррозе печени и паренхи­матозной желтухе (от 10 до 40 ед.). При механических желтухах выра­женного изменения активности хи-ниноксидазы не происходит. Резуль­таты исследования этого фермента равноценны результатам осадочных реакций (Linder и Sachs, 1963).

Холинэстераза. Определение это­го фермента имеет значение для функ­ционального исследования печени, так как активность холинэстеразы существенно уменьшается при пора­жениях паренхимы печени, в то вре­мя, как при механической желтухе (в начальных стадиях) она в пределах нормы.

В норме у здоровых людей уро­вень холинэстеразы колеблется от 0,285 до 0,490 усл. ед.

Наиболее резко холинэстераза сни­жается при циррозах печени. Тяже­лое течение острого гепатита ведет к снижению активности фермента до 0,006 ед., а характер изменения активности в процессе болезни име­ет значение в определении прогноза заболевания.

При доброкачественном течении гепатита или при хроническом ак­тивность фермента относительно не­велика, но при переходе хроническо­го гепатита в цирроз снижение актив­ности становится отчетливым. Это отражает нарушение синтетических процессов в печени. Довольно низкая активность фермента отмечена при первичном раке, особенно с вовлече­нием паренхимы печени, а также, хотя и в меньшей мере, при метаста­тическом ее поражении.

Холестерин. Исследование холе­стерина сыворотки является тестом для определения роли печени в ли-пидном обмене, так как печень игра­ет доминирующую роль в синтезе холестерина (из уксусной и пирови-

ноградной кислот) и она же в основ-ном регулирует уровень холестери­на в крови. Кроме того, в печени осу­ществляется эстерификация холесте­рина — соединение его с жирными кислотами.

Небольшая часть холестерина вы­деляется с желчью в неизмененном виде, большая часть превращается в желчные кислоты.

Общее содержание холестерина в сыворотке крови 150—200 мг%. Эфиры холестерина составляют 90— 130 мг%, свободный холестерин — в среднем около 60 мг% (20—40% общего холестерина). Коэффициент эстерификации (отношение эфиров холестерина к общему холестерину) в норме равен 0,6—0,8. Этот коэф­фициент является ценным тестом, отражающим состояние функции пе­чени.

При холестазе (механическая жел­туха, острые холангиолитические ге­патиты, хронические холангиогепа-титы, билиарные циррозы печени) наряду с другими составными частя­ми желчи накапливается в крови и холестерин. В этом отношении име­ется явный параллелизм между ги-перхолестеринемией, гипербилируби-немией и гиперфосфатаземией.

При тяжелых паренхиматозных поражениях печени (острые гепати­ты, циррозы, активная дистрофия и диффузные опухоли) наблюдается резкое снижение уровня сывороточно­го холестерина — признак печеноч­ной недостаточности, а значительное падение коэффициента эстерифика­ции (до 0,3—0,2) является уже пло­хим прогностическим признаком. На­против, нарастание этого коэффи­циента в процессе заболевания сле­дует расценивать как благоприятный признак. Считается, что феномен сни­жения холестеринэстеров зависит от блокады особого фермента — эсте-разы.

При механической желтухе, хо-лангиогепатите и первичном били-арном циррозе количество эфиров холестерина у большинства больных

пропорционально общему холестери­ну, и для практической работы мож­но ограничиться именно этим иссле­дованием.

Исследование углеводного обме­на. Поддержание постоянства уров­ня сахара в крови является одной из важнейших функций печени, и в этом отношении она имеет огромные ре­зервные возможности. Тем не менее, при тяжелых поражениях (гепати­ты, циррозы, первичный рак) иног­да наблюдается гипогликемия пе­ченочного происхождения. Мы сами наблюдали снижение уровня сахара до 22 мг% у больной с первичной гепатомой. Несколько чаще при по­ражениях печени наблюдается ги­пергликемия и патологические гли-кемические кривые при нагрузке глю­козой. Но диагностическая ценность гликемических кривых крайне мала, так как на их формирование, кроме состояния печени, влияет множество других факторов, например, состоя­ние островков поджелудочной же­лезы.

Более специфичной для печени является проба па толерантность к галактозе, так как печень является единственным органом, усваиваю­щим этот моносахарид.

Выделение с мочой более 2 г галактозы делает пробу положитель­ной и говорит о наличии гепатита или активного цирроза, в то время как при неосложненной обтурационной желтухе и хроническом неактивном циррозе уровень выделения ее нор­мальный (King, Aitkin, 1940; Schwartz, 1964; Warren, 1968). Однако эта проба не является достаточно чув­ствительной, чтобы найти широкое клиническое применение.

Общий белок сыворотки и его фракции. Количественное и каче­ственное определение общего белка сыворотки и его фракций в значитель­ной мере свидетельствует о на­рушении функции печени, которая играет исключительную роль в бел­ковом обмене. Снижение функции печени в первую очередь проявляет-

ся снижением уровня альбумина в сы­воротке крови. По динамике содер­жания альбумина можно судить так­же об эффективности медикаментоз­ного лечения, а определение каче­ства циркулирующего белка и его составных частей в значительной ме­ре помогает проводить целенаправ­ленную коррекцию его дефицита у больных с хроническими поражениями печени и желчных протоков до опе­рации, во время вмешательства и после него.

У здоровых людей количество общих циркулирующих белков 200— 250 г. Нормальное содержание аль­бумина в сыворотке крови соответ­ствует 7,0—8,0 з%, а общее количе­ство циркулирующих альбуминов ко­леблется от 1,36 до 2,12 г/кг веса. Если уровень альбумина падает ни­же 2,8 г%, развиваются перифериче­ские отеки и асцит вследствие резко­го снижения онкотического давления плазмы. Плохим прогностическим признаком является невозможность повысить уровень альбумина меди­каментозной терапией выше 3 г%.

Большие компенсаторные возмож­ности организма приводят к тому, что снижение альбумина может не отразиться на количестве общего белка в сыворотке крови — дефицит альбумина с избытком компенсиру­ется повышением уровня глобулинов, которые образуются в основном в ре-тикулоэндотелиальной системе и плаз­матических клетках и менее зависи­мы от нарушения функции печени. Однако при тяжелых обтурационных желтухах образование глобулинов запаздывает, и наступает резкая ги-попротеинемия.

Уровень общего белка является в основном показателем питания. Соотношение же между альбуминами и глобулинами (коэффициент А/Г) отражает и понижение уровня альбу­минов, и компенсаторное повышение глобулинов. В норме коэффициент А/Г равен 1,2—2,0.

Определение количества циркули­рующих белков (КЦБ). При расче-

те общих циркулирующих белков учитывается плазматический объем крови (ПО) и количество белков в г% (Р). Плазматический объем, вхо­дящий в состав объема крови (ОК) вместе с глобулярным (ГО), опре­деляется или методом разведения красителя Т-1824 (синяя Эванса), полиглюкином, или радиоизотопным методом с помощью сывороточного альбумина, меченного I¹³¹ или более точным методом с глобулином, мече­ным I¹³¹. У здоровых людей плазма­тический объем составляет 40—48 мл/кг. Количество общих циркули­рующих белков определяется по фор­муле:

11ОхР(пг%)

100

КЦБ — ■

При расчетах коррекции КЦБ не­обходимо знать его дефицит, то есть сравнить полученные данные с теоре­тическими расчетами у данного боль­ного, приняв его за здорового че­ловека. Зная количество общих цир­кулирующих белков и количество альбуминов в г%, можно легко рас­считать количество циркулирующих альбуминов и производить их со­ответствующую коррекцию.

Осадочные пробы. При диспроте-инемии нарушается коллоидная ста­бильность сыворотки — добавление электролита легче, чем в норме, вызывает выпадение осадка. Благо­даря своей простоте пробы коллоид­ной стабильности (осадочные пробы) нашли широкое распространение при заболеваниях печени. Из большого числа осадочных проб выгодно отли­чается возможностью цифрового вы­ражения ее результатов тимоловая проба. Исследование основано на определении степени помутнения сы­воротки крови электрофотометриче­ским способом через 30 минут после добавления тимолового реактива по сравнению со стандартным раство­ром. Положительная проба зависит от увеличения а- и р-глобулинов, а также р*-липопротеинов и жира сыворотки. Проба отображает в боль­шей степени воспалительную реак-

цию и в меньшей — непосредствен­ные печеночпоклеточные изменения.

Нормальные показатели тимоло­вой пробы от 0 до 40 ед. (по С. Кола-рову и И. Тодорову). При остром гепатите и активном постпекроти-ческом циррозе печени тимоловая проба достигает 80—150 ед., при хронических гепатитах и портальных циррозах печени она дает более уме­ренные патологические показатели, а при механической желтухе — нор­мальные данные (проба отрицатель­ная). При длительной желтухе тимо­ловая проба дает высокие показатели, хотя в общем белковообразователь-ная функция печени может оставать­ся ненарушенной.

Кефалин-холестериновая проба. Исследование также зависит от ко­личественных и качественных изме­нений протеинов сыворотки. Поло­жительная реакция возникает при отсутствии лабильных стабилизирую­щих факторов, входящих в электро-форетическую фракцию альбумина (а-глобулина). Эти стабилизирующие факторы исчезают быстрее, чем аль­бумин сыворотки, в связи с чем по­ложительная реакция может наблю­даться в первые 48 часов после ост­рого заболевания печени и наоборот, реакция становится нормальной в первые несколько дней после выздо­ровления. Проба положительна при гепатите и циррозе с активным рас­падом печеночной ткани. Отрица­тельной она отмечена при желтухе, связанной с механической непрохо­димостью внепеченочных желчных протоков без вторичного цирроза. Кефалин-холестериновую пробу вы­ражают в условных единицах свето-поглощаемости, полученных в ре­зультате умножения показателей ФЭК на 100. Норма — до 20 ед.

Активность протромбина. Опре­деление активности протромбина ос­новано на реакции свертывания ок-салатной плазмы при добавлении тромбопластина и хлористого каль­ция. Учет ведут по времени сверты­ваемости (протромбиновое время по

методу Квика). В норме оно состав­ляет 19—21 секунду.

Отношение протромбинового вре­мени исследуемой крови к протром-биновому времени крови здорового человека, выраженное в виде про­центов, составляет протромбиновый индекс. В норме он равен 80—100%. При тяжелых острых поражениях паренхимы печени, в том числе и при болезни Боткина, протромбиновый индекс обычно бывает снижен. При хронических гепатитах и циррозах печени отмечаются различные коле­бания этого показателя в зависимости от формы и стадии заболевания. Про­тромбиновый индекс при паренхима­тозной и механической желтухе бывает пониженным. Для паренхима­тозной желтухи считается характер­ным отсутствие увеличения протром­бинового индекса после парентера­льного введения витамина К, что свидетельствует о печеночной недо­статочности. При механической желтухе и очаговых поражениях пе­чени введение витамина К, как и в норме, повышает протромбиновый индекс, в связи с чем Lord предло­жил пробу, основанную на том, что парентеральное введение 10 мг ви­тамина К при механической желтухе через 24 часа дает резкое повышение уровня протромбина, которое стойко держится в течение нескольких су­ток, в то время как такое же введе­ние при паренхиматозной желтухе дает увеличение протромбина лишь до 10%. Если же протромбиновая активность низкая (70% и ниже) и введение 10 мг витамина К не да­ет ее повышения, а остается в пре­делах 20—30%, вводят дополнитель­но 40 мг витамина К (проба Келле­ра) и, если в этих случаях через 24 часа протромбиновый показатель ос­тается также низким, то это уже ука­зывает на наличие резкого наруше­ния функции почек.

Определение протромбинового ин­декса является сравнительно мало чувствительной функциональной пробой печени, так как патологиче-

ские изменения наблюдаются лишь в поздних стадиях поражений.

Метод тромбоэластографии, ко­торый в последнее время использу­ют для изучения свертывающей и антисвертывающей системы, позво­ляет визуально оценить отдельные фазы процесса свертывания. При по­ражении печени, сопровождающем­ся геморрагическим диатезом, стра­дают все фазы и особенно вторая.

Аминокислоты. Повышение со­держания аминокислот в сыворотке крови и моче при болезнях печени невелико и непостоянно, и поэтому к настоящему времени исследование аминокислот еще не приобрело суще­ственного диагностического значения. Только при тяжелых диффузных по­ражениях печени количество их повы­шается более или менее отчетливо. Механическая желтуха и умеренные очаговые поражения печени не да­ют характерных изменений «амино­кислотного зеркала».

Аммиак. Печень является основ­ным органом, удаляющим аммиак из организма. В венозной крови здо­рового человека содержится его мало или вовсе нет. Повышение уровня аммиака в сыворотке является не только следствием гепатоцеллюляр-ной недостаточности, но и зависит от повышенного всасывания азотис­тых веществ из кишечника (после же­лудочно-кишечного кровотечения) и наличия спонтанных или специально наложенных портокавальных анасто­мозов. В связи с этим определение аммиака приобретает все большее значение в диагностике портально-пе-ченочной недостаточности при цир­розах печени.

Уровень его выражается в ми­крограммах азота аммиака на 100 мл крови, определяемого методом изометрической перегонки Конвея (Conway, 1950). Нормальный уро­вень аммиака в крови от 11 до 120 мкг на 100 мл крови или в сред­нем 40—60 мкг.

Микроэлементы. Известное зна­чение для функциональной диагно-

стики заболеваний печени имеет ис­следование железа и меди в сыворот­ке крови. Они содержатся в неболь­ших количествах, измеряемых в а% и связаны с белком. Печень играет роль депо для железа и меди. Нор­мальное содержание сывороточного железа 60—140 у%, меди — 80— 120 у%. Медь выделяется большей частью с желчью.

Диагностическое значение опре­деления железа и меди в сыворотке крови состоит в следующем. Содер­жание железа часто повышается (свы­ше 200 у%) при остром гепатите и остается в пределах нормы в боль­шинстве случаев механической жел­тухи. Резкое снижение железа отме­чено при раке печени. По данным 3. А. Бондарь и других исследова­телей, повышение сывороточного же­леза при желтухе выше 300 у% практически исключает обтурацион-ную природу желтухи. Содержание меди, наоборот, резко повышается при механической желтухе и незна­чительно повышается при остром ге­патите.

Большое клиническое значение имеет соотношение меди к железу (коэффициент медь/железо). В нор­ме он равен 0,8—1,0, при механиче­ской желтухе повышается до 1,2— 1,3, а при паренхиматозной — пони­жается до 0,1—0,7.

Таким образом, определение же­леза и меди в сыворотке крови имеет положительное дифференциально-ди­агностическое значение при исследо­вании больных с желтухами неясно­го происхождения.

Бромсульфалеиновая проба. Про­ба с нагрузкой бромсульфалеином (бромфталеином, бромталеином) име­ет целью исследование выделительной функции печени и основана на том, что вводимая внутривенно краска выделяется печенью с желчью. При поражении печени очищение крови от краски замедляется.

Суть бромсульфалеиновой пробы состоит в том, что натощак медленно вводят 5% стерильный раствор бром-

сульфалеина из расчета 5 мг на 1 кг веса. Пробы крови берут из вены другой руки через 3 и 45 минут после окончания инъекции. Проба счита­ется отрицательной, если через 45 минут в крови остается не более 5% краски. Задержка более 6% краски расценивается как положительный (патологический) результат пробы. Процент задержки выделения бром-сульфалеина в общем пропорциона­лен тяжести поражения печени.

В последние годы бромсульфалеи­новая проба получила некоторое ви­доизменение (Tichy, 1964; 1970, Pe­lican и соавт., 1971) — процент за­держки определяется дополнительно (кроме 3 и 45 минут) на 30-й минуте после введения красителя. Проба получила название двойной задержки бромсульфалеина и у 82% больных дает адекватные клиническим про­явлениям данные, кроме того она позволяет с большей точностью опре­делить не только тяжесть функцио­нального нарушения печени, но и оценить его тип (портальный или билиарный).

Бромсульфалеиновую пробу при­меняют в основном при безжелтуш­ных заболеваниях. Так как замедлен­ное выведение краски наблюдается даже при самых небольших пораже­ниях печени, эта проба относится к ценнейшим функциональным ее исследованиям.

Уевиридиновая проба. Наряду с бромсульфалеиновой пробой в по­следнее время стали применять про­бу, оценивающую поглотительно-выделительную функцию печени с помощью красителя уевиридина. Кра­ситель в крови определяется в 5 про­бах взятых между 3-й и 7-й минута­ми после внутривенной инъекции из расчета 0,3 мг на 1 кг веса. Интенсив­ность окраски сыворотки определя­ется на спектрометре по сравнению с пробой крови, взятой до инъекции красителя. Диагностическое значе­ние имеет период полувыделения красителя и кривые выделения, пред­ставленные графически. Так отме-

чено, что период полувыделения у больных с компенсированным цир­розом печени находится между 4-й и 6-й минутами, с декомпенсирован-ным — между 7-й и 8-й минутами и при наличии дистрофических изме­нений — между 9-й и 25-й минута­ми. Еще большую перспективу про­ба приобретает при автоматической регистрации результатов исследова­ния (Seifert, Janecki, 1966).

Специальные и функциональные методы дооперационной диагности­ки. Хроматическое дуоденальное зон­дирование. Для функционального ис­следования желчного пузыря и про­токов широко применяют дуоденаль­ное зондирование с сульфатом магния. Введенный в двенадцатиперстную кишку, он вызывает расслабление сфинктера Одди и сокращение желч­ного пузыря. Для оценки результа­та систематически регистрируют: 1) наличие или отсутствие болевой реакции на введение сульфата маг­ния (при нормальной функции сфинктера такой реакции не должно быть); 2) время появления пузырной желчи (она поступает в двенадцати­перстную кишку спустя 5—11 минут после введения сульфата магния, в норме около 40—60 минут); 3) объем пузырной порции желчи (около 50— 70 мл).

Появление болевой реакции, от­сутствие или замедление оттока пу­зырной желчи, увеличение ее объема являются признаками, указывающи­ми па непроходимость или повышен­ное сопротивление сфинктера Одди. Разумеется, в дифференциально ди­агностическом отношении следует иметь в виду и эвакуаторную функ­цию желчного пузыря, проходимость пузырного, печеночных и общего желчного протоков, а также парен­химатозные поражения печени. Со­поставление результатов зондирова­ния с данными последующей холе-цистохолангиографии способствует уточнению функциональной оценки сфинктера Одди.

Для определения патологии желч-

ного пузыря, пузырного протока и сфинктера Одди мы у 100 больных при­менили хроматическое дуоденальное зондирование или пробу Дальгра-до Фебрес. Эта методика основана на том, что метиленовая синька, при­нятая внутрь, обесцвечивается в пе­чени и выделяется с желчью. При последующем поступлении в желчный пузырь она вновь окисляется и при­нимает первоначальную окраску. Благодаря этому пузырная желчь приобретает сине-зеленый (малахи­товый) цвет. Так как восстановление цвета метиленовой синьки происхо­дит только в желчном пузыре, то появление желчи, окрашенной в си­не-зеленый цвет, точно соответству­ет началу раскрытия сфинктера Од­ди и тонического сокращения желчно­го пузыря в ответ на интрадуоденаль-ное введение сернокислой магнезии. Прекращение истечения окрашенной желчи свидетельствует об окончании периода сокращения желчного пузы­ря. Печеночная желчь имеет обычную окраску, пузырная — сине-зеленый, не мешающий микроскопическому исследованию.

В техническом исполнении хрома­тическое дуоденальное зондирование отличается от обычного только тем, что за 14 часов до начала исследова­ния больной принимает в желатино­вой или крахмальной капсуле 0,15— 0,2 г метиленовой синьки.

Г. И. Дихтенко (1971) предлага­ет новую методику ускоренного хро­матического дуоденального зондиро­вания с внутривенным введением 0,4% раствора индигокармина. Ме­тодика хроматического зондирования дает более точное представление о на­чале и конце истечения пузырной желчи. Отсутствие истечения окра­шенной желчи у 80% больных сви­детельствует о патологии пузырного протока и отключении желчного пу­зыря. У больных с постхолецистэкто-мическим синдромом окрашивание желчи свидетельствовало или о на­личии оставленной части желчного пузыря, или о застое желчи в холе-

дохе при его расширении, связанном со стенозирующим папиллитом. Все эти данные свидетельствуют о пер­спективности данного метода.

Радиоизотопные исследования пе­чени. В последнее время известные методы исследования функции пече­ни при различной патологии допол­нились радиоизотопными, позволяю­щими довольно часто получать объек­тивные данные о поглотительной и выделительной функции печени, на­рушении кровообращения и прохо­димости желчевыводящей системы. Применение практически безвредных радиоактивных изотопов, простота методов и возможность производить их у всех взрослых больных неза­висимо от тяжести общего состояния даже в амбулаторных условиях де­лают эти методы ценными и пер­спективными.

Проба бенгальской

розой, меченной I¹³¹. Бен­гальская роза избирательно погло­щается и накапливается полигональ­ными клетками печени и выделяется затем с желчью в кишечник. В свя­зи с включением в ее состав радиоак­тивного йода возможна графическая запись скорости, уровня накопления и выделения краски печенью. Это осуществляется автоматически при помощи колламированного сцинтил-ляционного счетчика. Датчик при­бора устанавливают над поверхнос­тью печени. Второй датчик помеща­ют над областью сердца или у голо­вы в области ушной раковины, тре­тий — над передней брюшной стенкой в проекции дуоденального изгиба.

Регистрация гамма-излучения в указанных 3 точках осуществляется непрерывно в течение 60—90 минут с момента внутривенного введения меченой бенгальской розы. Доза вводимого радиоактивного вещества соответствует 1 мккюри на 10 кг веса. При обтурационных желтухах и циррозах печени исследование за­тем дополняется регистрацией радио­активности через каждые 2—4 часа в течение 24—72 часов.

По полученным кривым опреде­ляются следующие показатели: ос­таточная радиоактивность крови на 25-й минуте после введения препарата (в норме она должна быть не более 50% от радиоактивности на 4-й ми­нуте); угол подъема гепатограммы (45° и более); время максимального накопления краски в печени (не более 32 минут); время выделения краски в кишечник (не более 30 ми­нут).

Патологические состояния печени характеризуются замедлением кли­ренса крови, накоплением изотопа в печени и выделением его в кишеч­ник. При механической внепеченоч-ной желтухе (если еще не наступило поражение паренхимы печени) отме­чаются нормальные параметры погло­щения и резко нарушается вследствие задержки желчи кривая выделения. Степень задержки находится в пря­мой зависимости от степени обтура-ции. В сочетании с клиническими и лабораторными данными проба с бенгальской розой, меченной I¹³¹, является существенным подспорьем в постановке правильного диагноза при желтухе неясного происхожден-ния. Портальный цирроз дает увели­чение времени выделения до 6—9 часов, а билиарный цирроз — и того более. Нарушения определяют­ся даже на самых ранних стадиях заболевания.

При помощи пробы с бенгальской розой, меченной I¹³¹, нам удалось также выяснить ряд параметров, на­иболее достоверно определяющих сте­пень функциональных нарушений печени при различных ее пораже­ниях. Определение степени наруше­ния функцин печени необходимо для решения вопроса операбельности больного вообще и для выбора метода оперативного вмешательства в част­ности. Мы выделили 3 степени функ­циональных расстройств печени, ко­торые представлены в табл. 2.

Приведенные данные в ряде слу­чаев не полностью аналогичны дан­ным клиники и определениям функ-

Таблица 2

Определение функции печени при помощи бенгальской розы, меченной I¹³¹

		Степень функциональных		расстройств
Наименование показателей	Норма	1	2	3
Время полуочищения крови от изото-
па (в минутах)	18,5 Т 1,4	30—40	50—70	80—100
Угол накопления изотопа (в градусах)	45,2 ± 1,8	40—35	30—25	20—10
Время максимального накопления изо-
топа в печени (в минутах)	32,4 ± 1,6	40—50	50—60	60—70
Скорость накопления (импульсы
в минуту)	59,0 ± 2,5	до 40	до 30	до 20
Начало выделения изотопа из печени
(в минутах)	50,2 ± 2,1	60-65	70—75	80—90
Поступление изотопа в кишечник
(в минутах)	30,5 ± 1,5	до 40	до 50	60—70

ции печени биохимическими метода­ми, однако даже основываясь на сравнительно небольшом опыте (500 исследований), мы можем сказать, что данный метод является чувстви­тельным и надежным способом опре­деления функционального состояния печеночной паренхимы и позволяет выявить наличие предрасположеннос­ти больных к развитию печеночной недостаточности в послеоперацион­ном периоде.

Скеннирование печени. Метод (при наличии специальной электронной аппаратуры) прост и позволяет до­вольно точно определить функцио­нальное состояние различных сег­ментов печени, ее положение, форму, размеры, выявить ее очаговые пора­жения (опухоли, метастазы, абсцес­сы, паразитарные и непаразитар­ные кисты, участки фиброза и др.). Для получения скеннограмм печени используют различные радиоактив­ные препараты, но чаще всего при­меняют коллоидное золото Аи¹⁹⁸. После внутривенного введения реги­стрируют с помощью скеннера на­копление изотопа в печени. Запись скеннограмм производится на высоте поглощения меченых соединений. Одновременная регистрация радио­активности над селезенкой позволя­ет определить так называемый пече-ночно-селезеночный индекс, который в норме равен 4 j 1 — 10 ; 1.

При правильной технике иссле­дования скеннирование позволяет оп­ределить объемное образование в пе­чени диаметром около 2 см на глуби­не до 5 ел и образования не менее 4 еж в диаметре на глубине 10 см от поверхности печени. Хронические диффузные заболевания печени да­ют равномерное или беспорядочное понижение радиоактивности во всех сегментах печени. Цирроз проявля­ется уменьшением размеров изобра­жения печени, резким снижением ра­диоактивности над ней и понижени­ем неченочно-селезеночного индекса. Имеются указания, что этот индекс имеет определенное прогностическое значение: индекс ниже 1,5 свидетель­ствует о прогрессировании цирроза, при индексе 2,5 и больше — про­гноз более благоприятен.

В последнее время используют цветное скеииирование, дающее бо­лее точные результаты. Находит кли­ническое применение также скенни­рование желчного пузыря (Е. Д. Фур-маненко, А. С. Шпонтак и С. А. Ша­лимов, 1973).

В заключение следует подчерк­нуть, что радиоизотопное исследо­вание печени является единственным методом, позволяющим получить представление одновременно о не­скольких функциях органа.

Рентгенологические исследования. Обзорная рентгенография органов жи-

вота является первоначальным и обя­зательным методом специального об­следования больного с патологией печени и желчных путей. Уже при этом исследовании могут быть обна­ружены обызвествленные камни желчного пузыря, эхинококковые ки­сты и абсцессы печени. Обнаружение газа в желчных путях на обзорных рентгенограммах может свидетель­ствовать о недостаточности клапанной функции сфинктера Одди, о наличии спонтанного желчно-кишечного свища или ранее наложенного анастомоза. Кроме того, обзорная рентгенограмма дает отчетливое представление о по­ложении, размерах и форме печени и селезенки, а также у ряда больных позволяет судить о возможной пато­логии соседних органов (обызве­ствленные камни поджелудочной же­лезы, почек, мочевого пузыря).

Иногда для правильной трактов­ки необходимо иметь снимки в боко­вых проекциях, снимки на фоне пнев-моперитонеума и штевморетропери-тонеума. Все эти мероприятия спо­собствуют целенаправленному назна­чению более сложных исследований и правильной трактовке контрастных рентгенограмм.

Исследование сен пищевода и кар-диального отдела желудка. Показа­ниями к применению данного иссле­дования является наличие гепатоли-еналытого синдрома различной эти­ологии, портальная гипертензия, ас­цит, неясные пищеводно-желудочные кровотечения. Приготовление конт­растного вещества для этой цели от­личается от обычного тем, что взвесь сернокислого бария должна быть более вязкой, чтобы получить луч­шее обволакивание слизистой оболоч­ки и более рельефное ее изображение. Исследование проводят в положениях стоя и лежа, а также в косых проек­циях после частичного опорожнения пищевода и расслабления его стенок. Наличие округлых или овальных де­фектов наполнения, располагающих­ся группами или цепочками, а также нечеткость и расширение пище-

вода являются постоянными приз­наками варикозного расширения его вен.

Исследование желудка и двенадца­типерстной кишки. Грыжа пищевод­ного отверстия диафрагмы, язва же­лудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, дуоденит, дуоденальные ди­вертикулы, желчно-кишечные фисту­лы, дуоденобилиарный рефлюкс, ко­лит нередко сочетаются с патологией печени и желчных путей и это обус­ловливает необходимость рентгенов­ского исследования желудочно-ки­шечного тракта у всех больных.

Для желудка является общепри­нятой методика рентгеновского ис­следования, но для двенадцатиперст­ной кишки этого недостаточно, и по­этому широко распространена гипо­тоническая, или релаксационная ду-оденография (в условиях искусствен­ной гипотонии двенадцатиперстной кишки).

Если больной перенес трансдуо­денальную сфинктеропластику или наложение холедоходуоденального анастомоза, то исследование необ­ходимо проводить в положении Трен-деленбурга или гиперпрессии брюш­ной стенки — ретроградное заполне­ние желчных путей контрастной взвесью и затем (на снимках через 15 и 30 минут при вертикальном по­ложении больного) возвращение ее в кишку свидетельствует о хорошем результате бывшей операции. Чрез­мерное расширение и замедленное опорожнение холедоха являются при­знаками, указывающими на сужение билиодигестивного анастомоза или рестеноз сфинктера Одди. Задержка остатка контрастной взвеси под холе-доходуоденальным анастомозом явля­ется признаком ретродуоденального «слепого мешка».

При раке головки поджелудочной железы отмечается сглаженность складок медиального контура вер­тикальной части кишки, ригидность ее стенки на этом уровне (при разду­вании через зонд), «симптом двойного занавеса», «симптом перевернутой 3».

В более поздних стадиях поражения определяется дефект наполнения вплоть до циркулярного сужения. Рак большого дуоденального со­сочка при размере опухоли более 1 см проявляется дефектом наполнения с неровными краями в соответствую­щей зоне двенадцатиперстной кишки.

Различные вдавления и деформа­ции по передненаружному контуру верхнего отдела нисходящей части двенадцатиперстной кишки свидетель­ствуют об увеличении желчного пузы­ря вследствие его опухоли или пере­полнения желчью при обтурации холедоха. Расширение дуоденальной петли может быть признаком увели­чения головки поджелудочной желе­зы вследствие хронического панкреа­тита, опухоли или панкреатической кисты.

Гипотоническая дуоденография является очень ценным методом и для обнаружения дуоденальных ди­вертикулов, которые нередко лока­лизуются в области фатерова сосоч­ка и являются причинным фактором для заболеваний желчных путей и поджелудочной железы.

Холецистохолангиография. Прин­цип этого исследования основан на способности печени выделять с жел­чью рентгеноконтрастные йодистые препараты после их перорального или внутривенного введения. Для пероральной холецистографии при­меняют билитраст и его импортные аналоги — холевид (Югославия) и иопагност (Чехословакия). Для вну­тривенной холангирграфии исполь­зуют отечественный препарат: би-лигност, а также импортные—холе-графин, билиграфин, адипиодон и другие.

Выделение указанных препаратов с желчью в большой мере зависит от состояния печени, степени наруше­ния ее поглотительно-выделительной функции. При желтухах с повыше­нием сывороточного билирубина сверх 1 мг% уже не удается получить до­статочного контрастирования желчно­го пузыря и протоков, а при гиперби-

лирубинемии более 2 мг% контрасти­рование, как правило, не удается вов­се, и данное исследование в таких случаях нецелесообразно. Отмечено также, что при гипоальбуминемии ниже 3,5 г% и снижении коэффициен­та А/Г ниже 1,0 холангиография не удается — все контрастное вещество выделяется почками.

Учитывая указанные факты, пе­ред данным исследованием следует всегда обратить внимание на состоя­ние функций печени и по возможности улучшить их. С этой целью Э. И. Галь­перин и М. М. Островская (1964) рекомендуют следующую подготовку больного:

В течение 3 дней перед исследованием назначают диету, обогащенную углевода­ми, а внутривенно вводят 40% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой. Нака­нуне исследования раствор глюкозы вво­дят дважды — утром и вечером. Кишечник очищают с помощью касторового масла, кар­болена и очистительной клизмы. Для опорожнения желчного пузыря накануне исследования больной принимает 2 яич­ных желтка.

Если производят пероральную холе-цистографию, то билитраст в количестве 3—4 г больной принимает за 14—15 часов до исследования. Утром делают первый снимок, больному дают два яичных желтка для сокращения желчного пузыря. Через 1,5 часа после этого снимок повторяют.

При патологии желчного пузыря метод пероральной холецистографии у 50—70% больных дает отрицатель­ные результаты или неотчетливое его контрастирование. Контрастирова­ние холедоха наблюдается крайне редко, только при отсутствии пора­жения гепатобилиарной системы.

Более эффективна внутривенная холангиография. После предвари­тельной пробы на индивидуальную переносимость билигност в дозе 40— 60 мл 20% раствора медленно вводят в вену. Одновременно с контрастным веществом вводят 30 мл 40% раст­вора глюкозы с аскорбиновой кисло­той. Рентгенограммы делают через 30, 60 и 120 минут после введения билигноста. Затем на 120-й минуте под контролем экрана делают 3—4 прицельных снимка желчного пузы-

ря с дозированной компрессией. По­сле дачи желтков повторяют сним­ки для выяснения сократительной функции желчного пузыря.

Внутривенная холангиография да­ет отчетливое контрастирование внут­ри- и внепеченочных желчных про­токов и желчного пузыря. В боль­шинстве случаев она позволяет вы­явить камни пузыря и протоков, определить степень дилатации их, деформации стенок и сужения.

При исследовании больных, ранее перенесших холецистэктомию и име­ющих пониженную функцию печени, применяют так называемую инфу­зионную холангиографию. Методика отличается тем, что билигност (1 мл 20% раствора на 1 кг веса) вводят капельно в 150 мл 5% глюкозы в те­чение 25—30 минут. При таком спо­собе совершенно безопасно удается вводить до 80—100 мл билигноста и получить достаточное контрасти­рование протоков даже при повышен­ных цифрах билирубина и низком содержании белка. Если контрасти­рование недостаточное, внутривенно вводят 0,5 мл раствора морфина. Вызывая спазм сфинктера Одди, он способствует большему накоплению билигноста в желчи. Томография так­же существенно повышает разрешаю­щую способность внутривенной и инфузионной холангиографии и на­ходит все более широкое применение. Наш опыт применения инфузион­ной холангиографии у 183 больных убедительно подтверждает высокую диагностическую ценность и безо­пасность этого исследования.

Следует, однако, отметить, что приблизительно у 15—20% людей внутривенная и инфузионная холан­гиография не дает достаточных све­дений для диагноза. В ряде случаев вообще не наступает видимого конт­растирования желчных путей. Кро­ме того, иногда наблюдаются побоч­ные реакции на билигност — озноб, жар, тошнота, боль в эпигастральной области, кожный зуд, коллапс, крат­ковременный ларингоспазм. В та-

ких случаях хорошо вводить хло­ристый кальций, десенсибилизирую­щие и антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, диазолин). Все эти явления кратко-временны и не представляют серьез­ной опасности для здоровья.

Абсолютными противопоказания­ми к внутривенной холангиографии являются острые заболевания печени и почек, атрофия печени, анурия, тя­желые формы базедовой болезни, те­тания, декомпенсированные пороки сердечно-сосудистой системы, непе­реносимость йодистых препаратов. Относительными противопоказания­ми являются подострые и тяжелые хронические заболевания печени, острый холангит, панкреатит.

Чрескожная чреспеченочная холан­гиография. У больных желтухой при­менять внутривенную и инфузионную холангиографию не только бесполез­но, но даже опасно, так как она может спровоцировать развитие печеночной недостаточности. Так, Hess в 1961 г. сообщал о 28 случаях смерти после внутривенной холангиографии у боль­ных желтухой. В подобных условиях единственной возможностью для до-операционной рентгенодиагностики состояния желчных путей является чрескожная чреспеченочная холан­гиография. Принцип этого метода заключается в прямой пункции рас­ширенных внутрипеченочных желч­ных ходов, через которые осуществля­ется введение контрастного вещества.

В нашей стране к настоящему вре­мени накоплен уже большой опыт применения чрескожной чреспеченоч-ной холангиографии (Б. А. Ланда, 1961; В. В. Виноградов с соавт., 1963; Л. М. Шор, И. Б. Розанов и 3. А. Топчиашвили, 1966; Ф. А. Бра­тин, 1968; А. А. Шалимов и Г. А. Кли­менко, 1968; А. А. Шалимов и соавт., 1969; В. В. Виноградов и соавт., 1969). Однако реальная возможность серьезных осложнений, которые не всегда можно предусмотреть, застав­ляет многих отказываться от исполь­зования этого метода.

Наш опыт применения чрескож-ной чреспеченочной холангиографии у 160 больных позволяет утверждать, что ценность сведений, полученных при данном исследовании, значитель­но превышает риск осложнений, ко­торый при соблюдении необходимых условий и осторолшости является относительно небольшим.

Применение чрескожной чреспе­ченочной холангиографии показано при неясном диагнозе у больных желтухой. Этот метод позволяет до лапаротомии поставить точный топи­ческий и этиологический диагноз нарушений оттока желчи. Исклю­чительно ценной чрескожная чрес-печеночная холапгиография является при холедохолитиазе, при нарушени­ях проходимости большого дуоде­нального сосочка и, в особенности, при повторных операциях на желч­ных путях, когда приходится встре­чаться с особенно сложными анато­мическими взаимоотношениями.

Из множества предложенных пункционных доступов мы отдаем предпочтение боковому межребер­ному доступу:

Берут длинную иглу диаметром 1 — 1,5 мм. Вкол ее производят в VIII или IX межреберье справа, в промежутке между передней и средней подмышечной линиями. Затем во время дыхательной паузы игла быстро продвигается на глуби­ну около 15 см в направлении на мече­видный отросток. Если конец иглы попал в желчный ход, то по ней вытекает желчь. Если же этого не случилось, иглу медлен­но, миллиметр за миллиметром, потягива­ют обратно, пока из нее не появится желчь. После этого с помощью аппарата Вальд-мана измеряют остаточное давление в желч­ных путях и под контролем рентгеноско­пии (рештенотелевиденвя) медленно вво­дят 20—60 мл 35% раствора кардиотраста или другого аналогичного вещества (ги-пак, урографин, верографин, диодот, три-умбрен и др.), подогретого до температу­ры тела. Наблюдение за прохождением контрастного вещества проводят в течение 10—15 минут, а в наиболее демонстратив­ные моменты производят кинохолангиогра-фию и отдельные снимки.

В конце исследования желчь макси­мально отсасывают через иглу, а при из­влечении иглы в пункционный канал через ее просвет вводят специальную пасту,

изготовленную на основе окислительной целлюлозы.

Эта паста разработана сотрудни­ками Харьковского научно-исследо- ] вательского института общей и неот- i ложной хирургии в содружестве с 1 сотрудниками Харьковского химико-фармацевтического института. Она ■ обладает выраженным гемостатиче-ским и пломбирующим действием. С тех пор как мы стали применять эту пасту, не было случаев кровоте­чения и просачивания желчи из пунк-ционного канала печени в брюшную полость.

Благодаря отчетливому контрасти­рованию внутри- и внепеченочных желчных ходов чрескожная чреспе-ченочная холангиография обладает высокой дифференциально-диагно­стической точностью и у большин­ства больных позволяет с большой достоверностью до операции судить о периоде заболевания, уровне обту-рации желчных путей, а также вы­брать наиболее правильный способ оперативного лечения, а иногда отка­заться от него.

При опухолях внепеченочных желчных протоков на холангиограм-мах отмечается полный обрыв конт­растной ткани, чаще в виде воронки, суженной частью направленной ди­ста льно, на уровне расположения опу­холи. У ряда больных виден крае­вой дефект наполнения протока.

Рак большого дуоденального сос­ка чаще всего является препятстви­ем к прохождению контраста в две­надцатиперстную кишку, иногда он проходит в виде узкой струи, огиба­ет опухоль и попадает в дуоденум. Попадание контраста в вирсунгов проток может служить отличитель­ным признаком опухоли большого дуоденального соска от опухоли го­ловки поджелудочной железы, при которой может наблюдаться полный отрыв тени в протоках на уровне дистальных его отделов и ворот печени в зависимости от вовлече­ния в процесс гепато-дуоденальной связки.

Полное прерывание тени конт­раста на различном уровне внепече-ночных желчных протоков дает и закупорка их одним или нескольки­ми камнями, иногда верхний полюс камня создает вид полулунного де­фекта наполнения, а вентильный ка­мень на фоне расширенного протока и дефекта наполнения создает карти­ну частичного прохождения контрас­та в дистальный отдел протока и две­надцатиперстную кишку.

Полный блок проходимости конт­раста создает рубцовый стеноз желч­ных протоков. Чаще всего в этих случаях расширение тени проксималь­ного отдела протока заканчивается извитым сужением каналов с ровны­ми краями (этим картина отличается от ракового поражения, при кото­ром контуры канала изъедены и за­зубрены, как и при хроническом пан­креатите). При неполных стенозах этот извитый ход заканчивается те­нью контраста в двенадцатиперстной кишке. Рубцовое поражение обыч­но занимает 1,5—2 см протока с рез­ким расширением надстенотического участка вне- и внутрипеченочных про­токов с наличием контрастной тени желчного пузыря или без нее в за­висимости от уровня стеноза и при­чины его возникновения (рубцовый стеноз холедоха после холецистэк-томии).

Незаменимым методом доопера-ционной диагностики является чрес-кожная гепатохолангиография при врожденной атрезии желчных путей, которая позволяет в большинстве случаев определить вид атрезии и со­ставить план предстоящей операции. Если при первой пункции полу­чить желчь не удается, делают пов­торные в несколько другом направле­нии, ориентируясь на область ворот печени. Если же 3—4 попытки оказы­ваются безуспешными, можно пред­полагать, что желтуха паренхиматоз­ного происхождения и расширения желчных ходов нет. В таком случае исследование заканчивается пункци-онной биопсией печени.

Хотя с усовершенствованием тех­ники и появлением рентгенотелевизи-онной аппаратуры риск осложнений сведен к минимуму, при резко выра­женной желчной гипертензии мы все же рекомендовали чрескожную чрес-печеночную холангиографию прово­дить непосредственно перед опера­цией, чтобы полностью исключить опасность желчного перитонита. Она особенно реальна при полной заку­порке главного желчного протока опу­холью. При холелитиазе, рубцовых стриктурах холедоха и стенозе сфинк­тера Одди, когда непроходимость желчных путей частично сохранена, серьезных осложнений мы не наблю­дали, несмотря на то что исследова­ние у большинства больных не сопро­вождалось операцией в тот же день.

После окончания чрескожной чреспеченочной холангиографии боль­ной должен быть под постоянным вра­чебным контролем. При появлении признаков подтекания желчи в брюш­ную полость (сильная боль, симпто­мы раздражения брюшины) необхо­дима срочная лапаротомия для устра­нения препятствия к оттоку желчи в кишечник и дренирования брюш­ной полости. Своевременное опера­тивное вмешательство в таких слу­чаях предотвращает развитие желчно­го перитонита.

У неоперабельных больных с рез­ко выраженной холемией или когда операция требует длительной подго­товки и не может быть выполнена тотчас по другим обстоятельствам, чрескожную чреспеченочную холан­гиографию следует заканчивать так называемой пункционной холангио-стомией. Ее можно выполнить в 2 вариантах.

1. Тонкую инъекционную иглу удаляют, а по ее ходу вводят длин­ную иглу Вира с насаженным на нее полиэтиленовым катетером, так что выстоит лишь кончик иглы. Ко­жу и поверхностную фасцию в мес­те пункции предварительно рассе­кают остроконечным скальпелем. Под контролем рентгеноскопии иглу

и катетер продвигают в направлении крупного внутрипеченочного желч­ного хода. Иглу тотчас извлекают обратно, так что в печеночной ткани остается только полиэтиленовый ка­тетер. Если он не попал в желчный ход, то его медленно подтягивают, пока не потечет желчь. После этого катетер подшивают к коже и оставля­ют в качестве наружного желчного дренажа.

2. Вместо тонкой инъекционной иглы в крупный внутрипеченочный желчный ход вводят под контролем рентгеноскопии толстую канюлю с просветом в 1,5—\,8мм. Через про­свет этой канюли вводят тонкий поли­этиленовый катетер. Затем канюлю удаляют, а катетер остается в ка­честве дренажа.

Правильно введенный полиэтиле­новый катетер обтурирует пункцион-ный канал в печени, предотвращая кровотечение и просачивание желчи в брюшную полость, дренирует желчь наружу. Это приводит к уменьшению желтухи, нормализации функции пе­чени и процессов свертывания крови. Через холангиостомическую трубку можно вводить антибиотики (при холангите) или в процессе динамиче­ского наблюдения производить конт­рольные холангиографии.

После пункционной холангиосто-мии необходимы постельный режим и внимательное наблюдение за боль­ным, так как возможно подтекание желчи мимо катетера вследствие его вторичного смещения.

Из существенных осложнений мы трижды (до введения в практику ука­занной выше пасты) наблюдали обильное истечение желчи в брюш­ную полость, 1 раз — кровоизлия­ние в брюшную полость и 1 раз — тяжелую вспышку хронического хо-лангита у больной, ранее перенесшей 4-кратную пластику холедоха.

Противопоказаниями к чрескож-ной чреспеченочной холангиографии являются геморрагический диатез, непереносимость препаратов йода, острые заболевания почек, эхинокок-

коз печени. Относительными проти­вопоказаниями мы считали гнойный холангит и абсцессы печени, гной­ные процессы в правой плевральной полости и в нижней доле правого легкого.

Фистулохолангиография. При на­личии дренажной трубки в протоках или наружного желчного свища по­сле операций холантиографию осу­ществляют при введении контраст­ного раствора через фистулу. Фисту­лохолангиография, как и чрескож-ная чреспеченочная холангиография, дает возможность получить снимки высокого качества. Обычно обнару­живается, что обильное истечение желчи из дренажа или существова­ние свища обусловлено остаточной патологией — камнями холедоха и большого дуоденального сосочка, сте­нозом сфинктера Одди. Фистулогра-фия позволяет обнаружить послеопе­рационные стриктуры желчных про­токов, оценить их характер и протя­женность, а также наметить наиболее рациональный план реконструктив­ной операции. Наш опыт 180 холан­гиографии через дренажи и фистулы показывает исключительную роль этого метода для постановки диагно­за, определения прогноза заболева­ния и выбора наиболее подходящего срока для удаления дренажа.

Спленопортография. Принцип этого метода состоит в чрескожной пункции селезенки, введении в ее пульпу концентрированного раствора контрастного вещества и серийной рентгенографии системы воротной вены. Обычно спленопортография со­четается со спленопортоманометрией, так как практически давление в селе­зенке соответствует давлению в во­ротной вене.

Благодаря отчетливому изображе­нию селезеночной, воротной вены, а также внутрипеченочных разветвле­ний последней, спленопортография в сочетании с манометрией является ценным диагностическим приемом и позволяет установить наличие и сте­пень портальной гипертензии, диф-

ференцировать внутрипеченочный и пнепеченочный блок портальной си­стемы, обнаружить очаговые пораже­ния печени.

Спленопортографию применяют при пищеводно-желудочных крово­течениях неясной этиологии, сплено-мегалиях неизвестного происхожде­ния, для определения причины нару­шений портального кровообращения, при подозрении на тромбоз или сдав-ление селезеночной и воротной вен (хронический панкреатит и рак под­желудочной железы), для оценки пригодности селезеночной и воротной вен к наложению венозных анасто­мозов, выявления путей коллатераль­ного кровотока, функции наложен­ного портокавального анастомоза, выявления раковых метастазов, эхи­нококка и абсцессов печени.

Противопоказано применение спленопортографии при непереноси­мости препаратов йода, острых забо­леваниях паренхимы печени, тяже­лой почечной недостаточности, рез­ких нарушений свертывания крови-Исследование может быть прове­дено с использованием обычной рент­геновской аппаратуры, но в настоя­щее время мы, как и при чрескожной чреспеченочной холангиографии, пользовались ангиографической уста­новкой с электронно-оптическим пре­образователем и рентгенотелевизи-онной приставкой. Это позволяет производить исследование в незатем-ненной комнате, с минимальным об­лучением больного и персонала.

Положение больного — лежа на спине, левая рука запрокинута за голову. Пальпацией, перкуссией и рентгеноскопией уточняем границы селезенки. При спленомегалии пунк­цию ее производят ниже реберной дуги, при нормальных размерах — в VIII или IX межреберье, между средней и задней подмышечными ли­ниями. Иглу диаметром 1,5—2 мм направляют внутрь и наискось сни­зу вверх. После того как она про­ходит брюшную стенку, больной за­держивает дыхание, и иглу вводят в

пульпу селезенки на глубину 2 — 2,5 см. Дыхательные движения иглы и появление из нее крови свидетель­ствуют о правильном ее положении. К ней подключают аппарат Вальд-мана и производят манометрию. В нор­ме давление в селезенке 80—140 мм вод. ст. После этого под контролем рентгенотелевидения мы производили пробную инъекцию контрастного ве­щества, для удостоверения правиль­ного положения иглы. Подключали ее с помощью гибкой трубки к авто­матическому инъектору. Среднее количество вводимого контрастного раствора — 40 мл, инъекционное давление — 2 — 3 кг/см². Сериограф включают после введения ²/з задан­ной дозы контрастного вещества-Производится 5—6 снимков с интер­валом в 1 секунду. При отсутствии автоматического инъектора, конт­растное вещество вводят плавно шприцом в течение 4—7 секунд (20— 30 мл) и с интервалом 1,5—2 секун­ды делают 3—4 рентгеновских сним­ка. В качестве контрастного вещест­ва используют диодон, гипак, кардио-траст в концентрациях 70—75%. В последнее время стали вводить би-лиграфин (20 мл 50% раствора) или билигност (30 мл 20% раствора) в этих случаях снимок, сделанный че­рез 4 секунды, является спленопор-тограммой, через 15—25 минут — холангиограммой, а через 1,5—2 ча­са — холецистограммой. Исследова­ние носит название спленопортохо-лангиографии. После исследования иглу удаляют. Во время проявления снимков больной остается на месте под постоянным наблюдением врача. К месту пункции прикладывают пу­зырь со льдом. Через 15—20 минут на каталке больного доставляют в па­лату. В течение суток назначают по­стельный режим и строгое врачебное наблюдение с регистрацией пульса и артериального давления. На 140 спленографий мы лишь 1 раз наблю­дали внутрибрюшное кровотечение, потребовавшее экстренной спленэкто-мии. Других серьезных осложнений

не отмечалось. Попадание контраст­ного вещества под капсулу селезенки или в брюшную полость вызывало иногда выраженную болезненность в левом подреберье с иррадиацией в надплечье и шею.

Применение местной анестезии с премедикацией у взрослых и общего обезболивания с добавлением миоре-лаксантов у маленьких детей, пра­вильная техника исследования и согласованность действий хирурга и рентгенолога позволяет избежать ос­ложнений и получить высококаче­ственные снимки.

Т рансумбиликалъная портогра­фия. Этот метод исследования при­меним по тем же показаниям, что и спленопортография, но преимуще­ственно у больных с удаленной селе­зенкой, при технических неудачах сплепопортографии и пониженной свертываемости крови, когда пункция селезенки грозит кровотечением. Пу­почную вену обнажают срединным разрезом длиной около 4 см на 2— 3 см выше пупка. Вскрытия брюшной полости при этом не требуется, вена в в^де плотного тяжа расположена под апоневрозом, в рыхлой пред-брюшинной клетчатке, несколько справа от срединной линии. Ее бе­рут на лигатуру и вскрывают. Чаще она облитерирована и выделения крови из нее нет. Бужирование по направлению к печени производят металлическими бужами или моче-точниковыми катетерами. После пре­одоления некоторого препятствия на глубине около 5—6 см по ходу вены и получения характерного ощущения «проваливания», из просвета вены после извлечения зонда начинает поступать кровь. Иногда это отме­чают лишь после введения в вену полиэтиленового катетера и отсасы­вания через него крови шприцом. Катетер вводят на глубину до 7 см. После измерения портального давле­ния вводят контрастное вещество и на сернографе делают рентгеносним-ки. Исследования можно произво­дить также на обычном рентгенов-

ском аппарате. Для этого лучше вво­дить контрастное вещество шприцом в 2 приема по 20—30 мл, каждую дозу за 2—3 секунды. После введе­ния 1-й дозы делают снимок, затем, быстро заменив кассету, через 2— 3 секунды после введения 2-й дозы делают второй (Г. Е. Островерхов с соавт., 1969). Данная методика по­зволяет получить исследования со­судов воротной вены, включая мел­кие сосуды паренхимы печени 5— 7-го порядка и более. После иссле­дования катетер удаляют, вену пере­вязывают, а рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Илеопортография (мезентериалъ-ная портография). Этот метод при­меняется в случаях, когда спленопор­тография или трансумбиликальная портография по каким-либо причинам невозможны (например, после спле-нэктомии и использования пупочной вены во время прежней операции). Исследование производят в опера­ционной. После небольшой лапарото-мии в правой подвздошной области в рану выводят петлю подвздошной кишки. Выделяют одну из ее вен диаметром 2—2,5 мм. Дистальную часть ее перевязывают, а в прокси­мальную вводят полиэтиленовый ка­тетер на глубину 2—4 см. Произво­дят флебоманометрию, отражающую давление в портальной системе. Шприцем плавно вводят 15—20 мл контрастного вещества и делают сни­мок. Катетер удаляют, центральный конец вены перевязывают, лапаротом-ную рану закрывают наглухо.

По сути, это исследование пред­ставляет собой настоящую полост­ную операцию и чаще всего произво­дят во время основного хирургиче­ского вмешательства. Поэтому оно лишь условно может быть отнесено к дооперационным методам исследо­вания.

Селективная целиакография и ан­гиография верхней брыжеечной ар­терии. Метод избирательной арте-риографии при заболеваниях пече­ни находит все более широкое при-

. менение в нашей стране (X. Д. Ку­лиева и Ю. Д. Волынский, 1963; Г. Г. Шаповальянц, 1967; А. А. Ша­лимов с соавт., 1968; Г. А. Климен­ко, 1969).

Рентгеноконтрастный катетер Эд-мана с заранее сделанным изгибом его кончика вводят в аорту по мето­дике Сельдингера через правую или левую бедренную артерию. После удаления проволочного проводника кончик катетера приобретает перво­начальный изгиб и относительно лег­ко вводят под контролем рентгеноте-левидения в чревной ствол или, если необходимо, в верхнюю брыжеечную артерию. Положение внутреннего ка­тетера проверяют с помощью пробной инъекции 3—4 мл контрастного раст­вора. Затем наружный конец кате­тера подключают к автоматическому инъектору и вводят 30 мл контраст­ного вещества (кардиотраст, ди-одон, гипак, верографин и т. п.) под давлением 3—4 кг/см². Серио-граф включается автоматически при введении ²/₃ дозы контрастного раст­вора. Первые 4 снимка производят с интервалом 0,5 секунды, последую­щие 4 — с интервалом в 1 секунду. Если необходимо зафиксировать и венозную фазу ангиографии, про­изводят еще 2—4 снимка с интерва­лом 1—2 секунды.

Ввиду вариабельности артериаль­ного снабжения печени нередко после целиакографии возникает необходи­мость дополнительной ангиографии верхней брыжеечной артерии. В та­ких случаях кончик катетера пере­водят в эту артерию и аналогичным способом производят мезентерико-графию.

После проявления снимков кате­тер удаляют, а место пункции бед­ренной артерии прижимают пальцем на 20—30 минут. Больного на катал­ке доставляют в палату, в течение суток он соблюдает строгий постель­ный режим.

Описанная методика позволяет получить на пленке артериальную, капиллярную (паренхиматозную) и

венозную фазы ангиографии. Благо­даря этому легко распознаются ана­томические варианты печеночных ар­терий, диагностируется цирроз пе­чени и ( в венозную фазу) состояние портальной гемодинамики, удается распознать очаговые поражения и травмы печени. Венозные фазы це­лиакографии и мезентерикографии по характеру информации тождествен­ны спленопортографии и илеопорто-графии соответственно.

Первичные злокачественные опу­холи печени, как правило, богато васкуляризованы и поэтому легко обнаруживаются на ангиограммах. Характерным признаком является наличие «опухолевых сосудов», ко­торые распознаются по их беспоря­дочному расположению, узурациям и отсутствию постепенного сужения к периферии. Опухолевые сосуды пенетрируют новообразование со всех сторон, имеют частые обрывы и не­правильные расширения так назы­ваемые «опухолевые лужицы». Кон­трастное вещество длительно задер­живается в них и в капиллярной фазе дает интенсивное пятнистое затене­ние опухоли. В венозной фазе соот­ветственно расположению новообра­зования определяется бессосудистая зона, так как вены инфильтрированы опухолью и не проникают в ее массу.

Метастатические новообразования печени также получают кровоснаб­жение за счет печеночных артерий, но они не обнаруживают такого боль­шого числа патологических опухоле­вых сосудов, как первичные гепато-карциномы, и поэтому труднее вы­являются. Характерным признаком является полукруглое смещение ар­териальных веточек, особенно выра­женное по периферии метастаза, а также тупые углы бифуркаций сосу­дов у метастазов. Во время капилляр­ной фазы определяются различной величины дефекты затенения печени, которые придают гепатограмме пят­нистую структуру. У ряда больных, отмечается увеличение размеров пе~-

чени. Затруднена оценка гепатограм-мы при множественных небольших или единичных метастазах. В связи с этим отрицательная гепатограмма не исключает наличия небольших метастатических очагов. Тем не ме­нее, диагностическая эффективность селективной артериографии печени в выявлении метастазов выше, чем возможности всех остальных методов.

Дифференциация между злока­чественными опухолями и кистами печени основывается на том, что паразитарные и непаразитарные кис­ты являются бессосудистыми ново­образованиями сферической формы и довольно четко отграничены от здо­ровой ткани. На ангиограммах опре­деляется дугообразное смещение ар­терий в сторону роста кисты, но никогда не бывает узураций и ампу­таций сосудов, характерных для опу­холей.

Ангиографические данные при цир­розах печени больше зависят от стадии процесса и размеров печени, чем от гистологического типа и эти­ологии цирроза. В ранних стадиях, при жировой инфильтрации и увели­чении печени, определяется расши­рение, удлинение и выпрямление пе­ченочных артерий, в то время как в стадиях фиброза и сморщивания печени ее артерии суживаются и свертываются в виде «штопоров». При далеко зашедших стадиях цир­роза деформация сосудов становится особенно выраженной, а перифериче­ские участки печени оказываются полностью бессосудистыми. Большое значение при ангиографии цирро-тически измененной печени имеет оценка внепеченочных изменений. Спленомегалия, расширение селезе­ночной и верхней брыжеечной арте­рий, усиление сосудистого рисунка и капиллярного окрашивания в си­стеме верхней брыжеечной арте­рии — довольно постоянные и ха­рактерные признаки портального за­стоя. В венозной фазе можно опре­делить расширение вен портальной системы и наличие коллатералей.

Реогепатография. Реография, или электроплетизмография печени, — это исследование функции кровообра­щения, основанное на регистрации изменений сопротивления ее ткани проходящему через нее электриче­скому току. Запись реограммы осу­ществляется при расположении эле­ктродов над областью печени. Име­ется зависимость между изменения­ми сопротивления живых тканей, в том числе и печени, электрическому току и колебаниям, кровенаполне­ния сосудов исследуемого органа в со­ответствии с фазами сердечного цик­ла. При поражениях печени, особен­но при циррозе, кровенаполнение ее нарушается, это сказывается на ха­рактере реогепатограммы. Для того чтобы сопоставить реограммы с фаза­ми сердечного цикла, производят синхронную запись ЭКГ во II стан­дартном отведении.

У здорового человека главная систолическая волна реогепатограм­мы имеет крутое восходящее колено, вершина ее соответствует зубцу Т на электрокардиограмме и начинает­ся через 0,1—0,18 секунды после зубца Q (ЭКГ). Длительность подъ­ема систолической волны равна 0,3 секунды.

Реографический индекс, характе­ризующий амплитуду систолической волны, больше 1,0.

При циррозах печени отмечается значительное снижение амплитуды систолической волны вплоть до ее нивелирования при тяжелых формах. Иногда реографическая кривая бы­вает деформирована, с систолическим плато в виде горизонтальной линии, в ряде случаев с наличием на ней мелких волн. У части больных с цир­розом печени на реогепатограмме от­мечается подъем волны в диастоле (Л. И. Геллер, 1967) и куполообраз­ный характер кривой с продолжи­тельной платообразной вершиной (В. С. Гинсбург с соавт., 1970). Реографический индекс колеблется в пределах 0,3—0,7. Выраженные изменения на реогепатограммах при

поражениях печени отмечены даже в тех случаях, когда клинические признаки еще незначительные, а био­химические показатели удовлетвори­тельные (В. С. Груминский, 1966; Л. И. Геллер, 1967). Однако опыт клинической оценки реогепатограмм невелик и заключения авторов, по данным литературы, весьма неуве­ренны.

Пункционная биопсия печени. Предложены различные типы игл для пункционной биопсии печени (А. Ф. Блюгер и М. П. Синельнико­ва, 1962; X. X. Мансуров и С. Н. Кутчак, 1964; В. А. Шусь, 1967; Silverman, 1938; Roholm и Jersen, 1939; Menghini, 1959). Ча­ще всего используют принцип Мен-гини как наиболее простой и доста­точно падежный. Применяют иглу с заостренным торцом и стилетом. Диаметр ее — от 1 до 2 мм. Под мест­ной анестезией иглу со стилетом про­водят транспариеталыш к поверхнос­ти печени. Затем стилет удаляют, а к игле присоединяют сухой шприц. Коротким энергичным толчком при одновременной аспирации шприцем иглу внедряют в ткань печени на глубину 2—3 см и сразу же извле­кают. Получается столбик пече­ночной ткани, вполне пригодный для приготовления из него гистологичес­ких срезов.

При подозрении на механическую желтуху мы применяли иглу Шуся. Благодаря своей конструкции и при­лагаемому к ней винтовому шприцу, эта игла позволяет сочетать пунк-ционную биопсию с чрескожной чрес-печеночной холангиографией и плом­бировать пункционный канал гемо-статической массой. Хотя это и усложняет исследования, но зато на­дежно предупреждает кровотечение и развитие желчного перитонита. Выбор места пункции зависит от размеров печени. При гепатомегалии мы использовали передние подребер­ные доступы, обычно в правом ребер-но-мечевидном углу. Иглу направля­ют вверх и кзади. При неувеличен-

нои печени пункцию производили справа в VIII—IX межреберье, в промежутке между передней и сред­ней подмышечными линиями в пре­делах печеночной тупости, или ис­пользовали забрюшинное поле пече­ни. Обычно иглу вводят в печень по направлению на мечевидный отрос­ток, как это было описано для чрес­кожной чреспеченочной холангио-графии.

Более чем на 100 биопсий мы только в одном случае наблюдали серьезное осложнение вследствие технической погрешности — ране­ние желчного пузыря с желчеисте-чением в брюшную полость.

Как показывает опыт многих ис­следователей и наши собственные наблюдения, пункционная биопсия печени является хорошим методом, позволяющим различить внутри- и внепеченочный холестаз. Однако ин­терпретация морфологических дан­ных иногда чрезвычайно сложна, что в значительной степени снижает цен­ность этого метода в дифференциаль­ной диагностике желтух. При вну-трипеченочном холестазе патологиче­ские процессы захватывают все би-лиарное дерево, отмечаются пролифе-ративные и атрофические изменения эпителия междольковых желчных хо­дов, расширяется их просвет, опре­деляются желчные тромбы и экстра­вазаты. Наряду с этим определяется и пролиферация стромы. Внутрипе-ченочный холестаз, охватывая желч­ные капилляры, не выходит за преде­лы долек.

Механическая желтуха отличает­ся отсутствием пролиферативной ре­акции ретикулоэндотелия и дистро­фических изменений паренхимы, определяется холестаз, который, од­нако, трудно отличить от внутрипе-ченочного (3. А. Бондарь, 1970).

Особую ценность пункционная биопсия приобретает для прижизнен­ной идентификации морфологических вариантов цирроза печени — постне­кротического, портального и билиар-ного. Пункционная биопсия позво-

ляет выявить признаки активности цирроза и прогрессирование цирро-тического процесса, о чем свидетель­ствует выраженная воспалительная реакция вокруг очагов гибели клеток печени и проникновение инфильтра­ции в паренхиму, выраженная вас-куляризация, активная ее регенера­ция.

Еще большее значение пункцион-ная биопсия печени приобретает в связи с внедрением гистохимических методов и электронной микроскопии.

Лапароскопия. Метод лапароско­пии к настоящему времени хорошо разработан и находит широкое при­менение в отделениях гепатологиче-ского профиля (А. С. Логинов, 1964; В. В. Виноградов, 1964, и др.).

Исследование (лапароскопия) может быть произведено как под наркозом, так и под местной потенцирован­ной анестезией.

На границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью левой под­вздошной кости, делают пункцию брюшной полости и через иглу пнев-моторакалышм аппаратом или шпри­цем Жане вводят воздух или кисло­род от 2 до 3,5 л. Затем троакаром производят лапароцинтез в точке, расположенной на 3—4 см влево и выше пупка. После удаления стилета вводят лапароскоп под углом 60° к брюшной стенке по направлению к правому соску. Ориентиром в брюш­ной полости служит круглая связка печени. Осмотр производят по ходу часовой стрелки, начиная с правой доли печени.

При лапароскопии хорошо виден цвет печени, зеленоватый при обту-рационной желтухе, красноватый при остром гепатите и «пестрый» при хроническом. Определяются также поверхность печени и характер ее краев. Метастатические опухолевые узлы имеют беловато-желтый и жел­товато-красный цвет. Виден желчный пузырь, спавшийся при опухоли в воротах печени и резко растянутый при обтурации на уровнехоледоха.

Нередко лапароскопию сочетают с пункционной биопсией печени или чрескожной чреспеченочной холан-гиографией (холецистохолангиографи-ей). Это позволяет визуально конт­ролировать возможное кровотечение и желчеистечение из пуикционного канала и своевременно предпринять необходимые профилактические ме­ры. Мы, однако, у большинства боль­ных предпочитали производить эти исследования «вслепую», так как это значительно проще, и, как правило, исключает необходимость последую­щей лапароскопии.

Она не всегда может быть про­изведена у больных, ранее перенес­ших операции на органах верхнего отдела брюшной полости. Тем не менее этот метод является очень ценным и заслуживающим самого широкого клинического применения.

Фибродуоденоскопия. В последние годы в практику диагностики хирур­гических заболеваний все больше внедряются методы прямых эндоско­пических исследований. Особенно по­пулярной стала эндоскопия органов пищеварительного тракта после изо­бретения фиброскопа. Для практики печеночной хирургии особую ценность приобрела фибродуоденоскопия. Для этой цели используют фибродуодено-скоп «Олимпус» (тип В). Перед ис­следованием больного подвергали премедикации (за 30—40 минут вну­тримышечно вводили 2 мл 0,1% раствора метацина, за 5 минут — внутривенно 1,5—2 мл 0,1% раст­вора сернокислого 'атропина и 4 мл 10% раствора глюконата кальция). Непосредственно перед исследова­нием анестезию глоточного кольца проводили 1 % раствором дикаина. После введения фиброскопа в две­надцатиперстную кишку отыскивали большой дуоденальный сосок, ко­торый находится обычно на медиаль­ной поверхности нисходящего отдела дуоденум в нижней трети продоль­ной складки и выступает в просвет в виде невысокого скошенного холма с основанием треугольной формы,

иногда сосок расположен не на его вершине, а несколько ниже, ближе к задней стенке. По форме большой дуоденальный сосок чаще всего вы­глядит удлиненным (42%), полукруг­лым (30%) или плоским (22%) (Gat-ton, 1972). Форма его нередко зави­сит от тонуса кишки. Цвет большо­го дуоденального соска от бледно-ро­зового до гиперемированного, иногда он покрыт белым налетом (хрони­ческий папиллит), легко крово­точит, в ряде случаев имеет изъязвле­ния (рак). Отверстие чаще точечное, иногда достигает 0,2—0,7 мм. При отсутствии патологических изменений в протоках желчь выделяется в виде желтой струйки, при желтухе по­ступление желчи не отмечается. При­мерно у 1/4 больных большой дуо­денальный сосок обнаружить не уда­ется. После осмотра области соска под визуальным контролем произво­дят его канюлирование тефлоновым зондом, через который под контро­лем телевизионного экрана вводят контрастное вещество (60% раствор верографина, 70% раствор урографи-на или 50% раствор гипака). Для контрастирования панкреатического протока достаточно 2—5 мл контрас­та, для желчных протоков — 20— 40 мл, в ряде случаев удается кон­трастировать и желчный .рузырь.

Наш опыт фибродуоденоскопиче-ских исследований (более 100) по­зволяет высоко оценить диагности­ческие возможности этого сравни­тельно нового метода для определе­ния уровня блокады желчных про­токов, наличия заболеваний самого соска, диагностики патологии пан­креатического протока, однако ме­тод имеет и свои существенные недо­статки, к сожалению, сокращающие показания к его применению.

Во-первых, не удается измерять давление в желчных протоках и учесть время опорожнения, что иск­лючает диагностику этим методом стенозирующих папиллитов.

Во-вторых, не всегда удается кон­трастировать желчный пузырь даже

при отсутствии окклюзии его прото­ка, что в значительной мере затруд­няет диагностику заболеваний желч­ного пузыря и выработку плана опе­ративного вмешательства.

В-третьих, наиболее грозным пре­достережением к увлечению этим ме­тодом является повышение уровня амилазы в сыворотке крови и моче после подобных исследований (от 20 до 70% случаев, по данным раз­личных авторов). И хотя мы не наблюдали развития тяжелых острых панкреатитов, однако выраженная болевая реакция с повышением тем­пературы, ознобом и амилазурией свидетельствовали о неблагоприят­ном влиянии исследования на гепато-билиарно-панкреатическую систему у ряда больных.

Ретроградное контрастирование желчных протоков следует применять лишь у ограниченного контингента больных с рецидивирующими фор­мами желтухи неясной этиологии, когда причину ее нельзя установить другими методами исследования.

ИССЛЕДОВАНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Несмотря на то что современные способы дооперационного исследо­вания дают возможность с высокой точностью определить диагноз, окон­чательное представление о характере патологии печени и желчных путей хирург может получить лишь во время операции. От этого зависит выбор основного оперативного вме­шательства, и поэтому операцион­ная диагностика имеет важное зна­чение.

Осмотр и пальпация. Для опера­ции следует выбирать разрез, даю­щий не только хороший доступ к пе­чени и желчным путям, но и позволя­ющий провести тщательное и полное обследование остальных органов брюшной полости, чтобы исключить заболевания, симулирующие пора­жение печени и желчных путей. По-

сле вскрытия брюшной полости тща­тельно разделяют имеющиеся сраще­ния, чтобы сделать хорошо видимыми желчный пузырь и печеночно-две-надцатиперстную связку с ее эле­ментами. При повторных операциях нужно быть осторожным, чтобы не повредить органы брюшной полости, спаянные с париетальной брюшиной. Передняя поверхность печени, саль­ник, желудок и поперечно-обо­дочная кишка с осторожностью отде­ляются от брюшной стенки. Печеноч­ный изгиб толстой кишки, двенадца­типерстная кишка, желудок и саль­ник обычно бывают плотно сращены с нижней поверхностью печени. Эти органы необходимо отделить от пе­чени острым путем. Лучше всего начинать его вдоль переднего края печени, справа палево. Отделение должно быть произведено далеко кзади, чтобы подойти к винслову отверстию. Часто наблюдаются плот­ные спайки между двенадцатиперст­ной кишкой, пузырным ложем и во­ротами печени. Здесь необходима наибольшая осторожность, чтобы при отделении двенадцатиперстной киш­ки не нарушить ее серозный покров и не вскрыть желчные протоки и кро­веносные сосуды.

После этого производят внима­тельную ревизию органов брюшной полости. Начинать осмотр и паль­пацию следует с печени. Исследова­нию подлежит как видимая часть, так и невидимая область купола, правая гепатокостальная область и левая доля. Определяют размеры печени, ее внешний вид и конси­стенцию.

Затем хирург тщательно осма­тривает и пальпирует желчный пу­зырь, для определения в нем камней, их количества и размеров. Тщатель­но исследуют желудок и двенадцати­перстную кишку (возможность яз­венной болезни), пищеводное отвер­стие диафрагмы, для исключения диафрагмальной грыжи. Далее ис­следование продолжается осмотром селезенки и почек. Затем приподни-

мают поперечную ободочную кишку и осматривают все толстые и тонкие кишки, червеобразный отросток, ор­ганы малого таза. Такое широкое исследование следует проводить си­стематически, чтобы не пропустить сопутствующие заболевания.

Тракцией за круглую связку пе­чень подтягивают книзу и кпереди, чтобы возможно большую часть пе­чени отвернуть кверху вокруг право­го реберного края. От этого внепе-чеиочные желчные пути и связанные с ними сосуды приближаются к пе­редней брюшной стенке и становятся более доступными для дальнейшего исследования.

Между печенью и печеночным из­гибом толстой, двенадцатиперстной кишек и правой почкой проклады­вают большую влажную салфетку, а поверх нее — печеночное зеркало. Вторую салфетку прокладывают меж­ду печенью и дистальным отделом желудка и двенадцатиперстной киш­кой. Ассистент, стоящий напротив хирурга, слева от больного, сильно оттягивает желудок и двенадцатипер­стную кишку книзу, положив указа­тельный палец слева, а остальные 3 пальца справа от общего желчного протока.

Затем хирург захватывает шейку желчного пузыря окончатым зажи­мом, слегка потягивает за нее и на­чинает препаровку ножницами. Дей­ствуя больше тупым методом, он вскрывает брюшину над пузырным протоком и сдвигает ее в сторону. Препаровка продолжается книзу вдоль пузырного протока до его устья. Рассекают брюшину поверх общего желчного протока, подводя под нее изогнутый зажим и раздви­гая его бранши. Диссекцию продол­жают до тех пор, пока не будет совер­шенно изолирован пузырный проток и станет хорошо видимым то место, где он впадает в общий желчный.

При этом оценивают ширину пу­зырного протока (в норме имеет диаметр, равный толщине спички) и общего желчного (диаметр по-

следнего равен 4—8 мм). Расшире­ние пузырного протока и множествен­ные мелкие камни в желчном пузыре свидетельствуют, в частности, о том, что эти камни скорее всего свободно проходят в общий желчный проток. Расширение последнего свыше 10 мм следует рассматривать как признак желчной гипертензии. Если же ди­аметр холедоха колеблется между 8 и 10 мм, то необходимо в дальней­шем тщательно его исследовать, так как очень вероятно наличие препят­ствия к оттоку желчи, скорее всего в области сфинктера Одди.

Следует иметь в виду, что нормаль­ный калибр общего желчного протока при одновременном увеличении желч­ного пузыря еще не исключает воз­можность патологии сфинктера Одди. Желчный пузырь обладает функцией предохранительного клапана, рас­ширяясь, он играет декомпрессивную роль и предохраняет протоки от их расширения.

После осмотра хирург помещает указательный палец в винслово от­верстие, пальпирует дистальный от­резок пузырного протока и холедох между указательным и большим пальцами. Надо внимательно искать камни, которые могут быть мелкими и очень подвижными, замазкообраз-ную желчь, которая обычно нечетко пальпируется, а также определить пальпаторно толщину стенки общего желчного протока и ее напряжение. Хирург должен абсолютно точно идентифицировать общий желчный проток. При воспалении и повторных операциях это иногда трудно, так как проток по внешнему виду мало отличается от воротной вены. Хоро­шим ориентиром может быть культя пузырного протока после холецистэк-томии, которую всегда следует найти во время диссекции и иссечь, если она слишком длинная. В сомнитель­ных случаях хирург должен аспира­цией желчи при помощи шприца и иглы подтвердить свою уверенность, что он имеет дело с общим желчным протоком.

При обнаружении склеротичного желчного пузыря небольших разме­ров и симптомах холедохолитиаза следующим этапом операционной ди­агностики является исследование терминального сегмента холедоха и поджелудочной железы. Для этого, как и для вероятной последущей сфинктсропластики, необходима мо­билизация двенадцатиперстной киш­ки по Кохеру. Рассекают брюшину вдоль выпуклого края двенадцати­перстной кишки, начиная от места прикрепления брыжейки поперечно-ободочной кишки и доходя кверху до винслова отверстия. Предвари­тельно целесообразно ножницами рассечь сращения и низвести пече­ночный изгиб толстой кишки, чтобы освободить нисходящую часть две­надцатиперстной от проходящей в по­перечном направлении брыжейки по­перечно-ободочной кишки. При этом следует остерегаться повреждения средней ободочной артерии. Затем, расслаивая пальцами забрюшинную клетчатку, приподнимают двенадца­типерстную кишку вместе с головкой поджелудочной железы и отворачива­ют их влево. Тогда становятся види­мыми нижняя полая вена и задняя поверхность головки поджелудочной железы, а также место внедрения в последнюю ретродуоденального от­дела холедоха.

Низведение печеночного изгиба и мобилизация по Кохеру обычно легко выполнимы и происходят бес­кровно. Даже у полных больных эти приемы позволяют вывести двенад­цатиперстную кишку до плоскости кожного разреза.

Помещая 4 пальца левой руки позади двенадцатиперстной кишки, а большой впереди, хирург может уверенно пальпировать область боль­шого дуоденального соска и головку поджелудочной железы. Нормальный сосок не прощупывается, фиброти-чески измененный пальпируется в ви­де отчетливого уплотнения. Камни соска определяются довольно четко. Можно попытаться сместить их квер-

ху в холедох, но форсировать это мероприятие не следует. Рак боль­шого дуоденального соска иногда довольно трудно отличить от рубцо-вого стеноза и камня, но при извест­ном опыте и настороженности это вполне возможно.

Если возникает необходимость ос­мотреть всю поджелудочную железу, то следует широко раскрыть сальнико­вую сумку путем рассечения между лигатурами желудочно-ободочной связки у большой кривизны желудка.

При хроническом панкреатите, вызванном стенозом сфинктера Од-ди, поджелудочная железа поражена на всем протяжении, она бывает уве­личенной или, наоборот, уменьшен­ной, атрофированной. Консистенция ее плотная, а при далеко зашедшем фиброзе становится хрящевой плот­ности, рисунок долек исчезает, кап­сула утолщена, поверхность бугрис­тая. Почти всегда в сальниковой сум­ке бывают значительные сращения. Иногда фиброз определяется отдель­ными очагами, между которыми ткань железы относительно нормаль­ная. Иногда при сильном расшире­нии вирсунгова протока он прощупы­вается в виде зыбкого тяжа. Часто определяются интрапанкреатические псевдокисты, которые нередко оши­бочно расценивают как злокачествен­ные опухоли.

На основании своего опыта и не­которых данных литературы мы счи­тали, что осмотр и осторожная паль­пация желчных протоков и поджелу­дочной железы являются довольно точными методами операционной ди­агностики. Однако на результаты этих исследований влияют многие факторы. Так, если головка поджелу­дочной железы плотная и узловатая, то определить камни в дистальном отделе холедоха трудно. Точность исследования значительно понижа­ется также из-за плотных спаек после предыдущих хирургических вмеша­тельств и воспалительных процессов.

Поскольку же успех хирургиче­ского вмешательства целиком зависит

от точности диагноза и полноты one-ративного пособия, то вполне оправ­дано применение любых других спо- собов, помогающих это осуществить. В этом отношении большое диаг­ностическое значение имеют холан-гиоманометрия, дебитометрия желч­ных путей и холангиография во вре­мя операции.

Холангиоманометрия и дебитомет­рия. Холангиоманометрию чаще все­го применяют в сочетании с опера­ционной холангиографией, и эти 2 метода объединены под общим назва­нием «рентгеноманометрия». Как из­вестно, были описаны 2 ее основных метода. Метод Mallet—Guy разделя­ет манометрическое и холангиогра-фическое исследования и при помощи воздушного манометра, соединенного с записывающим барабаном, позволя­ет сделать графическую запись ста­билизации давления после гипер-прессии до 400—600 мм вод. ст. Метод Mallet — Guy сочетает холан-гиографическое и манометрическое исследование с помощью аппарата, заполненного рентгеноконтрастным веществом и дающего возможность получить постоянное перфузионное давление.

Метод Mallet-Guy позволяет опре­делить только остаточное давление. В норме, по данным автора, в общем желчном протоке оно равно 80— 140 мм вод. ст. Это определение го­раздо проще и в то же время достаточ­но полно отображает функциональ­ное состояние сфинктера Одди и вне-печеночных желчных протоков. По­этому метод Mallet—Guy в разных модификациях получил наибольшее распространение и хорошо описан в нашей литературе (В. В. Виногра­дов и соавт., 1966). Особенного вни­мания заслуживает наиболее простая методика 3. А. Цхакая (1962) и В. П. Захарова (1972), при которой используется манометрическая труб­ка с тройником (рис. 8).

В противоположность манометри­ческому исследованию, метод деби-тометрии менее известен, он еще не

Рис. 8. .Манометрия желчного протока:

а) по 3. А. Цхакая — длина манометрической трубки 75 см, диаметр 7 мм; б) устройство манометра и

дебитометра по В. В. Виноградову. 1 — водяной манометр; 2 —дсбитометр; 3 — сосуде перфузион

ной жидкостью; 4, — нивелир; 5 — резиновые трубки; в — интубационная канюля.

получил должного распространения 2) при постоянном оттоке в еди-

и по-разному оценивается разными ницу времени регистрировать необ-

хирургами (Э. И. Гальперин и ходимое для этого давление.

М. Д. Куничан, 1969; В. Н. Ларин и Выбранное авторами первого из

И. Ф. Корниенко, 1971; В. В. Вино- указанных способов давление в 300 мм

градов и В. Н. Корнеев, 1972). вод. ст. соответствует секретор-

Принцип метода дебитометрии ос- ному давлению печени и определя- нован на том, что через определенное ется как стандартное давление. Ко- сечение (в данном случае сечение—от- личество жидкости, протекающей че- верстие функционирующего большого рез сосочек в течение 1-й минуты дуоденального соска) при определен- при стандартном давлении и получи­ ном давлении будет оттекать опреде- ло название дебита, ленное количество жидкости. Если Как отмечает Mattig, против де- при постоянном давлении изменяется битометрии этим способом теоретиче- сечение отверстия, то изменяется и ски могут быть предъявлены некото- количество оттекающей жидкости, рые возражения. Так как в желчных Если же меняется площадь сечения, путях с нормальной функцией сос- количество оттекающей жидкости ка давление колеблется от 60 до остается неизменным и соответствую- 150 мм вод. ст. (в среднем 100 мм щим образом изменяется давление, вод. ст.), то давление в 300 мм вод.

Исходя из этого, к определению ст. подвергает сосочек нефизиоло-

функции большого дуоденального со- гической нагрузке. Кроме того, точ-

ска можно подойти принципиально ное измерение количества нротекаю-

2 путями: щей жидкости технически сложнее

1) при постоянном давлении и является менее точным, чем изме-

измерять количество протекающей рение давления перфузии. Поэтому

жидкости в единицу времени; с физиологической и измерительно-

технической стороны лучшим пред­ставляется 2-й путь. С помощью пер-фузионного аппарата в желчные про­токи вводят постоянное количество жидкости, равное 2 мл/мин. (по расчетам, такое количество жидкости должен пропускать большой дуоде­нальный сосок при постоянном токе, чтобы обеспечить отток суточного количества желчи и панкреатическо­го сока). Возникающее при этом дав­ление регистрируется чувствитель­ным электроманометром.

Мы использовали для дебитомет-рии прибор Вальдмана, с помощью которого определяли и остаточное давление.

Перед лапаротомией пулевая точ­ка прибора устанавливается на уров­не фатерова сосочка, который при­близительно соответствует середине боковой поверхности тела больного, лежащего на спине. После лапарото-мии и удаления желчного пузыря, без излишней травматизации и зон­дирования холедоха, которые могли бы вызвать отек и спазм сфинктера Одди, пузырный проток интубируют хлорвиниловой трубкой диаметром 2—3 мм , на которой его временно пе­ревязывают.

Если холецистэктомия была сделана раньше, то можно исполь­зовать избыточную культю пузыр­ного протока. Если и этого условия пет, то холедох пунктируется тол­стой иглой, собственный дебит кото­рой должен быть предварительно проверен.

Затем желчные пути заполня­ют физиологическим раствором под давлением 300 мм вод. ст. и произ­водят троекратное измерение оста­точного давления. Давление, равное 150—160 мм вод. ст., должно вызы­вать подозрение на наличие препят­ствия к оттоку желчи и требует уточ­нения диагноза с помощью дальней­шего исследования. Давление выше 160 мм вод. ст. является достовер­ным признаком желчной гипертензии и свидетельствует о необходимости хирургической коррекции.

Для дебитометрии градуирован- ный сосуд с физиологическим раство- ром но отношению к шкале прибора устанавливается таким образом, что­бы уровень жидкости в нем соответ­ствовал отметке 300 мм. Трехходо­вым краном открывают свободный отток физиологического раствора из сосуда. Последний по мере вытекания жидкости перемещают вдоль шкалы вверх так, чтобы уровень жидкости постоянно соответствовал 300 мм. Отмечают объем жидкости в милли­литрах, вытекающей из сосуда за 1 ми­нуту. Дебит ниже 20 мл/мин вы­зывает подозрение на затруднение оттока желчи и требует проведения дальнейшей холангиографии, ниже 15 мл мин — указывает на наруше­ние оттока, требующее лечения.

Следует учитывать, что на пока­зателях холангиоманометрии и деби­тометрии может существенно сказы­ваться местная травма в области пу­зырного и общего желчного протоков. Осторожная пальпация мало влияет на эти показатели, но препаровка пузырного протока и особенно холе­доха сопровождается рассечением многочисленных ветвей печеночного сплетения. Это приводит к временно­му понижению тонуса сфинктера и, следовательно, к некоторому пониже­нию остаточного давления и увеличе­нию дебита. Зондирование общего желчного протока и большого дуоде­нального сосочка вызывает отек по­следнего и спазм сфинктера Одди, то есть повышение остаточного дав­ления и уменьшение дебита. Поэтому, если предполагаются указанные функ­циональные исследования, необхо­димо ограничиваться наименьшей травмой до их проведения. Пузырный проток в таких случаях следует ка-нюлировать, надрезая его, и измере­ния производить до холецистэктомии. Предварительно допускается лишь самое осторожное пальпаторное ис­следование желчных путей.

По нашим данным, дебитометрия является более чувствительным мето­дом по сравнению с холангиоманомет-

рией, так как нередко даже при нормальных показателях остаточно­го давления дебит оказывается пони­женным. Это соответствует и замед­ленному понижению водяного столба в манометрической трубке.

Применяя указанные чувстви­тельные функциональные методы, не­обходимо учитывать также и то, что давление в желчных путях и показа­тели дебитометрии могут значитель­но изменяться под влиянием различ­ных медикаментов, применяемых для подготовки к операции и наркоза. Остаточное давление в желчных пу­тях повышается, а дебит уменьшает­ся от морфина, не изменяется от до-лантина, скополамина, фепергана, барбитуратов, сукцинилхолинхло-рида, закиси азота, флюатана и пре­терпевает обратные изменения от атропина, хлорпромазина, кураре, эфира и амилнитрита (И. Литтманн, 1970). Исходя и.ч этого, следует избе­гать применения тех медикаментов, которые могли бы повлиять на ре­зультаты холангиоманометрии и де­битометрии.

Операционная холангиография. После измерения остаточного давле­ния и дебита в желчные пути инъек­ционным шприцем под слабым давле­нием вводят контрастное вещество (20 мл 35% раствора кардиотраста, верографина и др.) и делают несколь­ко снимков. Серия их необходима потому, что достоверность одного снимка может быть сомнительной. Сделанный в фазе сокращения сфинк­тера Одди, отдельный снимок может дать повод к гипердиагностике, так как холангиограмма в фазе сокраще­ния имитирует его спазм или стеноз. Кроме того, важно, чтобы контраст­ный раствор был теплым и вводил­ся под небольшим давлением. Несо­блюдение этого правила может при­вести к нарушению тонуса сфинктера и ложным выводам.

Холангиография показывает ка­либр холедоха и наличие камней в желчных путях, а также характерное для стеноза конусовидное сужение

терминального сегмента сосочка. При полной закупорке большого дуоде­нального соска вклиненным кам­нем и некоторых формах стеноза сфинктера Одди, сопровождающих запущенный холелитиаз, холедох может быть расширен до 3 см. Одна­ко при типичных формах стенозирую-щего оддита расширение более уме­ренное — до 12—16 мм.

На холангиограмме можно четко определить степень, характер и про­тяженность стеноза, а также наличие билионанкреатического рефлюкса, который мы наблюдали приблизитель­но в 40% случаев холангиографии при стенозе сфинктера Одди. Обна­ружение рефлюкса при холангиогра­фии дает возможность оценить шири­ну вирсунгова протока и определить, нет ли стеноза его терминального от­дела .

Некоторые исследователи (Я. С. Котигер, 1967; А. П. Багателия, 1967) полагают, что рефлюкс жел­чи в панкреатические протоки яв­ляется нормальным физиологиче­ским явлением. Однако мы на основа­нии своих многочисленных операци­онных и послеоперационных исследо­ваний с использованием рентгенотеле-видения и кинематографии разделяли мнение других исследователей (Dou-bilet и Mulhollaud, 1948; Mallet-Guy, 1960; Bevilacqua и Gallioli, 1967), которые считают, что рефлюкс связан с нарушениями тонуса сфинк­тера. По нашему мнению, при осто­рожном и медленном заполнении желчных протоков контрастным веще­ством его регургитации в вирсунгов проток не должно быть, так как дав­ление в нем выше, чем в желчных пу­тях (Nielubowicz, 1968). Однако при быстром и тугом заполнении хо­ледоха может наступить спазм нор­мального сфинктера Одди с рефлюк-сом желчи в вирсунгов проток. Ес­ли же такой рефлюкс наблюдается при введении контрастного вещества под давлением не выше 300 мм вод. ст., это рассматривается как патоло­гический признак, свидетельствую-

щий о папиллите, гипертонии или органическом стенозе сфинктера Од-ди. Аналогичное мнение высказыва­ют В. И. Петров и О. Б. Поремб-ский (1964), В. П. Захаров (1971), А. В. Смирнов с соавт. (1972).

Характерно, что билиопанкреати-ческий рефлюкс наблюдается лишь у больных с легкой или умеренной дилатацией холедоха, то есть в ран­них стадиях стеноза сфинктера Од-ди. При далеко зашедших стенозах с резким расширением холедоха реф-люкса мы не наблюдали. На этом основании можно сделать вывод, что рефлюкс в вирсунгов проток являет­ся ранним признаком нарушения проходимости сфинктера Одди, ког­да стенозирующий процесс еще лока­лизован только вблизи отверстия большого дуоденального соска.

Mallet—Guy обсуждал и другой механизм рефлюкса желчи и дуоде­нального содержимого в вирсунгов проток. Речь идет о недостаточном тонусе всего сфинктерного аппарата, который делает возможным пассив­ный рефлюкс в вирсунгов проток. Хотя имеются сообщения об экспе­риментальном подтверждении такой возможности, все же предположение Mallet—Guy нуждается в дальней­шей проверке.

Наряду с билиопанкреатическим рефлюксом, который виден при хо-лангиографии, существует также папкреатобилиарный. Это подтвер­ждается фактами увеличения уров­ня амилазы в желчи. Ретроградное забрасывание панкреатического сока в желчные пути вызывает расшире­ние последних, их воспаление и про-потевание пузырной желчи в свобод­ную брюшную полость, то есть ве­дет к желчному перитониту без пер­форации желчного пузыря (Mallet— Guy; Bevilacqua и Gallioli).

При дифференциальном диагнозе доброкачественный стеноз сфинктера Одди следует прежде всего отличать от рака большого дуоденального со­ска. В то время, как рубцовый стеноз имеет на холангиограмме конусовид-

ные очертания, для рака характерно поперечное расположение линии об­рыва контрастной тени с изъеденны- ми краями. Стеноз сфинктера никог- да не приводит к полной непрохо- димости большого дуоденального со- ска, если одновременно нет ущемлен- ного камня. Карцинома же вызывает полную закупорку протока.

При панкреатите с выраженным фиброзом головки поджелудочной железы также может обнаруживать­ся конусовидный («стреловидный») стеноз, но его протяженность явно больше — 2,5—3 см. Иногда обна­руживается трубчатый стеноз. Для него характерно начало у верхнего края головки поджелудочной железы, протяженность суженного участка значительно длиннее, чем при стено­зе сфинктера Одди. Сосок в подобном случае может быть нормальным. Пан­креатический трубчатый стеноз даже в далеко зашедпшх случаях не бывает тотальным, и это отличает его от не­проходимости холедоха при карцино­ме головки поджелудочной железы.

Очень ценным признаком, на ко­торый другие исследователи почти не обращают особого внимания, явля­ется рефлюкс контрастного вещества во внутрипеченочные желчные ходы. При нормальной проходимости боль­шого дуоденального сосочка кон­трастное вещество свободно оттека­ет в двенадцатиперстную кишку и не забрасывается в печеночные про­токи. Лишь при чрезмерном повыше­нии давления могут заполняться главные протоки. При стенозе сфинк­тера Одди контрастное вещество лег­че затекает кверху, чем в двенадцати­перстную кишку и туго выполняет даже мелкие внутрипеченочные ходы.

Несколько замечаний в отноше­нии технического исполнения опера­ционной холангиографии. Кассету с пленкой помещают под больным. В операционной это не совсем удоб­но и не дает достаточно качественных снимков. Поэтому применяется следу­ющая техника холангиографии (Whi-tesall и Williams, 1971):

После мобилизации двенадцатиперст­ной кишки по Кохеру пленку размерами 6,25 х 7,5 см, обвернутую черной бума- гой, заключенную в полиэтиленовый па- кет и стерилизованную газом, помещают позади головки поджелудочной железы. В дальнейшем техника не отличается от обычной.

Этот метод дает возможность полу­чить очень четкое изображение ди-стальных отделов общего желчного и панкреатического протоков.

Метод операционной холангиогра-фии достиг своего наивысшего раз­вития благодаря применению новей­шей рентгеновской аппаратуры с элек­тронно-оптическим усилителем изо­бражения и телевидением. Такая аппаратура значительно сокращает время исследования и позволяет на­блюдать за заполнением и опорожне­нием желчных путей. На экране теле­визора в незатемненной операционной вся бригада хирургов может наблю­дать сокращение сфинктера Одди и характер поступления контраст­ного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Хотя отдельные авторы (А. И. Не-чай, 1965) высказывают мнение о ма­лой ценности и даже о вредности ши­рокого применения описанных мето­дов якобы ввиду опасности гипердиаг­ностики, по нашему мнению, комп­лексное применение холангиомано-метрии, дебитометрии и холангио-графии во время операции, расширяет кругозор хирурга и улучшает диаг­ностику поражений сфинктера Одди. Это способствует тому, что у каждо­го больного может быть произведена соответствующая операция в полном объеме. Наблюдения над большим числом людей после холецистэкто-мии показывают, что в настоящее время хирурги производят слишком мало подобных исследований. Совре­менная хирургия желчных путей неотделима от этих тонких функцио­нальных диагностических методов. Они должны быть применены в боль­шинстве случаев первичных опера­ций на желчных путях, а при повтор­ных операциях — обязательными.

Зондирование большого дуоденаль­ного соска. Многие исследователи в диагностике стеноза сфинктера Од­ди придают первостепенное значение результатам зондирования сосочка через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие. Счи­тают, что если зонд диаметром 3— 4 мм не проходит через ампулу со­сочка или встречает значительное сопротивление, то имеется стеноз сфинктера Одди. Однако это прави­ло требует критической оценки.

Во-первых, сила руки, толкающей зонд, не может быть точно измерена и скорее всего она во много раз пре­вышает те физиологические давле­ния, которые характерны для нор­мального желчетока. Во-вторых, кам­ни фатерова сосочка иногда распола­гаются в дивертикулообразных углуб­лениях и могут совершенно не пре­пятствовать прохождению зонда и, следовательно, не диагностируются. И, в-третьих, даже при совершенно нормальной функциональной прохо­димости сфинктерного сегмента холе-доха и отверстия большого дуоде­нального соска зонд может не пройти в двенадцатиперстную кишку, задер­живаясь в изгибах просвета или в слизистых складках ампулы.

Исходя из этого, мы не оценивали значение этого механического при­ема и таких функциональных мето­дов, как холангиоманометрия, де-битометрия и операционная холангио-графия. Однако в общем комплексе исследований этот прием мы при­меняли систематически, сопоставляя его данные с результатами других исследований. Особенно ценным ока­зывается зондирование для опреде­ления локализации большого дуо­денального соска и последующего хо­да операции. Пальпация холедоха и большого дуоденального соска на зонде значительно улучшает диагно­стику мелких камней, ускользаю­щих от обычной пальпации — воз­никает характерное ощущение тре­ния камня о металл (рис. 9).

Следует иметь в виду одно очень

Рис. S. Схема, зондирования желчных про­токов большого дуоденального соска через культю пузырного протока (фронтальный разрез головки поджелудочной железы и папиллярной зоны двенадцатиперстной кишки).

I — правый и левый печеночные протоки; 2 — общий печеночный проток; 3 — супрадуоденаль- ный отдел общего желчного протока; 4 — верх­ негоризонтальный отдел двенадцатиперстной киш­ ки; 5 — гололка поджелудочной железы; 6' — глав­ ный выводной проток поджелудочной железы; 7 — нижнегоризонтальный отдел двенадцатипер­ стной кишки; 8 — вскрыт просвет папиллярной зоны двенадцатиперстной кишки; » — олива зон­ да, проведенная через культю пузырного протока и большой дуоденальный сосок в двенадцатипер­ стную кишку; 10 — большой дуоденальный сосок;

II — панкреатический отдел общего желчного протока; 12 — вертикальный отдел двенадцатипе­ рстной кишки; 13 — культя пузырного протока; 14 — рукоятка зонда; 15 — набор зондов Доли- отти с разными диаметрами олив (но В. И. Ко-

чиашвили).

важное обстоятельство; зондирова­ние большого дуоденального соска — процедура довольно травматичная и вызывает существенные изменения то­нуса сфинктера Одди. Поэтому зон­дирование применяется в последнюю очередь.

Холедохоскопия. Недостаточная диагностическая эффективность пе­речисленных методов исследования привела к необходимости эндоскопи­ческого осмотра желчных протоков, особенно внимание хирургов при­влек этот метод в связи с появлением эластических холедохоскопов (фи-брохоледохоскоп).

Холедохоскоп чаще вводят через разрез стенки холедоха в супрадуо-денальной его части. Осмотр возмо­жен только после тщательного про-

мывания протоков под давлением, что уже само по себе усложняет ме­тодику, приводит к инфицированию брюшной полости, а в ряде случаев и к нарушению гемодинамики.

Введение холедохоскопа через пу­зырный проток значительно упроща­ет методику, однако это не всегда удается. Так В. Р. Пульмалису (1966) удалось выполнить его лишь у 25% больных. Короткий, суженный скле-розированный холедох, острый пан­креатит являются противопоказания­ми для холедохоскопии.

Холедохоскопия позволяет про­извести осмотр слизистой оболочки (в норме она бледно-розовая), уви­деть мелкие камни, прочно сидящие на стенке протока в виде темных пя­тен, оценить состояние устья боль­шого дуоденального соска (в норме имеет вид звездчатой щели, при во­спалении — воронки), отметить на­личие даже небольшого количества замазки.

Возможность визуальной оценки состояния большого дуоденального соска и удаления мелких камней из желчных протоков под контролем зрения делает метод холангиоскопии особенно ценным, хотя и его, есте­ственно, следует применять только как один из методов комплексной ди­агностики.

Г. Г. Караванов (1965) и М. 3. Си­гал, Г. И. Дряженков (1968) при­меняют трансиллюминационное ис­следование желчных протоков. Од­нако мы не располагали соответствую­щим опытом, чтобы дать собственную оценку этому методу.

Заключая эту главу, можем от­метить, что современная хирургия печени и желчных путей располага­ет достаточным запасом эффективных методов диагностики как до опера­ции, так и на операционном столе. Правильное, систематическое и це­ленаправленное использование их по­зволит хирургу поставить более точ­ный обоснованный диагноз и избе­жать многих ошибок, которые встре­чаются все еще часто.

Глава третья

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

С аномалиями развития печени хирургу чаще приходится сталки­ваться случайно во время операций по поводу патологии других орга­нов брюшной полости (М. П. Посто-лов, В. Ф. Юрьева, 1948; П. И. Юр-женко, 1954; Г. А. Баиров и соавт., 1970, и др.). Такие аномалии, как недоразвитие долей печени (чаще ле­вой), добавочная печень или добавоч­ные ее доли, странгуляционные бо­розды, многодольчатое строение, вро­жденная киста — практически не сказываются на развитии организма, не вызывают функциональных нару­шений и чаще всего не требуют хи­рургической помощи. Аномалии раз­вития желчного пузыря и пузырного протока требуют оперативного лече­ния лишь в случае возникновения осложнений. Аномалии же развития желчных протоков нуждаются всегда в срочной хирургической коррекции. Врожденные кисты печени. Ки-стообразное поражение чаще охва­тывает несколько органов брюшной полости, а киста печени является частью этого диффузного процесса. Она обычно встречается у взрослых, что связано с бессимптомностью те­чения заболевания до определенного времени и медленным ростом кист. Они в основном локализуются на нижней поверхности правой доли печени, но не исключаются и другие локализации. Растут кисты чаще всего в сторону брюшной полости, хотя могут полностью находиться

и в паренхиме печени. В широких пределах колеблется и их размер.

Характерным клиническим при­знаком является увеличение живота. У детей это единственный признак. У взрослых увеличение кисты может сопровождаться сдавленнем сосед­них органов, ее разрывом, нагное­нием и желтухой. Более поздним признаком является определение циркулярной тени на рентгенограм­ме при кальцификации стенок кисты.

В дооперационном периоде кисту печени следует дифференцировать с кистой яичников, почек, брыжейки, а также с опухолевыми процессами брюшной полости и пищеварительно­го тракта. Обнаружение кисты явля­ется показанием к операции, во время которой и устанавливают пра­вильный диагноз. На операции на­ружная поверхность кисты гладкая, скользящая, в отличие от эхинокок­ковой, отмечается низкое внутреннее давление жидкости, содержащей не­большое количество крови и желчи, отчего цвет ее может колебаться от светлого до желто-коричцевого. Стен­ка кисты обычно представлена плот­ным фиброзным слоем, покрытым из­нутри цилиндрическим, уплощенным эпителием, подобным эпителиальной выстилке внутрипеченочных прото­ков. В наружном слое часто попада­ются рассеянные между фиброзной сеткой соединительной ткани пече­ночные клетки и элементы желчных протоков (Schwartz, 1964).

Рис. 10. Аномалии желчных протоков.

а — добавочные печеночные протоки; б — циды абберантных желчных протоков, исходящих из

правой доли печени (схема по Olivier).

Хирургическое вмешательство за- Кисты больших размеров с нагное-

ключается или в радикальном иссе- нием и явлениями воспаления подле-

чении кисты, что не всегда выполнимо жат вскрытию и наружному дрени-

из-за большой травматичности, или рованию. В последнее время в прак-

в демукозации и ушивании оболочки тику оперативного лечения кист пе-

изнутри после обработки йодом с ис- чени внедрен внутренний дренаж пу-

сечением избытков ткани кисты и по- тем наложения анастомоза между

следующим наружным дренировали- кистой и желудком (Monheimer, 1953)

ем для предотвращения скопления или тонким кишечником (А. А. Ша-

секрета между листками оболочки, лимов, 1956).

Рис. 11. Виды атрезий желчных протоков (по Г. А. Ваирову).

Врожденные пороки развития К ним относятся: атрезий желч-

желчевыводящих путей. По данным ных протоков, пороки развития об-

большинства авторов (Г. А. Баиров, щего желчного протока (рис. 10),

1968; Eisendrath, 1918; Lanraan, желчного пузыря и пузырного про-

1948; Everett, 1954; Kissewetter, тока.

1956, и др.), аномалии развития желч- Атрезия желчных протоков. Эта

ных протоков и желчного пузыря аномалия встречается у 1 ребенка

составляют 6—8%. из 20—30 тыс. новорожденных и

представляет собой один из тяжелых пороков развития. Различные при­чины, нарушающие нормальное раз­витие плода (с 4-й недели до 5 ме­сяцев внутриутробной жизни), ве­дут к образованию различных вари­антов атрезий.

Все виды атрезий желчных прото­ков можно разделить на 2 группы;

I. Атрезия внутрипеченочных желчных протоков.

1. Полная атрезия внутри-внепе- ченочных желчных протоков.

2. Атрезия внутрипеченочных желчных протоков при наличии желч­ ного пузыря.

3. Атрезия внутрипеченочных желчных протоков и наличие всех наружных желчных протоков.

II. Атрезия наружных желчных протоков.

1. Атрезия дистального отдела общего желчного протока.

2. Атрезия только печеночных протоков при наличии желчного пу­ зыря, общего и пузырного протоков.

3. Атрезия общего желчного, пузырного протоков и желчного пу­ зыря при сохранении общего печеноч­ ного и долевых протоков.

4. Атрезия желчного пузыря, об­ щего желчного и части печеночного протока.

5. Полная атрезия всех наружных желчных протоков.

6. Атрезия всех наружных желч­ ных протоков и наличие недоразвито­ го протока желчного пузыря.

В основу этого деления атрезий желчных протоков положена клас­сификация Г. А. Баирова (1968) с уче­том всех вариантов атрезий, которые встречались в нашей клинике и в хи­рургической практике до настоящего времени (рис. 11).

Мы наблюдали 15 больных с врожденной атрезией желчных пу­тей, которые распределились следую­щим образом:

1 — полная атрезия внутрипече­ночных и внепеченочных желчных протоков — 6 детей; 2 — атрезия внепеченочных желчных протоков

при наличии желчного пузыря — 1; 3 — атрезия только дистального отдела общего желчного протока — 5; 4 — атрезия общего желчного про­тока при сохраненности общего пече­ночного и долевых протоков — 2; 5 — полная атрезия всех наружных желчных протоков — 1 ребенок.

Основным клиническим призна­ком атрезий желчных протоков явля­ется желтуха, появляющаяся у ре­бенка в момент рождения и интенсив­но прогрессирующая. Вскоре кожа, склеры, видимые слизистые оболоч­ки приобретают шафранный оттенок. В крови отмечается быстрое нараста­ние билирубина (реакция прямая, быстрая), количество которого до­стигает 15—35 мг%. Желтуха не исчезает и не теряет своей интенсив­ности, в последующие 2—3 недели появляются кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, умеренная анемия. Ребенка беспокоит кожный зуд, крик затихает только во время кормления, иногда наоборот возника­ет вялость и сонливость. В связи с от­сутствием желчи в кишечнике нару­шается всасывание жирорастворимых витаминов А, Д и К — развивается их дефицит (кератомаляция, рахит, кровоточивость).

С 1,5-месячного возраста страда­ет общее состояние, кожа сухая, ребенок не набирает положенного веса. За счет постоянного метеориз­ма и увеличения печени растет объем живота. Печень обычно к концу 1-го месяца увеличивается в 2—3 раза, край ее плотный, заостренный. Развивающийся билиарный цирроз печени приводит к внутрипеченочно-му блоку воротной вены, с последую­щим (в 2—3 месяца) увеличением се­лезенки, асцитом. Портальная ги-пертензия быстро ведет к образова­нию варикозно расширенных вен пищевода и желудка, которые в со­четании с пониженной свертываемос­тью крови ведут к желудочно-пище-водным кровотечениям. Повышен­ное внутрибрюшное давление у по­давляющего большинства детей при-

водит к образованию пупочных и па­ховых грыж.

Вторым характерным признаком является обесцвеченный с рождения кал, хотя первичный стул может иметь нормальную зеленоватую ок­раску. У некоторых больных в более позднем периоде появляется слабое окрашивание кала, что связано с вы­делением некоторого количества желч­ных пигментов железами кишечного тракта, стеркобилин в кале отсут­ствует.

Моча темного цвета из-за увели­чения в ней билирубина, в то время как уробилин и уробилиноген от­сутствуют.

Нарушение функции печени от­мечается в более поздние стадии за­болевания (2-месячном возрасте). По­вышается активность трансаминаз, особенно глютаминовооксалатовой до 400—500 ед. Еще позже увеличи­вается количество щелочной фосфа-тазы (более 20 ед.), снижается общий белок, становятся патологическими сахарные кривые, падает протром-биновый индекс, снижается коли­чество фибриногена. Постепенно к 3 месяцам жизни ребенка наруша­ются все функции печени, развива­ется печеночная недостаточность, на­растает кахексия и присоединяется инфекция. Дети погибают не доживая до 6 месяцев.

Наличие желтухи в периоде но­ворожденное™ — явление не ред­кое, поэтому приходится срочно в те­чение первых 3—5 недель поставить правильный диагноз и в одних слу­чаях проводить консервативное лече­ние, исключив порок развития, в других — подвергнуть ребенка опе­рации, не откладывая ее на более длительный срок.

В связи с этим для хирурга необ­ходимо знание клинического течения желтух новорожденных, не связан­ных с атрезией желчных путей.

Физиологическая желтуха. ²/₃ но­ворожденных переносят это состоя­ние, связанное с повышенным разру­шением эритроцитов плода в процес-

се их замещения новыми и функцио­нальной недостаточностью печени, которая еще не в состоянии интенсив­но выделять желчный пигмент. Жел-туха достигает своей наибольшей интенсивности к 5-му дню после ро­дов и постепенно исчезает в течение 2 недель. Иногда она носит затяжной характер, особенно у недоношенных. Билирубин крови редко превышает 10 мг%, моча всегда наряду с желч­ными пигментами содержит уробили­ноген. Стул несколько бледнее, но обычно окрашен.

Гемолитическая болезнь новорож­денных в результате резус-конфлик­та, либо групповой несовместимости крови плода и матери проявляется выраженной желтухой, которая раз­вивается вскоре после рождения. У детей с гемолитической желтухой отмечаются высокие цифры непрямо­го билирубина. Страдает общее состояние, прогрессирует анемия, отмечается увеличение печени и се­лезенки. Обменные переливания кро­ви спасают жизнь ребенка, способ­ствуют уменьшению желтухи и сни­жению уровня билирубина. Для диф­ференциального диагноза имеет зна­чение определение групп крови матери и ребенка и резус-принад­лежности.

При тяжелых формах гемолитиче­ской болезни, с желтухой более 10 дней, большое количество желчного пигмента делает желчь вязкой, она забивает собой желчные канальцы и протоки, вызывая частичную или полную непроходимость желчевыво-дящей системы. Введение в двенадца­типерстную кишку раствора серно­кислой магнезии (Г. А. Баиров, 1957; Moore, 1953; Gellis с соавт., 1954, др.) или внутривенно деколи-на (Gross, 1953; Schwartz, 1964) яв­ляются как лечебным средством, так и дифференциально-диагностическим мероприятием. Иногда введение жел­чегонных средств не дает должного эффекта и, в связи с полной непрохо­димостью желчевыводящего тракта, возникает необходимость операции

с промыванием протоков физиологи-гическим раствором.

В легких случаях подобной заку­порки желчная «пробка» рассасыва­ется самостоятельно без медикамен­тозного лечения.

Септические заболевания у ново­рожденных часто сопровождаются желтухой (поражение клеток пече­ночной паренхимы). Заболевание протекает с тяжелым общим состоя­нием, высокой температурой, увели­чением печени, изменениями со сто­роны крови. Решающим в диагности­ке является посев крови. Кроме то­го, часто обнаруживается источник инфекции у новорожденных (нагно­ение пупочной рапы) или у матери. Стул при септической желтухе окра­шен.

При позднем поступлении ребен­ка, невозможности определить источ­ник инфекции и отсутствии анамне­стических данных прогрессирующая желтуха иногда заставляет прибегать к пункционной биопсии печени.

Послеродовой гепатит у ново­рожденных—заболевание, встречаю­щееся крайне редко и сопровождаю­щееся разлитой желтухой, темной мочой и ахолическим стулом. Заболе­вание протекает остро — уже через несколько дней интенсивность желту­хи уменьшается и характерная ли­монная окраска с красноватым оттен­ком исчезает. В анамнезе — гепатит у матери. Характерно увеличение печени и селезенки с первых дней заболевания. Функциональные тесты печени для дифференциальной диаг­ностики дают очень мало. При биоп­сии печени диагностическое значение имеет обнаружение многоядерных клеток печени. Трудность для рас­познавания представляют больные с хронической формой гепатита (при­мерно 10% острой формы). В этих случаях лучше произвести диагно­стическую лапаротомию.

Другие заболевания новорожден­ных. Перемещение заразного начала от матери к плоду имеет место и при токсонлазмозе, проявляющимся у но-

ворожденного желтухой, увеличени­ем печени, гидроцефалией, иногда энцефалитом и другими мозговыми явлениями. Положительные сероло­гические пробы, обнаружение каль-цификатов в черепе окончательно решают вопрос о природе заболева­ния.

Желтуха у новорожденного может быть и проявлением листереллеза. Петехиальные высыпания, нормаль­ная окраска стула и подтверждение диагноза агглютинационными проба­ми является достаточным для исклю­чения атрезии желчных протоков.

Желтуха, резко выраженная с пер­вых дней, сопровождающаяся увели­чением печени и селезенки может являться также признаком врожден­ной гемолитической анемии. Заболе­вание протекает тяжело, встречается крайне редко, но очень сходно по клинической картине с пороками развития желчных протоков. Микро-цитоз с уменьшением осмотической стойкости эритроцитов является ха­рактерным для данного заболевания.

Наконец, механическая желтуха у новорожденных может быть при сдавлении желчных протоков увели­ченными лимфатическими узлами (Г. А. Баиров, 1970). Однако такая желтуха развивается постепенно и не сразу после рождения (к 2 меся­цам). Стул окрашен до полного сдав-ления протоков. В затруднительных случаях при позднем поступлении ребенка показана лапароскопия.

Рентгенологические методы конт­растных исследований для диффе­ренциальной диагностики желтух у новорожденных, к сожалению, из-за большого желчестаза, отсутствия внутри- или внепеченочных протоков желаемых результатов не дают.

Лапароскопия из-за недостаточ­ного поля обозрения, особенно при атрезии проксимальных отделов желч­ных протоков, практически лишена смысла.

Функциональные методы иссле­дования практического значения для дифференциальной диагностики жел-

тух у новорожденных не имеют. Ис­следование сывороточного билируби­на в динамике свидетельствует о ха­рактере течения болезни и в ряде случаев о необходимости оператив­ного вмешательства.

Пункционная биопсия дает цен­ное представление о характере про­цесса в печени, поскольку при поро­ках развития желчных протоков от­мечается дезорганизация дольчатых образований, увеличение фиброзной ткани и пролиферация желчных про­токов с внутрипеченочным стазом, а при гепатитах на первый план вы­ступает разрушение структуры долек с набуханием клеток паренхимы и появление многоядерных гигант­ских клеток; пролиферация желчных протоков не наблюдается.

В последнее время для дифферен­циальной диагностики желтух у но­ворожденных применили бенгаль­ский розовый I¹³¹ (Brent и Geppert, 1959; Schwartz, 1964), с последую­щим исследованием уровня радио­активности в стуле, что имеет прямое отношение к степени проходимости желчевыводящих путей.

Лучшими сроками для оператив­ного лечения больных с атрезией желчных протоков является 2-я и 3-я недели жизни ребенка, за это время возможно правильно поста­вить диагноз, а изменения со сторо­ны печеночных клеток еще обрати­мы. Идеальной, конечно, была бы операция сразу после рождения, од­нако, поставить диагноз в короткий срок практически невозможно.

Степень операбельности во мно­гом зависит от вида атрезии и соче­таемости с другими пороками (пороки развития желудочно-кишечного трак­та, сердца, почек и др.). До 1957 г. операбельными считались всего 12— 16% больных (Svensen, Ticher, 1952; Gross, 1953; Unger, 1956, и др.), обычно дети с атрезиями лишь ди-стальных отделов желчных протоков. После внедрения Г. А. Баировым (1956—1957) оперативного лечения больных с высокими формами атре-

зий путем создания анастомозов же­лудочно-кишечного тракта с внутри-печеночными желчными протоками, операбельными стали 65—70% детей. Безусловно, степень радикальной операбельности новорожденных с ат­резией желчных протоков находится в прямой зависимости от высоты и протяженности атрезии, считая от двенадцатиперстной кишки. Атрезия же внутрипеченочных желчных про­токов практически не позволяет вы­полнить радикальную операцию.

Сочетание пороков значительно отягощает операцию и послеопера­ционное течение. Операция у таких детей требует индивидуального под­хода с учетом тяжести вмешательства и жизненной необходимости устра­нения порока.

В предоперационной подготовке следует учесть недостаток организ­ма в витаминах (К, С, В), белках (переливание нативной плазмы, альбумина, протеина), степень интоксикации (переливание рас­творов глюкозы). Обязательное введение желчегонных средств и раст­вора сернокислой магнезии в две­надцатиперстную кишку или деколи-на внутривенно (в течение одной не­дели) — для ликвидации желчеста-за, который может быть и без атре­зии желчных протоков (повышенный распад эритроцитов). За несколько дней до вмешательства назначают антибиотики широкого спектра дей­ствия.

Мероприятия, направленные на уменьшение метеоризма в доопера-ционпом периоде, наряду с оксиге-нотерапией являются необходимыми и для предупреждения пневмонии.

До 1951 г. оперативное лечение пороков развития желчных протоков оставалось малоутешительным. Но уже в 1951 г., как отмечает Г. А. Ба-иров (1968), в литературе были сооб­щения о 35 детях, выздоровевших после операции.

Личный опыт Г. А. Баирова за 13 лет (1955—1968), охватывающий 56 операций по поводу атрезии желч-

ных протоков, значительно расши- ют об оправданности применения

рил возможности хирургического ле- хирургического метода лечения,

чения этих больных. Операция, как правило, выпол-

Данные нашей клиники, охваты- няется под эндотрахеальным нарко-

вающие 15 оперативных вмеша- зом с применением мышечных релак-

тельств у детей с врожденной атре- сантов. Разрез передней брюшной

зией желчных протоков различной стенки косой в правом подреберье

локализации, также свидетельству- (Г. А. Баиров, 1968, 1970), или по-

Рис. 12. Операции при различных видах атрезий желчных протоков (по Г. А. Баироеу):

1) образование соустья желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой; 2) образование соустья внут-рипеченочных желчных протоков левой доли печени с желудком; 3) образование соустья внутри-печеночных желчных протоков правой доли печени с двенадцатиперстной кишкой при сохранив­шемся рудиментарном желчном пузыре; 4) образование соустья внутрипеченочных желчных протоков

правой доли печени с тощей кишкой.

перечный в верхней части брюшной токов солевым раствором, который стенки (Schwartz, 1964). После вскры- можно вводить и после операции, тия брюшной полости берут биопсию 2. Атрезия дистального отдела печени с каждой доли для срочной общего желчного протока позволяет гистологии с целью исключения или создать отток желчи путем наложе- подтверждения внутрипеченочной ния холедоходуоденоанастомоза (см. атрезий желчных протоков и вро- рис. 47). Расширенный слепой конец жденного гепатита. Если недостаточ- холедоха выделяют на расстоянии но осмотра, производят ревизию на- 1—2 см и подшивают серо-серозными ружных желчных протоков, вводя швами к двенадцатиперстной кишке, раствор новокаина (около 1 мл) Затем после вскрытия просветов хо- подкрашенного метиленовой синь- ледоха и кишки накладывают непре- кой. По распространению раствора рывный шов атравматической иглой определяют протяженность и нали- на заднюю губу анастомоза, тот же чие просвета протоков. В этих случа- шов распространяют и на переднюю ях целесообразной является холан- губу. В соустье вставляют тонкую гиография (введение подогретого кар- дренажную трубку и переднюю по- диотраста) путем пункции тонкой верхность анастомоза ушивают рядом иглой желчного пузыря. серо-серозных швов. Величина раз- Выбор метода лечения зависит от реза кишки должна соответствовать характера порока, установленного диаметру протока, операционными методами исследо- Наличие желчного пузыря, за- вания. Здесь возможны 2 вида опера- полненного желчью, и отсутствие ций: декомпрессия проксимального дистальной части или всего холедоха отдела желчевыводящей системы и представляет возможным наложе- чреспеченочное дренирование. ние холецистодуоденоанастомоза

Методы дренирования прокси- (рис. 12,1).

мального отдела желчевыводящей си- Первым рядом швов являются се-

стемы могут быть различными. ро-серозные между желчным пузы-

1. Желчевыводящие протоки нор- рем и двенадцатиперстной кишкой,

мально развиты и гистологически Просветы желчного пузыря и дуоде-

внутрипеченочной формы атрезий нум вскрывают на протяжении 2—

нет. Производят промывание про- 2,5 см. Заднюю и переднюю губу ана-

стомоза ушивают непрерывным швом атравматической иглой. Затем перед­нюю губу укрепляют рядом серо-серозных швов. При ограниченной подвижности двенадцатиперстной кишки возможно создание холецисто-еюностомии на выключенной петле с заглушкой по Шалимову (см. рис. 55). Для этого берут петлю тонкой кишки, отступя 30—40 см от дуоде-ноеюнального изгиба, проводят ее по­зади поперечно-ободочной, и фикси­руют серо-серозными швами ко дну желчного пузыря. Просветы желчно­го пузыря и двенадцатиперстной кишки вскрывают на протяжении до 3 см. На заднюю и переднюю губу анастомоза накладывают непрерыв­ный шов атравматической иглой. За­тем переднюю губу укрывают серо-серозными швами. На 6—10 см ни­же пузырно-кишечного анастомоза накладывают брауновский энтеро-энтероанастомоз. Приводящую пет­лю между пузырно-кишечным и энте-ро-энтероанастомозом перевязывают или прошивают УКЛ-40 и место про­шивания инвагинируют отдельными серо-серозными швами. Создают на­дежную заглушку. Энтеро-энтероана-стомоз фиксируют в отверстии бры­жейки поперечно-ободочной кишки. Schwartz (1964) предпочитает созда­ние оттока желчи в этих случаях пу­тем пузырно-тонкокишечного ана­стомоза с выключенной петлей, со­единяя дно желчного пузыря с кон­цом тонкой кишки, а приводящий от­резок ее вшивают в бок отводящей на расстоянии 10—15 см от холецисто-энтероанастомоза.

Атрезия общего желчного протока и желчного пузыря требует создания непосредственного соустья общего печеночного, а при его атрезии пе­ченочных протоков с желудочно-ки­шечным трактом. С этой целью на­кладывают гепатикодуоденоанасто-моз (Г. А. Баиров, 1968), гепатикое-юноанастомоз (Schwartz, 1964) и ге-патикоеюностомию с энтероанастомо-зом и заглушкой по Шалимову, кото­рая предусматривает наложение ана-

стомоза не только в поперечном на­правлении, но также в косом и про­дольном по отношению к желчным протокам, что имеет немаловажное значение при умеренном их расшире­нии, когда диаметр протока мал для создания достаточной ширины прос­вета соустья.

Атрезия всех наружных желчных протоков требует создания оттока желчи путем соединения внутрипече-ночных желчных протоков с желудоч­но-кишечным трактом. Варианты опе­раций были многочисленны. Создание наружной желчной фистулы после гепатотомии с последующим превра­щением ее во внутреннюю фистулу, используя У-образный анастомоз (Stauss, 1951; Seligman, 1960). Dohl— Iversen и Gormsen (1943) предлага­ли производить широкий разрез ниж­ней поверхности левой доли печени с У-образной энтеростомией. Long-mire и Sauford (1948) предложили поперечный разрез левой доли печени для обнаружения увеличенных желч­ных протоков и создания с ними У-образной энтеростомии.

Г. А. Баиров (1968, 1970) разра­ботал методику создания раздель­ных анастомозов левой доли печени с желудком, правой — с двенадцати­перстной кишкой при наличии желч­ного пузыря и с тонкой — при его отсутствии.

Для создания печеночно-желудоч-ного соустья пилорический отдел желудка подшивают к нижней поверх­ности левой доли печени на протя­жении 4—5 см и отступя от ее края на 2—2,5 см. Край печени иссека­ют и в глубину ткани на 2—3 см вводят дренажную трубку по проде­ланному троакаром каналу. Вскры­вают желудок соответственно ране печени, край раны желудка и пече­ни прошивают отдельными кетгуто-выми швами через все слои. Анасто­моз укрепляют по передней поверх­ности отдельными серо-серозными швами.

Анастомоз правой доли при нали­чии желчного пузыря создают с ис-

пользованием его стенок. После подшивания желчного пузыря к две­надцатиперстной кишке и вскрыв его просвет, троакаром делают канал в печени, в который вставляют дре- наж. Анастомоз накладывают обыч- ным путем, но с таким расчетом, чтобы дренажная трубка осталась внутри соустья. При отсутствии желч- ного пузыря к правой доле печени подшивают петлю тонкой кишки (в 20—35 см от своего начала) и созда- ют соустье по типу печеночно-желу- дочного. Операцию заканчивают бра-уновским анастомозом.

Внутрипеченочная холангиосто- мия дает положительный результат только в случаях наличия внутрипе-ченочных желчных протоков, при их отсутствии результаты операций не­благоприятны. Так, у 30 из 40 вну-трипеченочных холангиостомий успе­ха достигнуть не удалось (Г. И. Ба~ иров, 1970). Только С из остальных 10 детей с наличием внутрипеченоч-ных желчных путей выжило, осталь­ные погибли от осложнений.

Из 15 детей, находящихся на ле­чении в нашей клинике, 7 оказались неоперабельными (с полной атрези-ей внутрипеченочных и внепеченоч-ных желчных протоков — 6 человек; с полной атрезией внепеченочных желчных протоков при сохраненных внутрипеченочных протоках — 1). Из группы больных с атрезией вне-печеночных желчных протоков при наличии желчного пузыря (1 боль­ной) и с атрезией только дистального отдела общего желчного протока (5) все оперированные выздоровели. Из больных с атрезией общего желчного протока при сохраненном общем пе­ченочном и долевых протоков (2 ре­бенка) после операции выздоровел 1, а 1 умер в связи с поздним поступле­нием и развившимся тяжелым би-лиарным циррозом печени, который привел в послеоперационном перио­де к необратимой печеночной недо­статочности.

У наших больных предприняты следующие оперативные вмешатель-

ства: у больного с атрезией внепече­ночных желчных протоков при на­личии желчного пузыря наложен гепатикохолецистодуоденоанастомоз (см. рис. 12,3), с атрезией толь­ко дистального отдела общего желч­ного протока — холедоходуодено-анастомоз (см. рис. 57), с атрезией общего желчного протока при сохра­ненном общем печеночном и долевых протоках — гепатикоеюноанастомоз (см. рис. 59 в; 60 в, г).

Создание соустья грудного лим­фатического протока с пищеводом (при полной атрезии вне- и внутри­печеночных желчных протоков), предложенное Williams и Dooling (1963), приводит к значительному па­дению уровня билирубина. Однако, как показали исследования Absolon, Pikkers и Aust (1965), такое падение является временным, вскоре он сно­ва возвращается к исходным цифрам, кроме того, уменьшение количества лимфоцитов и протеина снижает им­мунные свойства организма.

После выписки больной должен находиться под постоянным наблю­дением хирурга и педиатра.

Результаты лечения со сроками наблюдений после операции 13— 14 лет (II. Ф. Левченко, 1965; Г. А. Баиров, 1970; Ladd, Gross, 1940; Schwartz, 1964, и др.) с убе­дительностью показали возможность оперативного лечения этой группы больных.

Пороки развития желчного пу­зыря и пузырного протока. Вро­жденные пороки желчного пузыря — явление довольно редкое и чаще об­наруживается случайно во время опе­рации. В литературе описано около 150 подобных аномалий (Ю. Э. Вит-кинд, 1940; Л. Б. Авидон, 1952; Г. А. Баиров, 1968; Donris, 1935; Stolkind, 1939).

Двойной или добавочный желчный пузырь имеет свой проток, который впадает вместе с основным или от­дельно (рис. 13). Добавочный желч­ный пузырь может располагаться рядом с основным, отдельно, в па-

Рис. 13. Различные формы удвоения желчного пузыря (по Flannery, Gaster).

ренхиме печени, а также в толще ность может способствовать образова- печеночно-дуоденальной связки. Де- нию заворота, перегиба, в связи ти обычно жалоб не предъявляют, с чем возникает боль, а перекручива- Добавочный пузырь воспаляется ча- ние пузыря ведет к его некрозу и ще, чем основной (И. П. Греков, сопровождается тошнотой, рвотой, 1925; М. С. Маслов, 1953; А. Ф. Сме- сильной схваткообразной болью с по- шляева, 1957) и дает клинику остро- следующим развитием перитонита, го живота, симмулирует приступ ост- Дифференциальная диагностика с ост­ рого аппендицита. Окончательно ус- рым холециститом и аппендицитом тапавливают диагноз во время oпe- затруднительна и часто диагноз уточ- рации. няют во время операции.

Добавочный желчный пузырь Мы наблюдали 7 детей в возрасте

в ряде случаев приводит к водянке от 5 до 16 лет с подобной патологией

пузыря, которая проявляется неболь- желчного пузыря. У 3 больных желч-

шой болью в эпигастральной области, ный пузырь располагался рядом с

периодической тошнотой, рвотой, по- первым и его пузырный проток впа-

явлением эластического выпячивания дал отдельно в общий желчный;

в области правого подреберья ближе у 2 — в толще паренхимы печени пра-

к средней линии. Окончательный вой доли и его пузырный проток впа-

диагноз ставят обычно во время дал в правый печеночный; у 2 боль-

лапаротомии. Добавочный желчный ных была водянка желчного пузыря

пузырь может быть обнаружен при с облитерированным пузырным про-

холецистографии. током, соединенным с пузырным про-

Дивертикулы желчного пузыря током основного желчного пузыря,

бывают различной величины, иног- Применяли обычную холоцистэкто-

да видны на холецистограммах. В них мию с хорошими результатами, могут развиваться конкременты. Техника удаления добавочного

Подвижный желчный пузырь об- желчного пузыря или пузыря на

разуется за счет брыжейки, которая брыжейке обычная, следует только

расположена на задней поверхности иметь ввиду, что дополнительный

или у пузырного протока. Подвиж- желчный пузырь может иметь

2 протока и, естественно, пере- вязка обоих обязательна. При на­личии дополнительного желчного пузыря во время операции необхо­димо убедиться, что это образование не является кистой общего желчного протока.

Наконец, к порокам развития следует отнести дистопию желчного пузыря. Он может располагаться внутри печени, под левой долей, на задненижней поверхности печени, в горизонтальной щели. В неосложнен-ных случаях дистопия желчного пу­зыря не сопровождается выраженной симптоматологией и в оперативном лечении не нуждается.

Пороки развития пузырного про­тока редко нуждаются в хирургиче­ском лечении, если они не ведут к на­рушению оттока желчи, в противном случае начинается хронический воспа­лительный процесс в желчном пузы­ре, который проявляется чаще всего в возрасте 5—6 лет. Появляются боль в области правого подреберья, тош-нота, снижение аппетита, периоди­чески субфебрильная температура и перемежающаяся легкая желтуха. Во всех порциях при дуоденальном зондировании наблюдается скопле­ние лейкоцитов. Оперативное лече­ние показано только после безуспеш­ной консервативной терапии, так как подобная симптоматология мо­жет быть связана с наличием у боль­ного банального холецистита. Хоро­шим методом диагностики в этих слу­чаях является внутривенная холе-цистография.

Врожденное расширение общего желчного протока (киста). С. Д. Тер-новский (1959), Vlachosi, Cassimos (1959) установили, что расширение общего желчного протока с его кистоз-ным перерождением является след­ствием врожденных заболеваний ди-стального отдела холедоха (перегибы, стенозы, внутренние клапаны) и ам­пулы большого дуоденального соска (рис. 14).

Заболевание редкое. Впервые по­добную патологию общего желчно-

Рис. 14. Схема кист холедоха.

го протока описал Lawenson в 1909 г., затем в 1953 г. Gross представил опи­сание собранных в литературе и соб­ственных наблюдений (52), в 1970 г. Г. А. Баиров — 6 историй болезни и ряд авторов — единичные случаи данной патологии, встречающейся у больных в любом возрасте, но чаще от 3 до 10 лет.

Мы наблюдали 2 больных с вро­жденной кистой общего желчного протока (один — в возрасте 5 лет, другой — 16 лет). Второго трижды оперировали в других клиниках. В результате предпринятых операций больному создан наружный желчный дренаж.

По мере увеличения кисты боль­ных начинают беспокоить боль в пра­вом подреберьи и над пупком, чув­ство тяжести, перемежающаяся жел­туха, периодически субфебрильная температура с ознобами, связанная с застоем желчи и присоединяющей­ся воспалительной реакцией. Появ­ляются тошнота, рвота, нарушается аппетит. Растущая киста начинает отчетливо пальпироваться через пе­реднюю брюшную стенку, опухоль плотноэластичной консистенции и, что характерно, периодически умень­шается, особенно после введения че­рез зонд в двенадцатиперстную киш­ку раствора сернокислой магнезии. Уменьшение объема опухоли сопро-вождается выделением через зонд большого количества темной желчи (С. Д. Терновский, 1959). Биохими­ческие исследования свидетельствуют о наличии механической желгухи.

Стул периодически обесцвечен, моча темная.

Киста больших размеров может самопроизвольно или под воздей­ствием небольших травм вскрывать­ся в брюшную полость, вызывая пе­ритонит (резкая боль, рвота, напря­жение мышц передней брюшной стен­ки, прогрессивное ухудшение обще­го состояния, положительный симп­том Щеткина).

Рентгенологическое обследование часто помогает установить картину заболевания. При внутривенной хо-лецистохолангиографии определяет­ся дополнительная тень контраста ниже желчного пузыря. Введение в желудочно-кишечный тракт взвеси бария позволяет уточнить локали­зацию и размеры образования. От­четливо установить локализацию ки­сты и отношение ее к соседним орга­нам в ряде случаев позволяет лапа­роскопия.

Лабораторные и рентгенологиче­ские исследования дают возмож-ность исключить при наличии желту­хи инфекционный гепатит. Пальпа-торно (подвижность образования), рентгенологически и особенно лапа-роскопически удается отдифференци­ровать кисту от опухоли печени. За­труднение представляют кисты бры­жейки, поджелудочной железы, ки-стозные удвоения пищеварительного тракта, водянка добавочного желчно­го пузыря. Часто в этих случаях во­прос решается оперативно.

В случае возникновения «остро­го живота», как осложнения кисты холедоха, дифференциальная диагно­стика до операции практически не­возможна.

Оперативное лечение заключает­ся в создании достаточного оттока желчи в кишечник, путем наложения анастомоза между расширенным об­щим желчным протоком и выключен­ной У-образно петлей тонкого кишеч­ника у детей младшего возраста, на-

ложением соустья между кистой и двенадцатиперстной кишкой у детей старшего возраста и у взрослых. Дре­ нирование кисты наружу неприемле­ мо — быстро наступает истощение больного.

У обоих наших больных было создано соустье кисты с петлей тон­кого кишечника с заглушкой по ме­тодике Шалимова.

Операцию проводят под эндотра-хеальным наркозом. Разрез брюш­ной стенки: верхне-срединная ла-паротомия, низкая по Федорову, или клюшкообразная по Шалимову, по­зволяют производить ревизию ор­ганов брюшной полости и выполнять операцию на желчных путях и пе-чепи.

При наложении холедоходуоде-ноанастомоза предварительно пунк­тируется киста и отсасывается содер­жимое, затем создается анастомоз двухрядным швом атравматической иглой с шириной соустья не менее 1,5—2 см. Обязательный дренаж, подведенный к месту анастомоза и выведенный через отдельное отвер­стие на боковой поверхности брюш­ной стенки справа. Брюшную полость перед ушиванием орошают раствором антибиотиков.

Дренаж удаляют на 4—5-й день при благоприятном функционирова­нии анастомоза. Следует отметить, что дети переносят эту операцию тя­жело и наблюдение за ребенком в первые дни должно быть особенно бдительным.

При своевременном оперативном лечении расширения общего желч­ного протока у детей осложнений, как правило, не бывает и прогноз вполне благоприятный. При позднем обращении, когда развиваются хо-лангит, панкреатит, цирроз печени, результаты операции менее благо­приятны и требуют в дальнейшем кон­сервативного лечения и длительного наблюдения педиатра и хирурга.

Глава четвертая

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ,

Холециститы

Интерес к хирургии желчнокамен­ной болезни возрос в 80-х годах про­шлого столетия. По мере развития человек изменял свои привычки, из­менился и сам образ жизни человека, его питание. Возможно, что это име­ет отношение и к большему распро­странению желчнокаменной болез­ни. По данным Hess (1961), в среднем 15—18% взрослых имеют камни желч­ных путей. И если в начале нашего столетия на вскрытии желчные кам­ни обнаруживали у 4—6% умерших, то сейчас эта цифра равна 13,9% — 16%. По данным немецких и амери­канских авторов, число этих слу­чаев еще больше.

Наиболее подвержены этому забо­леванию жители Европы, Северной и Южной Америки, реже — Азии и Центральной Африки.

Сравнительно высокая частота заболевания, естественно, сказывает­ся и на увеличении летальности от осложнений, имеющих непосред­ственное отношение к наличию в желчных путях камней. По данным Enderlen (1961), из 1000 умерших больных с различной патологией не­посредственно от осложнений холе-литиаза погибает 8,6%, а у 7,8% он является немаловажным отягощаю­щим фактором.

До настоящего времени ясных причин образования камней нет. Составные части желчных камней холестерин и билирубин, как извест­но, в желчи находятся в коллоидном

состоянии. При нарушении механиз­ма удержания их в этом состоянии происходит образование осадка, желчь становится более концентри­рованной — начинают образовывать­ся камни.

В настоящее время исследования за рубежом и отечественных авторов указывают на 3 пути, ведущие к на­рушению баланса коллоидного соста­ва желчи — это нарушение обмена веществ, воспаление стенок желчевы-водящих путей и застой желчи.

Ни одна из этих причин не может являться самостоятельной и только совокупность всех факторов чаще всего и приводит к образованию камня. Как известно, у 20% боль­ных камни желчных путей оказывают­ся стерильными, но это еще не гово­рит о том, что процесс их образова­ния проходил без воспаления в желч­ном пузыре.

У ряда больных желчнокаменной болезнью не отмечается нарушения обмена холестерина, хотя у них обна­руживаются холестериновые камни, факт, который скорее всего говорит о том, что к процессу образования камней желчных путей имеет отноше­ние не столько уровень холестерина крови, сколько одновременное нару­шение концентрации жирных кислот и несвязанных желчных солей.

Более прямое отношение к обра­зованию камней имеют нарушения, связанные с повышением концентра­ции билирубина крови при увеличен-

ном его образовании (гемолитические анемии и прочие). Однако осаждение билирубина, как первопричина обра­зования камней, явление более редкое, чем осаждение холестерина.

Камнеобразование часто насту­пает у людей, страдающих сахарным диабетом, ожирением, гипертониче­ской болезнью, гемолитической ане­мией. Подавляющее большинство больных желчнокаменной болез­нью — люди с избыточным весом, 23,7% больных холелитиазисом — гипертоники. Около 32% больных с различными заболеваниями гемо­литического характера (чаще это семейная гемолитическая анемия) страдают желчнокаменной болезнью.

Как правило, выкристаллизация солей происходит вокруг сформиро­вавшегося уже «ядра», которое со­стоит из эпителия, микроорганизмов. Это ядро обычно трактуется как по­лип, который сформировывается на стенке желчного пузыря, затем он по мере роста отпадает и становится изолированным камнем. Указанный полип иногда можно определить рент­генологически.

Известно, что в состав камней желчных путей часто входит карбо­нат кальция, а в ряде случаев они сплошь состоят из этих солей. Изуче­ние этого вопроса показало, что на­личие кальция всегда свидетельству­ет о воспалительном процессе в желч­ном пузыре и временном закрытии пузырного протока. В обычных же условиях карбонат кальция участия в образовании камней не принимает. Известно также, что чем дольше за­крыт пузырный проток, тем более массивны известковые наслоения.

Роль нарушения функции желч­ного пузыря и желчевыводящих пу­тей в этиологии образования камней несомненна. Хотя клиницистам из­вестны и такие явления, как от­сутствие камней в длительно су­ществовавшем гипотоническом или дискинетическом желчном пузыре, а также наличие их в нормально функ­ционирующем пузыре. Образовав-

шийся камень уже сам является причиной дальнейших нарушений функции или полной закупорки желчевыводящих протоков. Жел-честаз является результатом даль­нейшего прогрессирования болезни. Имеет ли при атом значение ги­пертония сфинктера Одди или папил-лостенозы в этиологии образования камней в желчном пузыре, до насто­ящего времени не выяснено. Оста­ются неясными и причины самостоя­тельного образования камней в желч­ных протоках — факт, который в настоящее время является неоспори­мым, хотя у подавляющего большин­ства больных камни протоков — это результат проскальзывания их из желчного пузыря в то время, когда они имели еще очень маленькие раз­меры. «Растут» они в холедохе как и в желчном пузыре, по тем же причи­нам (воспаление, застой желчи, на­рушение обмена холестерина и би­лирубина). Образование и рост кам­ней осуществляется непрерывно или толчками.

Замечено, что камни с гранями имеют меньшую тенденцию к увели­чению, чем камни в виде тутовых ягод.

Камни обычно делят на холесте­риновые, чаще всего в виде тутовых ягод (31%), пигментные (6%) и хо-лестерин-пигментно-известковые, ча­ще граненные, но возможны в виде тутовых ягод и яйцеобразные (63%, Hess, 1961).

О типе камня можно судить уже по обзорным рентгенограммам. Так холестериновые камни не контрасти-руются. Камни, содержащие известь, дают контрастную тень.

Камни, не содержащие большого количества известковых солей, это в равной мере относится и к камням с гранями и в виде тутовых ягод, способны к самостоятельному разру­шению, однако полного химического растворения камней у человека не наблюдалось, хотя отдельные сообще­ния по этому поводу уже имеются. Так Way с соавторами (1972) добил-

ся исчезновения рецидивных камней в холедохе у 12 из 22 больных пу- тем промывания общего желчного про­тока через дренаж раствором желчной соли, содержащей холат натрия. Образование камней в желчном пузыре является началом различных заболеваний, связанных со стремле­нием организма избавиться от них путем выталкивания конкрементов в общий желчный проток и двенадца­типерстную кишку. В ряде случаев это удается, пока камни имеют очень малый размер, но уже одно прохо­ждение их по желчным путям может способствовать возникновению пато­логии, 30—40% всех больных желч­нокаменной болезнью страдают при­ступами печеночной колики, то есть болью, связанной с прохождением камня через узкий пузырный проток. В момент прохождения камня насту­пает резкое нарушение функции желч­ного пузыря, он не опорожняется, и при наличии в нем инфекции начи­нает воспаляться, а пребывание кам­ня в пузырном протоке с полной его закупоркой вскоре приводит к серьез­ным осложнениям. Кратковременная же закупорка протока после про­хождения камня ведет к быстрому восстановлению функции желчного пузыря. После прохождения камня колика прекращается.

Спор о том, какого размера камни могут проходить через пузырный про­ток, решается в пользу очень мелких камней — величиной с просяное зерно. Конкременты большей вели­чины могут лишь закупоривать шей­ку или пузырный проток. Проходить же в общий желчный проток они не могут, так как просвет пузырного протока обычно очень узкий, даже без наличия изменений воспалитель­ного характера.

Хирургическое лечение желчнока­менной болезни связано в первую очередь с проблемой лечения холе­циститов и непроходимости желчных протоков.

Воспаление желчного пузыря (хо­лецистит) встречается в виде двух

клинических форм: острого процесса (острый холецистит) и хронического (хронический холецистит). В свою очередь острый и хронический про­цесс может развиваться как на фоне желчнокаменной болезни (острый и хронический калькулезный холеци­стит), так и без нее (острый и хрони­ческий «бескаменный» холецистит).

«Бескаменный» холецистит может явиться осложнением дискинезии желчных путей, паразитарной инва­зии, неспецифической и специфиче­ской инфекции (туберкулез, сифилис и др.). Общим моментом для всех холециститов является участие ба­нальной инфекции.

По данным многих авторов, до 40% больных с заболеваниями орга­нов пищеварения составляют боль­ные с различными формами холеци­ститов.

Научно-методическое бюро меди­цинской статистики Министерства здравоохранения РСФСР указывает, что 9,5 на 1000 населения составляют больные холециститом и холангитом и 0,5 — желчнокаменной болезнью.

«Бескаменным» холециститом стра­дают чаще люди в более молодом воз­расте (30—45 лет), в то время как частота обнаруженных камней уве­личивается с возрастом. Бескамен­ный холецистит как и калькулезный в 2—3 раза чаще встречается у жен­щин, чем у мужчин.

Острый холецистит. Многие ис­следователи в последнее время при­шли к выводу, что приступ острого холецистита является результатом хронических их изменений.

Клинические и эксперименталь­ные исследования последних лет (В. В. Виноградов, С. И. Левина, 1970) с убедительностью показали, что в развитии острого холецистита или обострения хронического опре­деленную роль играют сосудистые изменения в стенке желчного пузыря, которые обычно бывают связанными с общим поражением сосудов в орга­низме при атеросклерозе, гипертони­ческой болезни и легочной гипертен-

зии, или возникает в результате вос­палительных изменений в желчном пузыре. Причем отмечено, что сосу­дистые изменения могут обусловли­вать даже резкие деструктивные изменения желчного пузыря в виде гангрены и перфорации.

Обязательно ли наличие камня в желчном пузыре для возникновения приступа. Сходность клипического течения «каменного» и «бескаменно­го» холецистита привело некоторых ученых к мнению, что причиной за­купорки выхода из желчного пузыря всегда является камень, отсутствие же его на операции или вскрытии свидетельствует о том, что он уже успел выделиться (Caroli,1951). «Бес­каменный» острый холецистит, по данным различных авторов, встре­чается в 6—27,7% случаев (В. Н. Стручков, 1957; С. А. Масумова, 1957; Т. П. Макаренко и Л. И. Крей­цер, 1957; Ф. А. Спектор, 1959, и другие авторы).

Играет ли роль инфекция в воз­никновении приступа? Если она бы­ла до приступа, то играет, если ее не было, то присоединение инфекции является уже осложнением, веду­щим к развитию острого воспаления желчного пузыря.

Выделить единую причину воз­никновения острого холецистита в настоящее время невозможно. Кон­кременты, застой желчи, инфекция, сосудистые расстройства — все эти причины в определенной ситуации дают начало развитию острого воспа­ления. В основном возникновение острого холецистита связано с острой вспышкой инфекции и закупоркой выхода из пузыря камнем, и хотя микроорганизмы определяются лишь в 63% случаев, следует считать, что в остальных случаях инфекция име­ла лишь кратковременный характер. При отсутствии в желчном пузыре конкрементов основной причиной острого воспаления является наруше­ние опорожнения его в результате перегибов шейки, сдавления ее ано­мальными сосудами, увеличенной

маткой при беременности. Крайне редко к этому приводят рубцовые сужения, и еще реже метастазы зло­качественных опухолей. Инфициро- вание происходит уже на фоне застоя, чаще всего (около 75% по Ravdin и Brooke, 1955) — это микробы кишеч- ной флоры, изредка (около 1%)— это тифозно-паратифозная инфекция.

Без блокады выхода из желчно­го пузыря развитие острого холеци­стита — явление редкое, так как инфицированная желчь сама по себе не вызывает воспаления его стенки, если существует нормальный жел-чеотток. Воспалительные изменения желчного пузыря могут наступать и в результате гематогенного заноса. Этот путь, по мнению некоторых ав­торов, является основным. В этиоло­гии некоторых острых холециститов, где не подтверждается инфекционное начало и отсутствуют камни, опре­деленное значение приписывают реф-люксу секрета поджелудочной же­лезы.

Ряд авторов предположили на­личие аллергического генеза в воз­никновении острого холецистита, что было подтверждено в эксперименте на животных (De Muro и Ficari, 1960; Divella, 1963).

Таким образом, причиной возник­новения острого холецистита явля­ется комплекс патологических изме­нений в организме, главную роль сре­ди которых играет блок пузырного протока и инфекция.

Среди различных форм острого холецистита мы различаем следую­щие:

1. Простой (катаральный, инфиль- тративный, язвенный),

2. Осложненный:

а) флегмоной (флегмонозный хо­ лецистит) ,

б) гангреной (гангренозный холе­ цистит) ,

в) перфорацией (перфоративный холецистит),

г) желчным перитонитом (без ви­ димой перфорации),

д) околопузырным инфильтратом,

е) околопузырным абсцессом,

ж) механической желтухой, з) септическим холангитом,

и) острым панкреатитом. Острое воспаление желчного пу-зыря с нарушением оттока желчи приводит к увеличению его объема иногда до 100 см³, напряжению, с развитием высокого внутреннего дав­ления. Пузырь становится гипереми-рованным часто с цианотичным оттен­ком. Серозная оболочка его приобре­тает тусклый матовый вид, покрыва­ется фибрином. Слизистая оболочка становится ярко-красной, субсероза разрыхлена. Желчь «через несколько дней становится белого цвета.

В дальнейшем развитие воспали­тельного процесса протекает по-раз­ному. Если острый процесс купирует­ся полностью, все явления затихают и могут больше не повторяться, при неполном затихании воспаления про­цесс может приобрести хроническое течение. У ряда больных уже с са­мого начала заболевания процесс прогрессирует. Стенки желчного пу­зыря полностью инфильтруются гно­ем, на слизистой оболочке появля­ются изъязвления, в полости пузы­ря — гной. Желчный пузырь увели­чивается в объеме, стенки его еще больше утолщаются, в них определя­ются мелкие абсцессы. Серозный по­кров становится шагреневым, покры­вается желтыми фибринозными от­ложениями. За счет перихолецисти-та в процесс вовлекаются соседние органы и ткани, брюшина становится набухшей, гиперемированной, во­круг желчного пузыря нередко обра­зуется плотный инфильтрат. В воспа­лительный процесс вовлекается пе­чень и поджелудочная железа. Опи­санная картина соответствует флег-монозному холециститу или эмпиеме желчного пузыря. При маловирулент­ной инфекции или угасании ее с дли­тельным сохранением блока пузырно­го протока эмпиема желчного пузыря может превращаться в водянку пу­зыря (hydrops).

Флегмонозный холецистит или

острая эмпиема при дальнейшем про-грессировании воспалительного про­цесса может переходить в гангре­нозную форму, что бывает довольно редко. Чаще встречаются частич­ные некрозы стенок на более или менее ограниченном участке, чаще в области дна у места давления камня. Тотальный же некроз — яв­ление чрезвычайно редкое. Встреча­ется он при завороте пузыря, имею­щего брыжейку, когда полностью пре­кращается питание его стенок. Тром­боз же одной пузырной артерии не всегда может привести к полному некрозу, так как пузырная артерия является не единственным источни­ком питания.

Сравнительно быстро и тяжело развивается картина газового хо­лецистита (Л. Д. Линденбратен, 1953; Д. П. Пиковский, 1954). В первые 34—48 часов начала заболе­вания появляются признаки газовой инфекции. В желчном пузыре рент­генологически определяются газ и горизонтальный уровень жидкости. Количество газа нарастает. Распро­странение инфекции за пределы пузы­ря способствует образованию около­пузырных абсцессов, которые также содержат газ. Процесс, несмотря на злокачественность течения, может остановиться под воздействием лече­ния. Однако скопление газа еще долго определяется рентгенологиче­ски даже после полного исчезновения клинической картины острого холе­цистита.

Частичные некрозы стенок при гангренозном холецистите, особенно у мест, где на стенку оказывает дав­ление камень, могут вести к перфора­циям. Встречаются они в 12% случа­ев острого холецистита, по данным статистики 1949 г., и в 8,3% — в последующие годы в связи с более ранним оперативным лечением и при­менением антибиотиков.

Перфорация может произойти в свободную брюшную полость и вы­звать разлитой гнойный перитонит, может ограничиться образованием

гнойников под печенью, диафрагмой и других местах. Перфорация может произойти при тесном спаянии в ре­зультате перихолецистита, в сосед­ние органы (печень, желудок, двенад­цатиперстную кишку, толстый ки­шечник). Содержимое абсцесса, в том числе и камни попадают через отвер­стие в просвет полых органов, обра­зуются внутренние желчные свищи. Чаще всего встречается соустье, с по­перечно-ободочной кишкой. Иногда в просвет кишечника, через образо­вавшееся отверстие выпадают камни очень больших размеров, которые вызывают даже кишечную непрохо­димость (Л. А. Одес, 1928; М. А. Боргхадзе, 1949; Н. К. Митрополь-ский, 1960; А. И. Корнев, 1961, и др.). Кишечная непроходимость в связи с камнями желчных путей составляет от 2,2 до 3,4% всех видов кишечной непроходимости (И. М. Тальман, 1963).

По данным сборной статистики Мауо (1926), Bernhard (1933), Byrne (1953), охватывающей 410 больных с внутренними желчными свищами, последние распределялись следую­щим образом: в двенадцатиперстную кишку — 79,1%, в толстый кишеч­ник — 16,3%, в желудок — 4,6%.

Образование внутренних свищей нельзя считать самоизлечением желч­нокаменной болезни — это доба­вочное и опасное осложнение. При­ступы тяжелой колики повторяются, прогрессирует восходящий холангит, сопровождающийся упорной лихорад­кой с постепенным истощением. При рентгенологическом исследовании с барием часто в желчных путях об­наруживаются таз и барий, который задерживается в протоках значитель­но дольше (более 6—12 часов), чем при рефлюксе, связанном с атонией сфинктера Одди.

В ряде случаев внутренний свищ между желчным пузырем, желудком и двенадцатиперстной кишкой может образоваться в результате пенетра-ции язвы этих органов в желчный пузырь.

Е. А. Чехарина (1952), О. Я. Pax-матуллин (1957), И. М. Тальман (1963) описали образование наружных желчных свищей, в результате про­рыва флегмонозного желчного пу­зыря в переднюю брюшную стенку. Камни желчных путей через эти свищи выходили наружу.

У ряда больных острый деструк­тивный холецистит осложняется пер­форацией пузыря в свободную брюш­ную полость с последующим разви­тием желчного перитонита. Развитие желчного перитонита — осложнение редкое, но очень серьезное в прогно­стическом смысле. Так, по данным Т. А. Малюгиной (1961), из поступив­ших в Институт скорой помощи 107 больных в тяжелом состоянии с желч­ным перитонитом умерли 65 %, а из 53 больных, поступивших в удовле­творительном состоянии и в состоя­нии средней тяжести, умерли 11%. По данным той же Т. А. Малюгиной (1961), у 84% больных с желчным перитонитом последний явился ос­ложнением острого холецистита, у 16% — следствием травматических повреждений или осложнений после операций. В литературе описаны так­же перфорации желчного пузыря при брюшном тифе, раке.

Желчный перитонит, как ослож­нение после операции, возникает в результате соскальзывания лигату­ры с культи пузырного протока и истечения желчи из ложа желчного пузыря при наличии дополнительных мелких желчных протоков, впадаю­щих в желчный пузырь, а также в слу­чае просачивания желчи из холедохо-томической раны или из незамечен­ных повреждений желчных протоков. Описаны наблюдения перфорации холедоха на месте пролежня камнем, с последующим развитием желчного перитонита.

В 1909 г. Reutier, затем в 1910 г. Клермон и Габерер впервые сообщи­ли о возможности развития желчного перитонита без перфорации желчного пузыря, даже при тщательном гисто­логическом исследовании последнего.

Этиология и патогенез этого за­болевания до настоящего времени не выяснены и существуют различ- ные мнения по этому вопросу. Ряд авторов считают, что под воздействи­ем растяжения и истончения стенка желчного пузыря становится прони­цаемой для желчи. А. Блэд (1917) и Т. В. Шаак (1957) установили факт увеличенной проницаемости стенки желчного пузыря при проникновении в его полость сока поджелудочной железы при острых холецистопан-креатитах.

Обычно при подобного рода пери­тонитах в брюшной полости находят большое количество желчи (1 л и больше), в связи с чем стали задумы­ваться, может ли такое количество желчи излиться в брюшную полость без наличия отверстия в желчевы во­дящей системе. Т. Фирика и В. Мун-теану (1959), поддерживая эту точ­ку зрения, установили при подобных перитонитах наличие микроперфора­ции внепеченочных желчных путей в 80—91%, холедоха — в 4—5%, пузырного протока — в 4—5%, пе­ченочных протоков — в 1,1%. Авто­ры отмечают большую сложность отыскивания мелких перфоративных отверстий в воспаленных тканях и поэтому многие считают, что перфо­рации вовсе нет. Последняя точка зрения поддерживается многими.

Клинические и эксперименталь­ные исследования М. М. Ковалева с соавторами (1972) и других с убе­дительностью подтвердили возник­новение у больных с острым холеци­ститом значительных нарушений пиг-ментообразовательной, протромбино-образовательной, антитоксической функций печени, углеводного, вита­минного, холестеринового обменов, а также нарушений симпато-адренало-вой, свертывающей и аитисвертываю-щей систем.

Хронический холецистит. Острое воспаление желчного пузыря может не сопровождаться бурным развитием деструктивных изменений. У ряда больных спонтанно или в результате

медикаментозного лечения воспали­тельный процесс затихает, восстанав­ливается свободный отток желчи, острый приступ проходит иногда нав­сегда. Б желчном пузыре сохраня­ется несколько более развитым фи­брозный слой с образованием между мышечными пучками соединительной ткани. В ряде случаев наступившие деструктивные изменения поддержи­вают постоянное хроническое воспа­ление желчного пузыря, давая пе­риодически обострения. Способству­ют этому в первую очередь камни желчного пузыря и постоянное нали­чие микроорганизмов (кишечная и тифо-паратифозная инфекция). В этом смысле не следует смешивать бациллоносительство в желчном пу­зыре тифозных бацилл, так как желчь является прекрасной средой для них, но, как показали исследования, во­спаление желчных путей и желчного пузыря при них в обычных условиях не наступает. Такое же отношение имеет и пребывание в желчи возбуди­телей паратифов А и В, туберкулез­ных бацилл и возбудителей дизенте­рии. Сморщивание желчного пузыря в результате грубых деформирую­щих рубцов вместе с склеротичес­кими изменениями пузырного про­тока создают нарушения нормаль­ного желчетока и способствуют прогрессированию хронического во­спаления.

В это время образуются плотные спайки с соседними органами и не­редко с передней брюшной стенкой. При разъединении таких спаек ча­сто обнаруживаются прикрытые пер­форации, микроабсцессы. Стенка желчного пузыря становится плот­ной, толстой (до 1 см). Серозный покров тусклый в спайках, местами покрыт сальником. Слизистая оболоч­ка частично заменена рубцами, иног­да с изъязвлениями. Нервные волок­на в стенке желчного пузыря подвер­гаются дегенеративным изменениям с образованием в толще стенок мно­жественных невром. В силу обшир­ных рубцовых изменений желчный

пузырь иногда приобретает форму пе­сочных часов.

Камни, как правило, в пузыре расположены свободно, желчь в боль­шинстве случаев инфицирована, с большой примесью гноя.

Такой желчный пузырь, содержа­щий камни и инфицированную желчь, представляет собой постоянный ис­точник инфекции для всей желчевы-водящей системы и печени, а также создает постоянную угрозу повтор­ных воспалений и закупорок общего желчного протока.

Как уже отмечалось, острая эм­пиема желчного пузыря при извест­ных условиях может приобретать хроническое течение, длительная за­купорка пузырного протока или шей­ки желчного пузыря ведет к значи­тельному увеличению его объема. Содержимое становится буровато-се­рого, иногда зеленоватого цвета, с большим количеством микроорганиз­мов. Постепенно билирубин из желчи всасывается и жидкость становится прозрачной, а порой и стерильной, но иногда, в связи с выпадением боль­шого количества углекислого каль­ция и накопления масс слущенного эпителия, содержимое желчного пу­зыря становится молочно-белого цве­та и по ошибке может быть принято за гной — заключение о наличии эмпиемы будет неверным. Вопрос в этих случаях решается микро­скопией.

Здесь же следует указать, что жидкость, наполняющая желчный пузырь при его отключении, это про­дукт слизистых желез пузыря, но не «белая желчь», которую мы находим в печеночных протоках и холедохе при их длительной закупорке — здесь эта прозрачная жидкость является секретом печени, хотя и не содержит желчных пигментов (Раррег, Schaf-fner, 1957).

Развивающаяся водянка желчного пузыря может существовать длитель­ное время ничем себя не проявляя, кроме пальпации образования туго-эластической консистенции, округ-

лой формы в месте проекции желчно-го пузыря. Смещаемость образова- ния ограничена, но иногда имеет довольно широкий диапазон. Стен- ка такого пузыря истончается за счет истончения всех слоев, исчезают складки слизистой оболочки.

По данным Hess (1961), лишь 10% случаев закупорки шейки желч- ного пузыря и пузырного протока ведет к образованию водянки или эмпиемы, в остальных случаях ка­мень возвращается в просвет пузыря, если его размер не позволил про­йти в желчный проток и последний приобретает возможность опорож­няться. Подобные ситуации могут повторяться и редко (1 раз за время болезни) и часто. При многократных закупорках развивается хронический холецистит, который у половины больных инфицируется, Постоянное воспаление приводит к утолщению стенок, их склеротическому и фибро­зному перерождению с образованием рубцово-сморщенного пузыря.

В результате длительного хрони­ческого воспаления возможна и пол­ная облитерация желчного пузыря, независимо от наличия в нем камней. Такой атрофический желчный пузырь резко уменьшается в размере и ока­зывается почти полностью погружен­ным в печень, стенки его становятся очень плотными. Обнаружить та­кой пузырь можно случайно на вскры­тии или при рентгенологическом ис­следовании. Существует и гиперто­ническая форма омелотворения желч­ного пузыря, он достигает величины детской головки. Случаи полного обызвествления или омелотворения редки и описываются как находки (С. П. Федоров, 1918; А. Ф. Гред-жев, 1956).

К воспалительным изменениям и прохождению камней не остается безучастным и пузырный проток. В основном это рубцово-атрофиче-ские изменения, приводящие к ис­тончению его стенок и в ряде случаев к расширению просвета, а иногда и к полной его облитерации.

В процессе воспаления желчный

пузырь плотно припаивается к хо- ледоху и выделить пузырный проток не представляется возможным, иног­да между желчным пузырем и холе-дохом в подобной обстановке образу­ется соустье, через которое камни могут непосредственно попадать в холедох. Иногда при значительных рубцово-атрофических изменениях пузырного протока последний исчеза­ет вовсе и шейка пузыря непосред­ственно соединяется с холедохом меньшим или большим отверстием. Отсутствие пузырного протока в ре­зультате воспалительных явлений, а наблюдается и врожденное отсут­ствие его, создает неожиданную, а по­рой и опасную обстановку во вре­мя холецистэктомии, особенно для малоопытных хирургов.

На основании вышеизложенного различные формы хронического хо­лецистита можно сгруппировать сле­дующим образом, основываясь на клинико-морфологических данных.

1. Первично - хронический холе­ цистит.

2. Хронический рецидивирую­ щий, неосложненный холецистит.

3. Хронический рецидивирующий холецистит осложненный: а) нару­ шением проходимости желчных про­ токов; б) септическим холангитом;

в) облитерирующим холангитом;

г) панкреатитом; д) гепатитом и би- лиарным циррозом печени; е) во­ дянкой желчного пузыря; ж) скле­ розированием желчного пузыря; з) околопузырным хроническим аб­ сцессом.

На основании только клиниче­ских признаков можно выделить 3 основные формы хронического хо­лецистита: 1) стертая, 2) кардиаль-ная и 3) болевая. П. И. Зимин (1970) выделяет еще латентную форму (об­наружение конкрементов случайной рентгенограммой, на операции или секции). По нашему мнению, эта форма должна сливаться со стертой, так как практически человек, имею­щий камень в желчном пузыре, а

следовательно болеющий желчнока­менной болезнью, не может не предъ­являть хотя бы нехарактерных жа­лоб.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

И ВОСПАЛЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Как отмечает И. М. Тальман (1963), 75—90% людей, страдающих камнями желчного пузыря, из них 20% имеющие их в холедохе, часто не предъявляют никаких жалоб и чувствуют себя удовлетворительно. Безусловно, целесообразным явля­лось бы лечение людей именно в этот бессимптомный период, но тогда при­шлось бы проводить поголовное об­следование всего населения, что пока практически невыполнимо, и поэтому врачу приходится сталкиваться в ос­новном с осложнениями желчнока­менной болезни. Нередко уже даже во время первого приступа болезни находят камни довольно больших размеров. И все же в этот бессимптом­ный период удается выявить некото­рые признаки, свидетельствующие о болезни.

Диспепсические расстройства мо­гут возникать периодически или на­блюдаться постоянно. Эти же рас­стройства могут отмечаться и в про­межутках между приступами болез­ни и после единственного приступа. Человек начинает выбирать блюда, избегая яйца, острого, жареного, жирного, ограничивает количество пищи — это приносит облегчение. Неприятные ощущения наблюдаются обычно после еды через 15—30 ми­нут и могут продолжаться 2—3 часа. Отрыжка (частая и звучная) пищей, иногда воздухом. Часто бывает чув­ство горечи во рту, снижение аппе­тита, больные жалуются на обильное образование газов в кишечнике, за­поры. Достаточно перейти такому человеку на молочно-растительную диету, как эти явления через 1 — 3 дня проходят. Тягостные явления

возникают также и после обильного питья. Указанные явления связаны с рефлекторно-функциональными или сопутствующими воспалительными изменениями со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки. Нередко вскоре присоединяются соответству­ющие нарушения функции пече­ни и поджелудочной железы.

Появление боли при заболевании желчных путей является результа­том дальнейшего прогрессирования болезни. Локализация боли наблю­дается одинаково часто как в под­ложечной области, так и в области правого подреберья. Изредка перво­начальная боль может возникать под правой лопаткой, за грудиной, но всегда она через некоторый пе­риод времени локализуется в область правого подреберья. Стойкая боль, иногда довольно сильная в эпига-стральной области, свидетельствует о сопутствующих изменениях в же­лудке. Сопутствующий колит про­является болью в нижней части живо­та или около пупка; опоясывающая боль, начинающаяся в левом подре­берье, свидетельствует о панкреатите. Боль, возникающая при заболе­вании желчных путей, часто ирра-диирует в правую ключицу, лопатку, плечевой сустав, плечо, гораздо ре­же в левую половину грудной клет­ки — в область сердца и за грудину (что создает впечатление стенокар­дии). При наличии сопутствующих заболеваний почек и мочевого пу­зыря, при гинекологических заболе­ваниях воспалительного характера боль часто иррадиирует в область нижней части живота, в паховую об­ласть, поясницу.

По характеру боли, ее интен­сивности, частоте и длительности можно в известной степени оценить и характер патологического процесса. Так, дискинезия желчных путей ха­рактеризуется распирающей болью, колющей, реже жгучей. Возникает она кратковременно и периодически, больные ощущают общую слабость, бледнеют, появляется холодный пот,

чувство онемения конечностей, го­ловная боль и головокружение. Боле­вой приступ часто купируется само­стоятельно, облегчение приносит применение грелки и спазмолитиче­ских средств. Вне приступа больные чувствуют себя вполне здоровыми. Часто боль провоцируется эмоцио- нальными расстройствами.

Желчнокаменную болезнь сопро­вождает боль острая,сильная,схват­кообразная, вне приступа больные чувствуют себя вполне здоровыми. Приступ боли может длиться часами, возникает без видимых причин, не­редко ночью, сопровождается рво­той, которая в отличие от заболева­ний желудочно-кишечного тракта, не приносит облегчения; оно, как правило, наступает лишь после при­менения наркотиков.

Развитие острого калькулезного холецистита сопровождается острой распирающей длительной болью, по­вышением температуры, рвотой, чувством горечи во рту, характерной иррадиацией. Усиление боли про­исходит вскоре после приема пищи (жареной, жирной, иногда после га­зированных напитков, острых при­прав). Она нередко усиливается при физической нагрузке, тряске, охлаж­дении. Возникновение острой кин­жальной боли в животе нередко сви­детельствует о перфорации желчного пузыря.

Хронический калькулезный холе­цистит характеризуется тупой ною­щей болью, иногда сопровождающей­ся приступами желчной колики.

Нередко хронический холецистит сочетается с тяжелым спастическим колитом, который сам по себе прино-, сит немалые неприятности, но может и являться следствием хронического воспаления желчного пузыря, с ле­чением которого могут исчезнуть и явления колита.

При постановке диагноза хрони­ческого холецистита всегда следует помнить о необходимости исключения сходных по клинике заболеваний пе­чени, таких как хронический гепа-

тит, холангит, цирроз, дискинезия желчных путей, а также заболевания соседних органов (язва желудка и двенадцатиперстной кишки, дивер-тикулит, дуоденальный отек, под­вижная двенадцатиперстная кишка, панкреатит, грыжа пищеводного от­верстия, болезни почек) и целый ряд других заболеваний.

Объективные клинические дан­ные. Начиная с измерения темпера­туры, осмотра и кончая глубокой пальпацией при определенной тща­тельности исследования, удается выявить ряд характерных для заболе­вания печени и желчной системы симптомов, которые помогают еще до применения специальных методов поставить правильный диагноз.

Появление температурной реак­ции свидетельствует о наличии во­спалительных изменений в желчном пузыре. Более стойкое повышение температуры от субфебрильных до высоких цифр (38—39°) с ознобом и потом говорит о возникновении осло­жненных форм острого холецистита.

Осмотр больного позволяет вы­явить желтушность кожных покро­вов и склер. Появление желтухи ука­зывает на осложнения со стороны хо-ледоха механического характера (отек и набухание в области периам-пулярной зоны, закупорка конкре­ментами), а также на наличие гепа­тита или панкреатита.

Учитывая, что почти 40% острых калькулезных холециститов сопро­вождаются камнями холедоха, желту­ха при остром холецистите — явле­ние не редкое.

Осмотр также дает возможность отметить следы расчесов, наличие пигментации (частое применение гре­лок), расширение подкожной веноз­ной сети и др. Осмотр живота в поло­жении лежа позволяет иногда вы­явить выпячивание в правом (увели­ченный желчный пузырь или печень) или в левом подреберье за счет увели­ченной селезенки. Следует обратить внимание на участие различных от­делов брюшной стенки в дыхании

и выявить отставание и щажение, что свидетельствует о патологии, чаще воспалительного характера в этой части брюшной полости.

Поведение больного — характер­но, особенно во время желчной колики. Резкое беспокойство, боль­ной стонет, кричит, мечется в посте­ли, старается прижать верхнюю поло­вину живота подушкой, не щадя живота, чем он и отличается от боль­ного с прободной язвой желудка, у которого давление на живот вызы­вает резкое усиление боли. Беспо­койство сменяется относительным по­коем. Лишь когда к неутихающей ко­лике присоединяется тяжелый воспа­лительный процесс, распространяю­щийся на брюшину — движение, крик, глубокий вздох еще больше усиливает боль и больной перестает двигаться — развивается тяжелый шок, нарастает интоксикация, про­являющаяся небольшими нервными подергиваниями, а у больных в бо­лее тяжелом состоянии супорозным состоянием и комой.

Пальпация даже поверхностная позволяет выявить напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья при остром холе­цистите и обострении хронического. Стойкое напряжение и положитель­ный симптом Щеткина—Блюмберга свидетельствует о вовлечении в про­цесс брюшины. Более четко выявить распространение, локализацию и сте­пень болезненности позволяет пер­куссия передней брюшной стенки кон­чиками полусогнутых пальцев пра­вой кисти.

Пальпацию обычно проводят в различных положениях больного: лежа на спине, на левом и правом боку, стоя и сидя. Нормальный желч­ный пузырь не прощупывается и по­этому его обнаружение (симптом Кур-вуазье) свидетельствует о патологии в пузырном протоке или холедохо-панкреатической зоне (камень холе­доха, стеноз или рак фатерова соска, отек или рак головки поджелудочной железы). Рак желчного пузыря паль-

пируется в виде плотного образо­вания в правом подреберье, но вместе с тем подобное образование может определяться при раке и эхинокок­ке печени, а также опухоли правой почки.

Одним из характерных признаков холецистита является болезненность при пальпации в области желчного пузыря, особенно при вдохе (симп­том Кера). Иногда этот симптом легче удается получить при ис­следовании больного в положении сидя. В ряде случаев поколачивания локтевой стороной кисти по реберной дуге справа вызывает болевую реак­цию (симптом Грекова—Ортнера). В ряде случаев бывает симптом Мюс-си — болезненное ощущение при надавливании на п. phrenicus между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы справа. Симптом Мэрфи — при выпячивании живота или глубо­ком вдохе, когда пальпирующая ру­ка касается желчного пузыря, возни­кает резкая болезненность при его воспалении. Симптом Лепене — болез­ненность при поколачивании в пра­вом подреберье, особенно на вдохе.

Вполне понятно, что чем выражен-ней воспалительный процесс, тем легче выявить болевые симптомы. При хроническом процессе выявить их сложнее — для этого требуется определенный навык.

При вовлечении в процесс подже­лудочной железы (холецистопанкре-атих), который встречается в 15— 30% заболеваний желчных путей, при глубокой пальпации отмечается исчезновение пульсации брюшной аорты (симптом Воскресенского) и появление боли в левом реберно-по-звоночном углу (симптом Мейо—Роб­сона), боль, возникающая при тол­чкообразных движениях снизу вверх и спереди назад, поставленной по­перек живота руки (симптом Чухри-енко).

Клиника хронического «бескамен-ного» холецистита мало чем отлича­ется от таковой при «каменном» холе­цистите. Главным образом проявля-

ются симптомы желудочных рас­стройств с изменением общего состоя­ния. Характерна периодичность 1 — 3 дня, затем несколько недель свет­лого промежутка. Боль появляется после различных погрешностей в ди­ете, возникает чаще ночью в виде тягостных ощущений в области пра­вого подреберья, в подложечной об­ласти, изжоги, вздутие живота, тош­ноты, иногда возникает настоящая печеночная колика. У ряда больных повышается температура, появляется субиктеричность склер и темная мо­ча, менее интенсивное окрашивание стула.

Из нарушений общего состояния отмечается мигрень, снижение тру­доспособности, бессонница, иногда исхудание, нарушение менструаль­ного цикла у женщин, сердцебиения, одышка при физических напряжени­ях, экстрасистолия.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Сюда относятся в первую очередь методы рентгенологического иссле­дования, которые почти у 90% боль­ных желчнокаменной болезнью по­зволяют поставить правильный ди­агноз.

Обзорный рентгеноснимок брюш­ной полости дает возможность у 10— 20% больных (И, М. Тальман, 1963; Л. Д. Линденбратен, 1961) обнару­жить камни в желчном пузыре. Без­условно, это зависит не только от опыта рентгенологов и методики ис­следования, но во многим и от соста­ва самих конкрементов. Простой рентгеноснимок может быть положи­тельным только при наличии камней, состоящих из большого количества извести. В этих случаях получается гомогенная тень по форме конкремен­тов. Чисто пигментные и холестери­новые камни тени не дают, но камни смешанного типа (имеющие в своем составе примесь извести) дают тень определенной формы, Учитывая, что

Puc. J5. Холецистограммы больных желчнокаменной болезнью.

известь распространяется по пери­ферии, тень получается в виде кольца или полумесяца. Расположение кам­ней правильной формы в виде ви­ноградной грозди или цепочки впере­ди от позвоночника в боковой проек­ции свидетельствует о том, что эти камни принадлежат именно желчному пузырю, а не мочевой системе.

Еще большими диагностическими возможностями располагает холеци-стография — метод, позволяющий судить не только о наличии конкре­ментов в желчном пузыре, но и его функции.

При помощи холецистографии можно оценить как концентрацион­ную способность, так и выделитель­ную (в смысле опорожнения) функ­цию пузыря, а фиксирование этого процесса на кинопленку дает возмож­ность рассмотреть его в динамике.

Отсутствие контрастирования желчного пузыря свидетельствует о наличии патологии в пузырном про­токе (отсутствие просвета, непоступ­ление желчи в связи с отсутствием проходимости печеночного протока); наличии эмпиемы или водянки желч­ного пузыря; плотном выполнении желчного пузыря конкрементами; резком нарушении функции печени (цирроз, желтуха с билирубином сыворотки крови более 3 мг%); пол­ном нарушении концентрационной способности желчного пузыря.

В то же время получение густой тени желчного пузыря на рентгено­грамме без изображения конкремен­тов не исключает их наличия. У та­ких больных снимки необходимо про­изводить в различных положениях тела, в период опорожнения желчно­го пузыря. В ряде случаев присут­ствие камней можно определить по наличию дефекта наполнения, про­светлениям, иногда создающим карти­ну ячеистого строения желчного пу­зыря (рис. 15). У некоторых боль­ных пузырьки газа в кишечнике со­здают впечатление просветлений от наличия камней, однако эти про­светления при снимках в различных проекциях всегда находятся вне те­ни желчного пузыря, чего нельзя ска­зать о просветлениях, вызванных камнями,

Холецистографией не во всех слу­чаях удается четко определить нали­чие конкрементов, хотя приступы пе­ченочной колики свидетельствуют об их наличии, в этих случаях можно прибегать к поискам камней в фе­кальных массах. Обычно делают это на протяжении 3 дней после колики путем промывания и просеивания че­рез мелкое сито кала. Чаще обнару­живаются фасеточные мелкие камни, реже мелкие камни округлой формы типа конопляного зерна, обнаруже­ние крупных конкрементов свиде­тельствует о наличии соустья желч-

ного пузыря с желудочно-кишечным трактом (Pavel, 1954). Не следует забывать, что инкрустированные ос­татки пищи, медикаментов также мо­гут быть похожими на камни желч­ных путей, поэтому химическое ис­следование их па содержание холе­стерина и билирубина обязательно. В некоторых случаях обнаружение песка также свидетельствует о пато­логии желчных путей (И. М. Таль-ман, 1963).

Рентгеноконтрастные методы

исследования помогают иногда и в ди­агностике хронического «бескамен­ного» холецистита — слабая тень пу­зыря в результате изменений слизис­той оболочки и нарушения концент­рационной способности, замедление срока эвакуации, неполное опорож­нение пузыря свидетельствует о во­спалительном процессе.

Здесь же следует отметить, что получение нормального изображения желчного пузыря не является отри­цанием хронического холецистита при наличии соответствующей кли­нической картины.

Некоторые исследователи прида­ют большое значение дуоденальному зондированию. Получение мутной, вязкой желчи в порции В или даже, если она прозрачна, то изменение ее цвета в зеленоватый (частичное пре­вращение билирубина в биливердин из-за повышения кислотности содер­жимого желчного пузыря под влия­нием инфекции), сочетающееся с воз­никновением тянущей боли в области желчного пузыря после зондирова­ния, считают достоверными призна­ками хронического холецистита. Имеют значение и обнаружение в желчи хлопьев, кристаллов холесте­рина, желчного песка после дачи желчегонных средств, особенно ес­ли порция А у этого же больного не имела их, увеличение до 30—40 лей­коцитов и больше.

Специальные методы исследова­ния применимы у больных с хрони­ческими формами холецистита. В со­четании с клиническими данными

они почти во всех случаях позволяют правильно поставить диагноз и опре­делить показания к лечению. Более сложную задачу представляет пра­вильная диагностика острого воспа­ления желчного пузыря, когда хи­рургу приходится в сравнительно короткий срок поставить правильный диагноз, а также решить вопрос о срочности оперативного лечения. Сложность состоит еще и в том, что примерно у половины больных при­ходится проводить тщательную диф­ференциацию симптомов для исклю­чения острой хирургической пато­логии других органов брюшной по­лости и в первую очередь острого панкреатита. Hess (1961) вообще счи­тает, что у подавляющего большин­ства эти заболевания в остром перио­де не дифференцируются. Однако применение консервативных методов лечения при остром серозном панкре­атите (по мнению большинства хи­рургов на XXI Всемирном съезде хирургов) и оперативных при ост­ром холецистите и деструктивных формах холецистопанкреатитов тре­бует установления правильного до-операционного диагноза. Внезапный приступ сильной боли в области правого подреберья, бурное начало с резким беспокойством боль­ного, мучительная рвота с примесью желчи, бледность лица, умеренная желтушность склер и кожных по­кровов, ригидность передней брюш­ной стенки в правом подреберье и эпигастрии, иногда, наоборот, мяг­кий живот — все это объединяет симп­томы этих 2 заболеваний. И все же, острый панкреатит характеризуется более выраженной картиной шока и коллапса, интоксикацией, более бы­стрым нарастанием явлений раздра­жения брюшины. Повторные иссле­дования мочи и крови на диастазу помогают установлению диагноза. Если при остром холецистите помо­гают тепло и наркотики, то при ост­ром панкреатите они почти бессиль­ны. Обнаружение болезненности опо­ясывающего характера с резистент-

ностью и болью при исследовании в поперечном направлении эпигастрия, отсутствие отчетливой пульсации аор­ты, чего не отмечается при заболева­нии желчных путей, также помогает в дифференциальной диагностике.

К сожалению, по мнению Л. Д. Линденбратен (1953), С. С. Бакалей-никова (1959) и других, производство холецистограмм является опасным для почечной ткани в первые 7 дней острого воспаления желчных путей. Поэтому многие ограничиваются про­стой обзорной рентгенографией брюш­ной полости, на которой в ряде слу­чаев видны желчные конкременты и контуры желчного пузыря, а также при спонтанном образовании соустья между желчными путями и пищева­рительным трактом, на обзорном снимке возможно получить пневмо-холангиограмму.

Весьма нежелательной, а в ряде случаев и опасной является опера­ция по поводу острого холецистита при наличии острого гепатита, холан-гита, цирроза печени, при которых иногда также наблюдается печеноч­ная колика. К подобного рода непра­вильным заключениям приходят иног­да и при дискинезиях желчных путей, ламблиозе. При выраженных явле­ниях раздражения брюшины, сопро­вождающих острый холецистит и хо­лецистит, осложненный перфорацией, всегда возникают диагностические трудности в исключении перфоратив-ной, прикрытой и пенетрирующей яз­вы желудка или двенадцатиперстной кишки. У ряда больных высоко рас­положенный остро воспаленный чер­веобразный отросток, дающий резкое напряжение мышц правой половины брюшной стенки, представляет боль­шие диагностические трудности, а иногда его вовсе нельзя отличить от острого воспаления желчного пузыря (при низком расположении, когда дно пузыря спускается к гребешку подвздошной кости). И. М. Тальман (1963) считает эту диагностическую ошибку довольно типичной при рас­познавании острого холецистита.

В ряде случаев при инфаркте миокарда и острой коронарной не­достаточности возникает боль в об­ласти живота, сходная с болью при тяжелом приступе острого холецисти­та, в то же время боль, возникающая при приступе острого холецистита, иногда может иррадиировать в серд­це и левую половину грудной клетки. Оба заболевания могут сопровождать­ся характерными для холецистита изменениями со стороны белой кроки, сильной тошнотой и рвотой. Электро­кардиограмма помогает поставить врачу правильный диагноз, однако известно, что и тяжелая почечная колика может дать на ней изменения с нарушением ритма сердечных со­кращений.

Не следует забывать, что и такие заболевания, как пневмония, плев­рит, тромбоз мезентериальных сосу­дов, а также острая кишечная непро­ходимость могут давать сходную с острым холециститом клиническую картину.

При камне мочеточника и правой почки у ряда больных боль во время приступа почечной колики может ло­кализоваться подобно боли при пече­ночной колике. Обзорный рентгено-снимок, а иногда только специаль­ное урологическое обследование ока­зывает помощь в дифференциальном диагнозе.

Таким образом, при типичном анамнезе, характерной локализа­ции боли и ее иррадиации, при воз­можности прощупать напряженный желчный пузырь и наличии желту­хи, диагностика остгого холецисти­та не представляет особых трудностей. Даже при несколько атипичном раз­витии и течении процесса постанов­ка правильного диагноза является сложным вопросом даже для опытно­го хирурга.

ЛЕЧЕНИЕ

Вопрос лечения желчнокаменной болезни при проявлении ее в виде хронического калькулезного холеци-

стита решен в пользу оперативного метода. В настоящее время смерт­ность после холецистэктомии состав­ляет не более 0,5—1%.

Несколько иной остается такти­ка при «бескаменных» хронических холециститах, здесь консервативная терапия в большинстве случаев ока­зывает положительный эффект и яв­ляется основным методом лечения, и только при безуспешности послед­ней на протяжении не менее 15 лет показана операция. При частых, му­чительных приступах печеночной ко­лики вопрос об оперативном лечении следует ставить раньше.

Консервативное лечение заключа­ется в назначении соответствующей диеты, холеретических и холекине-тических средств, антибактериаль­ных препаратов, физиотерапевтиче­ских процедур, минеральных вод.

Из питания следует исключить копченые, вяленые, острые и жаре­ные блюда, консервы, колбасу, ост­рый сыр, какао, шоколад, алкоголь. Можно употреблять продукты, обла­дающие желчегонными свойствами, если они не вызывают боль — яйца в смятку в умеренном количестве, несоленое свежее сливочное, олив­ковое масло, сливки, молоко, молоч­ные продукты, мясо и свежую рыбу.

К холеретическим препаратам, увеличивающим секрецию желчи и стимулирующим образование желч­ных кислот, относятся дехолин, ал-лахол, холагол, холензим, холосас, олиметин, ровахол, билихол, били-крин, цветы бессмертника, кукуруз­ные рыльца и целый ряд других пре­паратов.

К препаратам, увеличивающим секрецию желчи за счет водного ком­понента (гидрохолеретики), отно­сится любая жидкость, обильный прием которой (водный удар — 1,5 л) способствует разжижению желчи, усилению ее выделения, а также уро­тропин, салициловокислый натрий, атофан, минеральная вода и др.

К лекарственным средствам, сти­мулирующим желчеотделение путем

повышения тонуса желчного пузыря и снижения тонуса желчных путей (холекинетики), относятся холеци-стокинин, сульфат магния, питуитрин, яичные желтки, а к препаратам, способствующим расслаблению то­нуса желчных путей (холеспазмоли-тические вещества), следует отнести сульфат атропина, гидротартат пла-тифилина, экстракт белладонны, холе-литин, эуфиллин, бензацин, мета-цин, нитроглицерин, амилнитрит и другие препараты.

Хорошее лечебное действие ока­зывает дуоденальное зондирование, на курс лечения 10—12 процедур через 2—3 дня. Некоторые рекомен­дуют сочетать дуоденальное зонди­рование с введением в двенадцати­перстную кишку по 30—50 мл 25— 33% раствора сернокислой магне­зии, подсолнечного или кукурузного масла.

Применяют также тубаж без зон­да, предложенный Т. С. Демьяно­вым в 1948 г. Заключается он в при­нятии натощак 1/2 столовой ложки английской соли, растворенной в пол­стакане горячей воды (или 30 мл 33% раствора), после чего больной должен с грелкой лежать на правом боку 2—3 часа. Процедура повторя­ется 1—2 раза в неделю по 10—15 раз на курс лечения.

Во время обострения с повышени­ем температуры и изменением карти­ны белой крови следует прибегать к антибактериальным препаратам.

В этот же период рекомендуют жидкую диету в виде манных каш, овощных супов, картофельного пю­ре, нежирного молока, простокваши, чая, сока, компотов. Все продукты нужно принимать в теплом виде.

УВЧ и диатермию рекомендуют при болях. При хронических формах вне приступа предлагают санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Трускавце, Карло­вых Варах (ЧССР) и др.

В отношении острого воспаления желчного пузыря независимо от его генеза в последние годы оправдала

себя тактика строго обоснованного дифференцированного подхода к ле­чению: при неосложненных формах— консервативное на протяжении 7— 10 дней с последующим обследовани­ем и уточнением показаний к опера­ции (без выписки из стационара или с выпиской,— если показания не убедительны); при формах осложнен­ных перитонеальными или септиче­скими явлениями лечение только оперативное. Такова наша такти­ка в решении вопроса о срочности вмешательства.

В консервативные мероприятия входит: 1. Обезболивание (проме-дол, пипольфен, таламанал, пара-нефральная, вагосимпатическая бло­када и блокада круглой связки печени). 2. Антиспастические сред­ства (платифилин, но-шпа, атропин). 3. Антибиотики. 4. Сульфаниламид­ные препараты при непереносимости к антибиотикам. 5. Холод на об­ласть желчного пузыря. 6. При на­личии холецистопанкреатита в ком­плекс мероприятий должны быть включены ингибиторы — тразилол, цалол, пантрипин, зимофрен, ини-прол, контрикал, эпсилонаминокап-роновая кислота, а больным в тяже­лом состоянии — желудочную гипо­термию.

Оперативные методы лечения. Су­ществуют два метода оперативного лечения холециститов: 1) холецистэк-томия с ее разновидностями в зави­симости от формы и степени воспали­тельных изменений в желчном пузы­ре: от шейки; от дна; атипичная; при внутрипеченочном расположении; ушивание ложа; дренаж к культе желчно-пузырного протока; 2) хо-лецистотомия: с марсупиализацией и на расстоянии.

Холецистэктомия. Впервые «эк­стирпацию» желчного пузыря пред­ложил и осуществил как лучший ме­тод лечения желчнокаменной болез­ни Langenbuch в 1882 г. В дальней­шем операцию иссечения желчного пузыря — холецистэктомию стали применять чаще. Очень большую роль

в ее разработке и усовершенствова­нии сыграл Kehr (1894, 1913). В России первым сделал холецистэк­томию Ю. Ф. Коссинский в 1886 г., А. Ф. Каблуков — в 1895 г.,

A. А. Троянов — в 1897 г. В даль­ нейшем холецистэктомию стали при­ менять все чаще, большую роль в этом сыграл А. В. Мартынов (1868— 1934), С. П. Федоров (1869—1936),

B. И. Добротворский (1869—1937), И. И. Греков (1867-1939), Б. К. Фин- келынтейн (1929) и мн. др.

Показания к холецистэктомии: хронический калькулезный холеци­стит, прогрессирующее острое воспа­ление желчного пузыря, хроничес­кий «бескаменный» холецистит при стойком бактериальном инфициро­вании желчного пузыря и желчных протоков, водянка и хроническая эмпиема желчного пузыря, стойкая дискинезия с нарушением сократи­тельной и концентрационной спо­собности, стойкое бациллоноситель­ство, заворот желчного пузыря, паразитарное его поражение при от­сутствии эффекта от терапевтическо­го лечения, доброкачественные и зло­качественные опухоли желчного пу­зыря.

Во всех случаях следует учиты­вать наличие заболеваний желудка, кишечника, сердца, желчного про­тока и его сфинктерального аппарата, поджелудочной железы и ее вывод­ного протока.

Таким образом, каждый больной, в особенности пожилого возраста, представляет собой индивидуальную проблему, которую следует постоян­но решать, чтобы установить наи­более правильные показания к опе­рации.

Укладка больного. Немаловажным при операциях на желчном пузыре является и правильная укладка боль­ного па операционном столе с исполь­зованием круглого валика (диаметр 18—20 см, длина равна ширине сто­ла). Валик должен находиться на уровне Д₁₂, что соответствует спере­ди уровню мечевидного отростка.

Под грудную клетку целесообразно подложить плоскую подушку, а опе­рационный стол слегка наклонить вправо.

Разрез брюшной стенки произво­дят с учетом максимального удобства для хирурга и максимального щаже-ния нервов брюшной стенки. Из многочисленных предложенных для этой цели разрезов можно рекомен­довать четыре: Ридель—Кохера, Ке-ра, Рио—Бранко, клюшкообразный или срединная лапаротомия (см. рис. 92).

До последнего времени мы чаще пользовались клюшкооб разным, пред­ложенным А. А. Шалимовым (см. рис. 92, 20,а). Этот разрез начинают от мечевидного отростка, проводят по средней линии живота на ²/₃ рассто­яния до пупка и затем проходят косо вправо с пересечением прямой мышцы живота и оканчивают разрез на уров­не пупка. В настоящее время мы ча­ще отдаем предпочтение срединной лапаротомии иногда с огибанием пуп­ка справа и продолжением разреза ниже его на 2 см, (см. рис. 92, 20,6).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Ретроградная холецистэктомия (удаление пузыря от шейки) явля­ется наиболее рациональной. Сна­чала обрабатывают пузырный про­ток и артерию, после чего желчный пузырь удаляют из своего ложа. Холецистзктомия от шейки в неос-ложненных случаях проще и безо­паснее. От этой методики следует отступать только в тех случаях, когда к этому принуждают какие-нибудь технические трудности. Начало опе­рации от шейки представляет ряд преимуществ.

1. Сразу же после выделения пузырно­го протока, через него можно проводить манометрию, холангиографию, зондиро­вание общего желчного протока и боль­шого дуоденального соска. Полученные в этот период результаты наиболее досто­верны, так как еще не нанесена большая травма, при которой иннервация, а сле-

довательно, и функция желчных путей существенно не нарушаются. Меньше по­тери времени для холангиографии, ибо пока удаляют желчный пузырь, уже будут получены проявленные снимки.

2. Предотвращаются условия для про­талкивания мелких камней из желчного пузыря в холедох, исключая этим развитие в последующем постхолецистэктомическо-го синдрома.

3. Пузырную артерию перевязывают до иссечения желчного пузыря. Это значитель­но уменьшает кровоточивость при выделе­нии желчного пузыря из его печеночного ложа.

Желчный пузырь берут двумя окоп-чатыми зажимами, одним у дна, другим у шейки. Легкой тракцией желчного пу­зыря хирург натягивает его шейку и де­лает надрез серозной оболочки печеночно-двенадцатиперстной связки по ее правому краю, несколько ниже шейки желчного пузыря, там, где предполагается пузыр­ный проток (рис. 16,а). Жировую ткань связки раздвигают изогнутым зажимом и тупфером, пока станет видимым пузыр­ный проток. Следуя по его нижнему краю тупфером и диссектором, пузырный про­ток выделяют до обнажения места подхода его к общему желчному протоку. Надо со­вершенно ясно отдиференцировать пузыр­ный, общий печеночный и общий желчный протоки и место их слияния. Затем про­должая тупо и остро препарировать в про­странстве между шейкой пузыря и общим печеночным протоком, выделяют всю ок­ружность пузырного протока. Указатель­ный палец левой руки вводят в винслово отверстие и пальпируют дистальный ко­нец пузырного протока и холедох между указательным и большим пальцем. Вни­мательно ищут камни в этих протоках, затем длинный изогнутый зажим наклады­вают поперек пузырного протока примерно на расстоянии 5 мм от места соединения его с общим желчным протоком. Второй зажим накладывают проксимально ближе к пузырю и пузырный проток перерезают между ними (рис. 16,б,в). На культю про­тока накладывают двойную лигатуру, вна­чале шелковую или капроновую, а затем, ближе к общему желчному протоку — кетгутовую. Культю пузырного протока перевязывают только тогда, когда совер­шенно ясно установлено отсутствие из­менений в общем желчном протоке. Если же есть сомнения, то проводят маномет­рию, зондирование и холангиографию че­рез пузырный проток путем введения че­рез него полиэтиленового катетера, затем производят перевязку пузырной артерии, ее следует искать в треугольнике Callot (рис. 17). Иногда она сразу видна или ее легко обнаружить. В других случаях ткань в области треугольника состоит из плот-пых волокон и в ней трудно выделить со-

Рис. 16. Ретроградная холецистэктомия (объяснение в тексте).

Рис. 17. Треугольник Кало (Callot).

1 — желчный пузырь; 2 — правая доля печени; 3 — правая ветвь собственной печеночной арте­рии; 4 — правый печеночный проток; 5 — левый печеночный проток; 6 — левая ветвь собственной печеночной артерии; 7 — левая доля печени; 8 — собственная печеночная артерия; 9 — правая желудочная артерия; 10 — общая печеночная артерия; 11 — желудочно-двенадцатиперстная ар­терия; 12 — общий желчный проток; 13 — общий печеночный проток; 14 — пузырный проток; 16 — пузырная артерия; 16 — треугольник Кало.

суд. В таких случаях шейку желчного пу­зыря приподнимают и освобождают от окружающих тканей по направлению к те­лу пузыря. При потягивании за шейку пузыря артерия натягивается, это значи­тельно облегчает ее поиски. Но не всякий сосуд, который находится в треугольнике Callot, будет обязательно пузырной арте­рией. Надо отличить ее от правой печеноч­ной, добавочной печеночной и других ано­мальных сосудов и желчных протоков. Кроме того, иногда пузырная артерия бы­вает двойной. При малейшем сомнении в тождестве сосуда следует провести тща­тельную ревизию треугольника Callot и проследить данное образование до его на­чала. Когда пузырная артерия тщатель­но опознана и освобождена, на нее накла­дывают длинный изогнутый зажим, бли­же к задней стенке пузыря и параллельно с ней. Тогда можно быть уверенным, что в зажим не будут захвачены правые пече­ночные артерия и проток. Второй зажим накладывают на самую стенку желчного пузыря и между зажимами пузырную ар­терию перерезают (см. рис. 16,г). Культю ее сразу перевязывают тонким капроном или шелком. Некоторые хирурги предпо­читают выделять и зажимать пузырную артерию прежде чем перерезать пузырный проток, а другие накладывают зажим на пузырную артерию и проток совместно.

Такие приемы могут привести к хирурги­ческим повреждениям печеночных арте­рий и протоков.

После перевязки пузырной артерии можно удалить желчный пузырь, его от­деляют ножницами от ложа снизу вверх. При этом по обе стороны от пузыря стара­ются сохранить возможно более широкие полосы брюшины, чтобы потом можно пе-ритонизировать печеночное ложе. Для этого скальпелем надсекают серозную обо­лочку по правому и левому краям желчного пузыря, начиная от шейки. У дна желчного пузыря оба разреза подковообразно сое­диняются (см. рис. 16,д) и край брюшины у края печени захватывают зажимом и на­тягивают вверх. Маленьким тупфером или ножницами находят нужный слой и желч­ный пузырь вылущивают из его ложа, по возможности субсерозно. При этом поч­ти всегда встречаются несколько мелких сосудистых стволиков. Обычно это доба­вочные воротные вены, роже — добавоч­ные печеночно-пузырные протоки. Такие натягивающие тяжи надо захватить изог­нутыми зажимами и перевязать.. У боль­шинства больных мы несколько отступа­ем от методики классической ретроградной холецистэктомии и после пересечения пу­зырной артерии и пузырного протока про­должаем выделение желчного пузыря от дна. Такая методика значительно облегча­ет технику операции, предотвращает надры­вы ложа пузыря, серозы и, обычно, про­ходит без «случайных» вскрытий желчно­го пузыря. Затем печеночное ложе покры­вают тампоном, и если культя пузырного протока не была еще перевязана наглухо, снова возвращаются к ней. Просматрива­ют проявленные к этому времени холанги-ограммы, и если они оказались нормаль­ными, удаляют катетер из пузырного про­тока. Для этого скальпелем перерезают удерживающую его нить, катетер вытяги­вают и в тот же момент изогнутым зажимом, который держали наготове, захватывают культю пузырного протока. Ее натягивают и перевязывают, как было описано выше.

После этого приступают к перитони-зации ложа желчного пузыря. Шов ложа производят непрерывным кетгутом и на­чинают его вблизи культи пузырного про­тока, натягивая зажим, положенный у края печени (см. рис. 16,е). Хирург дол­жен убедиться в том, что первый стежок не затянут слишком туго, так как суще­ствует опасность захватить при этом пра­вый печеночный проток или артерию. Ес­ли края брюшины у печеночного ложа тон­ки и могут легко порваться, то можно за­хватить немного паренхимы печени, при­хватывая в шов также ткань на дне ложа, чтобы не образовалось замкнутой полости. Ложе желчного пузыря должно быть полностью перитонизировано, если это возможно. Напротив, не надо применять

усилия, чтобы закрыть брюшину поверх общего желчного протока и культи пузыр­ного протока — это деформирует гепато-холедох, а если случится просачивание желчи, то она будет скопляться за брю­шиной и вызовет склерозирующий пери-холедохит с последующим рубцовым сдав­лением холедоха.

Дренаж из мягкой резины помещают в область культи пузырного протока и выводят его через отдельный небольшой разрез брюшной стенки справа. При абс­цессе околопузырного пространства при­ходится дренировать ложе пузыря не­сколькими тампонами, которые выводят через рану, как по наиболее короткому пути. Прежде чем наложить швы на рану, большой сальник прокладывают между нижней поверхностью печени и двенадца­типерстной кишкой.

Антеградная холецистэктомия состоит в удалении пузыря от дна к шейке и используется в тех случа­ях, когда наталкиваются на техни­ческие трудности во время препаров­ки и выделения элементов в области шейки пузыря. Такие сложности мо­гут быть обусловлены наличием ана­томических вариантов или значи­тельными рубцовыми и инфильтра-тивными изменениями, при которых отыскать пузырный проток невоз­можно. Прежде считали антеградную холецистэктомию методом выбора, безопасным и верным (А. Д. Очкин, 1949; И. Н. Ищенко, 1960; Kehr, 1913), но она не оправдывает такой оценки (С. П. Федоров, 1904; И. М. Тальман, 1963; И. Литтман, 1954; Puestow, 1957; Hess, 1961). Дело в том, что при выделении желч­ного пузыря от дна возникает боль­шая кровоточивость, чем при ретро­градной холецистэктомии, так как пузырную артерию перевязывают только после выделения пузыря. Из­ливающаяся кровь заполняет опе­рационное поле и осложняет препа­ровку и выделение протоков и со­судов у шейки желчного пузыря.

Если хирург решает удалить желч­ный пузырь от дна, то дно захватывают окончатым зажимом. Брюшину над пузырем, вблизи перехода ее на печень, надсекают скальпелем с обеих сторон (рис. 18,а). Это можно облегчить гидравли­ческой препаровкой-иньекцией раствора но-

вокаина под брюшину. Обе линии разреза соединяют в области дна. После этого нож­ницами, маленьким тупфером или пальцем желчный пузырь выделяют из печеноч­ного ложа, продвигаясь к шейке (см. рис. 18,б). Обычно такое выделение довольно кровавое, потому что пузырная артерия еще не перевязана. Кровотечение останав­ливают прижатием марлевого тампона, на­ложением зажимов и лигатур на отдель­ные сосуды большого диаметра.

При выделении желчного пузыря на­до быть особенно осторожным у его шейки. Пузырная артерия при таком методе неред­ко может быть перерезана незаметно для хирурга. В таком случае надо сразу за­хватить ее зажимом и перевязать, к сожа­лению, натянутый сосуд после перерезки сильно сокращается и уходит глубоко в пе-ченочно-двенадцатиперстную связку, что существенно осложняет операцию (см. ни­же). Ввиду такой угрозы манипуляции в области шейки должны быть весьма ос­торожными. Подтягивая дно пузыря за­жимом, рассекая ткани позади его шейки, все время пальпируя и придерживаясь стенки желчного пузыря, достигают пу­зырной артерии и протока. Надо тщательно отдиференцировать их, прежде чем нало­жить зажим и пересечь. Два длинных изо­гнутых зажима накладывают на пузырную артерию (см. рис. 18,г) и между ними ее пересекают и перевязывают возможно бли­же к желчному пузырю, чтобы вместе с ней не перевязать печеночную артерию.

Если, как это обычно бывает, в шейке пузыря лежит большой камень, его захва­тывают левой рукой, вводят указательный палец позади пузырного протока и на кончике пальца производят рассечение окружающих тканей и тщательно выделя­ют пузырный проток. Его отжимают на 5—6 мм от общего желчного протока (см. рис. 18 г,д) и пересекают. Прежде чем от­жать пузырный проток необходимо точно сориентироваться, чтобы вместе с ним не прихватить и участок общего желчного протока. Желчный . пузырь удаляют, а культю пузырного протока перевязывают двойной лигатурой. Затем осуществляют перитонизацию печеночного ложа пузыря, дренаж подпеченочного пространства и шов раны брюшной стенки, как было опи­сано выше.

Атипичная холецистэктомия с предварительным рассечением стен­ки желчного пузыря. В особенно труд­ных случаях, когда массы инфильтра­тов и обширные сращения окружают не только пузырь, но и шейку, пу­зырный и желчный протоки, а также при резких патологических измене­ниях стенки желчного пузыря типич-

Рис. 18. Антеградная холецистэктомия (объяснение в тексте).

ная холецистэктомия может оказать­ся совершенно невозможной. Слиш­ком усердные поиски пузырного про­тока в инфильтрате могут оказать­ся опасными, тем более, что ни ос­мотром, ни ощупыванием часто не удается даже определить, где нахо­дится шейка пузыря. Тогда, как указывает С. П. Федоров (1904), не остается больше ничего, как вскрыть пузырь, освободить его от содержимого и изнутри определить положение шейки.

Для этой цели желчный пузырь рас­секают по его продольной оси и наклады­вают зажимы на сильно кровоточащие края раны. В желчный пузырь вводят указатель­ный палец левой руки и под контролем его иссекают пузырь, выделяя его ножницами или скальпелем из инфильтрата и отделяя от печени. Таким путем постепенно подхо­дят к шейке, лигируют путем обкалывания инфильтрированную клетчатку и рассе­кают ее, держась у самой стенки. Обычно вместе с клетчаткой удается перевязать и ветви пузырной артерии; иногда же не удается, и при конечном рассечении клет­чатки показывается струйка артериаль­ной крови. Неперевязанную артериальую веточку захватывают зажимом и проши­вают. Из просвета пузыря в пузырный и общий желчный проток вводят пуговчатый зонд, а затем тонкую полиэтиленовую труб­ку для холангиографии. Ориентируясь по зонду, или по данным холангиографии, выделяют, берут на зажимы, пересекают и перевязывают пузырный проток, удаляя желчный пузырь (рис. 19,а,б).

В таких случаях наиболее опасным моментом является выделение шейки, за­паянной в инфильтрате. Позади нее ле­жат крупные сосуды, а сбоку, у начала пузырного протока, может быть припаян печеночный проток. Поэтому здесь необ­ходима особая осторожность: надо все время держаться возможно ближе к стен­кам удаляемого органа и пузырного прото­ка и оперировать под контролем введенно­го в полость пузыря пальца левой руки. У больных в особо тяжелом состоянии пузырь ампутируют, оставляя шейку, слизистую оболочку выжигают или со­скабливают культю протока и по возмож­ности ложе зашивают узловатыми швами (см. рис. 19в).

Субсерозная холецистэктомия. Бывают случаи, когда двенадцати­перстную кишку нельзя отделить от желчного пузыря. В таких слу­чаях (что бывает очень редко) можно

применить субсерозную холецистэк-томию, которую в 1892 г. описал Doyen и в 1906 г. Witzel.

Делают поверхностный надрез брю­шины, покрывающей пузырь в области дна, стремясь попасть в слой между мы­шечной и серозной оболочкой. Иногда это удается очень легко. В то время, когда утолщенная серозная оболочка остается на соседних органах, медленно вылущивают желчный пузырь. Недостаток этого метода состоит в значительном кровотечении, по­тому что пузырную артерию можно пере­вязать только после выделения желчного пузыря. В некоторых случаях сращения в области шейки и пузырного протока ме­нее плотные и возможно отпрепаровать треугольник Callot.

Холецистэктомия при сморщенном желчном пузыре. Иногда трудность опера­ции состоит в том, что невозможно оты­скать желчный пузырь. Хотя вся нижняя поверхность печени хорошо обнажена, но нигде не обнаруживается и следа желч­ного пузыря. В таком случае желчный пузырь скорее всего мал и сморщен, плот­ные рубцовые ткани подтягивают его к во­ротам печени и замуровывают полностью в глубоком печеночном ложе. Пузырный проток, как и вся печеночно-двенадцати-перстная связка, укорачивается, малень­кий пузырь всем своим массивом может располагаться на печеночно-желчном про­токе и все это значительно усложняет опе­рацию. Тогда надо найти верхний край двенадцатиперстной кишки и общий желчный проток. Последний в подобных случаях почти всегда бывает утолщенным, потому что, как правило, содержит камни. Затем делают пункцию холедоха и выполняют холангиографию. Ориентируясь по ее дан­ным, маленький сморщенный пузырь уда­ляют только в том случае, если он содер­жит камни. Нередко же его оставляют па месте и ограничиваются только удалением камней холедоха.

И. Н. Ищенко (1960), Hess (1961) рекомендуют в подобных случаях экстирпацию лишь освобожденной и видимой части стенки желчного пузыря и выжигание остальной час­ти, лежащей в печеночном ложе.

Чреспеченочная холецистэктомия. Для тех редких случаев, когда желч­ный пузырь совершенно не виден, расположен внутри паренхимы пече­ни или к нему нельзя подойти со стороны нижней поверхности пече­ни, Mirizzi в 1957 г. предложил чрес-печеночную холецистэктомию.

Рис. 19. Холецистэктомия с предварительным рассечением стенки желчного пузыря

(объяснение в тексте).

Пунктируют печень со стороны верх­ней поверхности ее, в том месте, где пред­полагается желчный пузырь, чтобы уточ­нить его расположение. Паренхиму пе­чени рассекают сверху по оси пузыря и обнажают его. Рассечение печени не вызы­вает большого кровотечения, потому что в таких случаях паренхима в зоне пузыря склерозирована и плотна. Желчный пузырь вскрывают, удаляют его содержимое и про­изводят холецистэктомию.

Частичная холецистэктомия (муко-клаза). Иногда главная сложность состо­ит в том, что желчный пузырь и особенно

его шейку невозможно отделить от печени, не нанося значительного повреждения с по­следующим кровотечением. Тогда лучше вме­сто того, чтобы после холецистэктомии оставлять сильно кровоточащую рану пе­чени, оставить на месте те участки желч­ного пузыря, которые приращены к ней. Ножницами и пинцетом удаляют осталь­ные участки желчного пузыря. Около ¹/_ь стенки его остается на печени. Выскабли­вают острой ложкой или коагулируют термокаутером слизистую оболочку на остающихся участках, смазывают их йо­дом и поверх кладут дренаж.

Этот метод предложил в 1900 г. Мауо. С 1923 г. его под названием «мукоклаза» пропагандировал Pri-bram. Но Pribram разрушал всю слизистую оболочку желчного пузы­ря.

При этой операции пункцией освобо­ждают желчный пузырь от жидкого со­держимого и вскрывают от дна до шейки по передней поверхности продольным раз­резом. Затем протерев изнутри пузырь су­хими салфетками и устранив камни, сгуст­ки слизи и крови, диатермокоагулятором глубоко выжигают всю слизистую оболоч­ку пузыря и его шейки, разрез пузыря за­шивают так, чтобы по линии швов стенки со­прикасались между собой ввернутыми внутрь, покрытыми брюшиной поверхнос­тями. Пузырный проток и артерию, если это возможно, предварительно перевязы­вают. Если перевязка невозможна, сли­зистую оболочку пузырного протока тоже выжигают. В результате этой операции на месте бывшего пузыря со временем образуется фиброзный тяж.

Pribram (1929) зашивал после таких операций брюшную рану на­глухо, но С. П. Федоров (1931) не рисковал и вводил дренаж. Раны заживали, не оставляя свищей.

Вскрытие пузыря и выжигание его занимают меньше времени, чем холецистэктомия, и дают возмож­ность получить излечение больных и в тех случаях, когда иссечение пу­зыря острым путем очень опасно или невозможно. Однако мукоклаза не является операцией выбора, и теперь ее применяют только в исключитель­ных случаях, так как наблюдалось образование карциномы в фиброзном тяже.

Холецистэктомия при водянке и эм­пиеме желчного пузыря. Иногда желчный пузырь оказывается столь напряженным, что его нелегко захватить зажимом, не пер­форирован стенку. Кроме того, большие размеры напряженного пузыря затрудня­ют доступ к воротам. При таких усло­виях хирург должен аспирировать содер­жимое желчного пузыря. На дно его накла­дывают кисетный серозный шов. В центре этого гава стенку пузыря прокалывают толстой иглой, соединенной при помощи гибкой трубки с электроотсосом. Содер­жимое отсасывают и в момент извлечения иглы затягивают и завязывают кисетный шов, закрывая пункционное отверстие.

При водянке или эмпиеме желч­ного пузыря всегда надо искать ка­мень в пузырном протоке. Если он находится возле самого устья в хо-ледох и не поддается смещению, то может быть трудно найти достаточ­но места для наложения лигатуры или введения трубки для холангио-графии. Тогда лучше всего надрезать стенку пузырного протока над кам­нем и удалить его.

Холецистэктомия при остром хо­лецистите. Иссечение остро воспа­ленного желчного пузыря редко пред­ставляет большие трудности. В боль­шинстве случаев бывают обширные рыхлые спайки, которые легко разъ­единяют тупо пальцем. Однако ма­нипуляции необходимо производить осторожно, так как гиперемирован-ные ткани могут сильно кровоточить.

Туго наполненный желчный пузырь надо всегда освобождать пункцией. В не­которых случаях после вскрытия брюшной полости в области желчного пузыря об­наруживается конгломерат воспаленного, утолщенного сальника, сильно приросше­го к его стенкам. Мощнее всего сращения в области дна пузыря. Здесь сальник при­ходится пересекать на зажимах и перевя­зывать, оставляя небольшой участок его на дне пузыря. При этом надо помнить, что где-то в сальнике, возможно, совсем близко от дна пузыря, проходит поперечно-ободочная кишка, которую легко повре­дить. Необходима осторожность, чтобы избежать этого осложнения. Перед на­чалом отделения сальника операционное поле надо тщательно изолировать марле­выми салфетками от остальной брюшной полости, чтобы предотвратить загрязнение ее содержимым пузыря, которое может вылиться наружу из имеющейся ужо пер­форации его стенки, прикрытой приращен­ным сальником или новой перфорации, возникающей при выделении хрупкой или некротизированной стенки желчного пузыря. Кроме того, источником загрязнения могут быть серозно-гнойная жидкость или гной, скапливающийся между печеночным лежем и желчным пузырем и отграничивающим его воспалительным валом при гнойном перихолецистите. Изливающуюся жидкость все время отсасывают. При разрыве пузыря необходимо широко вскрыть его, удалить все содержимое, продезинфицировать из­нутри йодом, умеренно туго выполнить полость сухой марлей и зашить разрез пузыря наглухо шелковыми швами, захва­тывающими и заложенный в нем материал-

Очистив операционное поле, продолжают дальнейшее выделение пузыря, которое обычно в таких случаях производится от дна к шейке и идет довольно легко. Сильно потягивать за желчный пузырь нельзя, так как можно легко оторвать его.

При удалении остро воспаленного желчного пузыря невозможно сохранить брюшинный покров его для перитонизации ложа. Остается обнаженная и иногда кровоточащая поверхность. Это кровоте­чение можно остановить введением тампо­на в ложе пузыря на несколько минут. Ес­ли же в отдельных участках оно продолжа­ется, то можно наложить кетгутовые мат­рацные швы вокруг этих участков, захва­тывая капсулу печени по обе стороны ло­жа. Такие швы нельзя завязывать слишком туго, иначе они прорежут паренхиму пе­чени. Всегда можно остановить кровотече-чение и никогда не следует после операции оставлять в ложе желчного пузыря марле­вые тампоны. Не рекомендуется также ос­тавлять в ложе пузыря и другие гемоста-тические средства, так как наличие всяких раздражающих веществ вблизи общего желчного протока обычно приводит к про­грессирующему облитерирующему холан-гиту.

Холецистэктомия при отсут­ствии пузырного протока. Бывают такие состояния, когда солитарные крупные камни в области шейки желч­ного пузыря постепенно расширяют пузырный проток и, мигрируя, обра­зуют полость на месте слияния пу­зырного протока с общим желчным и печеночным. Всякий раз, когда под массивными напластованиями в области шейки пальпируется круп­ный камень, следует помнить, что он может находиться на месте сли­яния желчных протоков, и пузыр­ного протока вообще уже не суще­ствует — широкая ампулярная часть пузыря переходит прямо в общий желчный проток и желчный пузырь превратился как бы в дивертикул холедоха.

При подозрении на это следует разре­зать над камнем стенку желчного пузыря в месте перехода его в общий желчный про­ток в направлении, перпендикулярном к оси гепатохоледоха и удалить конкремент. Затем оставшуюся полость тщательно ис­следуют визуально и зондом и в ней обычно обнаруживают 2 отверстия, вверху — об­щего печеночного протока, откуда посту­пает желчь, а внизу — меньшее отверстие ' общего желчного протока. Если же камень

находился только в шейке желчного пузы­ря, то из полости может быть только один ход — в пузырный проток. В сомнитель­ных случаях не следует полагаться на дан­ные осмотра полости, а следует ввести в в нее катетер, закрыть стенку несколькими швами вокруг него и сделать холангиогра-фию. В случае наличия общей полости на месте слияния желчных протоков через ранее сделанное отверстие в гепатохоледох вводят Т-образный дренаж Кера, резеци­руют желчный пузырь, но при этом остав­ляют часть его стенок, чтобы вокруг дре-пажа реконструировать просвет главного желчного протока.

Холецистэктомия при внутренних желчных свищах. Большинство внутренних желчных свищей до операции не диагно­стируют. Всегда в таких случаях бывают сильные сращения желчного пузыря с по­перечно-ободочной и двенадцатиперстной кишкой. При попытке выделить желчный пузырь неожиданно вскрывается просвет свища. Если при препаровке одновременно был вскрыт просвет желчного пузыря и кишки, то наверняка есть и внутренний свищ. Главное — это своевременно обна­ружить отверстие в кишке. Иногда отвер­стие в кишке остается незамеченным, пред­полагая, что надорван желчный пузырь. Поэтому каждый раз при ненамеренно вскрытом желчном пузыре следует тщатель­но исследовать ближайший отдел кишки, затем свищ полностью отсекают от нее. Отверстие в желчном пузыре временно за­крывают швом или зажимом, а кишку (по­перечно-ободочную или двенадцатиперст­ную) препаруют и по краю свищевого от­верстия иссекают узкую полоску ее стен­ки в пределах здоровых тканей. Зашивают кишку всегда в поперечном направлении. Накладывают внутренний непрерывный шов из тонкого кетгута и наружный серо-се­розный узловатый шов из шелка.

В этих случаях следует всегда помнить о возможном выпадении че­рез свищевое отверстие из желчного пузыря в просвет кишки конкремен­тов, которые в последующем могут вызывать кишечную непроходимость. Такие выпавшие камни, особенно при больших свищевых отверстиях, говорящих за выпадение крупных камней, должны быть найдены и уда­лены. Не следует забывать также о том, что подобных камней может быть несколько и находиться они могут в различных отделах кишечника. После этого холецистэктомию про­должают одним из описанных спо­собов.

Сложнее операции при редких свищах между шейкой пузыря и об­щим желчным протоком. После выде­ления шейки желчного пузыря в та­ком случае находят плотное спаяние ее с холедохом. Если в шейке нахо­дится камень, то над ним делают хо-лецистотомию и камень удаляют. Обычно тогда видно отверстие свища. Опасность состоит в том, что хирург сначала полагает, что вскрыл расши­ренный пузырный проток. При даль­нейшем рассечении задней стенки свища может быть нанесена значи­тельная травма холедоху. Как толь­ко вскрыт общий желчный проток, следует остановиться, отпрепаровать и зондировать его, попытаться из­нутри найти устье пузырного прото­ка. Затем от края свища надо от­ступить так, чтобы сохранить доста­точно стенки желчного пузыря для реконструктивного закрытия боко­вого отверстия холедоха, обычно на дренаже (см. ниже).

Холецистэктомия после холецистосто-мии. Свищевой ход тампонируют и наруж­ное отверстие его зашивают. Кожный раз­рез проводят так, что он веретенообразно окаймляет наружное отверстие свища. При рассечении последующих слоев брюшной стенки иссекают желчный ход, по возмож­ности оставляя его связанным с дном желч­ного пузыря. Далее необходимо разделить сращения между краем печени и брюшной стенкой. После этого желчный пузырь обычно бывает достаточно подвижным и его можно удалить по одному из типичных методов.

Ошибки, опасности и осложне­ния при холецисгэктомии. Отрыв или повреждение пузырной артерии. Это осложнение при холецистэкто-мии встречается чаще всего, но при правильных действиях пе представ­ляет опасности. Если пузырная ар­терия обрывается или выскальзыва­ет из зажима после пересечения, то центральная культя ее может уйти глубоко в толщу печеночно-двенадца-типерстной связки под печеночный проток. Самая частая ошибка состо­ит в том, что хирург теряет спокой­ствие и пытается вслепую, в луже крови захватить сосуд зажимом. Это,

как правило, не приводит к желае­мому результату, но в то же время велика опасность повредить пече­ночный проток или печеночную арте­рию.

При травмах пузырной артерии кровоточащий сосуд надо захваты­вать зажимом только в том случае, если он ясно виден. Следует приме­нять только самые тонкие зажимы, позволяющие захватить лишь кро­воточащий сосуд. Грубые раздавли­вающие сосудистые зажимы легко могут вызвать побочные поврежде­ния, которые часто остаются неза­меченными. Если же кровоточащий сосуд не виден, то сначала область его терпеливо тампонируют и затем, путем препаровки отыскивают арте­рию. Для этого надо выделить об­щий печеночный проток несколько выше, отпрепаровать серозный по­кров печеночно-двенадцатиперстной связки влево, чтобы обнажить место отхождения пузырной артерии от правой печеночной. При этом надо остерегаться, чтобы не принять за пузырную артерию правую печеноч­ную артерию и не перевязать ее, что грозит ишемическим некрозом правой доли печени. Необходимо также всегда помнить об анатомических вариантах отхождения пузырной ар­терии и учитывать то обстоятельство, что примерно в 20% случаев начало пузырной артерии находится вне тре­угольника Callot. Если кровотечение обильное и мешает операции, то на­до на короткое время (не более 10 минут ввиду возможности гипо-волемического шока) зажать пече-ночно-двенадцатиперстную связку вначале пальцами, а затем мягким кишечным зажимом. Для этого указа­тельный палец левой руки или одну брапшу зажима заводят в винслово отверстие. Пережатие печеночно-две-надцатиперстной связки приводит к немедленной остановке кровотечения и можно спокойно работать в бескров­ном операционном поле. Представля­ет большую опасность it запрещает­ся обкалывание (пришивание) кро-

воточащего участка вместо наложе­ния зажима и лигатуры. Лишь при отрыве пузырной артерии у устья печеночной на рану накладывают шов атравматической иглой так, что­бы не сузить ее просвет.

Повреждение печеночной артерии. При сложных холецистэктомиях мо­гут быть повреждены также правая или собственная печеночная арте­рии. Левая и общая печеночная ар­терии находятся далеко от опасной зоны и практически никогда не по­вреждаются. Следует иметь в виду, что перевязка общей печеночной ар­терии обычно не связана с существен­ным риском, так как артериальное кровоснабжение печени при этом может оставаться удовлетворитель­ным благодаря наличию коллате­ральных путей (желудочные, же-лудочно-сальниковые и панкреато-дуоденальные артерии). Напротив, перевязка собственной печеночной артерии грозит ишемическим некро­зом всей печени или ее правой доли с летальным исходом почти в 100% случаев.

Учитывая сказанное, при повре­ждении собственной или правой пе­ченочной артерии следует попытать­ся наложить сосудистый шов «конец в конец». Для этого вначале, при воз­никновении сильного артериального кровотечения, зажимают печеночно-двенадцатиперстную связку, а за­тем тщательно отпрепаровывают мес­то повреждения. Если наложить шов не удается, то жизнь больного в опас­ности.

Повреждение воротной вены. Ес­ли во время холецистэктомии будет повреждена воротная вена, то необ­ходимо сдавить печеночно-двенадца-типерстную связку сначала рукой, а затем мягким кишечным зажимом попытаться восстановить непрерыв­ность сосуда наложением сосудистого шва «конец в конец». Если это невоз­можно, отток крови из портальной системы должен быть обеспечен на­ложением портокавального, сплено-ренального или мезентерикокаваль-

ного анастомоза. От наложения та­кого анастомоза можно воздержаться только в том случае, если перевязка воротной вены не сопровождается подъемом портального давления вы­ше 25 мм вод. ст., что бывает при существовании естественных порто-кавальных коммуникаций вследствие имеющихся нарушений проходимости воротной вены еще до операции. Дав­ление при этом измеряется при по­мощи катетеризации толстой вены брыжейки тонкой кишки. При от­сутствии коллатералей перевязка во­ротной вены приводит к смертельно­му исходу в течение ближайших ча­сов вследствие нарушений гемодина­мики и гиповолемического шока.

Отрыв и перерезка пузырного про­тока. При сильном потягивании за желчный пузырь во время антеград-ной холецистэктомии возникает опас­ность отрыва пузырного протока. Перерезка пузырного протока бывает при грубых патологоанатомических изменениях в области шейки желчно­го пузыря. В подобных случаях край­не трудно найти культю пузырного протока, так как она сокращается и уходит глубоко в печеночно-две-надцатиперстную связку. От кропот­ливых поисков оторвавшейся культи пузырного протока нельзя отказать­ся даже в том случае, если пред­шествующей холангиоманометрией и холангиографией была доказана вполне нормальная проходимость общего желчного протока и фатерова сосочка — это ведет к развитию желч­ного перитонита. При состояниях не позволяющих продолжать операцию область культи пузырного протока хо­рошо дренируют. Во всех остальных случаях, невзирая на трудности, культю пузырного протока надо най­ти и перевязать. Эти поиски в труд­ных случаях может облегчить холан-гиография путем пункции холедоха. Как правило, холангиограмма дает необходимые сведения о положении культи пузырного протока. Следует иметь в виду, что результаты ма-нометрии ничего не говорят, пока

раскрыта культя пузырного про­тока.

Повреждение гепатохоледоха.

Главное состоит в том, чтобы сразу же заметить такое повреждение. Если повреждение правильно распознано во время операции, то обычно оно может быть легко и надежно устра­нено, но если оно остается незаме­ченным, это может стоить больному жизни. Наиболее часто повреждение гепатохоледоха возникает в случаях, когда хирург, в связи с неожидан­ным кровотечением из пузырной арте­рии пытается вслепую захватить кровоточащий сосуд инструментом.

Другой механизм повреждения главных желчных протоков состоит в следующем. Если пузырный проток идет параллельно главному желчно­му пути, то разделяющая их шпора на значительном отрезке состоит лишь из одной слизистой оболочки. При попытке отделить пузырный про­ток от гепатохоледоха до устья и воз­никает большая опасность поврежде­ния. В то же время нет никакой опас­ности оставить такой пузырный про­ток на месте. Не следует опасаться в этих случаях «синдрома культи пу­зырного протока», если вместе с ним не будут оставлены неудаленными участки шейки желчного пузыря.

Повреждение гепатохоледоха мо­жет произойти при неосторожных попытках выделения пузырного про­тока спирального типа. В подобных случаях можно не только поранить, но и перерезать печеночный или об­щий желчный проток и этим чрезвы­чайно осложнить операцию. Поэтому, если не удается при выделении пу­зырного протока с несомненностью убедиться в месте перехода его в желч­ный, лучше всего сначала отсечь пузырный проток у самой шейки, сделать холецистэктомию и только после этого приступить к иссечению пузырного протока. Для того, чтобы еще более облегчить последнее, Kehr (1913) и G. П. Федоров (1931) рекомендовали зондом, введенным в пузырный проток, определить направ-

ление его и, рассекая постепенно стенку этого протока, дойти, таким образом, до места впадения его в об­щий желчный проток.

Даже при относительно легкой холецистэктомии могут быть пере­сечены аномальные печеночные про­токи, впадающие в желчный пузырь или пузырный проток, о чем надо всегда помнить.

При экстирпации сморщенного желчного пузыря, при коротком пу­зырном протоке или ущемленном камне в нем опасность состоит в том, что хирург отсекает несколько вытя­нутую часть боковой стенки холедо-ха в предположении, что отсекает пузырный проток. При «легкой» хо­лецистэктомии также возникает опас­ность, что подвижный гепатохоледох при натягивании желчного пузыря подтянется и перегнется и тогда ли­гатура может лечь на его стенку и закрыть его просвет. Если это ослож­нение во время операции остается не­замеченным, то после операции раз­вивается желтуха. При подозрении на перевязку общего желчного про­тока следует сразу же, в течение 6—7 дней, раскрыть рану и снять ли­гатуру. Ранняя повторная операция также необходима в случаях неза­меченных повреждений желчных про­токов или соскальзывания лигатуры с культи пузырного протока с обиль­ным истечением желчи.

При антеградной холецистэкто­мии, когда операция протекает легко и быстро, холедох не широкий, а на­тягивание за желчный пузырь осу­ществляется сильно, то гепатохоле­дох отслаивается от клетчатки пече-ночно-двенадцатиперстной связки, оттягивается вправо, перегибается под углом и нижняя его часть при­нимает направление пузырного про­тока. Тогда легко может случиться, что хирург, увлеченный быстротой операции, вместо пузырного протока выделит и пересечет общий желчный проток. В особенности это бывает, когда крупный камень застрял в шей­ке пузыря и пузырный проток анте-

градно доступен гораздо труднее, чем полагают.

Одной из самых опасных ситуа­ций является та, при которой круп­ный желчный камень находится у слияния пузырного протока с пече­ночным и общим желчным. Такой камень постепенно расширяет пузыр­ный проток и находится уже в об­щем желчном протоке. Если хирург не осознает всей опасности, то он не­избежно пересечет холедох. Дело в том, что если хирург предпринима­ет попытку ретроградной холецистэк-томии, то у нижнего полюса камня он найдет тонкий желчный проток и, полагая, что это пузырный, перереза­ет его. Только подходя к верхнему полюсу камня, он начинает понимать, что перерезанный тонкий проток в действительности был пустым об­щим желчным протоком. Но тогда уже поздно, так как главный желчный проток иссечен на протяжении 2— 3 см и восстановить его целостность весьма сложно. При боковом ране­нии печеночно-желчного протока можно попытаться зашить отверстие в стенке или дренировать через не­го проток наружу. Если же проток перерезан поперек, то остается толь­ко наложить циркулярный шов конец в конец или сделать гепатико-дуоде-но- или еюностомию, техника кото­рых описана в соответствующем разделе. Если пузырный проток заку­порен камнями, мешающими изолиро­вать место впадения его в печеночно-желчный проток, то их пытаются протолкнуть в пузырь или удаляют путем цистикотомии.

Технической ошибкой холецистэк-томии следует считать оставление длинной культи пузырного протока. Правда, существуют противополож­ные мнения среди хирургов на этот счет. Большинство хирургов придер­живаются правила—отсекать пузыр­ный проток так, чтобы остающаяся культя его была как можно короче. Считают, что длинная культя, вслед­ствие накопления в ней желчи, рас­ширяется и увеличивается, образуя

«ложный пузырь», и что в ней рефор­мируются камни, вызывающие реци­дивы желчных колик. С другой сто­роны, С. П. Федоров (1931), Hess (1961) не советуют рассекать и пере­вязывать пузырный проток слишком близко к общему желчному, так как в таком случае может образо­ваться длительный желчный свищ, если лигатура соскальзывает, или рубцовое сужение холедоха, если в лигатуру попадает часть его стен­ки. С. П. Федоров (1931) считал, что все подобные «ложные» пузыри, которые находили при повторных операциях, зависят от неполной холе-цистэктомии, сделанной недостаточ­но опытным хирургом.

И все же оставление длинной культи пузырного протока является большой ошибкой. Поэтому нужно очень тщательно препаровать пузыр­ный проток и его остаток перевязать двойной лигатурой, отступя 5—6 мм от гепатохоледоха, причем надо вни­мательно следить за тем, чтобы в про­свете культи не оставалось ни мель­чайшей крупинки желчного камня.

Перитонизация культи пузырного протока излишня и иногда даже вред­на, так как попытки ее погружения швами могут вызвать сужение холе­доха, а при непредвиденном проса­чивании желчи и скоплении ее под брюшиной печеночно-двенадцати-перстной связки разовьется фиброз­ный перихоледохит с рубцовым сдав-лением холедоха. Лучше оставить перевязанную культю пузырного протока свободной и подвести к ней дренаж. Перитонизацию культи пу­зырного протока и гепатохоледоха мы производили лишь при наличии свободно свисающих брюшинных листков печеночно-двенадцатиперст-ной связки и укрытие гепатохоле­доха осуществляется свободно без натяжения ткани. Брюшинные лист­ки сшивали тонким кетгутом.

Вскрытие двенадцатиперстной или толстой кишки. Если случайное вскрытие кишечника замечено во время операции, оно не представляет

никакой угрозы. Отверстие в кишке закрывается двумя слоями швов — поперечным непрерывным швом тон­ким кетгутом и рядом отдельных се-ро-серозвых швов шелковыми или ка­проновыми нитями.

Холецистостомия. Первый сделал холецистостомию для удаления кам­ней Petit в 1743 г. Незадолго до холецистэктомии, а именно в 1867 г. она была вновь открыта Bobbs (Lan-genbuch, 1884). Значение холецисто-стомии в истории желчной хирургии подвергалось неоднократным пере­оценкам. Она получила вначале ши­рокое применение, но после того, как Langenbuch (1884) доказал преиму­щества холецистэктомии, в начале XX ст. холецистостомия была почти полностью оставлена. В конце 20-х годов наступило возрождение холе-цистостомии, а в настоящее время показания к этой операции снова ограничились.

В большинстве случаев холеци­стостомия — это всего лишь симпто­матическая мера. Удаление камней из желчного пузыря, но не удаление самого желчного пузыря, редко оп­равдывается. Заболевание стенки желчного пузыря остается, а камни образуются вновь. Как правило, требуется повторная операция для удаления желчного пузыря. Травма и длительность операции при холе­цистэктомии по поводу хронического заболевания бывают немного боль­шими, чем опорожнение и дренирова­ние желчного пузыря.

При остром воспалении желчного пузыря холецистостомия более оп­равдана, чем при хроническом, но и здесь лучше заканчивать хирурги­ческое вмешательство в один прием, чем делать неполную операцию, ко­торая потребует позднее повторного вмешательства. По этой причине при остром холецистите холецистэктомия является лучшей операцией по сравнению с холецистостомией. Но в некоторых избранных случаях мо­жет не оправдываться вызываемый ею риск. Особенно это относится

к остро заболевшим пожилым людям, ослабленным тяжелым воспалением желчного пузыря и другими со­путствующими заболеваниями. Если желчный пузырь окружен деревяни­стым инфильтратом или наступила перфорация его с образованием мест­ного абсцесса, то холецистэктомия у ослабленных больных связана с большой опасностью для жизни. При таких условиях лучше ограничиться холецистостомией. Она может с мини­мальным риском устранить тяжелое состояние и сохранить жизнь боль­ному. Когда вмешательство вслед­ствие ошибочных показаний про­изводят в подострой стадии холеци­стита, то холецистэктомия может быть слишком рискованной ввиду хрупкости тканей. В таких случаях целесообразно закончить операцию холецистостомией, а радикальное вмешательство отложить на более позднее время.

Патофизиологические и терапев­тические последствия холецистосто-мии, включающей моторную функ­цию желчного пузыря и дренирующей его просвет наружу, весьма различ­ны в зависимости от состояния желч­ных путей.

При эмпиеме и остром холецисти­те холецистостомия по своему эффек­ту похожа на вскрытие абсцесса — это немедленно устраняет гнойный очаг. Однако полного излечения холецистита не наступает. При боль­шом числе камней в желчном пузыре некоторые из них могут оставаться и неудаленными. Камень, закупори­вающий пузырный проток, как пра­вило, не удаляется. Если впослед­ствии закрыть холецистостому, то инфекция вновь может вспыхнуть и тогда наступит рецидив эмпиемы. В лучшем же случае, останется хрони­ческий холецистит. К тому же, само­стоятельное закрытие стомы насту­пает не всегда — при закупоренном пузырном протоке образуется сли­зистый свищ, а иногда отделяемое содержит примесь желчи вследствие наличия аномальных печеночно-пу-

зырных протоков. Кроме того, холе-цистостомия при непроходимости пу­зырного протока не оказывает ника­кого лечебного эффекта на главные желчные протоки, которые при эмпи­емах у 40% больных содержат желч­ные камни.

Механическая желтуха и холан-гит раньше были излюбленными по­казаниями для холецистостомии. Но если ее производят при полной не­проходимости на уровне терминаль­ного отдела общего желчного протока (камень, опухоль), то больной теряет всю желчь, а нередко и весь панкре­атический сок. Желтуха проходит, но вследствие большой потери воды и электролитов состояние больного не улучшается и он не в состоянии перенести повторную операцию. По­этому надо по возможности избегать холецистостомии при полной заку­порке желчных путей: при закупорке камнем почти всегда возможна холе-дохолитотомия, при карциноме пред­почтительнее сделать одномоментную радикальную операцию или же вну­тренний холецистоэнтероанастомоз.

Если холецистостомия при от­сутствии закупорки пузырного про­тока устраняет механическую желту­ху, то холангит, к сожалению, мало поддается лечению путем наложе­ния свища на желчный пузырь. Дре­наж в большинстве случаев недоста­точен, так как холангиту сопутствует воспалительное сужение пузырного протока. Кроме того, весьма вероят­но, что после закрытия холецисто-стомы наступит обострение холанги-та, пока существует низко располо­женное препятствие оттоку желчи.

Ранее предлагали холецистостому для лечения дискинезий желчного пузыря. Последующие наблюдения показали, что наружный дренаж желчного пузыря при дискинезиях оказывает положительный эффект, но как только удаляют дренаж и хо-лецистостома закрывается, снова появляются жалобы. Однако в неко­торых случаях дискинезий, когда диагноз во время операции остается

неясным, вполне оправдано заканчи­вать вмешательство «диагностической холецистостомией». Послеоперацион­ные рентгеноманометрические иссле­дования позволяют уточнить диагноз и выбрать правильное лечение. Хо­лецистостомия с тонким дренажом при анатомически здоровом желчном пузыре безвредна и не вызывает ни последующих свищей, ни новых жа­лоб. Опыт отдельных хирургов пока­зал, что если есть «чистый» гепатит (без сопутствующего холецистита), то временный наружный дренаж желч­ного пузыря обычно благоприятно действует на дальнейшее течение болезни.

Таким образом, кратко резюми­руя обоснования и современные по­казания к холецистостомии, следу­ет принимать во внимание следую­щее:

1. Холецистостомия — простая, не требующая много времени, хоро­ шо переносимая операция, примени­ мая даже при плохом общем состоя­ нии больного, в этом состоит ее пре­ имущество.

2. Холецистостомия — метод сим­ птоматической терапии и потому почти всегда представляет собой I этап хирургического лечения, в этом состоит ее недостаток.

3. Показания к холецистостомии, с учетом вышеизложенного, весьма ограничены. Таковыми являются: тя­ желый острый холецистит и эмпиема желчного пузыря у больных в по­ жилом возрасте при плохом общем состоянии (гангренозный холецистит является противопоказанием к холе­ цистостомии); ограниченный около­ пузырный абсцесс, когда удаление желчного пузыря грозит опасностью развития перитонита; обнаружение острого панкреатита, не диагности­ рованного до операции; холецисто­ стомия при этом возможна, так как устраняет желчную гипертензию, а после того, как пройдет острый при­ ступ, она позволит посредством рент- геноманометрии выяснить причины панкреатита, что имеет существенное

преимущество; неясность диагноза при лапаротомии и подозрение на дискинезию желчных путей, если операционная манометрия и холан-гиография не выявляют анатомиче­ских нарушений, а следовательно, не подтверждают показания к холеци-стэктомии, то она может быть про­изведена II этапом; гепатит или первичный холестатический цирроз печени; если на основании ошибочных показаний произведена лапаротомия и при этом на основании нормальной операционной холангиограммы дока­зано отсутствие патологии в желч­ных путях, следует предположить наличие вирусного гепатита или (!) первичного холестатического цирро­за — можно применить холецисто-стомию. Опыт показывает, что жел­туха внутрипеченочного происхо­ждения после наложения наружного дренажа исчезает быстрее.

Техника холецистостомии. Холецисто-стомию приходится производить из такого же разреза, как и холецистэктомию. Это обусловлено тем, что решение сделать хо-лецистостомию чаще всего принимается в ходе самой операции на желчных путях, а с другой стороны, даже когда с самого начала думают о наложении свища, все же необходимо хорошо исследовать желчные пути, поджелудочную железу и соседние органы, а иногда опорожнить гнойные скопления вокруг пузыря. Лишь в редких случаях у больных в крайне тяжелом со­стоянии необходимо ограничиться самым минимальным вмешательством — опорож­нением и наружным дренированием желчно­го пузыря. Тогда можно проводить опе­рацию под местной анестезией из коротко­го продольного разреза над пальпируемым

дном желчного пузыря. Примерно 2/3разре-

за должна проходить выше и 1/3 ниже дна

пузыря, так как после опорожнения пузырь уменьшается в размерах и его дно смеща­ется кверху.

Типичная холецистостомия. После об­нажения желчного пузыря так же, как при холецистэктомии, отделяют припа­янные к нему органы и разделяют сращение так, чтобы открыть пузырь, его шейку и печеночно-двенадцатиперстную связку. Брюшину, покрывающую пузыр­ный и общий печеночный протоки не рассе­кают, но протоки очень внимательно ис­следуют путем их ощупывания снаружи.

Для пузырного протока такого исследова­ния вполне достаточно, но мелкие камни в общем желчном протоке могут ускольз­нуть от ощупывания. Все же отсутствие в анамнезе указаний на желтуху позволя­ет у большинства больных исключить кам­ни желчного протока. Далее обращают внимание на инфильтраты и увеличенные лимфатические железы в области шейки пузыря и пузырного протока. Как и при всякой другой операции на желчных путях, обязательно ощупывание поджелудочной железы. Затем, прежде чем вскрыть пузырь, тщательно отграничивают салфетками его дно, чтобы предупредить возможное инфи­цирование брюшной полости содержимым желчного пузыря. Салфетки закладывают в определенном порядке: снизу они покры­вают поперечно-ободочную кишку и ее брыжейку, слева — желудок и двенадца­типерстную кишку, сверху и справа отгра­ничивают поддиафрагмальное простран­ство и правый боковой канал. Кроме того, при незаросшем отверстии Винслова, туда закладывают марлевый тампон, чтобы за­крыть доступ в сальниковую сумку.

После того, как пузырь обложен со всех сторон, на дно его, на достаточном рас­стоянии от поверхности печени, наклады­вают серозный кисетный кетгутовый шов диаметром 1,5—2 см. Как можно более толстой иглой, соединенной посредством резиновой трубки с отсасывающим аппа­ратом, прокалывают желчный пузырь в центре кисетного шва и опорожняют его. Затем иглу извлекают, но кисетный шов еще не затягивают. Отверстие на месте прокола расширяют скальпелем или нож­ницами. Наконечником отсасывающего ап­парата удаляют остаток жидкости. Все камни и детрит удаляют с помощью корнцанга и ложечек (рис. 20 а,б). При наличии множественных мелких камней в полость пузыря вводят полос­ку марли: при извлечении ее удаляют все камни, которые могли бы остаться неза­меченными. Когда при дальнейшем выти­рании полости пузыря убеждаются, что содержимого больше нет, смазывают сли­зистую оболочку его йодной настойкой. Затем в желчный пузырь вводят указатель­ный палец левой руки и тщательно иссле­дуют его просвет до шейки и начала пузыр­ного протока, чтобы убедиться в отсутствии камней, которые могли бы препятствовать оттоку желчи. Особое внимание надо уде­лить поискам и удалению камней из шейки (гартмановского кармана) и пузырного протока. В случаях когда камни не удает­ся извлечь пальцем, корнцангом или ло­жечкой, если они сидят очень плотно в шей­ке или пузырном протоке, то пальцами пра­вой руки, введенными в брюшную полость, стараются вытолкнуть их обратно в пузырь и удалить ложечкой или корнцангом. Если и это не удается, так как камни слишком

ж

Рис. 20. Холецистостомия (объяснение в тексте).

плотно ущемлены или находятся в диверти­куле и не поддаются никаким манипуляци­ям, то прибегают к вскрытию разрезом шейки пузыря или пузырного протока (цистикотомия) и извлечению камней. При этом надо соблюдать все меры предосторож­ности, чтобы предупредить возможность проникновения одного из камней через пузырный проток в общий желчный. Ощу­пыванием протоков снаружи убеждаются в удалении камней и затем разрез шейки или пузырного протока ушивают, но так, чтобы не вызвать его сужения. Вообще же в подобных случаях лучше прибегнуть к удалению желчного пузыря. В трудных случаях, когда операция должна быть за­кончена как можно быстрее, удаляют только

легко доступные камни, а ущемленные мож­но оставить, потому что обычно после хо-лецистостомии в будущем надо произвести холецистэктомию.

После удаления всего содержимого из пузыря, начинают создавать стому. Через отверстие в дне пузыря достаточно глубо­ко в его просвет (на 5—7 см) вводят кате­тер Петцера крупных размеров с допол­нительными боковыми отверстиями или обычную резиновую трубку диаметром 1 см с 2—3 боковыми отверстиями вблизи кончика. Завязыванием кисетного шва дре­нажную трубку укрепляют в пузыре, ста­раясь ввернуть края разреза внутрь. Затем этот же шов обвязывают вокруг дренажа вблизи желчного пузыря, чтобы удержать

катетер на желаемом уровне и облегчить вворачивание внутрь стенки желчного пу­зыря при наложении следующего кисетно­го шва (см. рис. 20е).

Второй кисетный шов накладывают вокруг первого (см. рис. 20г) и завязывают, надавливая на дренажную трубку, чтобы ввернуть внутрь серозную оболочку желч­ного пузыря.

Если стенка его резко утолщена или частично некротизирована, то может ока­заться невозможным ввернуть внутрь дно желчного пузыря кисетными швами. При таких условиях желчный пузырь следует закрыть вокруг трубки отдельными швами, укрепляя катетер на месте завязыванием на нем одного или двух швов. Перед закры­тием брюшной полости надо убедится в том, что дренажная трубка находится в просвете пузыря, то есть, что поступает его содер­жимое. Дело в том, что незаметно трубка может проскользнуть между слизистой оболочкой и мышечной и не дренировать желчный пузырь.

При зашивании париетальной брю­шины желчный пузырь циркулярно у ме­ста вхождения дренажной трубки подши­вают отдельными кетгутовыми швами к ее краям, чтобы уменьшить опасность проса­чивания содержимого пузыря в брюшную полость (см. рис. 205,е). Для прочности желчный пузырь несколькими швами при­крепляют к апоневрозу задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Эти швы ни в коем случае не должны прони­кать в просвет пузыря. Надо следить так­же за тем, чтобы не вызвать перекрута шей­ки и натяжения желчного пузыря. Нельзя подшивать желчный пузырь к мышцам и коже, чтобы потом не образовался неза­живающий губовидный свищ. Затем ио-слойно зашивается разрез брюшной стенки до дренажа. Дренаж прикрепляют к коже одним или двумя шелковыми швами (см. рис. 20ж), чтобы не сместился. Как прави­ло, дренажная трубка должна оставаться в желчном пузыре 2—3 недели.

Если вокруг желчного пузыря име­ется выраженный воспалительный процесс или приходится опасаться загрязнения брюшной полости, то в подпеченочное про­странство перед закрытием брюшной по­лости через отдельный прокол брюшной стенки вводят дренаж из трубки, окутан­ной перчаточной резиной.

Холецистостомия при сморщенном желчном пузыре. Если желчный пу­зырь так сильно сморщен, что его нельзя без сильного натяжения под­вести к брюшной стенке, от холеци-стостомии лучше отказаться в пользу холецистэктомии.

Но в случае крайней необходимости иногда приходится накладывать холецисто-

стому и на маленьком сморщенном желч-ном пузыре. Пузырь отграничивают сал­фетками, вскрывают, очищают от содержи­мого и вшивают в него толстостенный дре­наж (тщательно и герметично). Хотя про­ведение дренажпой трубки через свободную брюшную полость (операция Pappert) и не представляет опасности, так как ок­ружающие органы в течение нескольких часов изолируют дренажную трубку от свободной брюшной полости, все же в по­добных случаях лучше дно пузыря и дре­нажную трубку на всем протяжении брюш­ной полости укутать большим сальником со всех сторон, закрепляя его в таком по­ложении несколькими швами (см. рис. 20е).

Холецистостомия при перфорации желчного пузыря. Если в желчном пузыре обнаруживается перфораци­онное отверстие в области дна, то оно может быть использовано для наложения холецистостомы. В этом случае надо тщательно очистить гнойную полость в области пузыря, удалить выпавшие в нее камни. За­тем перфорационное отверстие рас­ширяют путем иссечения его некро­тических краев и опорожняют желч­ный пузырь. Наложить кисетный шов в таких случаях бывает нелегко из-за хрупкости стенки пузыря, по­этому нужна особая осторожность.

Далее операцию осуществляют по обычному типу. По окончании операции в околопузырное простран­ство через отдельный разрез брюш­ной стенки вводят перчатно-трубоч-ный дренаж. Рану брюшной стенки обрабатывают обычным путем — за­шивают послойно до дренажа.

Диагностическая чреспеченочная холецистостомия. При неясных дан­ных холецистостомия может пона­добиться для того, чтобы посредством послеоперационных рентгеномано-метрических исследований поставить верный диагноз. Постоянная фикса­ция желчного пузыря к брюшной стен­ке в подобных случаях может вы­звать дополнительные жалобы. Что­бы избежать этого, Hess в 1961 г. предложил чреснеченочную холеци-стостомию.

Тонкий троакар у края реберной дуги проталкивают через брюшную стенку, за-

тем под контролем зрения, через ткань печени так, чтобы ввести его в желчный пузырь со стороны его печеночного ложа. Длина канала внутри печени должна быть 2—3 см. Затем соответствующий канюле троакара резиновый или полиэтиленовый катетер вводят через ее просвет в желчный пузырь, а канюлю удаляют. Ткань печени плотно охватывает катетер, так что не бы­вает просачивания крови и желчи. Катетер надо ввести настолько глубоко, чтобы он примерно на 4 см выступал в просвет желч­ного пузыря. Иначе он может выскользнуть из него, когда больной начнет вставать. К коже катетер прикрепляют одним или двумя шелковыми швами. Удаляют его не раньше, чем через 6 дней. К этому вре­мени между поверхностью печени и пари­етальной брюшиной уже образуются сра­щения, надежно препятствующие проса­чиванию желчи в брюшную полость.

Идеальная холецистостомия (хо-лецистостомия, холецистендиз). Эта

операция состоит из вскрытия желч­ного пузыря, удаления камней и за­шивания его с погружением в брюш­ную полость. Впервые такую опе­рацию предложил в 1874 г. Wells. С успехом ее сделал в 1883 г. Mere­dith, и операция получила его на­звание. Courvoisier назвал ее «Cho-lecystendysis», a Mc Burney — «иде­альной холецистостомией». Идеаль­ной эту операцию считали потому, что полагали, будто она восстанавли­вает вполне нормальные физиологи­ческие отношения. Но Kehr (1913) полностью отверг эту операцию, а С. П. Федоров весьма критически относился к ней, так как опыт по­казал, что после нее наблюдается довольно много рецидивов. Для вы­полнения этой операции «надо иметь стечение особо благоприятных об­стоятельств; воспалительные изме­нения стенок пузыря должны быть ничтожны, пузырный проток не изме­нен и свободно проходим, а в пузыре одиночные или в малом числе боль­шие камни» (С. П. Федоров).

«Идеальной холецистостомии» присущи следующие недостатки. Шов на желчном пузыре ненадежен и мо­жет разойтись при его наполнении. Именно по этой причине 5 больных из первых 8 оперированных погибли от желчного перитонита. При мно-

жественных камнях можно случайно просмотреть камень, а при хрониче­ском воспалении слизистой оболочки, которое не проходит от одного вскры­тия желчного пузыря, камни всегда образуются вновь.

В настоящее время «идеальная холецистостомия» проводится крайне редко. Пожалуй, единственным забо­леванием, при котором достаточно удалить камни и наложить шов на желчный пузырь, является врожден­ная гемолитическая желтуха. При ней камни образуются в здоровом пу­зыре. После удаления их желчный пузырь будет нормально функцио­нировать, но рецидивы все же веро­ятны, если не будет устранено на­рушение обмена веществ. После спленэктомии новые камни не обра­зуются.

А. А. Шалимов в 1969 г. предло­жил выполнять идеальную холеци-стостомию у больных с ожирением одновременно с выключением из пи­щеварения 1/3 тонкого кишечника в расчете, что одновременно с потерей веса исчезнут и условия нарушения обмена с образованием камней. После 3 выполненных операций у всех больных спустя 3—4 года рецидива камней не обнаружено, состояние их хорошее.

Техника холецистостомии, в со­ответствии с указаниями С. П. Федо­рова, состоит в следующем.

Так как в подходящих случаях желч­ный пузырь обычно свободен от сращений и хорошо подвижен, его без труда выводят за пределы раны брюшной стенки, делают разрез на дне, опорожняют, удаляют камни и обследуют полость пальцем. Надо быть абсолютно уверенным в отсутствии камней общего желчного протока и в хорошей про­ходимости пузырного протока. Разрез пу­зыря ушивают двумя рядами швов тонкой кишечной иглой: первый — тонким кет­гутом, второй — серозо-серозный — тон­чайшим капроном или шелком. Манипуля­ции на желчном пузыре должны быть пре­дельно щадящими, на стенку его ни в коем случае нельзя накладывать зажимы, при наложении швов не прокалывать слизистую оболочку пузыря. После зашивания его полностью погружают вместе с печенью в брюшную полость и наглухо зашивают разрез брюшной стенки.

Мы наблюдали 1628 больных с хо­лециститами различных форм, сре­ди них 765 поступили по поводу ост­рого холецистита и 858 — по пово­ду хронического.

Среди 765 больных, поступивших в клинику с диагнозом острого холе­цистита, 745 (97,39%) подвергли кон­сервативному лечению и только 20 (2,61%) больных были оперированы по срочным показаниям. После про­ведения на протяжении 1—14 дней необходимых консервативных меро­приятий, операция оказалась пока­занной еще у 320 больных. Таким образом, оперативному лечению было подвергнуто 340 больных (43,1%), 425 больных (59,6%) были выписаны из стационара в связи с отсутствием у них неотложных показаний или отказа от операции.

Среди поступивших 80% (612 боль­ных) составляли женщины и 20% (153 больных) — мужчины.

У 340 оперированных больных при исследовании желчных пузырей были обнаружены следующие формы воспаления: хронический холеци­стит — 216 больных (63,5%); обо­стрение хронического холецистита— 85 больных (25,1%); флегмонозный холецистит — 28 больных (8,3%); гангренозный холецистит — 7 боль­ных (2,1%); перфоративный холецис­тит— 4 больных (1,0%).

На операции у 190 больных (56%) отмечалось поражение только желч­ного пузыря, у 150 (44%) — воспа­ление желчного пузыря сочеталось с другими заболеваниями желчных путей — холедохолитиаз у 20,1%, поражение фатерова соска — у 6 %, поражение поджелудочной железы — 17% больных.

Камни в желчном пузыре были обнаружены у 309 больных (91%).

Характер операций, произведен­ных по поводу острого холецистита, представлен в табл. 3. Следует ука­зать, что из 20 больных, подвергших­ся экстренным операциям, погибло 5, в то время, как на 320 отсроченных операций, несмотря на большой объем вмешательств у ряда больных,— умерли 2 (0,6%).

Летальность при остром холеци­стите зависит не только от патологи­ческих изменений в желчных путях, но и часто связана с различными со­путствующими заболеваниями, на фо­не которых протекает острое воспа­ление желчного пузыря. Причина летальности и характер послеопера­ционных осложнений представлены в табл. 4.

Как видно из данных табл. 4, наиболее частой причиной смерти была сердечно-сосудистая недоста­точность, особенно у людей старше 60 лет при экстренных операциях.

Характер операций при остром холецистите и их исходы

Таблица 3

Характер операций	экстренные	Количество операций
		отсроченные	всего	с летальным исходом
Холецистэктомия Холецистостомия Холецистэктомия, холедохотомия с глухим швом Холецистэктомия, дренаж желчных протоков Холецистэктомия, холедоходуодено-анастомоз Холецистэктомия, сфинктеропластика Холецистэктомия и другие операции	11 2 3 4	225 64 2 10 15 4	236 2 67 . 6 10 15 4	3 2 1 1
Итого	20	320	340	7 (2,06%)

Таблица 4

Причина летальности и характер послеоперационных осложнений при остром холецистите

Причины летальности	Операции		Всего	Из них
и послеоперационные осложнения	экстренные	отсроченные	больных	умерли
Перитонит Кровотечение Панкреонекроз Печеночная недостаточность Легочные осложнения Тромбозы и эмболии Нагноение ран Прочие	1 1 1 1 1	2 3 1 15 23 4	3 3 2 1 15 1 24 4	2 2 1 1
Итого	8	50	58	7

Легочные осложнения (у 15 боль­ных — 4,4%) — удел людей пожи­лого возраста, к летальным исходам не привели, но требовали много вни­мания и заботы в послеоперационном периоде.

Таким образом, при лечении боль­ных с острым холециститом оправ­данным является консервативное ве­дение неосложненных его форм в те­чение 10—15 дней, что снижает ле­тальность и уменьшает техническую сложность вмешательства.

По поводу хронического холеци­стита в клинике находилось 858 больных, из них у 96 (11,2%) кам­ни в желчном пузыре при обследова­нии обнаружены не были, 750 из 762 больных с калькулезным холе­циститом подвергнуто оперативному лечению, не оперированы 12 боль­ных из-за тяжести сопутствующих заболеваний.

Из 750 оперированных больных женщины составляли 84,3%. Воз­раст больных колебался от 15 до 84 лет. Одиночные камни были обнару­жены у 11,5%, множественные — у 88,5% больных. Около 11% боль­ных имели стертую форму клиниче­ского течения. У остальных 89% больных преобладала болевая форма.

Длительное хроническое воспа­ление при калькулезном холецисти­те у оперированных больных привело у 90 (12%) к образованию водянки

желчного пузыря, у 75 (10%) — к склерозированию пузыря вплоть до образования рубцового тяжа, у 15 больных — к пролежню его стен­ки с образованием внутриорганных свищей.

У 15 больных (2%) наряду с кам­нями в желчном пузыре был обнару­жен рак.

Осложнения со стороны желчных протоков были обнаружены у 150 больных (20%). Механическая жел­туха у этой группы больных наблю­далась в анамнезе у 88% и к моменту операции была у 36% больных. При­знаки холангита при наличии холе-дохолитиаза отмечены у 20% боль­ных, рубцовый стеноз фатерова сос­ка — у 89 (10,5%) больных, опе­рированных по поводу калькулезного холецистита, из них при холедохоли-тиазе — у 53 (35%) человек.

Явления холецистопанкреатита, подтвержденные на операции, отме­чены нами у 130 больных (16%), причем среди них у 19 (14%) одно­временно отмечен холедохолитиаз.

Среди оперированных у 98 боль­ных (13%) на основании клиниче­ских и гистологических исследований биопсийного материала были обнару­жены цирротические изменения пе­ченочной паренхимы и у 15 больных (2%) — явления гепатита.

Основной операцией при хрони­ческом калькулезном холецистите

является холецистэктомия, а при формах осложненных холедохолити-азом, стенозом фатерова соска — операции, направленные на коррек­цию нормального желчетока, кото­рые будут рассмотрены в следующей главе.

По поводу хронического «беска­менного» холецистита в клинике на­блюдалось 96 больных, из них опе­рировано 20 человек (21%) в связи с частыми рецидивами воспаления и выраженным болевым синдромом. Остальные 76 человек (79%) после обследования были переданы терапев­там для консервативного лечения.

Основной операцией во всех слу­чаях являлась холецистэктомия с исследованием через культю пузыр­ного протока проходимости и нор­мального желчетока в холедохе (ма-нометрия, дебитометрия, кинохолан-гиоскопия, холангиография). В ре­зультате проведенных операционных исследований у 6 больных был обна­ружен первичный стеноз сфинктера Одди, у 5 — гипертония сфинктера Одди, у 3 — ламблиозный холецис­тит, у 1 — туберкулезное бациллоно­сительство, у 2 — обнаружены лишь хронические изменения в стенке желчного пузыря и у 3 больных из­менений в желчном пузыре и желчных протоках не обнаружено. Леталь­ных исходов при операциях по по­воду «бескаменного» холецистита не было.

Таким образом, общая леталь­ность среди оперированных боль­ных по поводу холецистита состави­ла 2,06% на 340 операций. Анализ причин летальности у этих больных показал, что возникшие осложнения имели место у больных с острым холе­циститом, которые поздно поступили для хирургического лечения (более 5 дней и с момента заболевания), а возраст больных был более 60 лет. Эти данные аналогичны данным лите­ратуры. Так, Б. С. Розанов (1967) отмечает, что среди больных моложе 60 лет летальность при операциях по поводу острого холецистита состав-

ляет 2,6%, в то время как среди боль­ных старше 60 лет — 26,4%. При­мерно такие же сведения представля­ют Т. В. Шак (1959), Б. А. Петров (1965) и др. Как свидетельствуют данные международной статистики, частота осложнений, а следовательно и летальность находятся в прямой зависимости от длительности заболе­вания и соответствует от 25 до 50% (А. А. Шалимов и соавт., 1970). В связи с чем можно сказать, что основным моментом в улучшении исходов оперативного лечения воспа­лительных заболеваний желчного пу­зыря и в первую очередь острого холецистита является ранняя гос­питализация этих больных в хирур­гические стационары, однако еще и до сих пор 75% этих больных (А. А. Шалимов и соавт., 1970) про­должают лечиться в терапевтичес­ких стационарах. В то же время Л. И. Роман и соавторы (1970), про­ведя анализ результатов лечения у больных с холециститами, показали, что хорошие отдаленные результаты консервативными методами лечения достигаются лишь у 4,8% больных, в то время как оперативное лечение, несмотря на возникновение у ряда больных «постхолецистэктомическо-го синдрома», о чем речь будет идти ниже, дает хороший результат у 63,2% больных.

Постхолецистэктомический синд­ром. К сожалению, не каждая опе­рация по удалению желчного пузыря при калькулезном или «бескамен­ном» холецистите приносит благо­приятный результат. От 5 до 64%, а в среднем 30% (С. П. Федоров, 1934; И. М. Тальман, 1963; Н. М. Кон-чаловская, 1964, и др.) больных про­должают страдать приступами желч­ной колики, тупой болью в области печени, лихорадкой, диспепсически­ми и другими расстройствами. Во многих случаях эти явления бывают и не связанными с произведенной опе­рацией, а в некоторых случаях вовсе не связаны с патологией печени и желчевыводящих путей. Тем не ме-

нее эта проблема остается хирурги­ческой и связана, по мнению Mallet— Guy и соавторов (1970), с допущен­ными хирургом ошибками, а имен­но: недостаточной диагностикой, неполноценным хирургическим лече­нием или несовершенной техникой операции. Лишь у 0,2% больных они связывают эти явления с отсутствием желчного пузыря.

На основании данных литературы и собственных наблюдений мы пред­ставляем классификацию постхоле-цистэктомического синдрома следую­щим образом.

I. Нарушения, зависящие от ос­ новного патологического процесса, неустраненного полностью при хо- лецистэктомии: 1) оставление кам­ ней в желчных протоках и в редких случаях истинный рецидив камней; 2) стенозирующий воспалительный процесс в общем желчном протоке.

II. Нарушения, зависящие от по­ явления осложнений вследствие дли­ тельного выжидания с операцией при желчнокаменной болезни: 1) холан- гит, холангитические абсцессы, хо- лангиогепатит; 2) хронический пан­ креатит, лимфаденит; 3) дискинезия сфинктера Одди (гипертония, гипо­ тония), дискинезия желчных прото­ ков.

3. Нарушения, непосредствен­ но зависящие от произведенной опе­ рации: 1) синдром недостаточности желчного пузыря; 2) синдром культи пузырного протока; 3) панкреатит, панкреатопатия; 4) невриномы, со- лярит, соляргия; 5) мезентериальный лимфаденит, лимфангоит; 6) спаеч­ ный процесс, стенозирование обще­ го желчного протока, послеопера­ ционные рубцы и грыжи.

4. Нарушения, зависящие от со­ путствующего поражения других ор­ ганов: 1) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хро­ нический гастрит; 2) хронический панкреатит; 3) хронический колит и энтероколит; 4) хронический гепа­ тит и цирроз печени; 5) мезентери­ альный лимфаденит; 6) диафрагмаль-

ная грыжа; 7) почечнокаменная болезнь, нефроптоз, пиелит; 8)соля-рит, невралгии, спондилез; 9) пище­вая аллергия; 10) дискинезия сфинк­тера Одди и желчных протоков; 11) не совсем изученные или неизвестные причины боли.

Как видно из приведенной клас­сификации, существует огромное ко­личество причин для рецидива боли в постхолецистэктомическом перио­де, но вместе с тем, хирург никогда не должен забывать, что главной при­чиной является недостаточная диаг­ностика поражения в дооперацион-ном и операционном периодах. В настоящее время есть достаточно средств и методов диагностики, что­бы избежать этих ошибок.

Неполное устранение причин па­тологии во время первой операции занимает ведущее место в развитии постхолецистэктомического синдро­ма и составляет около 50% всех боль­ных (В. В. Виноградов, 1962; П. И. Напалков, 1965; В. М. Ситен-ко и А. И. Нечай, 1972; Mallet-Guy, 1960; 1970; Hess, 1961; Caroli, 1961, и др.). Сюда в первую очередь относятся «забытые» во время 1-й операции камни (в 37,3% — Hess, 1961 и 36% — Mallet—Guy и соавт., 1970). Не исключается и повторное образование их в желчных протоках, но это явление более редкое. Mallet-Guy и соавторы указывают, что «за­бытые» камни часто проявляют себя ранними рецидивами (между 17— 30-м днем после вмешательства), дли­тельностью желчного свища. По внешнему же виду, полученного нами после повторной операции, можно су­дить о происхождении последнего, так как многогранные, треугольной формы, вид тутовой ягоды, многофа-сетчатость характеризуют камни пу­зырного происхождения и свидетель­ствуют о том, что это именно «забы­тые» камни, просмотренные во время предыдущего вмешательства.

Стенозирование протоков как ре­зультат холелитиаза и воспаления проявляются в 2 формах: в виде

стриктур протоков, которые встре­чаются у 16,6% больных (В. М. Си-тенко и А. И. Нечай, 1972) и в виде стеноза большого дуоденального со­сочка, встречающегося в 29,4% (Hess, 1961).

Сужение протоков может быть как самостоятельное, так и при опе­рационной травме (боковое ранение, рубцовое изменение, как результат перихолецистита, иногда в результа­те длительного дренирования в усло­виях инфицирования). Стриктуры могут быть высокими и низкими, различной степени протяженности. Для них характерно длительное скры­тое течение.

Результатом вышеупомянутых на­рушений является стаз желчи в про­токах, что с одной стороны способ­ствует рецидиву камней, а с другой— ведет к развитию цирроза печени.

Около 20% больных с «постхо-лецистэктомическим синдромом» по­ступают для повторного лечения в связи с имеющимися у них холанги-тами, холангитическими абсцессами печени, холангиогепатитами, хро­ническим рецидивирующим панкре­атитом, дискинезиями сфинктера Од-ди и желчных протоков. Как выяс­нилось, этот контингент больных поздно подвергался первичной опе­рации и оперировался уже, имея ос­ложнения, которые хирурги стреми­лись излечить только холецистэкто-мией. Как правило, такое решение вопроса не приносит успеха. Удале­ние желчного пузыря может принес­ти полное излечение только в том случае, если отсутствуют другие при­чины, порождающие вышеперечислен­ные заболевания. В первую очередь следует исключить стеноз сфинкте­ра Одди. Лишь у 2% больных, по данным Mallet —Guy и соавторов (1970), можно допустить наличие не­обходимых психопатологических фак­торов, ведущих к развитию рецидива боли, во всех остальных случаях всегда имеются определенные орга­нические изменения, которые и сле­дует искать, чтобы добиться хоро-

ших результатов (В. В. Виноградов, 1962; Hess, 1961; Kaisser, 1962).

Гипертоническое и гипотониче­ское состояние сфинктера Одди, как и дискинезия желчных протоков, ча­ще всего имеются еще до 1-й опера­ции, холецистэктомия в этих слу­чаях чаще усугубляет эти состояния вследствие травмы нервных волокон и образования спаек и рубцов (А. М. Ногаллер, 1969).

Нарушения, связанные с непо­средственно выполненной холецистэк-томией, составляют всего 10% и в последнее время не рассматрива­ются как существенные причины в развитии «постхолецистэктомическо-го синдрома».

Синдром недостаточности желчно­го пузыря, описанный Chiary и Pa­vel еще в 1925 г. проявляется в 2 формах: 1) гипертоническое и 2) ги­потоническое состояние сфинктера Одди в связи с отсутствием желчного пузыря, степень наполнения которо­го у здоровых людей регулирует то­нус сфинктера Одди и желчных про­токов. В первом случае развивается внутрипеченочная желчная гипер-тензия с переходом в цирроз, во вто­ром — поступление недостаточно ко-центрированной желчи в кишечник, что ведет к развитию дисбактериоза и ферментативной недостаточности кишечника с нарушением усвоения жиров и жирорастворимых витами­нов (Chiary, Pavel, 1936; 1962; Haf-fer, 1965; Voegt, 1963, и др.).

Длинную культю пузырного про­тока обнаружил Mallet—Guy с со­авторами (1970) у 132 больных из 407 повторных операций, но лишь у 7 человек (2%) она оказалась един­ственной причиной рецидива боли. Длинная культя пузырного протока, как и оставленная часть пузыря, примыкающего к ней, является при­чиной рецидива только в тех случа­ях, когда имеются: воспалительные изменения, скопления гноя, кон­кременты. Безусловно, в смысле ре­цидива конкрементов такая культя пузырного протока особенно с час-

тью желчного пузыря подлежит при повторной операции удалению.

Панкреатиты как результат холе-цистэктомии и причина рецидива боли встречаются в среднем у 13,1% больных (Hess, 1961). Однако не следует забывать, что еще в большем проценте случаев во время холеци-стэктомии не диагностируют стеноз сфинктера Одди и тем более стеноз устья вирсунгова протока, что ведет к обострению, а порой и вспышке тя­желого панкреатита.

Операционная травма, связанная с холецистэктомией, иногда приво­дит к развитию неврином, симптомов ганглионеврита брюшной полости (солярит, соляргия, гипогастраль-ный синдром), которые обусловли­вают рецидивы боли в послеопераци­онном периоде, ведут к дискинетиче-ским расстройствам и вегетативно-сосудистой дистонии.

Pribram (1960) высказал мнение, что рецидив боли после холецистэк-томии возникает в связи с активиза­цией инфекции в лимфатических узлах брыжейки. Действительно, в некоторых случаях подобные из­менения обнаруживаются (А. М. Но-галлер, 1969).

Спаечный процесс, если он не ведет к стенозированию желчных про­токов, вряд ли играет существенную роль в развитии тяжелого «постхо-лецистэктомического синдрома». По нашему мнению, спаечный процесс чаще ведет к смещению соседних с желчным пузырем органов, и в первую очередь двенадцатиперстной кишки, что и способствует наруше­нию их функции, возникновению бо­ли и диспепсических расстройств.

Примерно в 20% случаев причи­ны, вызывающие «постхолецистэкто-мический синдром» обусловлены раз­личными заболеваниями, сопутствую­щими холециститам и прогрессирую­щими после холецистэктомии. Забо­левания эти перечислены в приведен­ной выше классификации и, как пра­вило, не требуют повторных опера­тивных вмешательств, но помнить о

них и диагностировать их нужно, да­же тогда, когда холецистэктомию производят в срочном порядке.

Из всего сказанного видно, что сам термин «постхолецистэктомиче-ский синдром», появившийся впер­вые в американской литературе, не является удачным, так как он объе­диняет целый ряд заболеваний, не связанных с холецистэктомией, тем не менее он широко вошел в обиход хирургических терминов. Mallet— Guy в 1970 г. заменил его термином «синдром после холецистэктомии», который более соответствует дей­ствительности, но пока не получил широкого распространения.

Диагностическая задача у боль­ных, перенесших холецистэктомию, направлена на решение одной про­блемы — нуждается ли больной в пов­торной операции или нет. Не следу­ет отказывать больным в повторном вмешательстве, если к нему есть хо­тя бы небольшие клинические пред­посылки. Длительное консервативное лечение этой группы больных весьма неблагоприятно сказывается на исхо­де хирургического лечения, в связи с развитием у них необратимых изме­нений печеночной паренхимы и желч­ных протоков.

Основным показанием к операции является желчестаз как признак пре­пятствия к нормальному току желчи.

К клиническим проявлениям жел-честаза относятся: печеночная коли­ка; желтуха; кожный зуд; длительное незаживление или рецидив наружно­го желчного свища; усиление или появление симптомов холангита и ангиохолита.

Печеночная колика появляется вскоре после операции, иногда спустя несколько недель или месяцев и является достоверным признаком препятствия току желчи.

Желтуха, симптом не постоянный, но достоверный, если учесть, что появление ее немедленно после опе­рации является результатом случай­ного лигирования холедоха, на 2— 4-й день уже говорит о «забытсм>

камне или послеоперационном ост­ром панкреатите, через 6—8 не­дель — о сывороточном вирусном ге­патите, через 2—3 месяца — о сте­нозе большого дуоденального соска. «Забытый» камень может вызвать желтуху в различные сроки.

Кожный зуд (появление его или рецидив) особенно в первые 2—3 не­дели после операции, даже без при­ступов печеночной колики или жел­тухи свидетельствует о нарушении проходимости по желчным протокам.

При наличии или рецидиве жел­чного свища вопрос решается более просто в связи с возможностью про­ведения дебитометрии и кинохолан-гиоскопии.

Воспаление желчных протоков косвенно, но часто и убедительно говорит о наличии желчестаза.

Рентгенологические методы иссле­дования являются наиболее ценными и позволяют путем внутривенной хо-лангиографии определить расшире­ния внутри- и внепеченочных желч­ных протоков, наличие препятствия току желчи в виде камней, стенозов, а также увеличения культи пузыр­ного протока. М. Я. Пекерман и А. Ф. Петров (1972) предлагают ис­пользовать томографические иссле­дования, которые, по их мнению, да­ют более достоверные сведения.

Обязательным является примене­ние рентгенологических исследова­ний во время оперативных вмеша­тельств как первичных, так и пов­торных. Mallet — Guy и соавторы (1970) справедливо указывают на необходимость этого исследования, наряду с манометрией, в самом на­чале операционных поисков, исполь­зуя культю пузырного протока, и, если последний отсечен плотно к хо-ледоху, то путем введения канюли через минимальную супрадуоденаль-ную холедохотомию (1,5—2 мм).

Перед рентгенографией целесооб­разно пользоваться телевизионной рентгеноскопией, которая позволя­ет дифференцировать функциональ­ные и органические изменения.

Гипертоническое состояние сфинк­тера Одди рекомендуют определять путем измерения давления в холе-дохе до и после новокаиновой блока­ды блуждающих нервов вдоль малой кривизны желудка. Отсутствие из­менения давления свидетельствует об органических изменениях сфинк­тера Одди.

В ряде случаев при наличии рас­ширенного общего желчного протока помогает выяснение причины желч­ной гипертензии при помощи холе-дохоскопии гибким фиброхоледохо-скопом.

Увеличение сывороточного били­рубина, повышение щелочной фосфа-тазы, задержка выделения бромсуль-фалеина или бенгальской розы, меченной радиоактивным йодом — на­ряду с клинической и рентгенологи­ческой картиной помогают устано­вить наличие желчестаза.

Фракционное дуоденальное зон­дирование помогает в оценке состоя­ния сфинктера Одди и выявлении его стенозирования. Интересными в этом плане являются исследования (Н. И. Махов и Ю. А. Травкин, 1972) фракций желчи после введения в вену 5 мл 0,4% раствора индигокар-мина (по предложенному Г. И. Дих-тенко, 1971, ускоренному методу хроматического дуоденального зон­дирования). Оказалось, что при зна­чительном расширении холедоха, ложного желчного пузыря и стенозе сфинктера Одди выделяется окра­шенная в сине-зеленый цвет желчь, несмотря на то что у этих больных уже была произведена холецистэкто-мия. Появление окрашенной желчи у этих больных свидетельствует о желчестазе, подтвержденном на опера­ции. Метод заслуживает внимания, но пока еще не получил должного распространения.

Исследование наряду с желчевы-делительной системой желудка, пе­чени, поджелудочной железы, кишеч­ника и других органов, для выясне-нения сопутствующих патологий при лечении больных с «постхолецистэк-

томическим синдромом» должно яв­ляться обязательным в каждом от­дельном случае.

Лечение больных с постхолеци-стэктомическим синдромом. Как видно из вышеуказанных данных, больше по­ловины больных нуждаются в повтор­ном оперативном лечении, и только та часть у которых не удается установить каких-либо органических изменений или если рецидивы боли не настолько мучительные и больные отказываются от вмешательства, следует прибегать к консервативным методам лечения, но если болевой синдром не удается лик­видировать, больного подвергают пов­торной операции. Не следует проводить консервативное лечение длительно, а путем совместного наблюдения хирурга и терапевта решать вопрос об опера­ции как можно раньше.

Повторные операции обычно заклю­чаются в удалении камней желчных протоков, сфинктеропластике, холедо-ходуодено- или холедохоеюностомии, которые будут изложены в следую­щей главе.

Лечение больных с рецидивом бо­ли после холецистэктомии следует проводить в хирургических отделе­ниях, оборудованных современной диагностической аппаратурой.

Другие заболевания желчного пу­зыря. Холестероз. Achoff в 1905 г., Mc Carty в 1910 г. впервые описали особую форму поражения желчного пузыря, при котором слизистая обо­лочка его напоминала собой земляни­ку. В дальнейшем было установлено, что пятнышки светло-желтого цвета, которые возвышаются над поверх­ностью слизистой оболочки вели­чиной с булавочную головку, а ре­же и несколько больше, являются отложением в слизистой оболочке эфиров холестерина и одновременно нейтральных жиров. Не всегда эти изменения видимы на глаз, в ряде случаев жировые образования опре­деляются только микроскопически в эпителии и в подслизистом слое.

К процессу образования этих от­ложений, несомненно, имеют пря-

мое отношение нарушения жирового обмена в сочетании с нарушениями опорожнения желчного пузыря орга­нического или функционального ха­рактера, а также воспалительные из­менения и наличие камней.

По данным сборной статистики за­рубежных авторов, основанной на 13 686 патологоанатомических иссле­дованиях трупов, холестероз желч­ного пузыря обнаружен у 10% боль­ных (Berendes, 1923; Ahlin, 1938; Freers, 1940; Feldmann и Feldmann, 1955; Borkowski, 1956). По данным отечественных авторов, холестероз желчного пузыря составил 11% всех вскрытий и 32,6% случаев исследо­вания желчных пузырей, удаленных во время операции.

Холестероз — находка операцион­ная и показанием к операции должны являться клинические данные, ха­рактерные для хронического холе­цистита. Если во время операции кли­нически и объективно желчный пу­зырь нормальный — ситуация тре­бует осторожного подхода к решению вопроса о холецистэктомии, и в тех случаях, где не определяется ника­ких существенных изменений, уда­лять желчный пузырь нельзя, тем более, что в послеоперационном пе­риоде болеют именно те люди, кото­рые перенесли удаление неизменен­ного желчного пузыря.

Цисцитит или болезнь шейки желчного пузыря. У места соедине­ния его шейки и пузырного протока расположены клапан и сфинктер Люткинса — система, которая под­вержена влиянию функциональных и морфологических изменений всей желчевыводящей системы. Эта об­ласть является регулятором наполне­ния и опорожнения желчного пузы­ря, что имеет огромное значение в патологии всей желчной системы, не говоря уже о самом желчном пу­зыре. Вначале А. Нана с соавтора­ми (1960), а затем Roux и соавторы (1961) установили, что расстройства в этой области имеют всегда органи­ческую основу и обычно сочетаются

с наличием конкрементов, хотя иног­да изменения в инфундибулярно-шеечном отделе и не связаны с кам­нями. При указанной патологии мы рекомендовали холецистэктомию с тщательным иссечением пузырной шейки. Результат операции обычно благоприятный.

Туберкулез желчного пузыря про­является на фоне туберкулезного поражения всего организма и впер­вые описан Simonds в 1908 г. В на­стоящее время описано около 26 наблюдений. Чаще процесс разви­вается на фоне существующего холе­цистита. Показана холецистэктомия.

Сифилис желчного пузыря чаще встречается в сочетании с сифилити­ческим поражением печени, чем, соб­ственно, и проявляется клинически. У большинства больных лечение спе­цифическое.

Бруцеллез желчного пузыря — заболевание редкое, протекает как хроническое воспаление желчного пузыря.

Заворот желчного пузыря может произойти только в том случае, ког­да он охвачен по всей окружности брюшиной и имеет подобие брыжейки (аномалия которая наблюдается при­мерно у 4—5% людей). Способствует завороту свисание пузыря, наличие в нем камней, переполнение его жел­чью и снижение эластичности тканей. Заворот происходит на 360°, а иног­да на несколько оборотов вокруг про­дольной оси и вокруг своей шейки. В этих случаях нарушается крово-отток и кровообращение. Следствием этого является полное или частичное омертвение желчного пузыря. Чаще страдают женщины в возрасте 60— 80 лет.

Всего, по данным литературы, описано около 180 случаев заворота желчного пузыря.

Клинически — резкая боль в пра­вом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки больше справа, рвота, задержка стула и га­зов. Иногда пальпируется напряжен­ный желчный пузырь.

Диагноз ставят во время опера­ции — холецистэктомии. Сначала раскручивают желчный пузырь, что­бы не повредить втянутой в ножку за­ворота части общего печеночного и общего желчного протока. При сво­евременной операции исход благо­приятный.

Паразитарные заболевания желч­ных путей. Аскаридоз. В настоящее время описано около 76 случаев ас­каридоза печени и желчевыводящих протоков. Это заболевание является, как правило, осложнением аскари­доза кишечника и представляет серьезную опасность для больного.

Опыт операций на желчных путях показал, что аскариды прижизненно через большой дуоденальный сосок двенадцатиперстной кишки из кишеч-ника заползают в холедох, а -оттуда проникают в желчный пузырь и пе­ченочные протоки. Количество их может быть различным, от 1—2 до большого скопления. Чаще они лока­лизуются в гепатохоледохе и реже в желчном пузыре и внутрипеченоч-ных желчных ходах. В ряде случаев в ядрах желчных камней обнаружи­вались яйца аскарид. Проникновение паразитов чаще наблюдается при не­достаточности сфинктера Одди.

Клинически аскаридоз желчной системы проявляется приступами пе­ченочной колики с явлениями выра­женного холангита и желтухой. Убе­дительным в уточнении диагноза яв­ляются яйца аскаридов (глистов), полученные в желчи при зондирова­нии, а также в пунктированной жел­чи во время операции. Во избежание рецидива попадания аскарид в холе­дох необходим курс противоглистно­го лечения. Оперативное лечение за­ключается в холецистэктомии и ре­визии общего желчного протока. Не­которые рекомендуют наружное его дренирование, которое дает возмож­ность отхождению ненайденных во время операции аскарид.

Ламблиоз. Одним из довольно частых паразитов кишечника чело-

века являются ламблии (Lamblia intestinalis).

Обычным местом обитания ламблий у человека является двенадцатиперст­ная кишка, откуда их можно получить с дуоденальным содержимым, но встре­чаются ламблии и в толстом кишечнике, где они инцистируются и в таком виде могут быть обнаружены в кале. Об­наружить же сами ламблии можно только при поносах.

В настоящее время твердо устано­влена возможность проникновения ламблий в желчевыводящую систе­му и скопления их в желчном пузыре. Это установлено не только на осно­вании получения их в порции В, но и по наличию их в удаленном желчном пузыре. Пребывание па­разитов в желчной системе вызы­вает длительные холангиты и хо­лециститы.

Ламблиоз желчного пузыря часто вызывает приступы печеночной коли­ки, типичной для желчнокаменной болезни или острого холецистита. Больные часто попадают в клинику по скорой помощи и иногда подверга­ются ненужной операции. Диффе­ренциальная диагностика сложна, если в анамнезе нет указаний на лам­блиоз, но о подобном поражении хирург должен всегда помнить и подвергать больного оперативному лечению только после наблюдения и твердого убеждения в правильности диагноза. Безусловно, если имеются жизненные показания с нарастанием деструкции желчного пузыря, опе­рация неизбежна. Во всех же других случаях, в которых отсутствуют дан­ные, прямо говорящие о наличии желчнокаменной болезни, операция не должна быть срочной. При подо­зрении на ламблиоз необходим пред­варительный курс специфической терапии.

Правильная и ранняя постановка диагноза и противоламблиозное ле­чение в большинстве случаев прино­сит положительный результат. Наибо­лее распространенным средством ле­чения является акрихин по 0,1 г 3

раза в день в течение 10 суток, затем делается перерыв на 5 дней и снова препарат применяют в течение 5 дней. Такой курс лечения повторяется еще 1—2 раза. При обнаружении ламб­лий через 2—3 месяца курс лечения повторяют. После повторного лече­ния они обычно исчезают. Лечение сочетают с одновременным многократ­ным промыванием двенадцатиперст­ной кишки растворами сернокислой магнезии. Из других средств следует отметить осарсол по 0,25 г 4 раза в день.

Заражение двуусткой. Печеноч­ная двуустка (distoma hepatica) и ее разновидности — сибирская и ко­шачья двуустка являются паразита­ми, которые вызывают хронический ангиохолит, гепатит, цирроз печени. Печеночная двуустка относится к пло­ским червям-сосальщикам. Промежу­точным хозяином является речная рыба. В желудочно-кишечный тракт человека попадают цисты паразита с водой, а зародыши из кишечника проникают в печень и желчные пу­ти. Пребывание паразита проявляется приступами печеночной колики, не­редко сопровождающимися желту­хой. В большинстве случаев паразит является операционной находкой. Пребывание паразита часто сочета­ется с обнаружением в желчном пу­зыре камней и гноя, сам же паразит может располагаться в расширенном холедохе.

Эметин является наиболее эффек­тивным средством лечения опистор-хоза, особенно в начальных стадиях заболевания.

Эхинококк желчных путей. Ча­ще всего встречается эхинококк желч­ного пузыря. Поражение наружных желчных протоков всегда вторично. Встречаются подобные поражения 0,5—3,3% случаев заболевания желчных путей (Б. К. Финкиль-штейн, 1924; А. Г. Сосновский, 1950, и др.).

Прорыв эхинококковой кисты в протоки сопровождается приступом печеночной колики, тошнотой, рво-

той, желтухой, ахоличным стулом, обострением холангита с высокой лихорадкой и ознобами. Нередко наблюдаются закупорки протоков, протекающие с тяжелым холангитом, холециститом.

Диагностика иногда облегчается указанием на наличие у больного эхинококка печени или операции по этому поводу, обнаружению в ис­пражнениях обрывков хитиновой оболочки и дочерних пузырей. В бо­льшинстве же случаев устанавли­вается диагноз холецистита холедо-холитиаза.

Наличие септического холангита, гепатита, часто множественного по­ражения печени делают прогноз очень серьезным. Летальность при этом поражении высокая.

Лечение оперативное, направлено на восстановление свободного отто­ка желчи, ликвидацию паразита и хорошее дренирование гнойной по­лости, если она есть. Для этой цели необходимо вскрыть холедох и уда­лить оттуда дочерние кисты, обрыв­ки тканей эхинококка и затем дрени­ровать его. Нередко производят и холецистэктомию, а при поражении желчного пузыря удаление его ста­новится неотъемлемой частью опера­тивного вмешательства. Если позво­ляет общее состояние больного, од­номоментно производят и дренирова­ние кисты печени или ее удаление. Некоторые ограничиваются дрени­рованием кисты и через нее налажи­вают отток желчи, считая, что этого достаточно для полного выздоровления.

Глава пятая

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕПРОХОДИМОСТИЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Во время каждой операции по поводу желчнокаменной болезни и воспалительных заболеваний желч­ных путей задача хирурга состоит не только в удалении желчного пу­зыря как очага камнеобразования и инфекции, но и в тщательном выявле­нии и устранении любых препятствий к оттоку желчи в кишечник. Много­численные работы последних лет под­черкивают, что хирургическое ле­чение главного желчного протока находится в центре внимания уче­ных и практических хирургов, но многие вопросы и положения по-преж­нему остаются спорными и нерешен­ными. Продолжается дискуссия о том, когда необходима холедохото-мия, как лучше ее заканчивать — глухим швом или наружным дрена­жем холедоха, что предпочтитель­нее — холедоходуоденостомия, холе-дохоеюностомия или прямые транс­дуоденальные вмешательства на ко­нечном отделе общего желчного про­тока.

Мало разработанной остается про­блема лечения высоких стриктур желчных путей.

Полагая, что дальнейшее разви­тие хирургии желчных протоков за­висит прежде всего от улучшения диагностики и выбора наиболее адек­ватной оперативной тактики, мы и остановимся здесь на обсуждении этих проблем.

Схематически нарушения прохо­димости желчных протоков могут

быть классифицированы следующим образом.

A. Обтурационная непроходи­ мость: 1) камни; 2) сгустки крови; 3) паразиты.

Б. Непроходимость при заболе­вании стенки желчных протоков: 1) врожденные аномалии; 2) воспали­тельные заболевания; 3) травмати­ческие повреждения; 4) рубцовые стриктуры; 5) опухоли.

B. Непроходимость вследствие внепротоковых заболеваний, вовле­ кающих в процесс желчные протоки: 1) воспалительные заболевания; 2) спайки; 3) увеличенные лимфатиче­ ские узлы; 4) злокачественные опу­ холи.

Поскольку врожденные аномалии, гемобилия, паразитарные и опухоле­вые поражения желчных протоков освещены в специальных главах на­шей работы, мы эти виды патологии в настоящей главе не рассматри­ваем.

Нарушения проходимости желч­ных протоков за счет сдавления спай­ками и увеличенными лимфоузлами следует относить к чрезвычайно ред­ким явлениям и всегда лучше искать более реальную причину заболева­ния.

Предметом рассмотрения в дан­ной главе остаются внутрипротоко-выё нарушения проходимости, вы­званные камнями, нарушения вслед­ствие воспалительных заболеваний, травматических повреждений и руб-

Таблица 5

Характер оперативного метода лечения в зависимости

от уровня проходимости желчных протоков

(1959—1973 гг.)

Оперативный метод	Число опе­рированных	Число умерших	Летальность в %
При непроходимости на уровне собственно пече-
ночных протоков и их бифуркации:
Резекция стриктуры с билиобилиарным анас-
томозом	5		.
Комбинированные гепатикоеюностомии	15	—	—
Операция Лонгмайра	3	—	—
При непроходимости общего печеночного протока
и супрадуоденальной части холедоха:
Холедохотомия с глухим швом холедоха	186	4	2,1
Холедохотомия с дренажом Вишневского	69	12	17
Пластика стриктуры	5	—	—
Резекция стриктуры с анастомозом протока
конец в конец	15	—	—
Билиодигестивные анастомозы	28	1	—
Травмы протоков:
Анастомоз конец в конец	9	1	—
Холедохоеюностомия	1	—	—
При непроходимости дистального отдела холедоха:
Трансдуоденальная сфинктеротомия и сфинк-
теропластика	166	6	49,6
Трансдуоденальная дилатация сфинктера Одди	29	1
Холедоходуоденостомия	27	1
Всего	568	26	4,6

цовых стриктур желчных протоков и, наконец, нарушения вследствие внепротоковых воспалительных забо­леваний.

В зависимости от уровня непро­ходимости и в соответствии с опера­тивно-тактическими и оперативно-техническими задачами мы разделили все виды непроходимости желчных протоков на 3 типа: 1) непроходи-мость дистального отдела холедоха;,

2. непроходимость супрадуоденаль­ ной части холедоха и общего пече­ ночного протока (гепатохоледоха);

3. непроходимость собственно пече­ ночных протоков от ворот печени до их соединения в общий печеночный.

Такое подразделение обусловле­но существованием некоторых общих принципов оперативного лечения каждого из видов непроходимости.

Однако не следует забывать, что нарушения проходимости желчных протоков могут быть одновременно

на нескольких уровнях, и поэтому лечение каждого больного должно быть индивидуальным. Наиболее подходящий способ хирургического вмешательства выбирается в зависи­мости от причины, локализации и протяженности поражения желчных протоков. Наши данные о характере произведенных операций представле­ны в табл. 5.

МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Операционный разрез при хи­рургических вмешательствах на желч­ных протоках должен не только да­вать хороший доступ, но и позво­лять провести тщательное обследова­ние остальных органов для исключе­ния заболеваний, симулирующих поражение желчных путей. В то же время разрез должен быть по воз­можности менее травматичным.

На основании многолетних иссле­дований мы пришли к заключению, что перечисленным требованиям наи­лучшим образом отвечает клюшкооб-разный разрез по Шалимову, или срединная лапаротомия.

Если больной перенес операцию на желчных путях, то предпочтение отдают разрезу с иссечением старого послеоперационного рубца.

После вскрытия брюшной полости тщательно рассекают и разъединяют пальцами и тупферами сращения, чтобы сделать хорошо видимыми желчный пузырь и печеночно-двенад-цатиперстную связку. При повтор­ных операциях нужно быть особенно осторожным, чтобы не повредить органы, спаянные с париетальной брюшиной. Переднюю поверхность печени, сальник, желудок и попереч­но-ободочную кишку осторожно от­деляют от брюшной стенки.

Печеночный изгиб толстой киш­ки, двенадцатиперстная кишка, же­лудок и сальник бывают плотно сра­щены с нижней поверхностью печени. Эти органы необходимо отделить от печени острым методом. Лучше всего начинать его вдоль переднего края печени, справа налево. Отделение производят достаточно далеко кзади, чтобы подойти к винслову отверстию. Часто наблюдаются плотные спайки между двенадцатиперстной кишкой, пузырным ложем и воротами печени. Здесь необходима наибольшая осто­рожность, чтобы при отделении две­надцатиперстной кишки не нарушить ее серозный покров и не вскрыть желчные протоки и кровеносные со­суды.

Часто дооперационный диагноз поражения желчных протоков недо­статочно обоснован, и поэтому на опе­рации хирург должен установить, имеются ли патологические измене­ния главных желчных путей, боль­шого дуоденального соска и других органов.

Для этого производят тщатель­ную ревизию органов брюшной по­лости. Пальпируют желчный пу-

зырь, чтобы определить наличие в нем камней, их количество и раз­меры, оценивают размеры, внешний вид и консистенцию печени, пальпи­руют желудок и начальную часть две­надцатиперстной кишки, имея в ви­ду возможность язвенной болезни, тщательно исследуют пищеводное от­верстие диафрагмы, для исключения диафрагмальной грыжи. Далее ис­следуют селезенку и почки. После этого приподнимают поперечно-обо­дочную кишку и осматривают все толстые и тонкие кишки, червеобраз­ный отросток, а также исследуют органы малого таза. Такое широкое исследование следует проводить си­стематически, чтобы не пропустить сопутствующие заболевания.

Тракцией за круглую связку пе­чень подтягивают книзу и кпереди. От этого внепеченочные пути и свя­занные с ними сосуды приближаются к передней брюшной стенке, стано­вятся более доступными для даль­нейшего исследования.

Между печенью и печеночным из­гибом толстой кишки, двенадцати­перстной кишкой и правой почкой прокладывают большую влажную салфетку, поверх нее накладывают печеночное зеркало. Вторую салфет­ку прокладывают между печенью и дистальным отделом желудка и две­надцатиперстной кишки. Ассистент, стоящий напротив хирурга, слева от больного, сильно оттягивает же­лудок и двенадцатиперстную кишку книзу, положив указательный палец слева, а остальные 3 справа от обще­го желчного протока.

Затем хирург захватывает шей­ку желчного пузыря окончатым за­жимом, слегка потягивает за нее и начинает препаровку ножницами. Действуя тупым и острым методом, вскрывает брюшину над пузырным протоком и сдвигает ее в стороны. Препаровку продолжают книзу вдоль пузырного протока до его устья. Рас­секают брюшину поверх общего желч­ного протока, подводя под нее изог­нутый зажим и раздвигая его бран-

ши. Диссекция продолжается до тех пор, пока не будет совершенно изоли­рован пузырный проток и станет хо­рошо видимым то место, где он впада­ет в общий желчный проток.

При этом оценивают ширину пу­зырного протока (в норме имеет ди­аметр, равный толщине спички) и об­щего желчного (диаметр последнего равен 4—8 мм). Расширение пузыр­ного протока и множественные камни в желчном пузыре свидетельствуют о свободном их прохождении в об­щий желчный проток. Диаметр по­следнего свыше 10 мм рассматрива­ется как признак его расширения вследствие желчной гипертензии. Ес­ли же диаметр холедоха колеблется от 8 до 10 мм, то необходимо даль­нейшее тщательное исследование, так как вероятно наличие препятствия к оттоку желчи, скорее всего на уров­не сфинктера Одди.

Следует иметь в виду, что нор­мальный калибр общего желчного протока при одновременном увели­чении желчного пузыря еще не иск­лючает возможность патологии сфинк­тера Одди. Желчный пузырь обла­дает функцией предохранительного клапана, расширяясь, он играет де-компрессивную роль и предохраняет протоки от расширения.

После осмотра хирург помещает указательный палец в винслово от­верстие, пальпирует дистальный от­резок пузырного протока и холедох между указательным и большим пальцами, внимательно ищет камни, которые могут быть мелкими и очень подвижными, замазкообразную желчь, нечетко пальпируемую, а также опре­деляет пальпаторно толщину стенки общего желчного протока и ее напря­жение. Хирург должен точно отди-ференцировать общий желчный про­ток. При воспалении и повторных операциях это иногда сложно, так как проток по внешнему виду мало отличается от воротной вены. Хоро­шим ориентиром может быть культя пузырного протока после бывшей холецистэктомии, которую следует

найти во время диссекции и иссечь, если она слишком длинная. При сомнении хирург аспирацией желчи при помощи шприца и иглы должен подтвердить свою уверенность, что он имеет дело с общим желчным про­током.

При склеротическом желчном пу­зыре небольших размеров и симп­томах холедохолитиаза следующим этапом операционной диагностики является исследование терминально­го сегмента холедоха и поджелудоч­ной железы. Для этого, как и для последующей сфинктеропластики, необходима мобилизация двенадца­типерстной кишки по Кохеру. Нор­мальный большой дуоденальный со­сок не прощупывается, фибротиче-ски измененный — пальпируется в виде отчетливого уплотнения. Камни сосочка определяются довольно чет­ко. Можно попытаться сместить их кверху в холедох, но форсировать это мероприятие не следует. Рак сос­ка иногда довольно трудно отличить из рубцового стеноза и камня, но при известном опыте и настороженности это вполне возможно.

На основании своего опыта и дан­ных литературы мы считаем, что осмотр и осторожная пальпация желчных протоков и поджелудочной железы являются точными методами операционной диагностики. Однако на результаты этих исследований влияют многие факторы. Если голов­ка поджелудочной железы плотная и узловатая, то определить камни в дистальном отделе холедоха трудно. Точность исследования понижается также из-за плотных спаек после предыдущих хирургических вмеша-тальств и воспалительных процессов. Поскольку успех хирургического вмешательства целиком зависит от точности диагноза и полноты опера­тивного пособия, то вполне оправда­но применение любых других спосо­бов, которые помогают это осу­ществить. В этом отношении наи­большее диагностическое значение имеют холангиоманометрия, дебито-

метрия желчных путей, холангиогра-фия, холедохоскопия, зондирование протоков в проксимальном и дисталь-ном направлениях и, наконец, холе-дохотомия.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕПРОХОДИМОСТИ

ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА

ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА

Основной причиной непроходи­мости дистального отдела общего желчного протока является патоло­гия области большого дуоденально­го соска и панкреатической части холедоха.

Патологические изменения в об­ласти большого дуоденального соска обычно заключаются в сужении его просвета и ограничении подвижности мускулатуры сфинктера Одди. Для обозначения этих изменений предло­жено несколько терминов-синони­мов: папиллосклероз, папиллосте-ноз, стенозирующий папиллит, пер­вичный иктерогенный папиллит, контрактура сфинктера Одди, фи-бротический оддит, склерозирующий оддит, заболевание сфинктера Одди, стеноз сфинктера Одди, стенозирую­щий оддит, доброкачественный стеноз большого дуоденального соска, тер­минальный холедохит, сфинктерит и другие изменения.

Мы придерживаемся мнения Hol-1е (1960), согласно которому среди заболеваний сосочка необходимо раз­личать заболевания мускулатуры и слизистой оболочки. Возможно так­же поражение всей стенки сосочка с вовлечением в процесс слизистой оболочки и мускулатуры одновре­менно. Исходя из этого, мы полагаем, что наиболее общими определениями являются стенозирующий оддит или стеноз сфинктера Одди. В понятие «стенозирующий папиллит» мы вкла­дываем более узкий смысл и этот термин считаем применимым только для тех редких в клинике случаев, когда патологический процесс лока-

лизуется лишь в слизистой оболоч­ке сосочка, но еще не распространя­ется на сфинктер Одди.

В отношении частоты этой пато­логии единого мнения не существует. По данным Hess (1961), частота па-пиллостенозов составляет 29,4% случаев всех заболеваний желчных путей не опухолевого характера, а при холедохолитиазе — 51,7% слу­чаев. Другие исследователи, напро­тив, подчеркивают относительную редкость этой патологии. Так, по данным Mallet—Guy (1962), она име­лась у 7,2% больных при операциях на желчных путях. В то же время Mallet—Guy (1962) говорит о 73% случаев дискинезий (из всех заболе­ваний сфинктера Одди) и видит в этом одну из этиологических предпосылок для возникновения органических сте­нозов.

В некоторых случаях стеноз сфинк­тера Одди может быть и без каких-либо явных патологических измене­ний во всем желчном дереве. В та­ких случаях говорят о первичном сте­нозе сфинктера. Hess (1961) различает 10% первичных стенозов без желч­ных камней и 90% вторичных, соче­тающихся с холелитиазом.

Стеноз сфинктера Одди чаще бы­вает у женщин, чем у мужчин, со­отношение составляет 2,3 : 1. Это состояние может наблюдаться в лю­бом возрасте, но чаще всего между 50 и 70 годами жизни.

Хотя клинически стенозирующий папиллит не вызывает сомнений, па­тологическая картина его является неоднородной и трудной для диагнос­тики, так как отсутствуют его ха­рактерные признаки. Изменения мо­гут быть в пределах от переходящего воспалительного отека до плотного рубцового кольца.

Заслуживает внимание то обсто­ятельство, что при гистологическом исследовании кусочков фатерова со­ска, иссеченных при операциях по поводу его стеноза, не всегда опреде­ляются патологические изменения. Так, А. И. Нечай и С. А. Калашни-

ков у 3 из 17 больных при сужении терминального сегмента холедоха не выявили никаких морфологических изменений. Acosta и соавторы (1970) при исследовании биопсийных об­разцов, иссеченных у 25 больных, с достоверным диагнозом стеноза в области сфинктера Одди, у 8 боль­ных получили нормальные данные.

При так называемом папиллите, Holle (1960) нашел папилломатозные утолщения и гиперпластическое или атрофическое воспаление слизистой оболочки сосочка и ее клапанообраз-ных складок с их рубцовым перерож­дением, сморщиванием и потерей клапанной функции. Это, по мне­нию Holle (1960), является причиной регургитации кишечного содержимо­го с развитием хронического панкре­атита. Автор обращает внимание, что размер разрушений клапанов в ампу­ле идет почти параллельно степени тяжести заболевания желчных путей, и считает, что локализованный в сли­зистой оболочке хронический стено-зирующий папиллит всегда является вторичным.

Чаще, однако, определяются аде-номатозные разрастания и кистозное перерождение папиллярных желез, образование рубцов, фиброз (скле­роз) сфинктера Одди и ангиоматозные расширения сосудов со значительным преобладанием аденоматозного про-низывания мышечного аппарата (рис. 21). При фиброзе толстые кол-лагеновые пучки разделяют и заме­щают сфинктерную мышцу.

В каждом препарате обнаружива­ют различную степень острого или хронического воспаления, однако преобладает какой-либо один из не­скольких патологических признаков, что позволило Acosta и соавторам (1970) классифицировать папиллит следующим образом: язвенный, гра-нулематозный, аденоматозный и фи­брозный, или склерозирующий. Авторы пришли к заключению, что папиллит является хроническим за­болеванием, возникающим на почве повторных острых приступов воспа-

Рис. 21. Микрофотограмма фатерова со­сочка при стенозе сфинктера Одди.

лительных заболеваний желчных пу­тей и поджелудочной железы.

Szeleczky и Megyeri (1970) выде­ляют изменения стромы (воспали­тельный отек, инфильтрация, фиб-роаденоз, фиброаденомиоматоз) и мышечных элементов (замещение руб-цовой тканью, гиалиновая дегенера­ция, увеличение нервных элементов в мышечной субстанции). По клини­ческим и патоморфологическим при­знакам авторы предлагают различать 3 вида доброкачественных стенозов большого дуоденального соска: хро­ническое воспаление его при сравни­тельно нормальной анатомической структуре, гиперплазия желез в об­ласти сфинктера, гипертрофия муску­латуры сфинктера (с хронической воспалительной инфильтрацией или без нее). Чаще всего встречается гиперплазия желез (44,9%), иногда сочетается с гипертрофией мышц сфинктера.

А. И. Нечай и С. А. Калашников (1964), а также Fodisch и Marzoli (1964) при гистологическом исследо­вании ампулярной зоны у умерших от заболеваний, не связанных с по­ражением билиопанкреатической зо­ны, обнаружили, что нормальная структура сосочка встречалась у боль­ных только в детском и молодом воз­растах. В возрасте старше 30—-40 лет в слизистой оболочке сосочка найде­ны полипозные разрастания и избы-

Рис. 22. Наиболее частые типы стеноза сфинктера Одди (по ТаиЬеr).

точная складчатость. Определялась воспалительная инфильтрация сли­зистого и подслизистого слоев лимфо­цитами и плазматическими клетками, новообразование капилляров и замет­ное сужение просвета сосочка ново­образованной соединительной тканью. Нередко обнаруживались гипертро­фия или атрофия и соединительно­тканное преобразование мускулату­ры сфинктера, а также явное увели­чение числа желез, кистозное их расширение, дискомплексация желе­зистых долек и лимфоидно-плазмати-ческая инфильтрация.

Несомненно, что такое возрастное сужение большого дуоденального со­ска имеет определенное патогенети­ческое значение в развитии желчнока­менной болезни вследствие затрудне­ния оттока и застоя желчи. Это ана­логично экспериментальным данным Imamogl и соавторов (1957), кото­рые вызывали образование желчных камней посредством неполной стрик­туры терминального сегмента общего желчного протока.

Этиология стеноза сфинктера Од­ди все еще остается не вполне ясной. По-видимому, наиболее частой при­чиной развития воспалительной ре­акции и склерозирующих процессов являются камни большого дуоденаль­ного соска.

Кроме того, стеноз сфинктера Од­ди может быть проявлением фибро­за, наблюдаемого при хроническом холангите.

Папиллит в узком смысле слова может быть следствием острого дуоде­нита, результатом операционной травмы при удалении камней общего желчного протока, бужировании со­сочка, резекции желудка и др.

Doubilet и Mulholland (1956) ут­верждали, что фиброз сфинктера Од­ди бывает только тогда, когда воспа­лительная реакция сочетается с вко­лоченным камнем или нижний конец холедоха повреждается во время ди-латации зондами, ложками и т. д. Любое другое сужение в этом месте, по их мнению, обусловлено спазмом сфинктера Одди. Спазм в этом месте может вызывать даже механическую желтуху (А. А. Шалимов, 1957). Однако, как подчеркивал Cattell с соавторами (1962), в большинстве случаев встречается явный фибро-тический стеноз. Он бывает и тогда, когда нет камней общего желчного протока и не было никакого пред­шествующего хирургического вме­шательства.

Иногда стеноз может локализо­ваться только в слизистой оболочке у устья большого дуоденального сос­ка. В таких случаях имеется почти точечное отверстие в самой слизистой оболочке на верхушке соска, расши­рение ампулы и образование «обще­го канала». Однако стенозирующий процесс вовлекает и сфинктерную мускулатуру, причем бывают следую­щие формы стеноза (рис. 22): стеноз сфинктера ампулы с застоем в обе­их протоковых системах и образова­нием «общего канала»; стеноз всех 3 отделов сфинктера Одди с изоли­рованным застоем в обеих протоко­вых системах; стеноз, поражающий только сфинктер холедоха и вызываю­щий застой желчи, без застоя в про-токовой системе поджелудочной желе­зы; изолированный стеноз сфинктера вирсунгова протока с развитием хро­нического панкреатита, без застоя в желчных путях; стеноз сфинктера холедоха и ампулы при изолирован­ном впадении общего желчного и вирсунгова протоков, в таких случа-

ях возникает застой желчи без хро­нического панкреатита.

Как уже упоминалось, стеноз сфин­ктера Одди формируется чаще всего как осложнение желчнокаменной бо­лезни. Но, с другой стороны, и сам стеноз способствует образованию камней. Так образуется своеобраз­ный порочный круг, отягощающий течение заболевания. Стеноз и спазм сфинктера Одди приводят к нару­шениям анатомического и функцио­нального соотношения между си­стемами желчных и панкреатиче­ских протоков, вызывают развитие холангиогепатита и хронического или острого панкреатита. Развитию панкреатита способствует, кроме за­стоя панкреатического сока, также рефлюкс концентрированной и ин­фицированной желчи, который обу­словлен существованием «общего ка­нала» при наличии стойкого препят­ствия в области сфинктера ампулы.

Наряду с билиопанкреатическим рефлюксом при определенных обсто­ятельствах могут создаваться усло­вия для ретроградного забрасывания в желчные пути панкреатического сока — панкреатобилиарный рефлюкс (Bevilacqua и Gallili, 1967).

Сфинктер Одди регулирует дина­мику и давление желчи и секрета под­желудочной железы. Анатомические и функциональные нарушения этого образования приводят к развитию патологических процессов в печени, желчных путях и поджелудочной железе, что необходимо учитывать при выборе методов лечения. В боль­шинстве случаев механизм этих на­рушений можно рассматривать как последовательную цепь процессов: временный спазм — стойкий спазм— воспаление — рубцевание. Часто они встречаются одновременно у одного и того же больного и входят в общее понятие «стенозирующий оддит», «стеноз сфинктера Одди» или «стеноз большого дуоденального соска».

От стеноза сфинктера Одди сле­дует отличать так называемые тубу-лярные стенозы дистальной, а точ-

нее — интрапанкреатической части холедоха. Этот вид патологии явля­ется результатом сдавления общего желчного протока фибротической тканью поджелудочной железы при хроническом псевдотуморозном пан­креатите. По нашим данным, тубу-лярные стенозы являются редкой па­тологией, их частота относится к ча­стоте стенозов сфинктера Одди, как 2 : 100. Тубулярные стенозы, как и стенозы сфинктера Одди, практиче­ски никогда не приводят к полной облитерации протока, если одновре­менно нет закупоривающего камня. В дифференциально-диагностическом отношении это является главным от­личием от опухолей большого дуоде­нального соска и головки поджелу­дочной железы, которые быстро при­водят к тотальной и стойкой непро­ходимости протока.

Основными методами хирургиче­ского лечения непроходимости ди-стального отдела общего желчного протока в настоящее время являются: трансдуоденальная сфинктеропласти-ка, холедоходуоденостомия и холе-дохоеюностомия.

ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ СФИНКТЕРОПЛАСТИКА

Еще Langenbuch в 1884 г., все­го через 2 года после сообщения о первом успешном удалении желчного пузыря, высказал идею о трансдуо­денальном рассечении большого дуо­денального «дивертикула» в случаях рубцового стеноза и для удаления камня общего желчного протока, а также при глистной инвазии. Эта операция была впервые произведена Mс Burney в 1891 г. В 1898 г. Мс Burney уже сделал трансдуоденаль­ную сфинктеротомию без швов 6 больным.

Kocher в 1894 г. использовал та­кой же путь для удаления камней из дистального отдела холедоха, но счи­тал, что края разреза слизистых обо­лочек его и двенадцатиперстной киш-

ки должны быть сближены наложе­нием кетгутовых швов. Называл он эту операцию ампулодуоденостоми-ей. Наложение швов на слизистую оболочку холедоха и двенадцатиперст­ной кишки Kehr (1898) считал без­условно показанным во избежание образования дуоденального свища. С. П. Федоров (1934) также вскоре пришел к выводу о преимуществе трансдуоденальной сфинктеротомии при непроходимости большого дуо­денального соска и называл эту опе­рацию трансдуоденальной холедохо-томией. В 1960 г. В. А. Жмур и В. Ш. Работников, изучая вопрос хирургического лечения хроническо­го рецидивирующего панкреатита, установили, что независимо от при­чин, вызывающих поражение боль­шого дуоденального соска, надежное предупреждение рецидивов панкреа­тита возможно только после устра­нения изменений в сосочке, особенно если они носят органический харак­тер. Исходя из этого, авторы при стенозе или стойком спазме боль­шого дуоденального соска произво­дили прямые вмешательства на сфинктере Одди и пришли к заключе­нию, что трансдуоденальная сфинк-теротомия является перспективной операцией.

Большой вклад в изучение спор­ных вопросов сфинктеротомии внес Н. А. Захаров (1962-1964, 1967). Автор является сторонником транс­дуоденальной сфинктеротомии, при­чем особо подчеркивает роль длины разреза сфинктера в предупреждении рестеноза, накладывает кетгутовые швы на стенку ампулы и слизистую оболочку кишки и вполне обосно­ванно выступает против транспапил­лярного дренажа. На основании лич­ного опыта (28 трансдуоденальных операций с 3 летальными исходами) Н. А. Захаров (1967) установил, что более рациональными по сравнению с простой папиллотомией являются резекция треугольного лоскута из передней стенки сосочка вместе со сфинктером и тщательный шов сли-

зистых оболочек. Трансдуоденаль- ную супрапапиллярную холедохо-дуоденостомию автор не рекомендо­вал, так как эта операция при стено­зах сфинктера Одди не разгружает поджелудочную железу и при отсут­ствии дополнительного панкреати­ческого протока ведет к возникнове­нию рецидивирующего панкреати­та. Трансдуоденальное ретроградное расширение сосочка автор считает порочной операцией.

Н. А. Захаров (1967) видоизме­нил и усовершенствовал применен­ную в 1953 г. Giletta ретродуоде-нальную внеслизистую сфинктерото-мию. Однако при стенозах сфинктера Одди в сочетании с холедохолитиа-зом; при ущемлении камня большого дуоденального соска и папиллитах лучшей операцией он считал транс­дуоденальную пластику папиллы с холецистэктомией без холедохото-мии и внутрихоледохальных дрена­жей.

Я. Р. Бялык (1964, 1968) разра­ботал методику внутренней папилло-томии без вскрытия двенадцатиперст­ной кишки. Он изобрел оригиналь­ный папиллотом и получил удовлетво­рительные результаты, применив свой метод при лечении осложнен­ных холециститов и холецистопан-креатитов.

К. Т. Овнатанян и В. В. Минин (1969) отмечали, что из всех суще­ствующих способов оперативных вме­шательств при заболеваниях боль­шого дуоденального соска лучпше отдаленные результаты дает частич­ная сфинктеротомия и супрапапил-лярная холедоходуоденостомия.

Начиная со времен применения трансдуоденального вмешательства на фатеровом сосочке и до настояще­го времени, эта операция является спорной. С одной стороны, определя­ются показания к трансдуоденальной папиллотомии (В. И. Петров и О. Б. Порембский, 1964; В. В. Вино­градов и Э. В. Гришкевич, 1966, и др.), с другой,— получив ряд не­удовлетворительных результатов,

многие отказались от этого метода, или резко сузили показания к нему (Б. С. Розанов и 3. А. Топчиашвили, 1967; А. Н. Напалков и Н. А. По-стряков, 1968; А. Т. Лидский, 1968; Б. В. Петровский и соавт., 1969; Н. И. Махов и соавт., 1970; В. П. За­харов, 1972; П. И. Кальченко и соавт., 1973; В. В. Виноградов и соавт., 1973; Edelmann и Schonbuch, 1973; Нерр, 1973, и др.).

Разделяя точку зрения против­ников трансдуоденальной сфинкте-ротомии, Н. И. Махов и соавторы (1969, 1970), в противоположность сфинктеротомии, широко применя­ют бужирование при стенозирующем воспалении большого дуоденально­го соска и сфинктера Одди. Проведя сравнительное изучение инструмен­тального расширения сфинктера Одди и трансдуоденальной сфинктероплас-тики (1967—1970), мы убедились, что насильственное расширение сфинктера дистальной части холедо-ха не отвечает целям, поставленным перед лечением. Эти данные подтвер­ждены работами А. X. Шаманова (1967—1969), который на основании клинического и экспериментального материала показал преимущества трансдуоденальной сфинктероплас-тики. Ведущие хирурги Москвы — 0. Б. Милонов, Б. А. Петров, Н. И. Махов, И. Б. Розанов, А. М. Джава-дян, Э. И. Гальперин, В. С. Маят, 3. А. Топчиашвили — дали отрица­тельную оценку папиллосфинктеро-томии и ее практическому примене­нию в клинике.

Недостаточно изученная сущность заболевания терминального сегмен­та холедоха, существование действи­тельных и воображаемых слож­ностей и опасностей самого вме­шательства и недостаточное количе­ство исследований относительно его отдаленных результатов является причиной того, что принцип пласти­ческого восстановления не находит себе должного применения. И тем не менее удельный вес оперативных вмешательств на большом дуоденаль-

ном соске в последние годы увеличил­ся. Так, по данным Ilaurado и Frias (1969), среди операций на желч­ных путях 42,5% составили сфинкте­ротомии. Они изучили результаты трансдуоденальных папиллостомий у 55 больных, получили удовлетвори­тельные результаты через 6 меся­цев, 2 года после операции у 88,2% больных и при этом не имели ни одного летального исхода. Leggeri и соавторы (1972), выполнили сфинк­теротомии у 100 больных, хотя в по­следние годы несколько сузили по­казания к этому методу. Возрастает интерес к этому вмешательству и в нашей стране (М. В. Данилов и со­авт., 1973; Л. Д. Витебский, 1973). На основании своего опыта и данных литературы, мы хотели бы объективно показать, что пластиче­ские операции на конечном отделе общего желчного протока, поскольку они основаны на физиологических принципах, дают хорошие резуль­таты.

С 1959 по 1973 г. включительно трансдуоденальное рассечение сфинк­тера Одди мы произвели у 166 боль­ных. Летальный исход был у 6 боль­ных (3,6%), 70 больных ко времени операции были старше 50 лет, а 25 — старше 60 лет.

У 53% больных к моменту поступ­ления в клинику была желтуха или указания на нее в анамнезе. У 12% больных имелась так называемая субклиническая желтуха — повыше­ние показателей сывороточного би­лирубина без видимой желтушной окраски кожи и конъюнктив, у 35% — нри поступлении и в анам­незе ее не было.

Раньше перенесли от 1 до 2 опе­раций на желчных путях в сроки от 1 месяца до 15 лет 59 больных (32%). Холецистэктомия произведена у 31 из этих больных, холецистоеюносто-мия — у 10, холедоходуодено- или еюностомия — у 12, холецистостомия или наружное дренирование холедо­ха — у 6 больных. Хирургические вмешательства были первичными у

Патологические состояния у больных, перенесших трансдуоденальную сфинктеротомию и сфинктеропластику

Таблица 6

	Число	Из них с пан-
Патологическое состояние	больных	креатитами
При 107 первичных вмешательствах:
Первичный стеноз сфинктера Одди
(без желчных камней)	17	8
Стеноз сфинктера Одди с камнями:
желчного пузыря	30	15
желчного пузыря и холедоха	15	7
желчного пузыря, холедоха
и большого дуоденального соска	7	1
желчного пузыря и большого дуодеоналыюго соска	13	5
холедоха	9	3
холедоха и большого дуоденального соска	11	2
большого дуоденального соска	3	3
Подозрение на рак большого дуоденального соска (в этих
случаях были и камни желчного пузыря)	2	2
При 59 повторных вмешательствах • (включая операцию
в 3-й раз):
После холецистэктомии:
Стеноз сфинктера Одди	18	9
Стеноз сфинктера Одди и камни холедоха	4
Стеноз сфинктера Одди и камни большого дуоденаль-
ного соска (в одном из этих случаев был наружный
свищ остатка желчного пузыря)	9	4
После холецистэктомин и холедоходуодено-или еюностомии:
Стеноз сфинктера Одди	8	3
Стеноз сфинктера Одди, камень холедоха и стеноз
анастомоза	2	,
После холецистоеюностомии:
Первичный стеноз сфинктера Одди	7	3
Стеноз сфинктера Одди и камни холедоха	3
После холедохоеюностомии:
Первичный стеноз сфинктера Одди	2	1
После холецистостомии:
Стеноз сфинктера Одди и наружный желчный свищ	4	1
Стеноз сфинктера Одди, наружный желчный свищ
и камни холедоха	1
После дренирования малой сальниковой сумки по поводу
панкреонекроза:
Стеноз сфинктера Одди, камни желчного пузыря
и холедоха и желчно-бронхиальный свищ	1	1
Всего	166	66

107 больных (64,4%), повторными — у 53 (32%) и 3-й операцией — у 6 больных (3,6%).

С 1966 г. частота трансдуоденаль­ной сфинктеропластики составила 14,5% по отношению к общему числу всех вмешательств па желчных путях по поводу заболеваний не опухолево­го характера. Частота первичных и вторичных сфинктеропластик по от­ношению ко всем первичным и пов-

торным операциям за это же вре­мя составила 11 и 36% соответст­венно.

В табл. 6 кратко представлено пе­речисление патологических состоя­ний у больных, которым произвели трансдуоденальную сфинктеротомию или сфинктеропластику.

Трансдуоденальную сфинктерото­мию произвели 35 больным (21,3%), остальным (131 больной, 78,7%) сде-

лали трансдуоденальную сфинкте­ропластику (табл. 7, 8).

Необходимо подчеркнуть, что трансдуоденальную сфинктеротомию без швов по линии рассечения сфинк-

тера мы применяли лишь на раннем этапе нашей работы. В настоящее время, как правило, накладываем швы, то есть выполняем настоящую пластику сфинктера.

Таблица 7

Характер операций у больных, перенесших трансдуоденальную сфинктеротомию

(35 человек)

„ Число Характер операции больных Холецистэктомия и трансдуоденальная сфинктеротомия 11 Холецистэктомия, холедохолитотомия и трансдуоденальная сфинктеро-пластика 6 Холецистэктомия, холедохотомия и трансдуоденальная сфинктеротомия 3 Холецистэктомия, трансдуоденальная сфинктеротомия и пластика холедо-ха на транспапиллярном дренаже 1 Холецистэктомия, трансдуоденальная сфинктеротомия и холедохоеюностомия 1 Дехолецистоеюностомия, холедохолитотомия и трансдуоденальная сфинк­теротомия 1 Дехоледоходуоденостомия, трансдуоденальная сфинктеротомия и пластика холедоха на транспапиллярном дренаже 1 Холедохолитотомия и трансдуоденальная сфинктеротомия 1 Холедохотомия и трансдуоденальная сфинктеротомия 1 Трансдуоденальная сфинктеротомия 1 Всего 35

Таблица 8

Характер операций у больных, перенесших трансдуоденальную сфинктеропластику

(86 человек)

„ „ Число Характер операции больных Холецистэктомия и трансдуоденальная сфинктеропластика 39 (7) Холецистэктомия, холедохолитотомия и трансдуоденальная сфинктеро­пластика 12 (3) Холецистэктомия, холедохотомия и трансдуоденальная сфинктеропластика 6 (1) Дехолецистоеюностомия и трансдуодепальная сфинктеропластика 2 (2) Иссечение избыточной культи пузырного протока и трансдуоденальная сфинктеропластика . 8 Холедохолитотомия и трансдуоденальная сфинктеропластика 1 Холедохотомия и трансдуоденальная сфинктеропластика 7 Трансдуоденальная сфинктеропластика и пластика холедоха на транспа­пиллярном дренаже 1 (1) Трансдуоденальная сфинктеропластика 10 (1) Всего 86 (15)

Примечание. В скобках указано число больных, у которых обычная трансдуоденальная сфинк -теропластика была дополнена сфинктеропластикой вирсунгова протока.

У 37 больных после рассечения сфинктера камни большого дуоде­нального соска и холедоха удаляли со стороны просвета двенадцатиперст­ной кишки. У 38 произведена биоп­сия большого дуоденального соска, а у 8 больных — поджелудочной железы. У 25 больных применено дренирование холедоха тонкой хлор­виниловой трубкой, проведенной че­рез культю пузырного протока. Дре­нирование вирсунгова протока про­изведено только у 1 больного.

У 7 больных трансдуоденальная сфинктеротомия или сфинктеропла-стика не сопровождалась холецистэк-томией. У 5 больных с билиарным циррозом печени операция дополне-на оментогепатодиафрагмопексией, а у 3 с хроническим панкреатитом — левосторонней спланхникэктомией и резекцией левого узла солнечного сплетения.

Показания к трансдуоденальной сфинктеропластике. На основании обобщения собственных наблюдений и данных литературы мы виделили следующие показания к трансдуо­денальной сфинктеропластике: стой­кий спазм и рубцовый стеноз сфинк­тера Одди; камни большого дуоде­нального соска; камни интрапанкре-атической и ретродуоденалыюй части холедоха; не смещаемые свободно в су-прадуоденальную часть холедоха; мно­жественные мелкие камни внепече-ночных желчных путей; внутрипече-нОчный холангиолитиаз; мутная желчь (обломки камней, песок, замаз­ка, слизь и гной) в холедохе при от­сутствии недостаточности сфинктера Одди; хронический, подострый пан­креатит, обусловленный стенозом сфинктера Одди или ущемленным камнем большого дуоденального сос­ка; подозрение на опухоль большого дуоденального соска (ранняя ста­дия); остаточные и рецидивные кам­ни желчных путей.

Обычно бывает комбинация не­скольких показаний у одного и то­го же больного: холелитиаз и сте­ноз сфинктера Одди; холелитиаз,

стеноз сфинктера и панкреатит; сте­ноз сфинктера и панкреатит.

Показания к сфинктеропластике должны быть подтверждены различ­ным сочетанием следующих факто­ров: наличие желтухи; наличие ги-перамилаземии и гиперамилазурии; расширение общего желчного прото­ка больше 10 мм; уплотнение боль­шого дуоденального соска; диффуз­ное или очаговое уплотнение подже­лудочной железы; повышение оста­точного давления в общем желчном протоке больше 150 мм вод. ст.; снижение скорости оттока жидкости при дебитометрии желчных путей ниже 15 мл/мин при постоянном дав­лении перфузии 300 мм вод. ст.; стойкая картина камня в терминаль­ном сегменте холедоха или стеноза сфинктера Одди на серии холангио-грамм; внутрипеченочный и билиопан-креатический рефлюкс при неудовле­творительной проходимости конт­растного вещества в двенадцатиперст­ную кишку; непроходимость или чрезмерная резистентность сфинкте­ра Одди при проведении зонда диа­метром более 3 мм.

Установление нескольких из пе­речисленных факторов позволит хи­рургу уточнить диагноз и решить вопрос о трансдуоденальной сфинк­теропластике.

По мнению большинства иссле­дователей, сфинктеротомия, как и сфинктеропластика, является абсо­лютно показанной в двух случаях при ограниченном рубцовом стено­зе сфинктера Одди и ущемленном камне большого дуоденального сос­ка. Р. В. Кузнецов (1967) и Patel с соавторами (1969) подразделяли эти операции на 2 группы — вынуж­денные и тактические.

К вынужденному рассечению сфинктера Одди существует два по­казания, которые и являются абсо­лютными,— это вколоченные камни сосочка и органические стенозы сфинктера Одди. О тактической сфин-ктеротомии (сфинктеропластике) речь идет при относительных показаниях

к этой операции. Ими являются кам­ни желчных путей при сомнительной проходимости сфинктера Одди. Кро­ме того, можно выделить еще «били-арные» и «панкреатические» показа­ния к сфинктеротомии (сфикктеропла-стике).

Стеноз сфинктера Одди. Для уст­ранения стаза желчи при затруднен­ном оттоке в области сфинктера Одди конкурируют 2 оперативных метода: трансдуоденальная сфинктеропласти-ка и супрадуоденальная холедоходу-оденостомия. Растяжение сфинктера широко применяемое наряду с транс­дуоденальной сфинктеротомией и сфинктеропластикой здесь не об­суждается, так как теперь хорошо известны рецидивы стеноза и тяже­лые последствия этой операции.

Но все ли стенозы сфинктера Од­ди, диагностированные на основании повышенного остаточного давления и низких показателей дебитометрии, служат показанием к сфинктеропла-стике. Ряд авторов (П. Н. Напалков, Н. А. Посрелов, 1968; Salembier, 1965), получив неудовлетворитель­ные результаты после сфинктерото­мии, пришли к выводу, что у боль­шинства больных достаточно провес­ти холецистэктомию, удаление кам­ней холедоха и его дренирование. Они считают, что после подобных вмешательств даже глубокие органи­ческие изменения сфинктера Одди претерпевают обратное развитие и восстанавливается нормальная его деятельность. Хотя полностью с этим мнением согласиться нельзя, все же вполне реально, что существуют об­ратимые изменения в виде спазма сфинктера, отека и воспалительной инфильтрации сосочка, которые еще не распространились на мышцу. Та­кие изменения проходят после уда­ления пораженного желчного пузы­ря, устранения камней из общего желчного протока и его временного наружного дренирования. Однако при более распространенном процес­се невозможно различить отек, кото­рый может быть обратимым, и скле-

ротический стеноз сфинктера Одди. так как рентгенологические призна­ки не патогномоничны. К тому же нет уверенности, что после холецистэк-томии умеренно пораженный сфинк­тер не будет подвергаться ретрак-тильному склерозу. Мы неоднократ но наблюдали постхолецистэктоми-ческие синдромы несколько месяцев и даже лет спустя после операции. С течением времени они становятся все более тяжелыми. Поэтому мы считаем, что радикальному рассе­чению подлежат все стенозы сфинк­тера Одди, но паллиативные меры все же допустимы в следующих слу­чаях: при обнаружении умеренного повышения остаточного давления в холедохе (примерно до 200 мм вод. ст.) и умеренного понижения дебита (примерно до 15 мл/мин при 300 мм вод. ст.); при заметном расширении общего желчного протока; когда не обнаруживается холангит; нет со­путствующего панкреатита; нет ни­каких подозрений на рак фатерова со­сочка.

Паллиативная операция может быть ограничена введением микродре­нажа холедоха через культю пузыр­ного протока на 2—6 недель или ретрохоледохальной невротомией, которую мы применяли в качестве эквивалента селективной ваготомии сфинктера Одди. Во всех других слу­чаях мы считаем наиболее оправдан­ной прямую трансдуоденальпую реви­зию большого дуоденального соска, при необходимости — его биопсию, а затем — сфинктеропластику.

Холедоходуоденостомию мы про­изводим у больных с резким расши­рением и атонией холедоха и отсут­ствием одновременного поражения поджелудочной железы.

На рис. 23а представлена опе­рационная холангиограмма, демон­стрирующая стеноз сфинктера Одди как показание к трансдуоденальной сфинктеропластике.

Камни большого дуоденального соска. Вколоченный камень большо­го дуоденального соска хорошо паль-

Рис. 23. Рентгенодиагностика непроходи­мости дистального отдела холедоха и сте­ноза большого дуоденального соска:

а — операционная холангиограмма, стеноз сфинк­тера Одди; б — чрескожная чреспеченочная хо­лангиограмма, камень большого дуоденального соска; в — чрескожная чреспеченочная холангио­грамма, камень препапиллярного отдела холедоха и стеноз сфинктера Одди: г — холангиограмма через микродренаж холедоха после холецистэкто-мии и холедохолитотомии, остаточные камни хо­ледоха; д — чрескожная чреспеченочная холан­гиограмма, стеноз дистального отдела холедоха при псевдотуморозном панкреатите.

пируется через невскрытую двенадца­типерстную кишку у верхушки со­сочка, он неподвижен и является, по мнению хирургов, абсолютным пока­занием к «вынужденному» транс дуо­денальному рассечению сфинктера Одди. При смещаемых камнях сосоч­ка и подозрении на папилломатоз сфинктера Одди или его стеноз так­же целесообразна операция транс­дуоденальным путем, она гарантиру­ет от диагностических и тактических ошибок.

На рис. 236 демонстрируется хо-лангиограмма больного с камнем сосочка, где необходимо произвести трансдуоденальную сфинктеропла-стику.

Камни желчных путей. Камни в общем желчном протоке являются относительным показанием к транс­дуоденальной сфинктеропластике. Кроме этой операции, довольно ча­сто прибегают к 2 хирургическим методам — холедохотомии и холедо-ходуоденостомии.

Мелкие, плавающие камни холе-доха трудно удалить посредством супрадуоденальной холедохотомии, несмотря на то что предложены самые разнообразные ловушки, включая и катетер Фогарти. Они ускользают во внутрипеченочные желчные ходы, мо­гут собираться в терминальном сег­менте холедоха и вызывать симптом закупорки.

Особенно сложно с помощью су­прадуоденальной холедохотомии уда­лять камни нижней части холедоха, его препапиллярного отдела (рис. 23в). Иногда они располагаются в ложном дивертикуле холедоха по большой кривизне его нижней ча­сти и не смещаются. Наконец, бы­вают камни, которые дробятся при малейшем к ним прикосновении, и полное удаление осколков затрудни­тельно.

Удаление камней общего желчно­го протока преследует две цели — полное удаление камней и создание анатомофизиологических условий для беспрепятственного тока желчи

в кишечник. Последнее условие мо­жет быть выполнено только при со­ответствующем диаметре выходного отверстия холедоха. В большинстве случаев холедохолитиаза в мышце сфинктера имеются незначительные нарушения, иногда вызывающие стойкое сужение отверстия. С другой стороны, стеноз способствует стазу желчи, ее преципитации, формирова­нию и росту новых камней, что при­водит к рецидиву холелитиаза. Оста­точные камни после первичной холе-дохолитотомии в среднем бывают у 10% больных, а это означает, что большинство из них нуждается в пов­торных операциях. Летальность воз­растает с каждой последующей опе­рацией.

Хотя существуют специальные методы исследования желчного дере­ва, большинство хирургов в основном пользуются только отдельными мето­дами определения камней общего желчного протока — пальпацией хо­ледоха, холангиографией, холедохо-томией и холедохоскопией, ни один из них не является абсолютно точ­ным.

Мы разделяем мнение исследова­телей, считающих, что при множе­ственных камнях холедоха и его надампулярного отдела, а также сом­нительной проходимости сфинктера методом выбора является трансдуо­денальная сфинктеропластика и уда­ление камней снизу. Этим путем кам­ни могут быть легко обнаружены, за­хвачены инструментом или вымыты под давлением. В холедохотомии и наружном дренаже холедоха нет не­обходимости, а удаление камней трансдуоденальным путем после сфин-ктеропластики происходит легче и является более полным, чем при холе­дохотомии. Если не все камни удале­ны, широкое холедоходуоденальное отверстие позволит им свободно и безболезненно мигрировать в кишку. Даже легкая степень стеноза сфинк­тера сопутствующего холедохолитиа-зу, является показанием к сфинктеро­пластике, потому что он может быть

причиной повторного формирования камней.

Трудную проблему составляет ле­чение внутрипеченочного холангио-литиаза. Камни могут быть просмотрены или оказаться техниче­ски недоступными для удаления при помощи инструментов и промывания. Такие камни позднее смещаются в об­щий желчный проток, собираются в ампулярном отделе и вызывают за­купорку (Jones, 1969; Dorobisz и соавт., 1972). Поэтому вполне логично производить сфинктеропла-стику как профилактическую опера­цию при неудаленных внутрипеченоч-ных камнях. Это обеспечивает сво­бодное прохождение камней вместе с желчью в просвет двенадцатиперст­ной кишки.

Большинство исследователей про­пагандируют трансдуоденальную сфинктеропластику при наличии в холедохе желчного песка и замазко-образной массы, которые являются признаком ампулярного стеноза, а также во время любой повторной опе­рации по поводу остаточных или ре­цидивных камней.

Мы отказались от супрадуоденаль-ной холедоходуодепостомии для про­филактики остаточных и рецидивных камней — они могут скапливаться в ретродуоденальном отделе ниже анастомоза и вызывать боль, воспа­ление и закупорку вирсунгова прото­ка с ретенционным панкреатитом. Кроме того, камни в этом месте могут быть причиной опасных аррозивных кровотечений (Taubert, 1965). Кам­ни так называемого слепого мешка и симптомы хронического панкреа­тита после холедоходуоденостомий являются показанием к повторной операции — трансдуоденальной сфин-ктеропластике с устранением хо-ледоходуоденального анастомоза.

При нечеткой картине во время операционной холангиографии луч­ше производить трансдуоденальную сфинктеропластику, чем накладывать анастомоз между холедохом и две­надцатиперстной кишкой или же дре-

нировать холедох наружу. Допол­нительным показанием к сфинктеро-пластике является холангит с при­знаками стаза желчи.

Очень существенное показание к трансдуоденальному вмешатель­ству составляет сложность в ис­следовании общего желчного протока путем обычной супрадуоденальной холедохотомии. Такие трудности встречаются при обширных воспали­тельных изменениях, а особенно при повторных хирургических вмешатель­ствах, когда общий желчный проток резко деформирован и буквально замурован в мощных рубцовых на­пластованиях. Мы неоднократно стал­кивались с такими случаями и по­этому трансдуоденальная ревизия хо-ледоха и пластика сфинктера легче, менее опасна и более эффективна, чем любые супрадуоденальные мани­пуляции на уже изуродованном про­токе.

Панкреатит. Из триады взаимо­действующих факторов этиологии и патогенеза острого и хронического панкреатита — временного уменьше­ния кровотока в железе, ее секре­торного возбуждения и затрудненно­го оттока панкреатического секрета— главное значение у болынинства боль­ных имеет затруднение оттока пан­креатической жидкости.Провоцирую­щим фактором является рефлюкс желчи в вирсунгов проток.

Мы придерживаемся того мнения, что спазм и органический стеноз сфинктера Одди являются наиболее важным фактором в происхождении панкреатита. Довольно характерно для него рецидивирующее течение, хотя не менее часто встречается хро­нический панкреатит с постоянно длящимися симптомами. Обычно об­наруживаются поражения, вовлека­ющие всю железу целиком. Эти пора­жения колеблются от острого отека до диффузного фиброза (иногда с кальцификацией), панкреонекроза или псевдокисты.

От ретенционных панкреатитов, вызванных стенозом сфинктера Og-

ди, следует отличать 2 другие его разновидности, хирургическое лече­ние которых требует иного подхода. Первая — это холецистопанкреатит, сочетающийся с камнями желчного пузыря, без поражения сфинктера Одди, и обусловлен лимфогенным распространением воспалительного процесса. Этот вид панкреатита во­влекает только головку поджелудоч­ной железы и регрессирует после холецистэктомии и санации желчных путей. Вторая разновидность — пер­вичный (идиопатический или авто­номный) панкреатит. Он вызван в основном нарушениями метаболизма и развивается чаще всего у алкоголи­ков. Такой панкреатит характеризу­ется диффузным или очаговым пора­жением железы, которое не является результатом непроходимости устья вирсунгова протока и нередко огра­ничивается только левой частью тела и хвостом поджелудочной железы. Здесь мы касаемся только панкре­атита, являющегося вторичным по отношению к поражениям сфинктера Одди и устья панкреатического про­тока. При этом обнаруживаются два типа поражений сфинктера. Первый тип — стеноз общего сфинктера ам­пулы и собственного сфинктера холе-доха. В таких случаях при сфинкте-ропластике устье вирсунгова протока является свободным и широко зия­ющим, то есть оно было лишь сдавле­но в рубцовом кольце общего сфинк­тера, но само по себе не стенозирова-но. Это означает, что панкреатит был вызван билиопанкреатическим рефлюксом и гипертензией в панкре­атических протоках, возникающих во время приступов желчной гипертен-зии. Второй тип — истинный стеноз отверстия вирсунгова протока. Чаще всего он сочетается со стенозом ос­тальных отделов сфинктера, но из­редка бывает изолированным. В та­ком случае панкреатит является ско­рее результатом препятствия, меша­ющего свободному оттоку из активно секретирующей поджелудочной же­лезы.

В первом случае для устранения препятствия к оттоку панкреатиче­ского секрета достаточно произвести сфинктеропластику, во втором — она дополняется сфинктеропласти-кой вирсунгова протока. Эта опера­ция устраняет все боли билиарного и панкреатического происхождения (В. И. Петров, 1964; Д. Г. Мамам-тавришвили, 1970; Hess, 1968; Jo­nes и соавт., 1969, и др.).

Нарушение внешней секреции поджелудочной железы и панкреатит могут быть вызваны не только сте­нозом сфинктера, но и камнями тер­минального сегмента холедоха. В ли­тературе есть сообщения (П. В. Крав­ченко и В. Е. Волков, 1962; Hollen-der, 1971) о применении трансдуоде­нальной сфинктеропластики в неот­ложном лечении острого панкреати­та особенно при вколоченных камнях соска. Мы сами иногда применяли сфинктеропластику в неотложной хи­рургии.

В некоторых случаях панкреати­та, сопровождающегося тубулярным стенозом интрапанкреатической час­ти холедоха и резким расширением и утолщением стенок протока выше места сужения, полноценным меро­приятием является сочетание транс­дуоденальной сфинктеропластики с холедоходуоденостомией. Первая раз­гружает протоковую систему под­желудочной железы, в то время как вторая эффективно дренирует желч­ные пути. О целесообразности такого сочетания сообщали А. Мацковский (1966), de Rosa (1964), Sciacca (1964), Arianoff (1965), Nicora (1967). Hess (1968) комбинировал эти операции при панкреатите с тубулярным стено­зом и в тех случаях, когда еще не наступила желтуха, чтобы разорвать порочный круг «стеноз сфинктера Одди — панкреатит — тубулярный стеноз холедоха».

Следует отметить, что хрониче­ский панкреатит и стеноз сфинктера Одди довольно трудно разграничить вследствие большой анатомической и функциональной близости сфинктера

и железы. Вовлечение в патологиче­ский процесс поджелудочной железы предусматривает более широкую, то­тальную сфинктеропластику, иногда со сфинктеропластикой вирсунгова протока или холедоходуоденостомией.

Прочие показания. Доброкаче­ственные и подозрение на злокаче­ственные опухоли большого дуоде­нального соска в начальной стадии являются показаниями к трансдуо­денальной сфинктеротомии со взя­тием фрагментов сосочка для би­опсии. Шаблонное наложение желчно-кишечных анастомозов при опухолях несет в себе опасность — нераспозна­ние опухолей, которые могли бы быть радикально излечены и при­знание за опухоль доброкачествен­ных стенозов и камней сосочка.

Walters (1960) и Sciacca (1964) считают показанной трансдуоденаль­ную сфинктеротомшо при дискинезии сфинктера Одди. А. В. Смирнов с со­авторами (1972), напротив, считает ошибкой применение этой операции при дискинезиях.

Понятие «дискинезия» является слишком туманным, чтобы выражать какую-то клиническую сущность. Но если под этим термином понимать функциональные расстройства, рас­стройства мышечного аппарата холе-доходуоденального соединения, то применение трансдуоденальной сфин-ктеропластики после холецистэк-томии, по нашему мнению, может быть оправдано.

Если же говорить о стойком спаз­ме сфинктера, то применение сфинк-теропластики не должно вызывать возражений, хотя некоторой (и весь­ма спорной) может быть так называ­емая печеночная ваготомия или холедохальная денервация (Reich, 1940; Iliescu, 1967; Shein и Bene-venato, 1969; Barrantes, 1970). Как показали наши клинические иссле­дования, полное прерывание иннер­вации сфинктера Одди является тех­нически сложным и его эффект бы­вает временным, очевидно, вследст-ствие регенерации нервов.

Droin и Dopoto (цит. по Н. В. Вол­ковой, 1969) являются сторонника­ми систематической сфинктерото­мии и рекомендуют делать ее после каждой холецистэктомии. Профилак­тическая сфинктеротомия, по их мне­нию, предупредит развитие переме­жающейся или длительной окклю­зии вирсунгова протока из-за повы­шения давления в холедохе после потери желчного пузыря с его функцией предохранительного кла­пана. Это мнение мы не разделяем.

Осложненная гидатидная киста печени у отдельных больных также может быть показанием к трансдуо­денальной сфинктеропластике (Коu-rias и соавт., 1969). Осложнениями, при которых показана эта операция, являются прорыв кисты в крупные желчные ходы и стойкий послеопера­ционный желчный свищ.

В одном случае мы с успехом при­менили трансдуоденальную сфинкте­ропластику для лечения желчно-бронхиального свища, сформировав­шегося вследствие холедохолитиаза и панкреонекроза с перитонитом.

Противопоказания. Абсолютные противопоказания к трансдуоденаль­ной сфинктеропластике встречаются крайне редко. К ним относятся резко выраженные дуоденостазы и, возмож­но, деструктивные формы острого панкреатита. Скорее можно говорить о состояниях, при которых эта опе­рация не рекомендована или невыпол­нима.

Мы не рекомендуем сфинктеро­пластику при первичной операции, когда имеется один или несколько крупных камней общего желчного протока, чистая желчь, абсолютно сво­бодная проходимость сфинктера Одди и отсутствии вторичного пораже­ния поджелудочной железы. В по­добных случаях методом выбора яв­ляется продольная холедохолитото-мия.

При фиброзе головки подже­лудочной железы с тубулярным сте­нозом нижнего отдела холедоха транс­дуоденальная сфинктеропластика не

в состоянии обеспечить надежное дренирование желчи, если стеноз распространяется более чем на 2,5 см от отверстия большого дуоденального соска, так как рассечение всего су­женного участка оказывается не­возможным (см. рис. 23д). В таких случаях мы рекомендовали наложе­ние обходного холедоходуоденаль-ного анастомоза. Обходное анасто-мозирование является более пред­почтительным и при атонии холедоха с его резкой дилатацией (более 2,5 см в диаметре). Если при этом существу­ют показания и со стороны поджелу­дочной железы, то, как указано вы­ше, холедоходуоденостомию следу­ет сочетать с трансдуоденальной сфинктеропластикой для разгрузки панкреатических протоков. Если имеется стенозирование вирсунгова протока, то его пластика также становится сложной и опасной, ко­гда суженный участок занимает бо­лее 1,5—2 см от устья этого про­тока. Тогда показана латеральная или каудальная панкреатоеюно-стомия.

Не показана сфинктеропластика и при множественных стриктурах панкреатического протока.

Относительными противопоказа­ниями для трансдуоденальной сфинк-теропластики являются тяжелые слу­чаи дискинезии, грубые воспалитель­ные изменения стенки двенадцати­перстной кишки, создающие опас­ность возникновения дуоденального свища после дуоденотомии, преклон­ный возраст и тяжелое состояние больного.

Как видно, противопоказания не очень четко определены в настоящее время.

В заключение необходимо под­черкнуть, что трансдуоденальную сфинктеропластику может выполнить хирург, достаточно осведомленный в анатомии и физиологии желчных путей и поджелудочной железы, специально подготовленный и об­ладающий хорошей оперативной тех­никой.

ТЕХНИКА ТРАНСДУОДЕНАЛЬНОЙ

СФИНКТЕРОТОМИИ И СФИНКТЕРОПЛАСТИКИ

Предложено четыре основных спо­соба сфинктеротомии: транехоледо-хальная; ретродуоденальная; изоли­рованным трансдуоденальным путем; комбинированным, транехоледохаль-ным и трансдуоденальным путем.

Первые 2 способа не получили ши­рокого распространения из-за их недостатков, и поэтому на них мы не будем останавливаться. Большинство хирургов применяют открытое транс­дуоденальное рассечение сфинктера Одди, иногда с треугольной его ре­зекцией, с последующим шовным со­единением слизистых оболочек две­надцатиперстной кишки и общего желчного протока или без него.

Изолированная трансдуоденаль­ная сфинктеротомия. После дуодено­томии осторожно расправляют склад­ки слизистой оболочки на задней стенке двенадцатиперстной кишки и отыскивают большой дуоденальный сосок. Желчь, выходя из отверстия, указывает место его нахождения. Обнаружение сосочка может быть облегчено посредством инъекции раствора метиленовой синьки в культю пузырного протока или хо-ледох.

Заднюю стенку двенадцатиперст­ной кишки вблизи от сосочка захва­тывают 2 зажимами или нитями-дер­жалками и подтягивают к разрезу передней дуоденальной стенки. От­верстие сосочка и его ампулу рас­ширяют тонким пуговчатым зондом, а затем дилататором Bokes или рас­ширителями Гегара, после чего жело­боватый зонд вводят через папиллу в терминальный сегмент холедоха. Желобоватый зонд ротируют лате-рально и по желобу вводят скальпель с острым лезвием, направленным вверх. Проталкивая скальпель по желобку, производят рассечение сфинктера необходимой длины в по­ложении стрелки на 10—11 часов (рис. 24). Вместо скальпеля можно

Рис. 24. Этапы изолированной трансдуоденалъной сфинктеропластики по желобоватому

зонду.

использовать тонкие остроконечные ножницы. Roux (1954) использовал специальный инструмент, позволяю­щий сделать сфинктеротомию и од­новременно иссечь треугольный ку-

сочек сфинктера для гистологическо­го исследования (рис. 25).

Практические затруднения при сфинктеротомии изолированным

трансдуоденальным путем состоят в

Рис. 24. (продолжение)

том, что иногда трудно найти сосо­чек. Кроме того, ретроградное зон­дирование холедоха угрожает трав­мированием вирсунгова протока и образованием ложных ходов.

По нашему мнению и большин­ства других специалистов, изолиро­ванный ретроградный подход к боль­шому дуоденальному соску следует применять только как последний из возможных методов. Методом выбора он может быть лишь при ущемленных камнях сосочка в случаях повторных операций, так как найти сосочек в та­ких случаях нетрудно.

Комбинированная трансдуоде­нальная сфинктеротомия — наибо­лее часто используемый метод. Он позволяет легко обнаружить область сфинктера Одди и безопасно провес­ти сфинктеротомию. При этом методе необходимо сочетать супрадуоде-нальную холедохотомию и дуоденото-мию. Посредством холедохотомии вво­дят какой-нибудь полугибкий ин­струмент (зонд, расширитель, кате­тер и др.), который проталкивают книзу до тех пор, пока он не про­йдет область сосочка. Проникая в двенадцатиперстную кишку, инстру­мент приподнимает изнутри ее перед­нюю стенку и таким образом точно

указывает, где следует произвести вскрытие кишки. Дуоденотомия мо­жет быть сделана минимальной.

Кохер применял сфинктеротомию при камнях большого дуоденального соска под названием «трансдуоде­нальная холедохотомия» и «трансду­оденальная, или внутренняя холе-доходуоденостомия». По существу, эти операции соответствуют сфинкте-ротомии и сфинктеропластике.

Рис. 25. Сфинктеротомия по Roux.

Кохер рекомендовал мобилизо­вать двенадцатиперстную кишку по

Рис. 26. Трансдуоденалъная папиллотомия по Kocker:

а — поперечная дуоденотомия над камнем, ущемленном в большом дуоденальном соске; б — па-

пиллотомия и удаление камня.

описанному им способу, чтобы подве­денным под нее средним пальцем ле­вой руки поднять кверху область со­сочка вместе с камнем, в то время как указательный и большой пальцы сверху и снизу удерживают кишку и фиксируют камень. Переднюю стен­ку двенадцатиперстной кишки вскры­вают над камнем (рис. 26а), сли­зистую оболочку задней дуоденаль­ной стенки рядом с камнем захваты­вают 2 зажимами, так как после уда­ления камня разрез общего желчного протока может исчезнуть в глубине. Разрез папиллы проводят на камне, начиная от отверстия сосочка. Оба края разреза прошивают 2 кетгуто-выми нитями и разводят в стороны (рис. 266). После удаления камня и ревизии желчных путей накладыва­ют отдельные кетгутовые швы на слизистые оболочки протока и кишки, включая и края рассеченной ампулы.

Кохер полагал, что отказываться от этого заключительного шва опасно, так как могут образоваться отвер­стия, пропускающие желчь и кишеч­ное содержимое в брюшную полость.; Наложение шва, по мнению автора, останавливает кровотечение. Кохер; считал также целесообразным при этой операции применять дренаж холедоха через его разрез в супра-дуоденальной части.

В случаях, когда камень прощу­пывается со стороны двенадцати­перстной кишки, но находится на рас­стоянии более 10 мм от отверстия сосочка, Кохер предложил так назы­ваемую внутреннюю супрапапилляр-ную холедоходуоденостомию. Эта опе­рация, в сущности, является только модификацией вышеописанной. Мо­дификация состоит в том, что заднюю стенку двенадцатиперстной кипи» и переднюю стенку общего желчного:

Рис. 27. Трансдуоденалъная холедоходуоденостомия:

а — внутренняя супрапапиллярная холедоходуоденостомия по Кохеру; б — трансдуоденальная хо­ледоходуоденостомия в модификации Moszkowiez; в — трансдуоденальная холедоходуоденостомия в

модификации Mirizzi.

протока рассекают на пальпируемом камне таким образом, что разрез на­чинается не от отверстия большого дуоденального сосочка, а отступя от него несколько кверху. Обычно при этом бывает значительное кровотече­ние. Поэтому после удаления камня слизистую оболочку двенадцатиперст­ной кишки сшивают 4 или 5 швами со стенкой холедоха (рис. 27а). Швы накладывают тонким кетгутом, за­хватывая по возможности меньше ткани, чтобы не повредить проток поджелудочной железы (что пред­ставляет большую опасность в дан­ной операции).

Новые модификации этой опера­ции предложили Moszkowiez (1972; рис. 276), Mirizzi (1955, 1957; рис. 27в), В. Е. Смирнов (1971). Однако они не получили широкого распространения.

К настоящему времени предложе­но много модификаций комбинирован­ной сфинктеротомии и сфинктеропла-стики, но при описании их необходи­мо условно различать 2 возможностиз непроходимость большого дуоденаль­ного соска; проходимость большого дуоденального соска.

Непроходимость большого дуоде­нального соска. Стенозированный

Рис. 28. Комбинированная трансдуоденальная сфинктеропластика при непроходимости

большого дуоденального соска.

сфинктер Одди настолько сужен, что пуговчатый зонд, введенный путем холедохотомии или через культю пузырного протока, не может пройти через сосочек: он отталкивает его, выпячивая переднюю стенку двенад­цатиперстной кишки. Как раз в этом месте и производят небольшую дуоде-нотомию (рис. 28а). Затем находят отверстие сосочка на верхушке ин­струмента, вокруг которого наклады­вают 3 нити держалки (рис. 286). С помощью острого скальпеля делают сфинктеротомию (рис. 28в) и, если сочтут необходимым, сфинктеропла-стику (рис. 28г).

Проходимость большого дуоде­нального соска. Стенозированный сфинктер удается пройти пуговчатым зондом сверху. Для сфинктерото-мии в таких случаях используют не­сколько способов подтягивания со­сочка из глубины в разрез передней дуоденальпой стенки.

Способ Ivasala—Soler—Roig. При этом используют гибкий металличе­ский зонд длиной около 15 см. Один его конец слегка расширен в виде пуговки, а на другой можно навин­тить металлический конус (они трех разных размеров). Подходящий ко­нус выбирается соответственно ка­либру холедоха. На них сделаны про­дольные желобки длиной 1 см, об­легчающие рассечение сфинктера.

После холедохотомии пуговчатый конец зонда проталкивают через со­сочек и захватывают со стороны две­надцатиперстной кишки. На верхний конец зонда навинчивают один из трех металлических конусов, кото­рый еще может войти в просвет обще­го желчного протока (рис. 29а). Затем зонд протягивают книзу, пока металлический конус не достигнет зоны сфинктера Одди. После этого дальнейшее потягивание зонда позво­ляет хорошо вывести сосочек в дуо­денальное отверстие (см. рис. 296). Желобок металлического конуса по­ворачивают так, чтобы он был обра­щен стрелкой на 11 часов. Скаль­пелем рассекают сфинктер на конусе

Рис. 29. Трансдуоденальная сфинктерото-мия по Ivasala—Soler—Roig.

по ходу его желобка (рис. 29е). Сфинктеротомия считается достаточ­ной, если металлический конус про­скакивает через рассеченный сосо­чек в двенадцатиперстную кишку. Если необходимо, накладывают шов слизистой оболочки холедоха с дуо­денальной слизистой.

Способ Нерр. Инструмент, при­меняемый при этом способе, состоит из 2 элементов — тонкого гибкого проводника длиной 15 см с утолщени­ями на обоих концах и зонда Donat № 14, 16 или 18. Верхушка последне­го срезана и заменена металлической оливой с гнездом для стыковки с про­водником Nelaton, а противополож­ный конец конусовидно расширен.

После мобилизации двенадцати­перстной кишки и головки поджелу­дочной железы по Кохеру через холе-дохотомическое отверстие проводник вводят в двенадцатиперстную кишку и над ним делают небольшую дуоде-нотомию (рис. ЗОа, б). Верхнее утол­щение проводника сочленяется с ме­таллической оливой зонда. Провод­ник протягивается книзу и увлекает

Рис 30. Трансдуоденальная сфинктеропластика по Нерр.

за собой зонд. Если металлический конец зонда не может пройти через большой дуоденальный сосок, то де­лают короткий разрез, начиная сфинктеротомию (рис. ЗОв), и устра­няют препятствие. После этого зонд извлекают книзу (рис. ЗОг), пока расширенный конец его не вклинится в узкое место сфинктера (рис. 30д). Затем делают более широкую сфинк­теротомию на конусовидном расши­рении зонда и при завершении опе­рации сфинктеропластикой, края разреза прошивают, прокалывая насквозь также и стенки конусовид­ной части зонда (рис. ЗОе). Зонд вытягивают через разрез двенадца-

типерстной кишки, после чего пе­ререзают нити и завязывают швы (рис. ЗОж, з).

Способ Berbarelli. Предназначен­ный для защиты вирсунгова прото­ка от случайного повреждения во время сфинктеротомии, этот способ предусматривает проведение длин­ного резинового зонда путем корот­кой холедохотомии. Он проходит че­рез сосочек и небольшую дуоденото-мию (рис. 31). Разрез сосочка и сфинктера делают на зонде. Тракция за оба конца его позволяет хорошо раскрыть ампулу и облегчает обна­ружение отверстия вирсунгова про­тока.

Способ de Rosende Alves. После холецистэктомии пузырный проток интубируют для манометрии и хо-лангиографии (рис. 32а). Металли­ческий зонд диаметром 2 мм прово­дят путем холедохотомии через со­сочек и над его верхушкой произво­дят дуоденотомию. К кончику зонда привязывают тонкую нить (рис. 336), один конец которой протягивают че­рез сосочек в общий желчный проток и разрез холедоха. Затем к этой ни­ти вместо металлического зонда при­вязывают зонд Nelaton № 18 (рис. 32в). Протягиванием нити книзу его низводят через холедох, и верхушка его выпячивает большой дуоденаль­ный сосок (рис. 32г). Сосочек и сфинк­тер рассекают скальпелем так, чтобы зонд можно было свободно извлечь протягиванием книзу (рис. 329, е., ж). После ушивания двенадцатиперстной кишки и холедоха проводят контроль­ную манометрию и холангиографию через трубку в пузырном протоке (рис. 32з).

Способ Rives—Stoppa. При этом способе сфинктеротомию осуществля­ют на урологическом резиновом зон-

Рис. 31. Трансдуоденальная сфинктеропла­стика по Berbarelli.

де с помощью электроножа. Зонд вводят через пузырный проток, и поэтому отпадает необходимость вскрывать холедох. Применение эле­ктроножа выгодно тем, что обеспечи-

Рис. 32. «Калиброванная» трансдуоденальная сфинктеропластика по de Rosende Alves.

Рис. 33. Трансдуоденальная сфинктеропластика по Goinard—Pellissier.

вает надежную остановку кровоте­чения и вызывает активное сокраще­ние еще нерассеченных мышечных волокон, таким образом способствуя полноте сфинктеротомии.

Аналогичный способ, но с исполь­зованием холедохотомии, описал Tanberg в 1965 г.

Тотальная сфинктеропластика по Gionard — Pelissier. По мнению этих авторов, сфинктеротомия долж­на быть тотальной, шовное соедине­ние слизистых оболочек является обязательным и, по возможности, всегда следует избегать холедохото­мии. Применяют продольную дуоде-нотомию после мобилизации двенад­цатиперстной кишки по Кохеру.

Точные границы дуоденотомиче-ской зоны определяют при помощи пальпации упругого резинового бужа диаметром 2 мм, введенного через пузырный проток. Манипулирова­ние бужом помогает обнаружить сосочек.

Резиновый буж постепенно уда­ляют, а вместо него со стороны две­надцатиперстной кишки вводят тон­кий желобоватый зонд, который про­ходит сосочек, а затем стенозирован-ный сфинктер Одди, и проникает в общий желчный проток (рис. 33а). Это легко осуществимо, даже когда сфинктер Одди резко склерозирован. Однако существует одна опасность: зонд может попасть в вирсунгов проток. Чтобы избежать этого, сле­дует пальпировать общий желчный проток, чтобы увериться, что зонд прошел в него.

Желобок зонда позволяет про­вести тонкую нить с иглами на обоих концах ее до точки, где желают огра­ничить сфинктеротомию, то есть по крайней мере на расстояние 15 мм от отверстия сосочка (рис. 336). Натяжение этой нити показывает верхнюю границу сфинктеротомии.

Сосочек у края его отверстия про­шивают 2 диаметрально противопо­ложными нитями. Будучи натянуты­ми, эти нити вместе с предыдущей ограничивают треугольник, который необходимо резецировать (рис. ЗЗв). Резекцию треугольника осуществля­ют с помощью тонких изогнутых под углом ножниц. Если необходимо, разрез у верхушки резекции может быть продолжен для уверенности, что отток из общего желчного прото­ка будет совершенно свободным.

Всегда отыскивают отверстие вир-сунгова протока и катетеризуют с по­мощью тонкой полиэтиленовой труб­ки, чтобы не повредить его во время слизисто-слизистого шва (рис. ЗЗг),

Нити, ограничивающие треуголь­ник, растягивают в разные стороны, и дуоденальную слизистую оболочку тщательно сшивают со слизистой обо­лочкой холедоха при помощи 8—10 стежков из кетгута № 00. Предвари­тельная катетеризация вирсунгова протока гарантирует его от сужения одним из стежков шва.

После сфинктеропластики с помо­щью корнцанга или ложек удаляют имеющиеся в холедохе камни. Дуоде-нотомическое отверстие закрывается 2 рядами швов.

Рис. 34. Трансдуоденальная сфинктеропластика по Toupet.

Сфинктеропластика по Toupet. Путем холедохотомии вводят ин­струмент Нерр и после минимальной дуоденотомии обнажают и извлекают сосочек. Его захватывают нитями-держалками и инструмент Нерр уда­ляют (рис. 34). Затем в сосочек вво­дят нижнюю браншу специального зажима, который закрывают таким образом, чтобы он захватил верхнюю губу сосочка и сфинктерный сегмент холедоха на протяжении не менее 1 см. Особенностью этого зажима яв­ляется то, что на нижней бранше его прикреплена удлиненная дуга высо­той 2 мм, имеющая форму трапеции и образующая вместе с нижней бран-шей удлиненное кольцо. Производя тракцию зажимом, сосочек выводят в разрез двенадцатиперстной кишки. После этого можно легко и просто провести 3 тонкие нити, последова-

тельно проходящие снаружи внутрь, а затем изнутри наружу через стенку двенадцатиперстной кишки и стенку холедоха или общего канала. Эти нити проходят через кольцо нижней бранши зажима, который, кроме то­го, имеет преимущество в том, что оттесняет нижнюю губу сосочка и предохраняет вирсунгов проток от захватывания в швы.

Зажим снимают и оттягивают, ув­лекая 3 петли нитей. Сосочек рассе­кают на том месте, где был наложен зажим. Петли 3 нитей перерезают вблизи от зажима и затем завязывают каждую нить в отдельности, закан­чивая сфинктеропластику.

Сфинктеропластика по Salembier. Используемый при этом способе ин­струмент очень гибкий и свободно, без травмы может следовать по из­гибам общего желчного протока (рис.

Рис. 35. Трансдуоденальная сфинктеропластика по Salembier.

35). Предназначенный для введения посредством холедохотомии, он име­ет длину 26 см (без рукоятки) и при­меняется при относительно больших размерах холедоха. Дистальная часть инструмента представляет со­бой простой гибкий зонд с тупым кон­цом длиной 8 см и диаметром 2 мм, позволяющий пройти даже стенози-рованный сосочек. Определяют поло­жение последнего и вскрывают две­надцатиперстную кишку над выпук­лостью, обусловленной прохожде­нием этого зонда. Затем инструмент вводят в холедох. Дистальная часть его представляет собой упор диамет­ром 5 мм, который задерживается в сфинктерном сегменте. Благодаря этому, при нажатии на инструмент сосочек выдвигается вперед настоль-

ко, что половина его выступает в две­надцатиперстную кишку. Это выгод­но тем, что упрощает технику, и, в принципе, соответствует способу Нерр.

После описанного расширения ди­аметр инструмента слегка убывает на протяжении 3 см и затем следует гибкий ствол рукоятки, который слу­жит как проводник. В расширенной средней части инструмента есть про­резь, позволяющая легко провести 2—4 нити, которые автоматически проходят все слои стенки двенадцати­перстной кишки и холедоха с 2 сто­рон.

Сосочек рассекают на платиновой пластинке, расположенной над про­резью. Среднюю часть инструмента удаляют, увлекая за ней петли нитей.

Последние перерезают и отгибают в стороны, используя их для шва между слизистыми оболочками две­надцатиперстной кишки и холедоха, следуя точно тем же принципам, на которых основано использование зажима Toupet. Кроме надежного ге­мостаза, этот способ позволяет избе­жать захватывания вирсунгова про­тока в шов, так как основание инстру­мента служит и защитным устрой­ством.

Сфинктеропластика по Jones. Со­гласно этому способу, сфинктеропла­стика будет достаточной только тог­да, когда разрез сфинктера будет соответствовать индивидуальной про­тяженности интрамурального хода холедоха — вершина разреза долж­на быть вне дуоденальной стенки, а самое тщательное сшивание стенок кишки и холедоха поэтому является обязательным. У всех больных, когда это возможно, и в особенности при повторных операциях на желчных путях, операцию следует проводить трансдуоденально, во избежание холедохотомии. Если же имеются сомнения в отношении анатомическо­го ориентира, указывающего локали­зацию папиллы, безопаснее вскрыть общий желчный проток выше две­надцатиперстной кишки и определить папиллу посредством щадящего ин­струментального исследования.

На переднебоковую стенку боль­шого дуоденального соска и интра-муральной части холедоха наклады­вают 2 зажима, между которыми де­лают разрез или клиновидное иссече­ние сфинктера и накладывают швы (рис. 36). При наложении зажимов требуется большая осторожность, чтобы не взять по ошибке панкреати­ческий проток вместо холедоха, а при наложении швов особое значение имеет верхушечный стежок, преду­преждающий просачивание желчи и кишечного содержимого в ретродуо-денальное пространство.

Сфинктеропластика по Niedner. По этому способу папиллу при по­мощи нити-держалки вытягивают кпе-

Рис. 36. Трансдуоденальная сфинктеро­пластика пo Jones.

реди и затем удаляют весь интраму-ральный отдел ее наподобие обреза­ния при фимозе. Сначала производят разрез передней стенки сосочка, по­сле чего пришивают дуоденальную слизистую оболочку к слизистой ам­пуле холедоха. Затем разрез перехо­дит на заднюю стенку сосочка и сно­ва соединяют швами разрезы слизис­тых оболочек. При этом образуется выворот устья холедоха (рис. 37). По сути эта операция представляет собой ограниченную папиллэктомию.

Аналогичный способ применяют Вгасео и Gatti (1967), a Dodgar— Dehkordie (1968) для восстановления свободного оттока через большой ду­оденальный сосок иссекает участок слизистой оболочки его передней по­луокружности в виде полулуния, с последующим перемещением в об­разованный дефект близлежащего участка слизистой оболочки двенад­цатиперстной кишки.

Недостатком подобных методов является то, что они сложнее дру­гих способов, а главное не учиты­вается то, что стеноз не ограничивает­ся ампулярной частью, а вовлекает всю мускулатуру сфинктера.

Сфинктеротомия по Mattioli. Это новый вариант внутренней папил-лосфинктеропластики по методу Bat-tezzatti: рассечение изнутри пе-редневерхней стенки подслизистой части интрадуоденального сегмента общего желчного протока с макси­мальным сохранением слизистой обо-

Рис. 37. Трансдуоденальная папиллэктомия по Niedner.

лочки двенадцатиперстной кишки. Вариант основан на том, что сли­зистая оболочка кишки, по мнению авторов, не вовлекается в воспали­тельный процесс и сильно кровоточит при рассечении. Изолированное рас­сечение сфинктера холедоха дости­гается проведением маленького скаль­пеля между зондом и стенкой сфинк­тера, а затем после захватывания краев разреза зажимами Алиса про­веряют степень рассечения.

Рис. 38. Трансдуоденальная сфинктерото-мия по Reynolds—Balsano.

Сфинктеротомия по Reynolds— Balsano. Авторы использовали для сфинктеротомии начальные биоти­ческие щипцы Strounz 3 размеров. Метод применения инструмента по­казан на рис. 38.

Как видно из приведенных описа­ний, существует много различных ва­риантов сфинктеротомии и ее завер­шения — сфинктеропластики. Ка­кой же технике операции следует от­дать предпочтение? Чтобы ответить на этот вопрос, обсудим последова­тельно и в деталях несколько важных пунктов этой проблемы.

Обнажение большого дуоденаль­ного соска. Уже было указано, что прежде всего необходима широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной же­лезы по Кохеру и обнажение перед­ней дуоденальной стенки поближе к ее нижнему изгибу. Такая моби­лизация облегчает операцию и в осо­бенности последующее наложение швов на двенадцатиперстную кишку.

В некоторых случаях при повтор­ных вмешательствах, когда после разъединения спаек нисходящая часть двенадцатиперстной кишки

оказывается деперитонизированной, может быть рекомендован подбрыже-ечный трансдуоденальный подход к большому дуоденальному соску. В таких случаях поперечно-ободочную кишку приподнимают кверху и дуо-денотомию производят в зоне здоро­вых тканей, непосредственно под корнем брыжейки поперечно-ободоч­ной кишки в нижнем отделе нисходя­щей части двенадцатиперстной киш­ки, который чаще всего и бывает местом расположения соска.

Дуоденотомию всегда производят напротив соска. Поэтому прежде чем вскрыть двенадцатиперстную кишку, необходимо максимально уточнить, где он находится. В некоторых слу­чаях его можно определить пальпаци­ей. В особенности это легко удается при камне соска. Но даже если камня нет, сосок можно прощупывать иног­да в виде маленькой зоны уплотне­ния. В других случаях место распо­ложения соска может быть определе­но, по данным предварительной хо-лангиографии.

Некоторые авторы рекомендуют использовать анатомические ориен­тиры для отыскания соска. Так, Р. В. Кузнецов (1963, 1965) устано­вил, что наиболее точным ориентиром является корень брыжейки попереч­но-ободочной кишки, который пере­секает нисходящую часть двенадца­типерстной кишки на 10—15 мм ниже уровня локализации соска. Именно здесь автор и рекомендует делать дуоденотомию. Это может быть использовано при чисто дуоденаль­ном подходе к сосочку, но лучше все­го искать его посредством зонда, введенного путем супрадуоденальной холедохотомии. Hess (1961) подчерки­вает, что холедохотомию следует про­изводить вблизи верхнего края две­надцатиперстной кишки, чтобы при необходимости можно было бы ис­пользовать ее для холедоходуодено-стомии.

При холецистэктомии и большой культе пузырного протока после прежней холецистэктомии нет необ-

ходимости вскрывать холедох, а зон­дирование сосочка производят через пузырный проток. Там, где это воз­можно, мы отказывались от холедо­хотомии, но иногда, при стенозах устья пузырного протока, делали так называемую цистикохоледохото-мию. Культю пузырного протока при этом рассекают вдоль по ее передней поверхности с продолжением разреза на переднюю поверхность общего желчного протока. При таком разрезе можно легко удалить свободные кам­ни из желчных путей и провести зон­дирование протоков книзу и кверху к воротам печени. Если же ока­зывается необходимой холедохото-мия, то переднюю стенку холедоха прошивают 2 держалками, примерно в 3 мм друг от друга. Затем ассистент натягивает их, в то время как хи­рург делает маленький продольный разрез между держалками. Истекаю­щую желчь и детрит (если он имеется) отсасывают, после чего протоки ис­следуют посредством зондов, ложек, дилататоров и т. д. Прочный гибкий зонд с диаметром пуговки в 3 мм пытаемся осторожно ввести вниз, в двенадцатиперстную кишку, конт­ролируя продвижение зонда паль­цами другой руки.

Зонд обычно легко проходит да­же при стенозе сфинктера Одди, но если в этой зоне встречается значи­тельное сопротивление, не следует применять насилия, так как возмож­но образование ложного хода. Когда инструмент минует сосок, его кончик оказывается непосредственно под пе­редней стенкой двенадцатиперстной кишки и приподнимает ее в виде воз­вышения. Как раз в этом месте и сле­дует делать дуоденотомиго.

Иногда трудно определить, про­шел ли конец зонда в просвет две­надцатиперстной кишки или нахо­дится в ампуле сосочка. В последнем случае стенозированный сосочек можно вытолкнуть зондом в кишку так, что он приподнимает переднюю дуоденальную стенку. Тогда сосо­чек легко прощупывается и может

быть ошибочно принят за пуговчатый конец зонда. Чтобы избежать такой ошибки, следует иметь в виду, что пуговка зонда, растягивая участок передней дуоденальной стенки, ис­тончает ее и благодаря этому дает характерный металлический блеск. Если такой блеск не определяется, то зонд не прошел через отверстие соска. В этом случае через дуоденаль­ную стенку можно видеть слегка беловатое выпячивание соска, кото­рый отталкивается инструментом. Дуоденотомию в таких случаях про­изводят напротив выпяченного со­сочка.

Как делать дуоденотомию? Мс Burney (1891) и Kocher (1894) ре­комендовали продольное вскрытие двенадцатиперстной кишки, в то вре­мя как Kher (1898) предпочитал поперечный разрез, полагая, что он менее кровоточив, потому что со­ответствует ходу сосудов, и бо­лее благоприятен для ушивания. С. П. Федоров, а затем В. В. Вино­градов, Е. В. Смирнов, Р. В. Кузне­цов, А. В. Вельский также считали поперечную дуоденотомию лучшим методом. Продольную дуоденотомию предпочитают Vosschulte (1961), Та-ubert (1965), Goinard — Pelissier (1967). Hess (1968) применяет как продольную, так и поперечную дуоде­нотомию, отдавая предпочтение по­следней. Maingot (1964) рекомендовал косую дуоденотомию.

К. Т. Овнатанян и В. В. Минин (1969), исходя из того, что дуодено-томия — «весьма существенная де­таль оперативного лечения желчека-менной болезни», изучали вопрос, какой она должна быть. Они справед­ливо отметили, что поперечный раз­рез, при всех его преимуществах, все же имеет и недостатки — «место разреза часто трудно совместить с точ­ным расположением фатерова сосоч­ка». В подобных случаях иногда при­ходится прибегать к Т-образному продолжению разреза вверх или вниз. Последующее закрытие кишки в этих случаях неизбежно приводит

к деформации, а иногда и к стенози-рованию ее и при этом возникает зна­чительно большая угроза развития дуоденального свища. Продольная же дуоденотомия, по данным авто­ров,, дает хорошее обнажение сосоч­ка, но если разрез кишки приходится продлить вверх или вниз, то закры­тие его в поперечном направлении сложно, а продольное ушивание не­избежно приводит к сужению-кишки. Поэтому К. Т. Овнатанян и В. В. Ми­нин (1969) как и Maingot (1964), рекомендуют косую дуоденотомию. По их мнению, она дает широкое поле для обозрения слизистой оболочки задней дуоденальной стен­ки и выявления большого дуоденаль­ного соска. В то же время при ушива­нии этого разреза, как утверждают авторы, не возникает деформации и сужения просвета кишки.

Мы придерживались следующего мнения. При комбинированном под­ходе, когда большой дуоденальный сосок удается точно определить с по­мощью зонда, дуоденотомия должна быть минимальной по протяженности, а будет ли она поперечной, косой или продольной, не имеет существенного значения, так как небольшой разрез легко ушить, в каком бы направлении он ни проходил. Мы всегда делали продольную дуоденотомию в том мес­те, где конец зонда определялся через кишечную стенку.Предваритель­но по обеим сторонам предполагаемо­го разреза накладывали по одной дер­жалке. Нижний конец разреза дол­жен быть на некотором расстоянии от места прикрепления брыжейки по­перечно-ободочной кишки — это об­легчает последующее ушивание дуоде-нотомического отверстия.

Преимущество продольной дуоде-нотомии состоит в том, что при необ­ходимости разрез может быть про­длен до 2—3 см. Bartelett и Мс Dermot (1957), а затем и Hess (1961) применяли разрез длиной 4 см. Киш­ку не следует широко вскрывать в проксимальном направлении, так как сосочек чаще всего находится

ниже. Продольный разрез не вызы­вает кровотечения большего, чем поперечный. Кровоточащие сосуды тщательно перевязывают тонким кет­гутом, дуоденальное содержимое ас-пирируют. Доступ к соску обеспечи­вают разведением краев разреза дуо-' денальной стенки с помощью 2 ре-тракторов Фарабефа, помещенных в верхний и нижний углы дуоденотоми-ческого отверстия. Кверху и книзу в просвет кишки могут быть введе­ны марлевые тампоны, высушиваю­щие операционное поле и закупо­ривающие приводящий и отводящий сегменты двенадцатиперстной кишки, предохраняя операционное поле от загрязнения желудочным и кишеч­ным содержимым.

Пуговчатый зонд в сосочке позво­ляет легко обнаружить его после дуо-денотомии. Если же зонд не удалось заранее провести через сосочек, то отверстие его надо найти на верхушке инструмента. Под прямым визуаль­ным контролем сосочек выталкивают с помощью зонда в разрез двенадца­типерстной кишки, и отверстие об­наруживают на нижнем склоне па-пиллы. Когда оно найдено, зонд под контролем зрения осторожно про­талкивают через сосок в двенадцати­перстную кишку.

По обеим сторонам от соска на­кладывают нити-держалки на зад­нюю дуоденальную стенку, чтобы подтянуть ее и фиксировать у дуоде-нотомического отверстия. Нити долж­ны пройти достаточно глубоко, чтобы захватить не только слизистую оболоч­ку, но и мышечную оболочку кишки, иначе они легко прорезываются. Третью держалку накладывают на задненижнюю полуокружность (гу­бу) большого дуоденального соска или, если это невозможно, под нею. Подтягиванием за нити-держалки об­ласть соска легко выводится в дуо­денальное отверстие, после чего со­сок становится хорошо доступным для любых операций на нем.

Поиски соска затруднены при изо­лированном трансдуоденальном под-

ходе. Особенно трудно обнаружить малоизмененный или нормальный со­сок — он легко теряется в многочис­ленных складках дуоденальной сли­зистой оболочки. Может быть исполь­зована прямая пальпация через раз­рез двенадцатиперстной кишки, но она не всегда дает эффект. Принима­емое за сосок уплотнение может ока­заться долькой поджелудочной желе­зы. Осторожно манипулируя ретрак-торами Фарабефа, следует распра­вить складки слизистой оболочки, это облегчает поиски соска. Характер­ным ориентиром считают продольную слизистую складку, но ее не всегда удается видеть. Обнаружение соска может быть облегчено выдавливанием желчи из желчного пузыря или вве­дением метиленовой синьки в холе-дох. Leger (1958) сформулировал сле­дующее правило: большой дуоденальный сосок на­ходится обычно всегда ниже того места, где его ищут.

После обнаружения соска, вокруг него накладывают 3 нити-держалки.

Сфинктеротомию мы осуществля­ли следующим образом. Пуговча­тый конец зонда выводили в дуодено-томическое отверстие и к нему привя­зывали тонкую, но прочную нить из капрона. Эту нить захватывают зажимом с тонкими изогнутыми губ­ками так, чтобы они были как бы продолжением хода нити (рис. 39). Затем, извлекая зонд, протягивают нить кверху, чтобы кончик зажима проник в отверстие большого дуоде­нального соска. При дальнейшем протягивании нити зажим проникает в ампулу соска, а затем в интраму-ральную часть холедоха, на глубину 2—2,5 см. Чтобы сосок вместе с зад­ней дуоденальной стенкой при этом не уходил в глубину, ассистент фик­сирует его с помощью держалок.

Затем зажим достаточно широко раскрывают в поперечном направле­нии, чтобы расширить отверстие сос­ка и стенозированный сфинктер до состояния, позволяющего свободно

Рис. 39. Трансдуоденальная сфинктеропластика в нашей модификации.

ввести лезвие тонких ножниц. Разрез сфинктера делают в правом верхнем квадрате, в направлении стрелок на 10—11 часов. Постепенно рассекая кольцо сфинктера изнутри кнару­жи, одновременно раскрываем за­жим. Когда сфинктерное кольцо пол­ностью рассечено, зажим широко раскрывают, и тогда мы уверены, что сфинктеротомия сделана достаточно полно. Последовательное примене­ние этого метода надежно защищает вирсунгов проток от случайного по­вреждения.

Рассечение сфинктера бескровно, но если из какого-то мелкого сосуда возни­кает кровотечение, его следует зажать тон­ким зажимом.

Окончательный гемостаз достигается наложением холедоходуоденального шва.

В тех случаях, когда провести пугов-чатый зонд в двенадцатиперстную кишку не удается, мы поступали следующим обра­зом. Фиксируя область сосочка с помощью держалок, постепенно удаляли пуговчатый зонд, в то время как снизу по его ходу вводили тонкий желобоватый, который про­ходит сосочек, суженный сфинктер Одди и проникает в общий желчный проток. Зонд вводится легко, даже если сфинктер сте-нозирован.

Однако при этом имеется опасность— зонд часто может пойти в вирсунгов проток легче, чем в общий желчный.

Об этом следует всегда помнить, так как грубое травмирование вирсунго-ва протока создает угрозу развития послеоперационного панкреатита. Чтобы избежать такой ошибки, сле­дует придерживаться направления терминального сегмента холедоха и, продвигая зонд вперед, пальпатор-но определить, действительно ли он в общем желчном протоке.

Желобок в зонде позволяет про­вести лезвие тонких ножниц и уже в безопасности сделать нам сфинкте-ротомию.

Длина разреза сфинктера — один из наиболее спорных вопросов. Так, В. В. Виноградов, Е. В. Смирнов, В. И. Петров и О. Б. Порембский применяют папиллотомию, которая, судя по их описаниям, в действитель­ности соответствует истинной папил-лотомии или ограниченной сфинк-теротомии. Аналогичные пределы — 6—10 мм — рекомендуют de Resen-de (1960), Maingot (1964), Hivet и соавторы (1969).

Ограничение протяженности

сфинктеротомии до минимума в не­которых случаях дало неудовлетво­рительные непосредственные и отда­ленные результаты. Простая папил-лотомия и малая сфинктеротомия —

операции с риском рецидива стеноза вследствие последующего рубцевания. Многие из исследователей счита­ют необходимой у большинства боль­ных более обширной сфинктерото­мии — протяженностью от 10 до 15 мм (Olivier и соавт., 1963; Taubert, 1965; Kourias и Tierreris, I960; Bra-asch и Me Cann, 1967; Patel и соавт., 1969). При таком способе, который соответствует так называемой уме­ренной сфинктеротомии, разрез про­ходит через общий и собственный сфинктер холедоха, но сохраняет верхнюю часть волокон его сфинк­тера. Это, по мнению авторов, вос­станавливает проходимость сфинкте­ра, но частично сохраняет его замы-кательную функцию, предотвращая дуоденобилиарный рефлюкс.

Третья группа исследователей (Jones и соавт., 1958; Bartlett и Nordi, 1960; Gounard—Pelissier, 1960; Vosschulte, 1961; Prichle и Kraft, 1963; de Rosa, 1964; Fritsch, 1965; Heiss и соавт., 1968; Marchal, 1969) придерживаются принципа то­тальной сфинктеротомии и при­меняют разрезы от 15 до 25 мм, что­бы гарантировать рассечение и экст­рамура льной части сфинктера. В про­тивном случае, по мнению авторов, существует опасность рецидива сте­ноза. При такой сфинктеротомии всегда возникает рефлюкс дуоденаль­ного содержимого в желчные пути и в некоторых случаях в вирсунгов проток. Однако авторы убедительно доказывают, что такой рефлюкс не имел нежелательных последствий у наблюдавшихся ими больных. Hess (1961) на более раннем этапе своих исследований был сторонником то­тальной сфинктеротомии. И все же, он пришел к выводу, что не всегда следует стремиться к перерезке все­го сфинктера, но всегда необходимо рассекать весь суженный участок. Hess (1961), как и некоторые другие хирурги (Riddell и Kirtley, 1959; А. Мацковский, 1966) теперь счита­ют, что лучшим способом предохра­нения от неадекватной сфинктерото-

мии является применение зондов Soler—Roing, Hepp, Lasala, Suarez или Bokes диаметром 8 — 10 мм, ко­торые должны легко проходить че­рез сосочек после сфинктеротомии.

Мы думаем, что длина разреза не может быть критерием адекватности сфинктеротомии, так как протяжен­ность интрамурального хода протока имеет значительные индивидуальные различия, а разрез как раз и должен быть проведен через всю суженную часть сфинктера. В противном случае остается опасность неполного устра­нения стеноза.

Рассечение экстрамуральных во­локон собственного сфинктера холе­доха не является обязательным, если там нет стеноза, но, с другой стороны, разрез должен обязательно достиг­нуть самого широкого участка обще­го желчного протока. Это значит, что после сфинктеротомии отверстие в соске должно быть равно диаметру общего желчного протока. Чем боль­ше разрез сфинктера, тем больше гарантия профилактики рестеноза и отхождения просмотренных камней-Исходя из этих соображений, мы по­лагали, что протяженность разреза сфинктера должна быть равной в среднем около 15 мм, но если стеноз распространяется выше, то и разрез сфинктера должен быть продолжен кверху. Это продолжение делается постепенно, так, чтобы быть уве­ренным, что нет повреждения под­желудочной железы.

В некоторых случаях обнаружи­вается, что в соске вколочен мел­кий камень или есть стриктура, ло­кализованная только в пределах сли­зистой оболочки у отверстия соска. В таких случаях мы ограничивались простой папиллотомией, если конеч­но, ампула нормальна и не сужено устье общего желчного протока. Во всех остальных случаях мы прибега­ли к более широкому разрезу сфинк­тера.

В отдельных случаях, когда воз­никает подозрение на раковое пора­жение, мы иссекали клиновидный

сегмент соска для гистологического исследования.

После рассечения сфинктера встав­ляли конец зажима в образовавшееся щелевидное отверстие и раздвигали его края, чтобы определить размер выполненной сфинктеротомии. При достаточно широкой сфинктеротомии желчь и детрит свободно вытекают в двенадцатиперстную кишку и от­сасываются ассистентом. Камень, ес­ли он имеется в холедохе, удаляли корнцангом или простым выдавли­ванием книзу через расширенное от­верстие большого дуоденального сос­ка. После этого общий желчный про­ток обследовали ретроградно расши­рителями или ложками и вводили полиэтиленовую трубку для промы­вания желчных путей теплым раство­ром новокаина.

Сфинктеропластика. В последние годы сфинктеротомию мы в обяза­тельном порядке завершали сфинкте-ропластикой — шовным соединением слизистых оболочек холедоха и две­надцатиперстной кишки по краям рассеченного сфинктера. Это облегча­ет гемостаз и укрывает линию разре­за мышечного слоя сфинктера, умень­шая размеры последующего рубца.

Необходимость шва в настоящее время оспаривается отдельными хи­рургами (Riddell и Kiitley, 1959; Olivier и соавт., 1963; Maingot, 1964; Braasch и Mс Cann, 1967). Это вызва­но тем, что при наложении швов воз­никает опасность ранения вирсунго-ва протока с последующим развитием острого панкреатита. Кроме того, наложение швов способствует отеч­ности, воспалению и последующему склерозу в области сфинктера. На основании этого многие авторы отка­зались от сфинктеропластики, кро­ме особых случаев, связанных прежде всего с кровотечением и рестенози-рованием после предыдущей сфинкте­ротомии (Vosschulte, 1961; Hess, 1961; Kourias и Tierris, 1966). Однако при­верженцы обширной сфинктеро­пластики применяют сами и насто­ятельно рекомендуют накладывать

от 6 до 9 швов (Iones и соавт., 1958; Nordi, 1960; Barteett и Nordi, 1960; Goinard—Pelissier; Reichll и Kraft; de Rosa, 1964; Taubert, 1965; Marc-hal и соавт., 1968).

Cadili и Somariva (1962) на осно­вании опытов на собаках с гистологи­ческим исследованием терминально­го отдела общего желчного протоку после сфинктеропластики сделали заключение, что при правильно вы­полненной сфинктеропластике с тща­тельным ушиванием слизистых обо­лочек общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки достига­ется стойкое расширение протока на месте пластики без рубцовых суже­ний, свойственных простой сфинкте­ротомии.

Hess (1961) долгое время отказы­вался от шва слизистых оболочек, но поскольку у 2 больных после простой сфинктеротомии он наблюдал пов­торное стенозирование, то пересмот­рел свою точку зрения и теперь счи­тает более безопасным соединять шва­ми края слизистой общего желчно­го протока и двенадцатиперстной кишки.

Особенно тщательное наложение швов требуется у верхушки разреза, потому что при правильно проведен­ной сфинктеротомии разрез может выходить за пределы дуоденальной стенки. Если не наложить шов, то возможно образование свища на зад­ней стенке двенадцатиперстной киш­ки с развитием ретроперитонеальной флегмоны.

Лишь при ограниченной или уме­ренной сфинктеротомии можно по­следовать совету Vossehulte (1961)! если сшивание слизистой оболочки общего желчного протока и двенадца­типерстной кишки невозможно про­извести анатомически, не применяя насилия, то лучше от этого отказать­ся, чем попыткой наложения шва по­вредить стенку и слизистую оболоч­ку желчного протока и способствовать образованию нежелательного рубца.

Чтобы избежать прошивания вир-сунгова протока, предварительно

следует найти его отверстие и осто­рожно вставить в него пуговчатый зонд или полихлорвиниловый кате­тер, помня о том, что зондирование вирсунгова протока часто ведет к развитию острого панкреатита. Устье вирсунгова протока обычно удается обнаружить после сфинктеротомии, раздвигая зажимом края сосочка и рассматривая заднюю стенку ампу­лы. Оно чаще всего располагается в непосредственной близости от от­верстия большого дуоденального сос­ка, в направлении стрелки на 5 ча­сов и обнаруживается по выделению бесцветного панкреатического сока. В норме отверстие вирсунгова прото­ка совершенно свободно пропускает зонд или катетер диаметром 3 мм.

Определив таким образом отсут­ствие сужения в терминальной час­ти вирсунгова протока, приступают к наложению швов. Легче всего на­ложить нижние швы по обеим сторо­нам рассеченного соска. Подтягивая потом за эти швы, как за держалки, раскрывают поле для наложения бо­лее высоких швов. Для них может быть использован тонкий кетгут или шелк, применяемый в сосудистой хирургии. Мы использовали тонкие нити из капрона. После завязывания всех швов нити обрезают.

Следующим этапом является за­крытие дуоденотомического отвер­стия. Для этого мы использовали поперечные двухрядные швы (непре­рывный вворачивающий шов Конне-ля из тонкого кетгута и серозно-серозные П-образные швы из тонко­го капрона). Для удобства наложе­ния швов натягивали нити-держалки, одну влево, другую вправо и пре­вращали дуоденотомическое отвер­стие из продольного в поперечное. Для дополнительной перитонизации линию швов укрывали брыжейкой поперечно-ободочной кишки.

Очень важным мероприятием в профилактике дуоденальных свищей и острого панкреатита является по­слеоперационная декомпрессия киш­ки. Для этого вводили через нос зонд

в двенадцатиперстную кишку и ос­тавляли его на 3—4 дня.

Вопрос о необходимости дрениро­вания желчных путей после вмеша­тельств на большом дуоденальном соске трансдуоденальным путем яв­ляется спорным. Cattell (1947) предложил применять Т-образный дренаж с длинной ветвью, которую проводят транспапиллярно в две­надцатиперстную кишку (рис. 40а). На этой части дренажа должно быть достаточно много боковых отверстий для оттока желчи и сока поджелудоч­ной железы. По мнению ряда авто­ров, такой дренаж хорошо способ­ствует постоянному зиянию большо­го дуоденального соска и защищает его от отека и последующего рубцо-вого стеноза. Отдельные авторы на­кладывали такой дренаж на срок от 3 (Berger и соавт., 1968) до 12 меся­цев (Hess, 1961).

Следует, однако, указать, что при всех его преимуществах, транс­папиллярному дренажу присущи се­рьезные недостатки. Во-первых, он создает условия для рефлюкса дуо­денального содержимого по дренажу, иногда этот рефлюкс может быть значительным, с потерей до 2—3 л ценной жидкости в сутки. В подоб­ных случаях транспапиллярный дренаж действует как наружный дуоденальный свищ, опасности ко­торого хорошо известны каждому хирургу.

Hess отмечал угрожающую фор­му этого осложнения (12 на 212 слу­чаев применения транспапиллярно­го дренажа по способу Cattell).

Во-вторых, транспапиллярный дренаж создает значительную угро­зу развития послеоперационного пан­креатита вследствие того, что дре­нажная трубка может перекрывать устье вирсунгова протока и вызывать стаз панкреатического секрета.

Mollowitz, чтобы устранить пер­вый из отмеченных недостатков, пред­ложил вводить в двенадцатиперст­ную кишку рядом с Т-образным дре­нажом тонкую поливиниловую тру-

9

Рис. 40. Транспапиллярный дренаж: а — по Cattell; б — по Dogliotti; в — по Voelcker; г — по Calmers; в — по Bailey.

бочку, предназначенную для реин-фузии кишечного отделяемого. Это предложение, однако, не устраняет вторую опасность — возникновения послеоперационного панкреатита. Эту методику применяют в редких случаях лишь немногие хирурги.

Dogliotti предложил транспапил­лярный дренаж в виде простой тру­бочки с множественными боковыми отверстиями. Дренаж выводят нару­жу через холедохотомическое от-

верстие, как показано на рис 406. О применении этого способа часто сообщается в нашей литературе, но следует признать, что он не имеет ка­ких-либо преимуществ про сравне­нию с дренажем Cattell.

Voelcker в 1911 г. описал способ транспапиллярного дренирования, при котором используют катетер Не-латона с множественными боковыми отверстиями, выводимый наружу че­рез прокол дуоденальной стенки на-

подобие гастростомии по Вицелю (рис. 40е). Чтобы избежать опаснос­ти возникновения дуоденального свища, Calmers предложил выводить наружный конец дренажа через стен­ку желудка (рис. 40г), a Bailey — через желудок, пищевод и носовой ход (рис. 403).

Преимущество дренажа Voelcker и его модификаций состоит в том, что холедохотомическое отверстие может быть зашито наглухо и дре­нажная трубка нигде не проходит через стенку протока. Однако име­ется тот недостаток, что усложняется выведение наружного конца дрена­жа, а внутренний конец легко заку­поривается или выпадает из холе-доха. Главным недостатком по-преж­нему остается опасность послеопе­рационного панкреатита, и поэтому указанные способы не нашли широ­кого распространения.

В настоящее время транспапил­лярное дренирование большинством хирургов не применяется. Основная причина отказа — развития остро­го панкреатита у ряда больных с ле­тальными исходами. По данным В. С. Савельева и В. М. Могучева (1973), при применении транспапил­лярных дренажей она составляла 30,3%, М. В. Данилов и соавторы (1973) вовсе отказались от этого ви­да дренирования. По сообщению Sci-асса, на 214 случаев сфинктеротомии операция с транспапиллярным дре­нированием произведена у 158 боль­ных, без дренирования — у 56. В I группе последующее стенозирова-ние наблюдалось в 3 раза реже, чем во второй, но в I группе умерли 10 больных, из них 6 — в связи с ха­рактером оперативного вмешатель­ства, в то время как во II — случа­ев смерти не было. Hess (1966) на основании собственного опыта сомне­вается в том, что транспапиллярный дренаж может предотвратить ресте-ноз папиллы, даже при длительном применении. Напротив, дренаж легко вызывает острый послеоперационный панкреатит.

Рис. 41. Постоянный скрытый дренаж по И. А. Брегадзе и А. И. Иванову.

Наконец, следует упомянуть о по­гружном (потерянном) транспапил­лярном дренаже, который в прошлом был особенно излюбленным при пла­стике желчных протоков (рис. 41). Теперь ввиду его больших недостат­ков и опасностей почти все хирурги полностью отказались от применения погружного дренажа. Главным недо­статком является то, что дренажная трубка, из какого бы материала она не была сделана, быстро закупорива­ется желчными солями, детритом или слизью и сама становится причиной непроходимости желчных путей, тя­желого восходящего холангита, не­состоятельности швов холедоха и желчных свищей. Эти осложнения всегда требуют повторной операции в то время как при применении наружных дренажей для их профилак­тики достаточно простого промыва­ния или удаления трубки за наруж­ный конец. С другой стороны, по­гружной дренаж может преждевре­менно покинуть свое место и спонтан­но отойти, что не соответствует по­ставленным перед ним задачам. И, на-наконец, по-прежнему остается угро­за послеоперационного панкреоне-кроза вследствие сдавления и обтура-ции отверстия вирсунгова протока. Е. В. Смирнов и О. Б. Поремский в 1965 г. сообщали о 6 летальных исходах (125 папиллотомий), причем все они были связаны с применением

скрытого транспапиллярного дрена­жа.

Многие зарубежные авторы, про­изводящие ограниченные или уме­ренные сфинктеротомии, предпочита­ют все же оставлять в общем желчном протоке тонкий Т-образный дренаж, если была сделана холедохотомия. Этот дренаж служит в качестве «пре­дохранительного клапана», но боль­шее значение он имеет как диагности­ческий микродренаж, предназначен­ный для послеоперационных измере­ний давления и холангиографии. Это особенно важно в тех случаях, когда хирург не уверен, что из желчной системы удалены все камни. Дренаж удаляют на 10—14-й день, но Вга-asch и Me Cann (1967) оставляют его до 6—8 недель.

Сторонники тотальной сфинктеро-пластики считают, что при широком рассечении сфинктера и наложении швов между общим желчным прото­ком и двенадцатиперстной кишкой нет необходимости дренировать об­щий желчный проток, в особенности, если операция сделана чисто дуоде­нальным путем. Fritsch (1965) на основании специальных методов ис­следований после трансдуоденальной сфинктеротомии показал, что при рационально проведенной сфинк­теротомии (15—22 мм) с частичным сохранением функции сфинктера Одди отпадает необходимость в обя­зательном одновременном наружном дренировании общего желчного протока.

Все же мало сторонников первич­ного закрытия холедоха. Gones и соавторы во всех случаях холедохо-томии используют тонкую Т-образ­ную трубку с короткими ветвями, не­смотря на то, что делают тотальную сфинктеропластику. Hess (1968) не советует глухой шов холедоха после сфинктеротомии. Правда, пишет он, вполне возможно первичное закрытие холедоха, если достигнут совершенно свободный отток желчи. Но при сте­нозах сфинктера Одди всегда надо предполагать наличие инфекции

желчных путей, а поэтому представ­ляется более безопасным системати­чески дренировать холедох Т-образ­ным дренажом с короткими ветвями. Преимущества идеальной холедохо-томии, по мнению автора, не велики, а риск в случае недостаточности шва или холангита большой. С другой же стороны, Т-образный дренаж, если он правильно применен, вряд ли имеет какие-либо недостатки.

В нашей стране Т-образный дре­наж после сфинктеротомии не приме­няют, но все больше распространено дренирование холедоха через культю пузырного протока. По данным Е. В. Смирнова и В. С. Мжельского, у 57 из 91 больного после сфинкте­ротомии без дренажа холедоха на­блюдалось повышение уровня ами­лазы в сыворотке крови и моче и дру­гие симптомы послеоперационного панкреатита, в то время как после такой же операции, но с применением дренажа общего желчного протока, признаки панкреатита отмечены лишь у 4 из 34 больных.

У большинства наших больных мы не применяли никакого дрениро­вания общего желчного протока, тем более транспапиллярного, лишь в 20 из последних операций было приме­нено дренирование через культю пу­зырного протока. «Для этого исполь­зовали тонкую (3 мм) хлорвиниловую трубку, применяемую во время опе­рационной холангиоманометрии, де-битометрии и холангиографии. Труб­ку укрепляли в культе пузырно­го протока 2 лигатурами, следя за тем, чтобы конец ее был расположен препапиллярно, а не прошел бы в двенадцатиперстную кишку. Дру­гой конец трубки выводили наружу через отдельный прокол брюшной стенки так, чтобы сама трубка про­шла вдоль ложа желчного пузыря, и прикрепляли ее к коже шелковым швом.

В случаях с цистикохоледохото-мией разрез протока аккуратно уши­вали до трубки с помощью атравма-тической иглы.

В конце операции через эту труб­ку повторяли измерения остаточного давления и дебита, таким образом еще раз контролируя полноту сфинк-теротомии.

В послеоперационном периоде проводили контрольные измерения. Пережатие трубки начинали с 4-го дня. На 12—13-й день выполняли кинохолангиографию, а на следую-ющий день трубку удаляли простым вытягиванием. Желчь по ходу этого микродренажа после его удаления не выделялась, отверстие заживало че­рез 1—2 дня. Не наблюдалось ка­ких-либо осложнений, связанных с дренированием холедоха по этому способу.

Главной предпосылкой для приме­нения такого дренажа было проведе­ние исследований для оценки функ­ционального состояния сфинктера Одди после его пластики. Но, как показали наши наблюдения, при ис­пользовании микродренажа после­операционный период протекает спо­койнее. Учитывая это, а также воз­можность надежного послеопераци­онного контроля и выявления случайных упущений в выполнении операции, можно считать очень полез­ным применение микродренажа холе­доха через культю пузырного прото­ка после трансдуоденальной сфинк-теропластики, в особенности когда нет полной уверенности, что удале­ны все камни из желчных путей или рассечен весь и без излишней травмы стенозированный сегмент сфинктера. Если же после сфинктеропластики есть совершенно свободный отток желчи в двенадцатиперстную кишку, то применение микродренажа холе­доха не показано.

Всегда ли при трансдуоденаль­ной сфинктеропластике необходима холецистэктомия. На этот вопрос мы отвечаем утвердительно, даже если желчный пузырь является почти нор­мальным. Поскольку наполнение и сокращение желчного пузыря регу­лируется сфинктером Одди, то по­сле сфинктеротомии пузырь превра-

щается в подобие пассивного желчно­го дивертикула, в котором поддержи­вается воспаление и могут форми­роваться камни. Этим и объясняется необходимость холецистэктомии по­сле каждой сфинктеропластики.

Дренаж вирсунгова протока. Dou-bilet и Mulholland (1948) после транс­дуоденальной сфинктеротомии и сфинктеропластики применяли транс­папиллярный дренаж вирсунгова про­тока (рис. 42а). Особенно горячо про­пагандирует подобный дренаж Hess (1961). Он считает, что дренаж явля­ется профилактикой послеоперацион­ного панкреатита и заслуживает са­мого широкого применения.

Техника этой операции состоит в сле­дующем. В устье вирсунгова протока после трансдуоденальной сфинктеротомии вво­дят тонкую хлорвиниловую трубку на глу­бину около 3 см. Чтобы она не выпадала, ее прикрепляют швом к краю фатерова со­сочка или к дуоденальной стенке под ним. Другой конец трубки выводят через общий желчный проток рядом с его дренажом и прикрепляют швом к коже. При этом необ­ходимо внимательно следить за тем, чтобы дренажная трубка не была случайно извле­чена из вирсунгова протока и, чтобы она нигде не перегнулась под углом, что вызва­ло бы ее непроходимость. Вытекание по трубке панкреатического сока показывает, что она помещена правильно. Дуоденото-мическое отверстие закрывается после уста­новления дренажа.

Leger (1958) предложил выводить наружный конец дренажной трубки через особый прокол передней стенки двенадцатиперстной кишки, ниже ду-оденотомического отверстия (рис. 42б). На месте выхода трубки иа дуоденальной стенки формируется косой канал по Витцелю длиной око­ло 2 см. Затем эту трубку выводят наружу через прокол брюшной стен­ки и прикрепляют к коже. Ту часть трубки, которая проходит через сво­бодную брюшную полость, стараются окружить сальником, но это не яв­ляется необходимым. Ни в коем слу­чае не следует прикреплять двенадца­типерстную кишку к париетальной брюшине.

Как и большинство других хирур­гов, мы не применяли после трансду-

Рис. 42. Дренаж- вирсунгова протока: а — по Doubilel: б — по Zeger:

оденальной сфинктеропластики дре­наж вирсунгова протока, за исклю­чением редких случаев.

Пластика устья вирсунгова про­тока. Как уже подчеркивалось, по­сле рассечения сфинктера Одди не­обходимо отыскать отверстие вирсун­гова протока и тщательно исследо­вать его, чтобы определить, нет ли какого-нибудь нарушения проходи­мости главного панкреатического

протока. Это особенно необходимо при повышении уровня сывороточной амилазы и наличии изменений подже­лудочной железы, обнаруживаемых на лапаротомии.

В норме отверстие вирсунгова протока свободно пропускает зонд или катетер диаметром 3 мм. Если же обнаруживается стеноз этого от­верстия, то должны быть приложены все усилия, чтобы устранить его.

Рис. 43. Пластика устья вирсунгова протока.

Обычная сфинктеропластика, какой бы широкой она ни была, оказывает­ся недостаточной, так как патологи­ческие изменения, вызывающие суже­ние ампулы, распространяются так, что включают и терминальный сег­мент панкреатического протока, то есть ту часть сфинктера Одди, кото­рая составляет собственный сфинктер вирсунгова протока. Более того, воз­можен изолированный стеноз отвер­стия вирсунгова протока, без стено­за ампулы (Hess, 1966; Acosta и со-авт., 1970). В таких случаях через кишечное отверстие удается ввести только самый тонкий зонд, причем характерно, что вслед за удалением этого зонда из вирсунгова протока под давлением вытекает несколько капель панкреатического сока, иног­да с примесью беловатых крошечных цилиндров, представляющих слепки мельчайших панкреатических каналь­цев.

Необходимо помнить, что зондиро­вание панкреатического протока должно быть проведено с максималь­ной осторожностью, так как любая излишняя травма может вызвать вспышку панкреатита.

При стенозировании отверстия вирсунгова протока необходимо вы­полнить не только обычную сфинкте-ропластику, но и применить пласти­ку отверстия панкреатического про­тока. Эта операция упоминается в ли­тературе под разными названиями:

резекция шпоры между общим желч­ным и панкреатическим протоками, рассечение (или иссечение) перего­родки между дистальными отделами общего желчного и панкреатического протоков, сфинктеротомия вирсунго­ва протока, У-образная сфинктерото­мия, двойная сфинктеротомия. Ее применяют Д. Г. Мамамтавришвили (1970), Hess (1965), Gones и соавт. (1969), Acosta и соавт. (1970) и дру­гие.

Техника этой операции состоит в сле­дующем. После удаления пуговчатого зон­да или катетера в отверстие вирсунгова протока на глубину в среднем около 1 см вводят лезвие тонких ножниц. Проток раз­резают вдоль его продольной оси в том мес­те, где имеется шпора между общим желч­ным и вирсунговым протоком. Это соот­ветствует переднезаднему квадранту от­верстия. В этом месте нет панкреатической паренхимы, поэтому не существует опас­ности поранить поджелудочную железу. При необходимости из указанной шпоры удаляют клин ткани с основанием около 2 мм (рис. 43). Фактически этот клин яв­ляется частью перегородки, разделяющей нижние концы общего желчного и вирсун­гова протока. Удаление его расширяет отверстие панкреатического протока и, кро­ме того, дает материал для биопсии. Сли­зистая оболочка панкреатического прото­ка сближается со слизистой общего желчно­го протока и ампулы тонкими узловатыми швами (от 3 до 5).

Очень важно, чтобы разрез захваты­вал на всем протяжении участок стеноза. Безопасно рассекать панкреатический про­ток до 1,5 см от его отверстия. Если же стеноз более распространенный или лока­лизован в нескольких местах (что необхо­димо проверить операционной панкреато-

графией), то мы предпочитали наложить обходные панкреатоеюнальные анастомо­зы по методу Duval (1961) или Puestow (1965), если только не показана резекция поджелудочной железы.

Когда операция сделана без из­лишней травмы, нет необходимости прибегать к наружному дренирова­нию вирсунгова протока. Лишь в сом­нительном случае мы с успехом при­менили дренаж вирсунгова прото­ка по модифицированному методу Leger.

У одного больного мы встретились с редкой патологией — стенозирова-нием устья вирсунгова и санторини-ева протоков. Мы ограничились пластикой вирсунгова протока, но, ре­троспективно оценивая это наблюде­ние, можно сказать, что дополни­тельная пластика санториниева про­тока была бы целесообразней. Bart-lett и Nordi в 1960 г. описали редкий случай, когда санториниев проток являлся главным протоком поджелу­дочной железы и его отверстие было сильно стенозировано. Произведена пластическая операция на отверстии этого протока, и у больного прекра­тились симптомы рецидивирующего панкреатита.

Если отверстие вирсунгова прото­ка после трансдуоденальной сфинк-теротомии не удается найти в ампуле или на верхушке большого дуодена-нального сосочка, то следует искать его на малом сосочке двенадцатиперст­ной кишки. Это крошечное анатоми­ческое образование можно опреде­лить по оттоку панкреатического секрета.

Patel и соавторы (1969) описыва­ют сфинктеротомию вирсунгова про­тока «слева направо» при помощи сфинктеротома Leger. Это возможно только при значительном расшире­нии вирсунгова протока. После вскрытия его в области тела подже­лудочной железы, панкреатографии и возможной экстракции панкреати­ческих камней сфинктеротом с за­крытой гильотиной проводят по про­току в сторону головки поджелудоч-

ной железы и затем в область боль­шого дуоденального соска. Надавли­вая на рукоятку инструмента, его тупой конец проталкивают через со­сочек под контролем пальпации че­рез стенку двенадцатиперстной киш­ки. Раскрывая гильотину и за­тем извлекая сфинктеротом, произво­дят резекцию сфинктера вирсунгова протока. Сообщений о клиническом применении подобной методики мы не обнаружили.

В кратком последовательном из­ложении наша стандартная техника трансдуоденальной сфинктеропласти-ки состоит в следующем: холецистэк-томия и ушивание пузырного ложа; интубация культи пузырного прото­ка и измерение остаточного давления, дебитометрия и операционная холан-гиография; мобилизация двенадцати­перстной кишки и головки поджелу­дочной железы, пальпаторное иссле­дование желчных путей, фатерова сосочка и головки поджелудочной железы; удаление камней и детрита (если он есть) из желчных путей че­рез культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие; про­ведение трехмиллиметрового пугов-чатого зонда через культю пузырно­го протока или холедох и через ча­стично стенозированный сфинктер Одди; короткая продольная дуоде-нотомия на передней стенке нисходя­щей части двенадцатиперстной киш­ки, в точке, противоположной пу-говчатому концу зонда; наложение 3 держалок в области большого дуоде­нального соска; расширение отвер­стия и ампулы большого дуодена­льного соска снизу для того, чтобы способствовать прохождению пугов-чатого зонда сверху, если его не уда­лось провести перед дуоденотомией; укрепление прочной нити на пуговча-том конце зонда и захватывание ее изогнутым зажимом с длинными тон­кими браншами; протягивание нити кверху с помощью обратного хода пуговчатого зонда для проведения конца зажима через отверстие боль­шого дуоденального соска на глуби-

ну около 20 мм; раскрытие зажима и разведение его браншей для макси­мального растягивания отверстия сосочка; проведение одного лезвия тонких ножниц через отверстие боль­шого дуоденального соска вверх, в общий желчный проток, на глубину 10—20 мм; рассечение сфинктера (или иссечение клина его ткани) на протяжении 10—20 мм в направлении стрелки на 10—11 часов; определение отверстия вирсунгова протока у края большого дуоденального сосочка и осторожное введение в него пуговча-того зонда; сближение слизистых оболочек общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки 7—9 тонкими узловатыми швами по линии рассечения сфинктера; определение ширины отверстия вирсунгова прото­ка и, если необходимо, катетери­зация его и панкреатография; дилата-ция отверстия вирсунгова протока (если оно стенозировано зажимом) «москит» для того, чтобы ввести одно лезвие остроконечных ножниц на 5— 10 мм в вирсунгов проток; рассече­ние устья вирсунгова протока или иссечение клина ткани из перегород­ки между дистальными концами холе-доха и вирсунгова протока длиной 5—10 мм; наложение 3—5 тонких узловых швов между слизистыми обо­лочками общего желчного и вирсун­гова протоков; промывание общего желчного протока с помощью введен­ной снизу хлорвиниловой трубки; закрытие дуоденотомического отвер­стия в поперечном направлении не­прерывным швом из тонкого кетгута через все слои и П-образными серо-серозными швами с дополнительной перитонизацией брыжейкой попереч­но-ободочной кишки; введение тон­кой хлорвиниловой трубки в культю пузырного протока и перевязка его на этой трубке. Ушивание холедохо-томического отверстия (если была сделана холедохотомия); контрольная холангиоманометрия и дебитометрия; выведение второго конца хлорвини­ловой трубки через отдельный про­кол брюшной стенки в правом под-

реберье и прикрепление ее к коже; дренирование подпеченочного про­странства резиновой трубкой, обвер­нутой перчаточной резиной, и выве­дение дренажа через отдельный не­большой разрез брюшной стенки в правом фланке; закрытие разреза брюшной стенки.

Необходимо подчеркнуть, что сле­дует очень строго придерживаться всех деталей оперативной техники при трансдуоденальной сфинктеро-пластике. Тогда эта операция будет достаточно безопасной и обеспечит хорошие непосредственные и отда­ленные результаты. Эту операцию должны производить высококвалифи­цированные хирурги в специализи­рованных лечебных учреждениях.

Последствия трансдуоденальной сфинктеропластики. Для изучения функционального состояния рассе­ченного сфинктера Одди мы провели послеоперационные измерения оста­точного давления в общем желчном протоке и дебита через трубку в куль­те пузырного протока; послеопераци­онную холангиографию под контро­лем рентгенотелевидения и кинохо-лангиографию.

Измерения остаточного давления и дебита производили во время опе­ рации — до и после сфинктеропла- стики, а затем на 1, 2, 3, 7 и 14-й день после нее. Для оценки способ­ ности сфинктера Одди к сокращению, измерения, производимые на 13-й день, повторяли после внутривенного введения 5 мг сернокислого морфи­ на. Всего таким образом исследова­ но 16 больных, перенесших трансду­ оденальную сфинктеропластику. У всех в послеоперационном периоде проводили прямую (через трубку) холангиографию под контролем рент- генотелевизионного наблюдения, а у 12 больных, кроме того, сделали ки- нохолангиографию до и после инъек­ ции морфина.

Аналогичные исследования прове­дены у 15 больных после холецистэк-томии и у 10 — после холецистэк-томии, дополненной селективной

Рис. 44. Динамика остаточного давления и дебита после трансдуоденальной сфинк-теропластики в сравнении с динамикой тех же показателей после простой холецистэк-томии и холецистэктомии с селективной ретрохоледохальной невротомией.

ретрохоледохальной невротомией. Показанием к дренированию пузыр­ного протока после холецистэктомии было повышение остаточного давле­ния и уменьшение дебита, которое можно приписать легкому стенозу или спазму сфинктера Одди.

На основании статистической об­работки результатов проведенных исследований построен график (рис.

44) динамики изменения остаточного давления и дебита в послеоперацион­ном периоде после некоторых видов вмешательств на желчных протоках. Из данных графика вытекает, что трансдуоденальную сфинктеропла-стику производили при очень высо­ком остаточном давлении и низком дебите, но эти показатели нормализо­вались сразу же после операции и оставались в пределах нормальных величин на протяжении всего после­операционного периода. Селектив­ную ретрохоледохалъную неврото­мию производили при показателях, лишь умеренно отклоняющихся от нормы. После нее обнаружено неко­торое снижение остаточного давле­ния и легкое увеличение дебита. Однако, к исходу первых суток дав­ление в холедохе значительно пре­вышало норму, но еще через день давление и дебит определялись на нормальном уровне в течение всего послеоперационного периода. В про­тивоположность этому, одна холеци-стэктомия, сделанная при наименее выраженных отклонениях давления и дебита, не привела их к нормализа­ции на протяжении всего времени изучения, хотя микродренаж холе-доха и оставался открытым все это время.

Внутривенное введение морфина у больных после простой холецистэк­томии или холецистэктомии с ретро­холедохальной невротомией вызыва­ет быстрый и резкий подъем остаточ­ного давления в холедохе, сохраняю­щийся в течение 1 часа и более. Дебит после введения морфина у этих боль­ных снижается почти до нуля. На­против, после сфинктеропластики введение морфина вызывает лишь кратковременный и слабо выражен­ный подъем остаточного давления и не такое резкое снижение дебита. Это временное повышение давления и уменьшение дебита обусловлено, по-видимому, рефлюксом дуоденаль­ного содержимого в холедох, так как вентильный механизм устранен сфин-ктеропластикой.

На основании этих данных можно считать, что трансдуоденальная сфинктеропластика стойко снижает сопротивление патологического сфин­ктера Одди. Поэтому в наружном профилактическом дренировании хо-ледоха после сфинктеропластики нет никакой необходимости. Ретрохоле-дохальная невротомия может быть применена взамен сфинктеропласти­ки при легких степенях стеноза и спазма сфинктера, но самостоятель­ного значения как метода лечения, она, по-видимому, не имеет. Простая холецистэктомия с временным наруж­ным микродренажом холедоха даже при легких поражениях сфинктера Одди не оказывает нормализующего действия на его тонус.

После адекватной трансдуоденаль­ной сфинктеропластики сохраняется ритмическая деятельность сфинктер-ного сегмента холедоха, но ритм со­кращений явно изменен — фаза рас­крытия удлиняется, а фаза сокраще­ния укорачивается по сравнению с нормой. Введение морфина мало из­меняет характер холедоходуоденаль-ного оттока. Перистальтические со­кращения двенадцатиперстной кишки после тотальной сфинктеропластики вызывают интермиттирующий реф-люкс контрастного вещества вверх, в общий желчный проток, что сви­детельствует о нарушении запира-тельной функции сфинктера Одди.

При быстром введении контраст­ного раствора после сфинктеропла­стики не определяется видимое рас­ширение проксимального сегмента холедоха и больные не испытывают никаких болевых ощущений. Ни разу после трансдуоденальной сфинкте­ропластики мы не наблюдали реф-люкса контрастного вещества в вир-сунгов проток. Это еще раз подтвер­ждает наличие собственного сфинк­тера вирсунгова протока.

В противоположность только что описанной картине, после про­стой холецистэктомии или селектив-вой ретрохоледохальной невротомии отчетливо определяются перисталь-

тические сокращения сфинктерного сегмента с порционным поступлени­ем контрастного вещества в двенад­цатиперстную кишку. После введе­ния морфина отток в двенадцатиперст­ную кишку при обычном давлении прекращается, а повышение перфу-зионного давления сопровождается видимой дилатацией холедоха и вы­раженными субъективными симпто­мами — коликообразной болью в жи­воте и тошнотой.

Послеоперационное бариевое ис­следование желудка и двенадцати­перстной кишки в сроки от 2 месяцев до 2 лет после трансдуоденальной сфинктеропластики было произведе­но у 47 больных. У 19 из них отме­чено наличие газа в желчных путях (рис. 45а), и рефлюкс бария в холе-дох (рис. 45б). Рефлюкс был незна­чительным и очень кратковременным. Эти симптомы мы рассматривали как доказательство адекватности сфинк­теропластики. Холангит не развил­ся ни в одном из случаев с наличием рефлюкса. Это можно объяснить от­сутствием какого-либо стаза в желч­ных путях благодаря хорошему их дренированию в двенадцатиперстную кишку.

Приведенные данные позволяют сказать, что правильно сделанная трансдуоденальная сфинктеропласти­ка не сопровождается рубцовым су­жением вновь сформированного холе-доходуоденального соустья.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ

Операционные осложнения транс-дуоденальной сфинктеропластики мо­гут быть разделены на 2 группы: на­ступающие при обнаружении боль­шого дуоденального сосочка и свя­занные с самой сфинктеропластикой.

Наиболее частым осложнением у больных I группы является обра­зование ложного хода. Он возникает при перфорации холедоха инструмен­том, вводимым для зондирования большого дуоденального сосочка свер-

Рис. 45. Послеоперационное исследование с бар ием;

а — газ в желчных протоках после трансдуоде­нальной сфинктеропластики; б — рефлюкс бария в желчные протоки после трансдуоденальной сфинктеротомии.

ху. Нерр (цит. по Patel и соавт., 1969) на 1753 случаях сфинктерото­мии наблюдал это осложнение у 17 больных (1%). Как правило, перфо­рация происходит в терминальном сегменте холедоха, и зонд (или дру­гой инструмент), пройдя через лож­ный ход, проникает в просвет две­надцатиперстной кишки выше сосоч­ка. Если используемый инструмент тонкий, то лечение этого осложнения не представляет сложностей: отыскав отверстие сосочка, сфинктеротомию проводят так, чтобы соединить оба отверстия. Иногда для этого необ­ходимо произвести довольно длинный разрез. Необходимо тщательно со­поставить швами стенки холедоха и двенадцатиперстной кишки для лик­видации этого отверстия.

При использовании более грубого инструмента возможна тяже­лая травма. Мы наблюдали отрыв большого дуоденального сосочка при его зондировании и были вынуждены завершить операцию холедохоеюно-стомией.

Сфинктеропластика изолирован­ным трансдуоденальным путем так­же сопряжена с опасностью обра-

зования ложного хода. При неакку­ратном зондировании отверстия сосочка зонд может проникнуть в под-слизистый слой двенадцатиперстной кишки вдоль холедоха и выйти в сво­бодную брюшную полость или за-брюшинное пространство. Мы дваж­ды наблюдали подобное осложнение. В одном случае ложный ход был ушит при сфинктеропластике без дальней­ших осложнений, но в другом случае образовался дуоденальный свищ и забрюшинная некротическая флегмо­на, ставшая причиной летального исхода.

Осложнения сфинктеротомии и сфинктеропластики: образование сквозного дефекта в задней дуоде­нальной стенке при слишком глубо­ком рассечении собственного сфинк­тера холедоха, а также прошивание вирсунгова протока с последующим панкреонекрозом, который является грозным послеоперационным ослож­нением.

Истинную частоту «чистого» по­слеоперационного панкреатита труд­но установить, так как у многих боль­ных он развивается как обострение хронического рецидивирующего. Раз-

витию этого осложнения способству­ют послеоперационный дуоденаль­ный стаз и прямая травма терминаль­ного сегмента холедоха, вирсунгова протока и ткани поджелудочной же­лезы.

Исследуя амилазу, липазу и трип­син в дооперационном периоде и в первые дни после операции, мы об­наружили довольно частые функцио­нальные и органические изменения поджелудочной железы после вмеша­тельства на общем желчном протоке и сфинктере Одди.

После трансдуоденальной сфинк-теропластики амилаза сыворотки и мочи была повышена у 12 больных (10%). Одна из них умерла в резуль­тате панкреонекроза. Можно предпо­лагать, что причиной его в этом слу­чае была техническая погрешность — случайное прошивание вирсунгова протока.

Диагностика острого панкреатита после сфинктеропластики трудна, осо­бенно в ранние сроки после операции. Прогрессирующее падение ар­териального давления, олигурия, возбуждение, частая рвота или боль­шое количество отсасываемого из желудка содержимого должны наво­дить на мысль о развитии этого ос­ложнения. Систематическое исследо­вание панкреатических ферментов в первые послеоперационные дни мо­жет дать хирургу полезные сведения о состоянии поджелудочной железы и дать возможность своевременно пре­дупредить послеоперационный ост­рый панкреатит.

Многие авторы преувеличивают опасность панкреатита, относя его к специфическим осложнениям транс­дуоденальной сфинктеропластики. Полностью согласиться с этим мнени­ем нельзя. Ведь послеоперационные панкреатиты в хирургии были извест­ны еще до введения операций на сфинктере и не так уж редко. После простой холедохотомии Hess нахо­дил острый панкреатит у 9,8%, Mil-lbourn — у 9%, a Block — даже у 13,8% больных (цит. по Hess, 1966).

Каждому опытному хирургу хорошо знакомы случаи панкреонекроза да­же после простых резекций желудка и других несложных операций. Маигег при 674 операциях на желудке у 27% больных и при 1032 вмешательствах на желчных путях у 18% больных отметил повышение уровня амилазы в моче. Сопоставление приведенных данных свидетельствует о том, что послеоперационные панкреатиты по­сле сфинктеротомии и сфинктеропла­стики встречаются не чаще, чем по­сле других вмешательств на желч­ных путях.

Следующим осложнением, на ко­торое особенно указывают против­ники трансдуоденальной сфинктеро­томии, являются дуоденальные сви­щи, связанные с дуоденотомией.

Hess (1961) наблюдал 2 больных с дуоденальным свищом с летальным исходом из 113 больных, которым была произведена трансдуоденальная сфинктеротомия. В обоих случаях автор отметил недостаток техники. Stiller (1963) также описал два слу­чая с недостаточностью шва двенадца­типерстной кишки, но с полным пра­вом ссылался на то, что эта опасность существует и при супрадуоденальной холедоходуоденостомии.

Мы наблюдали недостаточность швов двенадцатиперстной кишки у 4 больных. У 1 больного свищ был небольшим и зажил самостоятельно. У 2 — развился перитоните леталь­ным исходом. У 2 остальных боль­ных дуоденальный свищ сочетался с панкреонекрозом и ложным ходом с забрюшинной флегмоной, которые послужили причиной летального ис­хода.

Во всех этих случаях причина образования дуоденального свища была связана с техническими погреш­ностями во время операции. Можно утверждать, что при хорошей техни­ке и правильном двухрядном шве нет опасности образования дуоденально­го свища. Niedner (1956) не имел это­го осложнения при выполнении 52 операций, Heiss (1965) — при 138

операциях. Полезным профилактиче­ским мероприятием является систе­матическая аспирация желудочного и дуоденального содержимого в пер­вые 3—5 дней после операции.

В качестве возможного осложне­ния необходимо иметь в виду кишеч­ное кровотечение из дуоденального разреза или из разреза сфинктера. Wense (1970) описал 2 больных с тя­желыми кровотечениями после сфинк­теротомии. Мы, применяя шов по линии разреза сфинктера, ни разу не сталкивались с подобным ослож­нением.

Желудочный стаз собственно нельзя назвать осложнением, так как он развивается в каждом случае вследствие частичной дуоденальной непроходимости в первые послеопера­ционные дни. Аспирация желудоч­ного содержимого по зонду поэтому является необходимой у каждого больного и устраняет стаз в течение 3—4 дней. Продолжительность симп­томов желудочного стаза в большой степени зависит от техники ушивания дуоденотомического разреза. Дуо­денальные стенозы, вызванные не­адекватным ушиванием двенадцати­перстной кишки, очень редки, но им благоприятствует слишком длин­ная вертикальная дуоденотомия и грубое ушивание.

Частота поздних холангитов по­сле сфинктеротомии специально изу­чена Lataste и Lenriot (1967). На 120 сфинктеротомии они отметили 5 больных с тяжелым холангитом, потребовавшим повторного вмеша­тельства. Характерно, что сфинкте-ротомия у этих больных была сде­лана при атоничном и резко расши­ренном холедохе, то есть при усло­виях, когда мы сфинктеропластику не рекомендуем. Авторы не обнару­жили в этих случаях препятствия к оттоку желчи в виде камней или рестеноза, но выявили значительное увеличение диаметра общего желчно­го протока. У 3 больных на реопе-рации наложен холедоходуоденаль-ный анастомоз и у 2 — холедохо-

еюноанастомоз с отличными резуль-тами.

Kourias и Fierris (1966) также на­блюдали холангит с гепатитом, тяже­лый у 2 больных и умеренный у 2 больных. Все 4 больных вылечены без повторных операций.

Приступы умеренного холангита в отдаленном периоде мы отмечали у 3 больных. Холангитические симп­томы удавалось ликвидировать про­ведением консервативной терапии в условиях стационара, и повторное хирургическое вмешательство не по­требовалось. Ни разу не отмечено холангита у тех больных, у которых имелось широкое холедохо дуоденальное сообщение при свободном дуоденоби-лиарном рефлюксе. На основании этого мы считали, что опасность та­кого рефлюкса и восходящего холан­гита преувеличена. Холангит явля­ется следствием недостаточного дре­нирования холедоха после неполных сфинктеротомии. Можно утверждать, что чем шире сфинктеропластика, тем меньше опасность послеопераци­онного холангита.

Явно незначительной представля­ется опасность истинного рестеноза сфинктера Одди (Taubert, 1965; Boh-mig и соавт., 1971). Нашим 2 боль­ным чаще применяли неадекватную сфинктеротомию, чем истинное ресте-нозирование. И все же рестеноз может встречаться вопреки всем предосто­рожностям, ибо он встречается при любых других операциях с наложе­нием анастомоза. Удовлетвори­тельные результаты при рестенозе вполне могут быть достигнуты повтор­ной тотальной сфинктеропластикой (Nordi и Acosta, 1966).

Поскольку показания и техника вмешательства еще очень разнообраз­ны, единая оценка результатов транс­дуоденальной сфинктеропластики ед­ва ли возможна. Все же находим по­лезным привести табл. 9.

Мы произвели 166 операций транс­дуоденальной сфинктеротомии и сфинктеропластики и было всего 6 летальных исходов (3,6%), из них

Таблица 9

Летальность после трансдуоденальной сфинктеротомии и сфинктеропластики